Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org
E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
Паспортна частина.
1. П.І.Б.: x
2. Вік: 46
3. Освіта: вища
4. Професія: лісник
5. Місце роботи: Руссковисоцкое лісництво
6. Місце проживання: сел. Руссковисоцкое
7. Дата вступу в клініку: 24.09.96г.
8. Діагноз при вступі: ІХС, стенокардія напруги 2-3, ате-росклероз, ГБ1.
Скарги при вступі.
Епізодичні, що стискають болю, відчуття важкості в лівій половинігрудної клітини з іррадіацією в ліву руку, без чіткого зв'язку з фізічес -кой навантаженням, зі слів хворого нітрогліцерин купірує напад погано.
- АД рідко підвищується (маскімум до 170/90);
- кашель з відділенням слизистої мокроти.
Anamnesis morbi:
Вважає себе хворим з 18.07.96 року, коли вперше з'явилися спалюван -мающіе болі за грудиною, що супроводжуються відчуттям нестачі повітря.
Був госпіталізований з швидкої в ЦРЛ м. Ломоносова з діагнозом ІХС,стенокардія напруги 2-3, атеросклероз. У лікарні був призначений нит -росорбід 30 мг/добу, на цьому тлі епізодичні стискають болю сталирідше.
24.09.96г. в плановому порядку госпіталізована в обласний кардіо -ологіческій центр для обстеження та рішення експертних питань.
Anamnesis vitae.
Народився в с. Руссковисоцкое, в робітничій сім'ї першою дитиною.
Ріс і розвивався нормально. Пішов до школи в 7 років, навчався добре.
Розпочав трудову діяльність у 26 років.
Освіта - вища. Працює лісником. Професійні шкідливостейти відсутні. Робочий день і робочий тиждень ненормированные, змішані.
Матеріально забезпечений задовільно. Мешкає у двокімнатнійквартирі з дружиною і двома доньками. Харчування регулярне, розмаїтості -ное, повноцінне (гаряча їжа). Гігієнічні норми дотримується.
Сімейний стан: одружений з 28 років, має двох дочок.
Перенесені захворювання: У дитинстві хворий переніс ГРЗ, частіпневмонії, опік спини.
Сімейний анамнез і дані спадковості: Мати від народженнябула хвора пороком серця. Померла в 73 роки.
Шкідливі звички: Курил з 18 років, в даний час палить мало.
Зловживав алкоголем. В даний час, зі слів хворого, не пь -ет.
Алергологічний анамнез: Алергічні реакції на лікарських -ные препарати та інші алергени заперечує.
епіданамнезу.
Вірусний гепатит, туберкульоз, вен.заболеванія, черевної та сип -ної Тифи заперечує.
Контакту з інфекційними хворими не було. Стілець оформлений, регу -лярні, 1 раз на день.
Операцій, переливань крові не було.
гемотрансфузійних анамнез: Переливання крові заперечує.
Група крові 2, Rh +
Status praesens objectivus.
Стан хворого задовільний. Свідомість ясна. Поклади -ня активну. Статура правильне, що на вигляд уівідповідності -твует паспортному віку.
Антропометричні дані: зріст 175 см., вага 64 кг., окружністьгрудної клітки 96 см. Нормостеніческій тип конституції.
Шкірні покриви: Звичайною забарвлення, чисті, сухі. Нігті овальноїформи, ламкість, деформація нігтьових платівок відсутній. Види -мі слизові оболонки блідо-рожевого кольору. Підшкірна жироваклітковина розвинена помірно. Набряків немає.
Периферичні лімфатичні вузли: подглоточние, яремні, па -ховие, шийні, потиличні пальпуються безболісно, м'якихеластичної консистенції.
Грудні залози: правильної форми, соски симетричні, ущільнена -ня не пальпується.
М'язова система: Загальний розвиток хороше. Болючості припальпації немає.
Кістково-суглобової апарат: Без видимих змін. Грудна кліть -ка звичайної форми. Суглоби звичайної конфігурації, при пальпації без -хворобливі, активна і пасивна рухливість зберігається.
Дослідження серцево-судинної системи:
Пульс 72 удари на хвилину, ритмічний, задовільного наповненняі напруги, симетричний.
При пальпації скроневих, сонних артерій верхніх і нижніх конеч -ностей відчувається їх пульсація.
