Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org
E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
Паспортна частина.
1. П.І.Б.: x
2. Вік: 74
3. Освіта: вища
4. Професія: пенсіонер
5. Місце проживання:
6. Дата вступу в клініку: 22.02.97г.
8. Діагноз при вступі: ІХС, нестабільна стенокардія.
Скарги при вступі. Епізодичні, що стискають болю, відчуття тяжкості влівій половині грудної клітини з іррадіацією в ліву руку, без чіткого зв'язкуз фізичним навантаженням, задишка, головні болі.
Anamnesis morbi: Вважає себе хворою з 1978 року, коли вперше з'явилисястискають болі за грудиною, що супроводжуються відчуттям нестачі повітря.
Близько 2-х тижнів тому стала турбувати інтенсивна задишка, t тіла непідвищувалася. Звернулася до поліклініки. 22.02.97 в плановому порядку булагоспіталізована в лікарню ___.
Anamnesis vitae.
Народилася в С-Пб, в робітничій сім'ї першою дитиною.
Росла і розвивалася нормально. Пішла до школи в 7 років, вчилася добре.
Почала трудову діяльність у 26 років.
Освіта - вища.
Професійні шкідливості були відсутні.
Матеріально забезпечена задовільно. Харчування регулярне,різноманітне, повноцінне (гаряча їжа). Гігієнічні норми дотримується.
Сімейний стан: одружена з 28 років, має сина.
Перенесені захворювання: У дитинстві хворий переніс ГРЗ, туберкульоз (48г.),позаматкова вагітність (54 р.), інфаркти (72 і 78 рр..).
Сімейний анамнез і дані спадковості: спадковість не обтяжена.
Шкідливі звички: Курила з 22 років, в даний час палить мало.
Алергологічний анамнез: Алергічні реакції на лікарські препаратита інші алергени заперечує.
епіданамнезу.
Вірусний гепатит, вен.заболеванія, черевний і висипний Тифи заперечує. Контактуз інфекційними хворими не було. Стілець оформлений, регулярний, 1 раз надень. Операцій, переливань крові не було. Гемотрансфузійних анамнез:
Переливання крові заперечує. Група крові 2, Rh +
Status praesens objectivus. Стан хворого задовільний. Свідомістьясне. Покладиня активну. Статура правильне, за зовнішнім виглядом відповідаєпаспортному віку.
Антропометричні дані: зріст 175 см., вага 64 кг., Окружність грудноїклітки 96 см. Нормостеніческій тип конституції.
Шкірні покриви: Звичайною забарвлення, чисті, сухі. Нігті овальної форми,ламкість, деформація нігтьових платівок відсутній. Видимі слизовіоболонки блідо-рожевого кольору. Підшкірна жирова клітковина розвиненапомірно. Набряків немає.
Периферійні лімфатичні вузли: подглоточние, яремні, пахові, шийні,потиличні пальпуються безболісно, м'якої еластичної консистенції.
Грудні залози: правильної форми, соски симетричні, ущільнення непальпуються.
М'язова система: Загальний розвиток хороше. Болючості при пальпації немає.
Кістково-суглобової апарат: Без видимих змін. Грудна клітка звичайноїформи. Суглоби звичайної конфігурації, при пальпації безболісні, активнаі пасивна рухливість зберігається.
Дослідження серцево-судинної системи: Пульс 72 удари на хвилину,ритмічний, задовільного наповненняі напруги, симетричний. При пальпації скроневих, сонних артерій верхніхі нижніх конечностей відчувається їх пульсація. Варикозного розширення вен немає. АД 130/90 мм
Hg
Огляд області серця. Форма грудної клітки а області серця не змінена.
Верхівковийпоштовх не видно. Верхівковий поштовх визначається в 5-му міжребер'ї, на 0.5смназовні від linea medioclavicularis sinistra, протяжність ~ 2 см.,помірної сили.
Межі відносної серцевої тупості. Права - в 4-му м.р. у правогокраю грудини. Верхня - на рівні 3-го ребра біля лівого краю грудини. Ліва --в 5-му м.р. на 0.5 см назовні від linea medioclavicularissinistra.
