Історія хвороби - терапия (синдром артеріальної гіпертензії )

Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

Паспортна частина.
П.І.Б.: Бутенко
Вік: 18 років
Професія: студент будівельного ПТУ N24
Місце проживання: м. Сясьстрой Ленінградської області
Дата вступу в клініку: 04.04.97г.

Скарги.

На момент надходження хворий пред'являв скарги нашум у вухах, болі впотилиці, запаморочення. З боку інших органів і систем скарг немає.

Anamnesis morbi:

Вважає себе хворим з грудня 1996 року, коли вперше з'явилисясимптоми захворювання: шум у вухах, запаморочення, головні болі з локалізацією в потиличної області. Вперше звернувся до лікаряу грудні 1996 року. З цього часу став приймати раунатин, лікування виявилосямалоефективним. У зв'язку з цим хворий отримав направлення нагоспіталізацію.

4 квітня 1997 був госпіталізований. За час перебування в стаціонарі стан хворого покращився: знизилосяартеріальний тиск, зникли головні болізапаморочення, шум у вухах.

Anamnesis vitae.

Народився в м. Сясьстрое, Ленінградської області. Ріс і розвивавсянормально. Навчається в будівельному ПТУ. В армії не служив. Матеріально -побутові умови хороші, харчується 3 рази на день, приймає гарячу їжу.

Перенесені захворювання: остеохондроз шийного та грудного відділівхребта з 1991 року, у 1996 році мав /%`%+., носової перегородки.
Шкідливі звички заперечує. Сімейний стан: неодружений, дітей немає.
Спадковість не обтяжена.

Алергологічний анамнез: на запахи, харчові продукти, лікарськіпрепарати та хімічні речовини алергічні реакції заперечує.

Епідеміологічний анамнез:туберкульоз, гепатит, Тифи, малярію, дізінтерію і венеричні захворюваннязаперечує.

За останні 2 роки за межі С-Петербурга і
Ленінградської області не виїжджав. Операцій з переливання крові не було.
Останні півроку інекцій не отримував. Контакту з ВІЛ -інфікованими не мав.

Страховий анамнез:
Лікарняний лист з 4 квітня 1997 року.

Status praesens objectivus.

Стан хворого задовільний. Свідомість ясна. Положенняактивне. Зріст 175 см, вага 66 кг. Коло грудної клітки 87 см.
Індекс Пінье 22. Тип конституції астенічний. Зовнішній вигляд хвороговідповідає паспортному віку.

Шкірні покриви: Звичайною забарвлення і вологості, в області обличчя ітулуба (на спині і грудях) є множинні папульозне -пустульозні висипання. Нігті овальної форми,ламкість, деформація нігтьових платівок відсутній. Волосся густе,сухі, блискучі, не січеться. Видимі слизові оболонки носа, рота,коньюктів блідо-рожевого кольору, блискучі, чисті. Склери білі.
Тургор тканин збережений. Харчування задовольнятиорітельное. Подкожножіровая клітковина розвинена помірно, розподіленарівномірно. Товщина жирової складки в області пупка 2.0 см, областілопаток 0.5 см. Набряків немає.

Периферичні лімфатичні вузли: потиличні, привушні,підщелепні, над і підключичні, пахвові, кубітальние,пахові, підколінні - неувелічени, безболісні, звичайної щільності,рухливі.
М'язовий корсет розвинений задовільно, тонус і сила м'язів збережені,однакові з обох сторін. Кістки не деформування.

Суглоби правильної форми, рухи в повному обсязі,безболісні. Нігтьові фаланги пальців не змінені. Череп округлої форми,середніх розмірів. Хребет має фізіологічні вигини. Лопаткиасиметричний, нижній c #. + правої лопатки розташований на 2 см. вище нижнього куталівої лопатки, вертикальна вісь хребта відхилена в ліво в грудномувідділі. При огляді шиї щитовидна залоза не збільшена.

Дослідження серцево-судинної системи

Огляд області серця.

Форма грудної клітини в області серця не змінена.
Верхівковий поштовх візуально і пальпаторно визначається в 5-муміжребер'ї, на 1.5 см. середини від linea medioclavicularis,середньої сили, площею 2.5 см ¤. Серцевий поштовх непальпується. Котяче муркотання в другому міжребер'ї справа у грудини і на верхівці серця не визначається. "Танець каротід" відсутня.
Пальпується фізіологічна епігастрального пульсація. При пальпації променевих артерій пульс однаковий наобох руках, синхронний, ритмічний, частотою 65 ударів на хвилину,задовільного наповнення, не напружений, форма і величина пульсу незмінені.

