Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org
E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА
П.І.Б.: x
Вік: 57 років
Місце роботи: завод "Аврора "
Професія: електромонтер
Місце проживання:
Дата вступу: 2 вересня 1996
СКАРГИ
На момент курації хворий пред'являють скарги на болі в нижніх від -справах легенів, що посилюються при русі, диханні, слабкість, швидкувтомлюваність, задишку.
На момент надходження хворий пред'являв скарги на тупі сильніболі в нижніх відділах легень, що посилюються при русі, диханні, ви -раженную задишку, слабкість, головний біль, швидку стомлюваність.
АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ
Вважає себе хворим з 31 серпня 1996 року, коли після переох -лажденія з'явилися болі в нижніх відділах грудної клітки, що підсилюютьсяпри рухах, диханні, з'явився озноб, головний біль, підвищення тем -температуру до 40 градусів, слабкість, підвищена стомлюваність. Хворийзвернувся в поліклініку за місцем проживання до лікаря-терапевта, де б -ло проведено відповідне обстеження (аналіз крові, рентгеног -Рамі) і хворий був госпіталізований на пульмонологічного відділеннясв.Елізавети лікарні з діагнозом: гостра пневмонія для проведення со -відповідальний лікування.
Після проведеного лікування (інгаляції, антибіотикотерапія іін) стан хворого покращився: зменшилася інтенсивність болю,стала не так виражена задишка, знизилася температура, покращився апетиті загальне самопочуття хворого.
АНАМНЕЗ ЖИТТЯ
Народився 17 липня 1939 року в селі на Україні другою дитиною всім'ї. В школу пішов з 7 років. Інтелектуально і фізично не відстававвід своїх однолітків. Освіта даввлась легко, закінчив 10 класів. У пе -ли з 1958 року по 1961 рік проходив службу в лавах Радянської Армії.
Професійний анамнез: трудову діяльність почав з 1962 рокув Санкт-Петербурзі. Працював на суднобудівному заводі маляром. Про -ти основою для тривалого робочого дня становила 8 годин. З 1975 року і до цього -дняшній день працює на заводі "Аврора" електромонтером, робочий деньстановить 8 годин, 3 вихідних дні. Вредностей не зазначає.
Перенесені захворювання: у дитячому віці переніс скарлатину,краснуху, вітряну віспу, майже кожен рік хворів ангіною.
Звичні інтоксикації: не палить, алкоголь вживає помірно.міцним чаєм, кавою не зловживає. Вживання наркотичних ве -вин заперечує.
Сімейне життя: одружений з 1965 року, має сина. У родині відносинихороші.
Спадковість: наявність у родичів туберкульозу, сифілісу,алкоголізму, цукрового діабету, атеросклерозу, хвороб крові, опух -лий, психічних захворювань - заперечує. Батько помер у віці 83 років,мати - в 73 роки. У найближчих родичів захворювання, подібногонаявним у хворого, немає.
Алергологічний анамнез: алергічні реакції на лікарськіпрепарати, продукти харчування, запахи - заперечує.
Епідеміологічний анамнез: гепатит, дизентерію, черевний тиф, ма -лярію, холеру, сальмонельоз, туберкульоз, венеричні захворювання --заперечує. У контакті з інфекційними хворими і тваринами не знаходив -ся. За останні 6 місяців з міста не виїжджав. Гемотрансфузії донадходження в клініку не вироблялися, внутрішньовенних та внутрішньом'язовихін'єкцій не було. Санація зубів не проводилася. Стілець оформлений безпатологічних домішок.
Страховий анамнез: справжній лікарняний лист з 30 серпня 1996року.
об'єктивне обстеження ХВОРОГО
Загальний стан хворого задовільний, свідомість ясна, по -ложении активну. Температура тіла нормальна. Зріст - 175 см, вага - 75кг, конституціональна тип - нормостеніческій. Вираз обличчя без осо -сті. Вік за зовнішнім виглядом відповідає паспортними даними.
Шкірні покриви звичайного пофарбування, чисті. Вологість і тургор шкірине змінені. Волосистої виражена помірно. Слизові склер, де -Вересень, неба звичайного пофарбування, чисті, без нальотів. Підшкірно-жирова кліть -чатку виражена помірно, в області пупка її товщина досягає 2,5 см.
Набряклість не відзначається. Лімфатичні вузли (підщелепні, шийні,пахвові, ліктьові, пахові) не збільшені, середньої щільності, без -болючі, рухливі, не спаяні з навколишніми тканинами. Щитовидназалоза не збільшена, м'яка, безболісна.
М'язова система розвинена добре, при пальпації м'язи безболісний -ни.Костно-суглобової апарат: деформації кісток не зазначається, пальпа -ція безболісна. Форма черепа - мезоцефаліческая. Грудна клітказвичайної форми. Постава не порушена. Форма суглобів не змінена, припальпації безболісні. Активні та пасивні рухи в суглобах уповному обсязі. Кістки пальців рук, стан стоп без видимих змін.