Межі абсолютної серцевої тупості. Права - в 4-му м.р. на 1.5 см досерединивід правого краю грудини. Верхня - на 4-му ребрі. Ліва - в 5-му м.р. на 1см середини від linea medioclavicularis sinistra Судинний пучок - в 1-2-мум.р. не виступає за краї грудини,права і ліва межі тупості розташовуються по краях грудини. Приаускультації тони серця ритмічні, акцент другого тону надаортою. На верхівці вислуховується незначний систолічний шум. АД
130/90 мм Hg.
Система органів дихання. Грудна клітка звичайної форми, симетрична. Обидвіполовини їїрівномірно і активно беруть участь в акті дихання. Тип дихання - черевний.
Дихання ритмічне з частотою 16 дихальних рухів за хвилину. Груднаклітка безболісна, еластична. Голосове тремтіння не змінено,однакове з обох сторін.
Топографічна перкусія легень.
Нижні межі легень. +------------------------------------------------- ---
+
| | Праве | ліве |
+-----------------------------+------------+------ ---|< br>| l. parasternalis | верх. край | ------ |
| | 6-го ребра | |
| l. medioclavicularis | нижч. край | ------ |
| | 6-го ребра | |
| l. axillaris anterior | 7 ребро | 7 ребро |
| | | |
| l. axillaris media | 8 ребро | 9 ребро |
| | | |
| l. axillaris posterior | 9 ребро | 9 ребро |
| | | |
| l. sсapularis | 10 ребро | 10 ребро |
| | | |
| l. paravertebralis | 11 ребро | 11 ребро |
| | | |
+------------------------------------------------- ---+
Висота стояння верхівок спереду: справа: 4 см; ліворуч: 4 см; ззаду - нарівні остистого відростка 7-го шийного хребця. Активна рухливістьлегеневих країв по l. axillaris posterior: справа 6 см; ліворуч 6 см на видихуі на вдиху.
При порівняльній перкусії в усіх відділах легень вислуховується легеневийзвук c коробочним відтінком.
Аускультація: над усією поверхнею легень вислуховується везикулярнедихання.
Травна система. Слизові щік, губ, твердого піднебіння рожевого кольору.
Десни Розоші, звичайної вологості. Мова вологий, не обкладений. Порожнина рота несанірувана. Є каріозні зуби.
+------------------------------------+< br>| | 8 7 6 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 6 7 8 |
+-+-----------------+----------------|< br>| В | + + + + + + + + | + + + + + до + + |
+-+-----------------+----------------|< br>| Н | + + + + + + + + | + + + + + + + + |
+------------------------------------+к - карієс +/- - є/ні
Зів чистий, мигдалики не збільшені Поперечно-ободова кишка звичайноїконсистенції, на рівні пупка.
Печінка. Пальпується нижній край печінки у краю реберної дуги, безболезненний. Розміри печінки по Курлову 9 * 8 * 7 см
Селезінка. Чи не пальпується. Безболісна. Перкуторно відчувається поl. axillaris media sinistra з 9 по 11-те ребро.
Моделі людини анатомічні. Нирки не пальпуються, синдром поколачиваниянегативний зобох сторін.
Попередній діагноз. З огляду на наявність скарг хворого (епізодичні,стискають болю,відчуття важкості в лівій половині грудної клітини з іррадіацією в ліву руку,без чіткого зв'язку з фізичним навантаженням), результати об'єктивногодослідження (гіпертрофія лівого шлуночка) можна поставити клінічнийдіагноз: ішемічна хвороба серця, спонтанна стенокардія, атеросклеротичний кардіосклероз,
ГБ1.
План обстеження 1. Клінічний аналіз крові 2. Біохімічний аналіз крові
3. Загальний аналіз сечі 4. ЕКГ 5. ЕхоКГ 6. Консультація окуліста (очне дно)
7. УЗД нирок, надниркових залоз 8. Рентгеногамма грудної клітки 9.