варикозного розширення вен немає. АД 130/90 мм Hg
Огляд області серця.
Форма грудної клітки а області серця не змінена. Верхівковийпоштовх не видно.
Верхівковий поштовх визначається в 5-му міжребер'ї, на 0.5 смназовні від linea medioclavicularis sinistra, довжина 7 ~ 02 см.,помірноюсили.
Межі відносної серцевої тупості.
Права - в 4-му м.р. біля правого краю грудини.
Верхня - на рівні 3-го ребра біля лівого краю грудини.
Ліва - в 5-му м.р. на 0.5 см назовні від linea medioclavicularissinistra.
Межі абсолютної серцевої тупості.
Права - в 4-му м.р. на 1.5 см досередини від правого краю грудини.
Верхня - на 4-му ребрі.
Ліва - в 5-му м.р. на 1 см досередини від linea medioclavicularis sinistra
Судинний пучок - в 1-2-му м.р. не виступає за краї грудини,права і ліва межі тупості розташовуються по краях грудини.
При аускультації тони серця ритмічні, акцент другого тону надаортою. На верхівці вислуховується незначний систолічний шум.
АД 130/90 мм Hg.
Система органів дихання.
Грудна клітка звичайної форми, симетрична. Обидві половини їїрівномірно і активно беруть участь в акті дихання. Тип дихання - Брюш -ною. Дихання ритмічне з частотою 16 дихальних рухів на міну -ту. Грудна клітка безболісна, еластична. Голосове тремтінняне змінено, однакове з обох сторін.
Топографічна перкусія легень.
Нижні межі легень.
------------- ----------------- T ------------ T --------- ¬
| | праве | ліве |
+-----------------------------+-------- ----+---------+
| l. parasternalis | верх. край | ------ |
| | 6-го ребра | |
| l. medioclavicularis | нижч. край | ------ |
| | 6-го ребра | |
| l. axillaris anterior | 7 ребро | 7 ребро |
| | | |
| l. axillaris media | 8 ребро | 9 ребро |
| | | |
| l. axillaris posterior | 9 ребро | 9 ребро |
| | | |
| l. sсapularis | 10 ребро | 10 ребро |
| | | |
| l. paravertebralis | 11 ребро | 11 ребро |
| | | |
L ----------------------- ------+------------+----------
Висота стояння верхівок спереду: справа: 4 см; ліворуч: 4 см;ззаду - на рівні остистого відростка 7-го шийного хребця. Актив -ва рухомість легеневих країв по l. axillaris posterior: справа 6см; ліворуч 6 см на видиху і на вдиху.
При порівняльній перкусії в усіх відділах легень вислуховуючи -ється легеневий звук c коробочним відтінком.
Аускультація: над усією поверхнею легень вислуховується вези -кулярное дихання.
Травна система.
Слизові щік, губ, твердого піднебіння рожевого кольору. Десни Розо -ші, звичайної вологості. Мова вологий, не обкладений.
Порожнина рота не санірувана. Є каріозні зуби.
- T ----------------- T ---------------- ¬
| | 8 7 6 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 6 7 8 |
+-+-------------- ---+----------------+
| В | + + + + + + + + | + + + + + до + + |
+-+-----------------+----------------+
| Н | + + + + + + + + | + + + + + + + + |
L-+-----------------+ ----------------- к - карієс
+/- - є/ні
Зів чистий, мигдалики не збільшені
Поперечно-ободова кишка звичайної консистенції, на рівні пуп -ка.
Печінка.
Пальпується нижній край печінки у краю реберної дуги, безболез -ненний.
Розміри печінки по Курлову 9 * 8 * 7 см
Селезінка.
Не пальпується. Безболісна. Перкуторно відчувається поl. axillaris media sinistra з 9 по 11-те ребро.
Сечовидільна система.
нирки не пальпуються, синдром поколачивания негативний зобох сторін.
Попередній діагноз.
З огляду на наявність скарг хворого (епізодичні, що стискають болю,відчуття важкості в лівій половині грудної клітини з іррадіацією в лівуруку, без чіткого зв'язку з фізичним навантаженням), результати об'єктивно -го дослідження (гіпертрофія лівого шлуночка) можна поставити клини -ний діагноз: ішемічна хвороба серця, спонтанна стенокардія, атеросклеротичний кар -діосклероз, ГБ1.
