Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org
E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
Московської медичної академії ім. І. М. Сєченова
Історія хвороби
Хворий: Бендик М.. А.
Куратор:
Викладач: Стремоухов А. А.
Паспортні дані:
П.І.Б.: x
Вік: 51 рік
Місце проживання: м. Москва
Професія: науковий співробітник
Скарги при надходженні:
На приступи серцебиття (ЧСС більше 150 уд. в 1 хв), що проходятьпісля прийому анаприлін, коринфар, головні болі, болі в прекардіальнойобласті, неінтенсивні, ниючі, без іррадіації, що виникають у спокої іщо проходять самостійно; задишку при фізичних навантаженнях; підвищення артеріального тиску до
170/110 мм.рт.ст., ушудшеніе зору, часті синкопальні стану.
Anamnesis morbi:
У 1966 році кілька разів госпіталізували з приводу болю вобласті серця з діагнозом «ІХС. Вазоспастична стенокардія ». Післяпроведеного курсу лікування почував себе задовільно.
У 1988 році на тлі стресу знову виникли болі в області серця.
Лікувався амбулаторно, не систематично.
У 1992 році у хворого стали виникати приступи серцебиття (ЧСС до
150 уд. в 1 хв.) і брадикардії (ЧСС 40 уд. в 1 хв.) з періодичнимвиникненням почуття недостачі вохдуха, короткі напади затемненнясвідомості. Спостерігався в ДМК з приводу нападів пароксизмальної тахікардії,отримував анаприлін, апрессін, тріампур.
У 1993-94 рр.. хворий став відзначати підйоми артеріального тиску до 170/110 мм.рт.ст.,різкі головні болі.
Справжнє погіршення виникло півроку тому: почастішали нападисерцебиття, підйом ПЕКЛО до 170-180/100-110 мм.рт.ст., головні болі,погіршення зору. Лікувався не систематично. У липні-серпні двічі зазначаввтрату свідомості, з відчуттям відсутності биття серця, приходив до тямисамостійно, тривалість нападу не знає. ЕКГ плівки в моментвтрати свідомості не має.
30 жовтня цього року госпіталізований в ГКТ для дообстеження ілікування.
Anamnesis vitae:
Ріс і розвивався нормально. В школу пішов з 7 років, закінчив 10класів. На даний момент працює науковим співробітником в організації
«Агат».
Перенесені та супутні захворювання захворювання:
Скарлатина, хвороба Боткіна, хронічний холецистит, хронічнийпанкреатит, хронічний гастрит. Операцій і травм не було.
Алергологічний анамнез:
Алергічні реакції хворий не зазначає.
Спадковість:
Не обтяжена. Зі слів хворого мати страждає гіпертоноческойхворобою.
Status preasens:
Загальний стан хворого удоволетворітельное, положення активне,свідомість ясне, статура нормостеніческое. Зріст 185см., Вага 86кг.
Температура 36,7 (С.
Шкірні покриви блідорожева кольору, чисті; слизові оболонки ротовоїпорожнини, глотки і склер нормального кольору. Вологість і еластичністьнормальна. Волосяний покрив розвинений помірно, за чоловічим типом. Нігтінормальної форми, смугастих, неломкіе.
Підшкірна клітковина розвинена помірно, рівномірно розподілена, набряківнемає.
Лімфатична система: периферичні ліфатіческіе вузли непальпуються.
Кістково-м'язова система: скарг немає. Загальний розвиток помірне. Тонусм'язів стандартний. Болючості при пальпації не спостерігається. Активні тапасивні руху не ускладнені. З боку суглобів змін невиявлено.
Система дихання: Скарги на задишку при фізичному навантаженні. Диханнячерез ніс вільне. Гортань нормальної форми, при обмацуванні хворобливостіне відзначається. Грудна клітка конічної форми без деформацій. Тип диханнячеревної. Допоміжна дихальна мускулатура в акті дихання небере участь. ЧДД = 16 в 1 хвилину. При перкусії звук ясний легеневий, однаковийв симетричних ділянках грудної клітини. Межі легень в нормі. Приаускультації: дихання везикулярне, шуму тертя плеври і хрипів немає.
Система кровообігу: скарги не болі в області серця ісерцебиття. Судини шиї не змінені. Верхівковий поштовх - обмежений,неусіленний, що піднімається, нерезістетний - пальпується в V міжребер'ї на
1 см. досередини від лівої среднеключичной лінії. Серцевий поштовх відсутній.
Пульсації в епігастрії немає. При аускультації: тони серця ритмічні,звучні. Шуми відсутні. ЧСС 60 уд. за хв. Пульс 60, однаковий на правійі лівій променевих артеріях, нормального наповнення, напруги величини іформи. АД 110/70 мм.рт.ст.
Система травлення: Апетит хороший. Запаху з рота немає. Мова рожевий,вологий, злегка обкладений білим нальотом біля кореня. Видимі слизові беззмін. Глотка нормальної забарвлення. Мигдалини нормальної величини. Актковтання не порушений.