Серцево-судинна система: при огляді форма грудної клітини вобласті серця не змінена. При пальпації верхівковий і серцевий тол -чок не визначаються. Пульс симетричний, ритмічний, задовільно -го наповнення і напруження, 76 ударів за хвилину. Артеріальний тиск
130/80 мм рт ст.Перкуторно визначаються наступні межі серцевоїтупості:
+-------------------------------------------- ------------------------+< br> | | Відносна | Абсолютна |
| +----------- -------------------+--------------------------|< br> | справа | в IV міжребер'ї на 1,5 | в IV міжребер'ї у ле-|
| | см назовні від правого | вого краю грудини |
| | краю грудини | |
| | | |
| ліворуч | в V міжребер'ї на 1,0 | у V міжребер'ї на 0,5 |
| | см досередини від лівої см | середини від лівої межі-|
| | среднеключичной лінії | ци відносної тупо-|
| | | сті |
| | | |
| згори | на рівні третього | на рівні IV ребра у |
| | ребра у лівого краю | лівого краю грудини |
| | грудини | |
| | | |
+------------------------------------ --------------------------------+
При аускультації: тони серця ясні, ритмічні. Співвідношення їхзбережено.
Дихальна система: грудна клітка звичайної форми. При диханнінаголошується неповна екскурсія грудної клітки, глибокий вдих супроводжуєтьсядається хворобливістю в нижніх відділах. Дихання ритмічне, середньоїглибини, 26 рухів у хвилину, переважно черевного типу. Голос -ше тремтіння посилене в нижніх відділах легень. При перкусії виявленінижні межі легень на рівні:
+---------------------------------------- ------------------------------+< br> | Лінії | Справа | Зліва |
+----- --------------------+-----------------------+----- ---------------|< br> | Окологрудінная | верхній край | - |
| лінія | VI ребра | |
| среднеключичной | нижній край | - |
| лінія | VI ребра | |
| Передня пахвова | VII ребро | VII ребро |
| лінія | | |
| Середня пахвова | VII ребро | IX ребро |
| лінія | | |
| Задня пахвова | IX ребро | IX ребро |
| лінія | | |
| МПРБФПЮОБС | X ребро | X ребро |
| лінія | | |
| навколохребцеві | на рівні остіс - | не рівні остіс-|
| лінія | того відростка XI | того відростка XI |
| | грудного хребця | грудного хребця |
+-------------- -------------------------------------------------- ------+
Висота стояння верхівок легень спереду на 3,0 см вище ключиці,ззаду - на рівні остистого відростка VII шийного хребця. Активнарухливість легеневого краю - 5 см за середньою пахвовій лінії. Припорівняльної перкусії над нижніми відділами легень справа і зліва оп -ределяется притуплення перкуторного звуку, над рештою поверхнеюгрудної клітки - ясний легеневий звук. При аускультації: у іжніх відділень -лах легень вислуховується ослаблене дихання, над рештою поверх -ністю легень дихання везикулярне, хрипів немає.
Травна система: слизова щік, губ, твердого піднебіння звичайні -ного кольору, без запальних змін. Мова звичайної вологості, чис -тий. Мигдалини не збільшені, нальоту і гнійних пробок немає. Живіт звичайні -ної форми, симетричний, рівномірно бере участь в акті дихання, переднячеревна стінка не набрякла. При поверхневій пальпації живіт безболез -ненний, без грубих анатомічних змін, тонус черевних мишщ не черезтрансформаційних змін. При глибокій пальпації визначається сигмовидна кишка: щільна,безьолезненная, рухома, на бурчить, а також сліпа кишка: еластична,безболісна, рухома, не бурчить. Поперечноободочная кишки не паль -піруется. При пальпації нижній край печінки щільний, закруглений, без -болючий. Розміри печінки по Курлову: за среднеключичной лінії - 9см, по серединній лінії - 8 см, по лівій реберної дузі - 7 см. Селезія -ка не пальпується. Перкуторно визначається її верхня межа, кото -раю розташовується на IX ребрі.
Сечостатева система: при огляді поперекової області випинання,набряклості, почервоніння не відзначається. Нирки не пальпуються. Поколачі -вання по поперекової області безболісне. Вторинні статеві ознакирозвинені відповідно статтю і віком.
ОБГРУНТУВАННЯ Попередній діагноз
На підставі скарг хворого на болі в нижніх відділах грудноїклітини, що підсилюються при русі й дихання, задишку, слабкість, Би-сь -рую стомлюваність; на даних анамнезу, що показують гострий початок забо -Леваном після переохолодження, з різким підйомом температури до 40 гра -дусов, ознобом, головним болем, з появою болю у нижніх відділахгрудної клітки, що підсилюються після рухів, при диханні; на данихоб'єктивного обстеження, виявили посилення голосового тремтіння внижніх відділах легень, зменшення екскурсії грудної клітки, притуплені -ня перкуторного звуку і ослаблення дихання в наіжніх відділах легеньможна поставити попередній діагноз: гостра вогнищева пневмонія злокалізацією в нижніх частках обох легень.