Велоергометрія
Результати додаткових методів дослідження.
Клінічний аналіз крові від 25.09.96г Hb 146 г/л Еритроцити 4.5 1012/л
Цв.пок. 0.91 Лейкоцити 6.4 109/л Еозинофіли 3 палички. 2 сегм. 61 Лімфоцити
32 Моноцити 2 ШОЕ 5 мм/год
Біохімічний аналіз крові від 25.09.96г Білок заг. 14.96 г/л АСТ 0.8 АЛТ
0.6 Холестерин 6.1 Креатинін 0.13
Дослідження сечі від 28.09.96г Колір солом.желт. Прозорість - прозо.
Реакція кисла Питома вага - 1009 Білок - 0 г/л
Рентгенограма 29.09.96г. На рентгенограмі органів гр. клітини свіжихосередкових і інфільтруєтивних змін немає. Корені легень не розширені, синуси вільні. Серценезначно розширене вліво за рахунок гіпертрофії лівого шлуночка.
Окуліст 30.09.96г. Скарг на очі немає, оптичні середовища прозорі, венизлегка расшірени.
УЗД 30.09.96г. Печінка однорідної ехоструктури, стінки жовчного міхураущільнені,просвіт вільний. Нирки звичайної форми, нерасшірени. Нефроптоз 1-2 ступенясправа.
велоергометрія 02.10.96г. Толерантність до навантаження низька. Ознаккоронарної недостатності не було. Порушень ритму не було.
ЕКГ 25.09.96г. RR 1.06 c. PQ 0.13 c. ЧСС 56 в хв. QT 0.40 c. QRS 0.10 c.
Висновок: Помірна Синусний брадикардія з ЧСС 56 в 1 хвилину.
Висновок Очевидно, має місце ІХС, спонтанна стенокардія, ГБ1
Остаточний діагноз і його обгрунтування. З огляду на наявність скарг хворого
(епізодичні, що стискають болю,відчуття важкості в лівій половині грудної клітини з іррадіацією в ліву руку,без чіткого зв'язку з фізичним навантаженням), результати об'єктивногодослідження (гіпертрофія лівого шлуночка), дані лабораторнихдосліджень (результати біохімічного аналізу, велоергометрії, ЕКГ) можнапоставити діагноз:
ІХС, спонтанна стенокардія, ГБ1
Диференціальний діагноз
Диференціальну діагностику необхідно проводити з наступнимизахворюваннями:
1. Інфаркт міокарда 2 Міокардит 3. Анневрізми дуги аорти 4.
Нейроциркуляторна дистонія 5. Дисгормональна міокардіодистрофія
У даному випадку не можна поставити діагноз інфаркт міокарда тому що для цьогозахворювання характерні тривалий больовий напад, на ЕКГ формуванняпатологічного зубця Q, зміна ферментів сироватки крові.
Діагноз міокардит в даному випадку не підходить, оскільки він поєднується зтакими клінічним проявом як задишка, тахікардія, перебої в роботісерця, швидка стомлюваність, субфебрилитет. На ЕКГ ознаки ураженнясерцевого м'яза. Лабораторно виявляються збільшення в сироватці кровіглобулінів, поява ЦРЛ, підвищення ШОЕ.
Не можна поставити діагноз анневрізма дуги аорти тому що це захворюванняпроявляє себе численними супутніми симптомами, викликанимиздавленням сусідніх органів (кашель, дисфагія, осиплість, порушення зору,обмороки, асиметричний пульс, ознаки здавлення верхньої порожнистої вени).
Діагноз нейроциркуляторна дистонія в даному випадку не підходить, оскількихарактеризується глухими, що триває годинами, днями болями. Єсупутні ознаки болів: своєрідні порушення дихання,запаморочення, екстрасісталія.
дисгормональна міокардіодистрофія проявляє себе болями, що носять колючийі ниючий характер, без певної іррадіації, супроводжуються оніміннямпальців, серцебиттям, відчуттям нестачі повітря. На ЕКГ - ознакидифузних змін міокарда. У цього хворого подібних проявів немає.