Форма живота звичайна, черевна стінка приймає участь в акті дихання,випинань, втягнення, видимої пульсації і перистальтики не відмічається.
Рубцов немає.
При перкусії відзначається тимпаніт різного ступеня вираженості.
Скупчення рідини в черевній порожнині не відзначається. Живіт при пальпаціїбезболісний. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. Межі печінки внормі. Край печінки м'який, рівний, з гладкою поверхнею,безболезненний.Желчний міхур не пальпується. Пальпація в точці жовчногоміхура безболісна. Симптоми Ортнера, Захар'їна, Василенко, Мерфінегативні. При аускультації вислушіваютя нормальні перистальтичнікишкові шуми.
Система сечовиділення: Скарг немає. При огляді області нирокпатологічних змін не визначається. Симптом Пастернацькогонегативний з обох сторін. Сечовипускання вільне, безболісне, 3-4рази на добу. Нирки не пальпуються.
Ендокринна система: Скарг немає. Щітовтдная залоза не збільшена, припальпації безболісна.
щодня-психічний статус: Хворий правильно орієнтований упростір, час і власної особистості. Головних болю немає.
Контактний, правильно відповідає на питання. Порушень сну немає.
План обстеження:
1. Загальний аналіз крові
2. Біохімія крові (АЛТ, АСТ, (-ГТ, СРБ, фібриноген).
3. Загальний аналіз сечі
4. Аналіз сечі по Нечипоренко
5. ЕКГ
6. Ехокардіографія
7. Рентгенографія органів грудної порожнини
8. ЕГДС
9. Холтеровськоє моноторірованіе < p> Загальний аналіз крові 3.11.97:
Лейкоцити 6 000/мм 3
Еритроцити 5,6 х 106/мм3
Гемоглобін 16,2 д%
Немотакріт 43%
ШОЕ 15 мм/год
колірний показник 0,86
Біохімія крові 3.11.97:
Загальний білок 7,0 г% (6-8)
Альбумін 4,3 г% (3,5-5,0)
Неорганічний фосфор 3,9 мг% (2 ,5-4, 5)
Глюкоза 119мг% (80-120)
Загальний білірубін 0,7 мг% (0,1-1,0)
Прямий білірубін 0,2 мг% (0-0,3)
ХС-ТГ 224мг/дл (200-400)
Білкова фракція альбумінів 50% (54-62)
(-1 5,4% (2,7-5,1)
(-2 6,0% (7,4-11,2)
13,0% (11,7-15,3)
26,0% (15,6-21,4) тимолова проба 2,4 од (0-4) фібриноген 9,0 мг/мл (6,5-11,0)
СРБ негативні.
АЛТ 19мг
АСТ17мг
(-ГТ 7мг
Загальний аналіз сечі 31.10.97:
Кількість 160мл
Колір жовтий рН 6 питома вага 1011
Прозорість неповна
Білок немає
Цукор немає
Жовчні пігменти немає
уробіліну в нормі
Лейкоцити поодинокі в полі зору
Аналіз сечі по Нечипоренко 18.11.97:
Кількість 150мл
Лейкоцити 2750/мл (4000)
Еритроцити 2000/мл (1000)
Циліндри --- (250)
ЕКГ 30.10.97:
Висновок: виражена синусова брадикардія з ЧСС 48-50 уд. в 1 хв.
Нормальне положення ЕОС. Звертає на себе увагу вкорочення інтервалу PQ (PQ 150 уд. в 1 хв) , що проходять після прийому анаприлін, коринфар; болі в прекардіальной області, неінтенсивні, ниючі, без іррадіації, задишку при фізичному навантаженні, головні болі, погіршення зору, часті синкопальні стану.
1. Анамнестичних даних: З 1992 року у хворого стали виникати приступи серцебиття (ЧСС 150) і брадткардіі (ЧСС 40), періодично виникало відчуття нестачі повітря, утруднення вдиху, короткі напади затемнення свідомості. У 1992-93 рр.. спостерігався в ДМК з приводу нападів пароксизмальної тахікардії. Отримував тріампур, анаприлін, апрессін. На тлі терапії стан хворого покращився. З 1993-94 рр.. хворий відзначає підйоми артеріального тиску до 170/110 мм.рт.ст. при робочому
120/80мм.рт.ст., різкі головні болі, погіршення зору. Справжнє погіршення виникло півроку тому: почастішали напади серцебиття, підйом ПЕКЛО до 170-180/100-110 мм.рт.ст., головні болі, погіршення зору.
Лікувався не систематично. У липні-серпні двічі зазначав втрату свідомості, з відчуттям відсутності биття серця, приходив до тями самостійно.
2. Клініко-лабораторних даних та даних інструментальних досліджень:
ЕКГ: Виражена синусова брадикардія з ЧСС 48-50. Вкорочення P-Q -інтервалу (P-Q