На підставі того, що у хворого є задишка (26 рухів ухвилину), але тахікардія не виражена (76 ударів за хвилину), відсутністьціанозу, набряків можна припустити, що у хворого розвинулося ускладнений -ня основного захворювання - дихальна недостатність I ступеня.
Основне захворювання: гостра вогнищева пневмонія з локалізацією внижніх частках обох легень.
Ускладнення: дихальна недостатність I ступеня
ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ
1. Клінічний аналіз крові (еритроцити, лейкоцити, ШОЕ)
2. Біохімічний аналіз крові (цукор, білок, сечовина, фібрин -ген, сіалова проба, білірубін)
3. Аналіз сечі (питома вага, еритроцити, лейкоцити)
4. Загальний аналіз мокротиння (посів на флору і чутливість до ан -тібіотікам)
5. ЕКГ
6. Оглядова рентгенограма органів грудної порожнини
7. Кров на RW і форму 50
8. ЯМР, КТ
Результати обстеження
1. Клінічний аналіз крові (1 вересня 1996 року)
Гемоглобін - 109 г/л
Лейкоцити - 9,0 х 10/л палочкоядерные - 9% сегментоядерние - 64% еозинофіли - 1% лімфоцити - 20% моноцити - 5%
ШОЕ - 48 мм/год
2. Біохімічний аналіз крові (1 вересня 1996 року)
Цукор - 5,0 ммоль/літр
АЛТ - 0,46 ммоль/літр
АСТ - 0, 6 ммоль/літр
Сечовина - 3,0 ммоль/літр
Білірубін загальний - 7,0 мкмоль/літр
3. Аналіз сечі (1 вересня 1996 року)
Колір: солом'яно-жовтий
Прозорість: прозора
Питома вага: 1018
Реакція -- кисла
Білок: 0
Лейкоцити: 0 - 1 - 2 в полі зору
Еритроцити: 0 - 0 - 1 в полі зору < p> 4. Аналіз мокротиння:
Колір: сірий
Консистенція: в'язка
Лейкоцити: покривають все поле зору
Еритроцити: 0 - 0 - 1 в поле зору
Епітелій: 1
Мікобактерії туберкульозу не виявлені
5. ЕКГ: синусова ритм, є ознаки перевантаження правих відділень -лов серця
6. Оглядова рентгенограма органів грудної порожнини: на рентгеног -Рамі визначається великовогнищевого інфільтрація нижніх часток обохлегенів. Корені легенів малоструктурни. Розміри серця і аорта не зміню -ни. Є рівень рідини в лівому синусі до 7 ребра.
ОБГРУНТУВАННЯ Остаточний діагноз
На підставі скарг хворого на болі в нижніх відділах грудноїклітини, що підсилюються після рухів, при диханні, задишку, загальну сла -БОСТ, нездужання; на даних анамнезу, що показують гострий початок за -болеванія після переохолодження, з різким підйомом температури до 40градусів, ознобом, головним болем, з появою болю у нижніх відділахгрудної клітки, що підсилюються після рухів, при диханні; на данихоб'єктивного огляду, що виявили посилення голосового тремтіння в нижніхвідділах легень, зменшення екскурсії легень, притуплення перкуторногозвуку і ослаблення дихання в нижніх відділах легень; на даних лабораторних до -Торно-інструментального дослідження, що виявили лейкоцитоз, різко уве -ліченное ШОЕ, велика кількість лейкоцитів у мокроті і характернуінфільтрацію легеневої тканини на рентгенологічних знімках можна поста -вити остаточний діагноз: гостра вогнищева пневмонія з локалізацією внижніх відділах обох легень.
На підставі даних рентгенограми, що виявила наявність рівня жид -кістки в лівому синусі до 7 ребра можна сказати, що у боьного розвинулосяускладнення основного захворювання - парапневмонічних лівобічнийексудативний плеврит.
Оскільки у хворого є задишка (26 рухів у хвилину), по дан -вим ЕКГ є перевантаження правих відділів серця, однак тахікардія НЕвиражена, ціанозу немає, то можна сказати, що у хворого розвинулося ос -ложненіе основного захворювання - дихальна недостатність I ступеня.
Основне захворювання: гостра вогнищева пневмонія з локалізацією внижніх відділах обох легень;
Ускладнення: парапневмонічних лівобічний ексудативний плеврит,дихальна надостаточность I ступеня.
ЛІКУВАННЯ
I. Загальне лікування даного захворювання.
1. Спочатку захворювання постільний режим (до нормалізації темпера -Тури і поліпшення загального стану хворого), потім поступово перех -дят на більш розширений режим II і III.
2. Дієта щадна з обмеженою калорійністю: м'ясні бульйони,протерті другі страви, вітамінотерапія. В подальшому розширення дієтиз переходом на загальний стіл.
3. Антибіотикотерапія (етіотропне лікування) з урахуванням чутливістьності мікрофлори великими дозами препаратів. а) відповідність збудника тобто призначаємо антибіотики згоди -але антибіотикограма, після посіву на флору. б) бажано великі дози