План лікування. 1. Нітрати - мають виражений судинорозширювальною дією,
більш значно діють на вени. Крім того, нітрати здатні усуватиспазми коронарних артерій.
Нітросорбід - всередину по 2-4 таблетки через 3-4 години. Іриній - по 0,02-0,04р. 6 разів на добу. 2. По-блокатори - перешкоджають дії симпатичноїнервової системи, в результаті зменшується частота серцевих скорочень, потребуміокарда в кисні, знижується артеріальний тиск.
Пропранол - по 20 мг 2 рази на добу. 3. Антагоністи кальцію - надаютьскладне вплив на коронарнуі системну гемодинаміку, зменшують "постнавантаження", ліквідовуютьспастичне стан коронарних артерій.
Ніфедипін - по 20 мг 4 рази на добу. Верапамил - по 50 мг 4 рази на добу.
Лікування даного хворого. Хворий перебуває на обстеженні. Призначеннявідсутні.
Профілактика Хворому необхідно профілактично приймати пролонгованіформинітрогліцерину у вигляді нашкірних лікарських форм (мазі, пластирі). Потрібнопроводити фізичні тренування, тому що під їх впливомзнижується частота серцевих скорочень і артеріальний тиск.
Прогноз Прогноз на життя - сприятливий Прогноз на одужання --несприятливий Прогноз на працездатність - сприятливий
Епікриз Хворий x 24.09.96г в плановому порядкугоспіталізований в обласний кардіологічний центр для обстеження ірішення експертних питань, зі скаргами на епізодичні, що стискають болю,відчуття важкості в лівій половині грудної клітини з іррадіацією в ліву руку,без чіткого зв'язку з фізичним навантаженням.
В процесі огляду була виявлена гіпертрофія лівого шлуночка. Зарезультатами аналізу скарг, огляду, даних лабораторного допоміжніледованія, був поставлений діагноз: ішемічна хвороба серця, спонтанна стенокардія, ГБ1 Хворийзнаходиться на обстеженні, тому призначення отсутствовали. Рекомендації: Рухливий спосіб життя. Виняток куріння і прийомуалкоголю. Курортно-санітарне лікування. Спостерігатися у терапевта за місцемпроживання.
Діагноз: ІХС, спонтанна стенокардія, ГБ1
Щоденник курації.
Дата Щоденник Призначення
26.09.96 Скарг немає. Температура 36.7 АД 130/90 мм.рт.ст. Пульс ритмічний 72уд/хв Живіт м'який. Сечовипускання в нормі. Стула не було.
27.09.96 Скарг немає Апетит хороший. Темпер. 36.6. АД 120/80 мм.рт.ст. Пульснерітмічний 78 уд/хв. Живіт м'який. Фізіологічні відправлення в нормі.
28.09.96 Скарг немає. Стан задовільний. Темп. 36.8. АД 130/90 Hg.
Пульс ритмічний 76 уд/хв. Стілець 1 раз на день. Сечовипускання N.
30.09.96 Скарг немає. Температура 36.6 АД 130/90 мм.рт.ст. Пульс ритмічний 72уд/хв Живіт м'який. Сечовипускання в нормі. Стілець N
1.10.96 Скарг немає. Температура 36.6 АД 130/90 мм.рт.ст. Пульс ритмічний 72уд/хв. Сечовипускання в нормі. Стілець N
2.10.96 Стан задовільний АД 140/100 мм.рт.ст. Пульс ритмічний
80 уд/хв. Температура 36.6 Живіт м'який безболісний. Сечовипускання внормі. Стілець N
3.10.96 АД 130/90 мм.рт.ст. Пульс 80 уд/хв. Температура 36.4 Живіт м'якийбезболісний. Сечовипускання в нормі. Стілець N
4.10.96 Скарг немає. Температура 36.6 АД 130/90 мм.рт.ст. Пульс ритмічний 72уд/хв Живіт м'який. Сечовипускання в нормі. Стілець у нормі.