При перкусії права межа серцевої тупості визначається:
4-му міжребер'ї - на 1.5 см. назовні від правого краю грудини; в 3-муміжребер'ї на 0.5 см. назовні від правого краю грудини.
Верхня межа відносної серцевої тупості визначається міжlinea sternalis і linea parasternalis на рівні 3-го ребра.
Ліва межа відносної серцевої тупості визначається: у 5-муміжребер'ї на 1.5 см. середини від linea medioclavicularis; в 4-муміжребер'ї на 1.5 см. середини від linea medioclavicularis;в 3-му міжребер'ї по linea parasternalis.

Межі абсолютної серцевої тупості.
Права межа: в 4-му міжребер'ї по лівому краю грудини.
Верхня межа: на 4-му ребрі, між linea sternalis іparasternalis. Ліва: на 0.5 см. середини від лівої межі відносительно серцевої тупості. Судинний пучокрозташований - у 1 і 2-му міжребер'ї, не виходить за краї грудини.
При аускультації на верхівці серця перше тон ясний, чистий, співвідношенняміж першим і другим тоном збережено. На підставі серця другий тонясний, чистий, співвідношення між першим ідругим тоном не змінено, акцент II тону на аорті і легеневій артеріївідсутня. Артеріальний тиск на момент огляду 116/70

Система органів дихання.

Грудна клітка правильної форми, астенічного типу,симетрична. Обидві половини її рівномірно і актівноучаствуют в акті дихання. Тип дихання - черевний. Дихання `(b, (g-.% з частотою 20дихальних рухів у хвилину, середньої глибини.

Пальпація:
Грудна клітка безболісна, еластична. Голосове помірне за силою,однакове з обох сторін.

Топографічна перкусія легень.

Нижні межі легень.

| | праве | ліве |

l. parasternalis верх. край |

| l. paravertebralis на рівні остистого відростка 11 грудногохребця

Висота стояння верхівок легень: спереду на 3 см. вище ключиці, ззадуна рівні остистого відростка 7 шийного хребця. Ширинаперешийків полів Креніга 6 см. Активна рухливість нижнього краюлегких за linea axilaris media 6 см. праворуч і ліворуч. При порівняльноїперкусії над усією поверхнею легень визначається ясний легеневий звук.
Аускультація: над усією поверхнею легень вислуховується везикулярнедихання. Побічних дихальних шумів немає.

Травна система.

Слизові щік, губ, твердого піднебіння рожевого кольору. Десни рожеві, звичайноївологості.
Огляд мови: мова звичайних розмірів, рожевий, вологий, чистий,сосочки збережені. Порожнина рота не санірувана. Є каріозні зуби.

Живіт.

Живіт округлої форми, симетричний, черевна стінка рівномірнобере участь в акті дихання. При поверхневій пальпації живітм'який, безболісний.

Глибока пальпація. У лівій здухвинній ділянці визначаєтьсябезболісна, еластична, зміщується, неурчащая, з рівноюповерхнею сигмовидна кишка діаметром 2 см. Сліпа кишка діаметром
2.5 см пальпується в правій подвздошной області, безболісна, рухома, злегка урчать.

Поперечно-ободова визначається на рівні пупка у вигляді м'якого,еластичного циліндра, діаметром 3 см, не урчать, легко зміщується,безболісна, з рівною поверхнею. Велика кривизна шлункаметодом балотуються пальпації визначаєтьсяться на 3 см. вище пупка. Печінка при пальпації не виходить з під краюреберної дуги. Край її рівний, гострий, безболісний. Розміри печінкипо Курлову 11 * 9 * 8 см.

Селезінка не пальпується. Безболісна. Перкуторно верхній полюс поlinea axillaris media на рівні 9 ребра, нижній полюс по linea axillarismedia на рівні 11 ребра.

Сечовидільна система.

нирки не пальпуються. Симптом Гольдфляма з правої і лівоїбоку негативний. Пальпація по ходу сечоводу безболісна.

Попередній діагноз:

На підставі скарг, анамнезу, даних об'єктивного дослідження ухворого можна запідозрити синдром артеріальної гіпертензії.

Супутні захворювання.
Остеохондроз шийного та грудного відділів хребта,