План обстеження
1. Клінічний аналіз крові
2. Біохімічний аналіз крові
3. Загальний аналіз сечі
4. ЕКГ
5. ЕхоКГ
6. Консультація окуліста (очне дно)
7. УЗД нирок, наднирників
8. Рентгеногамма грудної клітки
9. Велоергометрія
Результати додаткових методів дослідження.
Клінічний аналіз крові від 25.09.96г
Hb 146 г/л
Еритроцити 4.5 1012/л
Цв.пок. 0.91
Лейкоцити 6.4 109/л
Еозинофіли 3
палички. 2
сегм. 61
Лімфоцити 32
Моноцити 2
ШОЕ 5 мм/год
Біохімічний аналіз крові від 25.09.96г < p> Білок заг. 14.96 г/л
АСТ 0.8
АЛТ 0.6
Холестерин 6.1
Креатинін 0.13
Дослідження сечі від 28.09.96г
Колір солом.желт.
Прозорість - прозо.
Реакція кисла
Питома вага - 1009
Білок - 0 г/л
Рентгенограма 29.09.96г.
На рентгенограмі органів гр. клітини свіжих вогнищевих і інфільтрує -тивних змін немає. Корені легень не розширені, синуси вільні.
Серце незначно розширене вліво за рахунок гіпертрофії лівого желу -дочка.
Окуліст 30.09.96г.
Скарг на очі немає, оптичні середовища прозорі, вени злегка рас -шірени.
УЗД 30.09.96г.
Печінка однорідної ехоструктури, стінки жовчного міхура ущільнені,просвіт вільний. Нирки звичайної форми, нерасшірени. Нефроптоз 1-2 сте -пені справа.
велоергометрія 02.10.96г.
Толерантність до навантаження низька.
Ознак коронарної недостатності не було.
Порушень ритму НЕ було.
ЕКГ 25.09.96г.
RR 1.06 c.
PQ 0.13 c.
ЧСС 56 в хв.
QT 0.40 c.
QRS 0.10 c.
Висновок: Помірна Синусний брадикардія з ЧСС 56 в 1 хвилину.
Висновок
Очевидно, має місце ІХС, спонтанна стенокардія, ГБ1
Остаточний діагноз і його обгрунтування.
З огляду на наявність скарг хворого (епізодичні, що стискають болю,відчуття важкості в лівій половині грудної клітини з іррадіацією в лівуруку, без чіткого зв'язку з фізичним навантаженням), результати об'єктивно -го дослідження (гіпертрофія лівого шлуночка), дані лабораторнихдосліджень (результати біохімічного аналізу, велоергометрії,
ЕКГ) можна поставити діагноз:
ІХС, спонтанна стенокардія, ГБ1
Диференціальний діагноз
Диференціальну діагностику необхідно проводити з наступнимизахворюваннями:
1. Інфаркт міокарда
2 Міокардит
3. Анневрізми дуги аорти
4. Нейроциркуляторна дистонія
5. Дисгормональна міокардіодистрофія
У даному випадку не можна поставити діагноз інфаркт міокардатому що для цього захворювання характерні тривалий больовий напад,на ЕКГ формування патологічного зубця Q, зміна ферментів сиво -Ротко крові.
Діагноз міокардит в даному випадку не підходить, оскільки він соче -шається з такими клінічним проявом як задишка, тахікардія, перебоїв роботі серця, швидка стомлюваність, субфебрилитет. На ЕКГ ознакиураження серцевого м'яза. Лабораторно виявляються збільшення в сиво -Ротко крові глобулінів, поява ЦРЛ, підвищення ШОЕ.
Не можна поставити діагноз анневрізма дуги аорти тому що це заболева -ня проявляє себе численними супутніми симптомами, викликанінимі здавленням сусідніх органів (кашель, дисфагія, осиплість, наруше -ня зору, непритомність, асиметричний пульс, ознаки здавлення верхньоїпорожнистої вени).
Діагноз нейроциркуляторна дистонія в даному випадку не підходить,оскільки характеризується глухими, що триває годинами, днями болями.
Є супутні ознаки болів: своєрідні порушення дихання,запаморочення, екстрасісталія.
дисгормональна міокардіодистрофія проявляє себе болями, носящі -ми колючий і ниючий характер, без певної іррадіації, супроводжувалосяются онімінням пальців, серцебиттям, відчуттям нестачі повітря. На
ЕКГ - ознаки дифузних змін міокарда. У цього хворого подоб -них проявів немає.
План лікування.
1. Нітрати - мають виражений судинорозширювальною дією,більш значно діють на вени. Крім того, нітрати здатні уст -ранять спазми коронарних артерій.
Нітросорбід - всередину по 2-4 таблетки через 3-4 години.
Эринит - по 0,02-0,04 р. 6 разів на добу.
2. По-блокатори - перешкоджають дії симпатичної нервової сис -теми, в результаті зменшується частота серцевих скорочень, потреб -ність міокарда в кисні, знижується артеріальний тиск.
Пропранол - по 20 мг 2 рази на добу.
3. Антагоністи кальцію - роблять складне вплив на коронарнуі системну гемодинаміку, зменшують "постнавантаження", ліквідовують спас -тичні стан коронарних артерій.
Ніфедипін - по 20 мг 4 рази на добу.
Верапамил - по 50 мг 4 рази на добу.
Лікування даного хворого.
Хворий перебуває на обстеженні. Призначення відсутні.
Профілактика
Хворому необхідно профілактично приймати пролонговані форминітрогліцерину у вигляді нашкірних лікарських форм (мазі, пластирі).
Потрібно проводити фізичні тренування, тому що під їх впливомзнижується частота серцевих скорочень і артеріальний тиск.
Прогноз
Прогноз на життя - сприятливий
Прогноз на одужання - несприятливий
Прогноз на працездатність - сприятливий
Епікриз
Хворий x 24.09.96г в плановому порядкугоспіталізований в обласний кардіологічний центр для обстеження ірішення експертних питань, зі скаргами на епізодичні, що стискаютьболю, відчуття важкості в лівій половині грудної клітини з іррадіацією вліву руку, без чіткого зв'язку з фізичним навантаженням.
В процесі огляду була виявлена гіпертрофія лівого шлуночка.
За результатами аналізу скарг, огляду, даних лабораторного допоміжні -ледованія, був поставлений діагноз: ішемічна хвороба серця, спонтанна стенокардія, ГБ1
Хворий перебуває на обстеженні, тому призначення отсутствова -ли.
Рекомендації:
Рухливий спосіб життя.
Виключення куріння і вживання алкоголю.
Курортно-санітарне лікування.
спостерігатися у терапевта за місцем проживання.
Діагноз: ІХС, спонтанна стенокардія, ГБ1
Щоденник курації.
Дата Щоденник Призначення
26.09.96 Скарг немає. Температура 36.7
АД 130/90 мм.рт.ст.
Пульс ритмічний 72 уд/хв
Живіт м'який.
Сечовипускання в нормі.
Стула не було.
27.09.96 Скарг немає
Апетит хороший.
Темпер. 36.6.
АД 120/80 мм.рт.ст.
Пульс нерітмічний 78 уд/хв.
Живіт м'який.
Фізіологічні відправлення в нормі.
28.09.96 Скарг немає. Стан задовільний.
Темп. 36.8. АД 130/90 Hg.
Пульс ритмічний 76 уд/хв.
Стілець 1 раз на день.
Сечовипускання N.
30.09.96 Скарг немає. Температура 36.6
АД 130/90 мм.рт.ст.
Пульс ритмічний 72 уд/хв
Живіт м'який.
Сечовипускання в нормі.
Стул N
1.10.96 Скарг немає. Температура 36.6
АД 130/90 мм.рт.ст.
Пульс ритмічний 72 уд/хв.
Сечовипускання в нормі.
Стул N
2.10.96 Стан задовільний
АД 140/100 мм.рт.ст.
Пульс ритмічний 80 уд/хв.
Температура 36.6
Живіт м'який безболісний.
Сечовипускання в нормі.
Стул N
3.10.96 АД 130/90 мм.рт.ст.
Пульс 80 уд/хв.
Температура 36.4
Живіт м'який безболісний.
Сечовипускання в нормі.
Стул N
4.10.96 Скарг немає. Температура 36.6
АД 130/90 мм.рт.ст.
Пульс ритмічний 72 уд/хв
Живіт м'який.
Сечовипускання в нормі.
Стілець у нормі.
