Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org
E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
Санкт-Петербурзький державний
МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ім.І.І.Мечникова
Кафедра внутрішніх хвороб N1
Зав.кафедри : проф.А.В.Шабров
Викладач: асс.А.С.Літвінов
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ.
Хвора: 2 x, 64 роки
Діагноз: основне захворювання -
Хронічний обструктивний бронхіт, фаза загострення.
Ревматизм. Неактивна фаза. Мітральний порок серця з переважанням стенозу. Стан після коміссуро-томіі. Недостатність кровообігу ІІБ. супутні захворювання - немає ускладнення -
Емфізема легень. Дифузний пневмосклероз.
миготлива аритмія, тахісістоліческая форма.
Куратор: студентка 2541 0 групи лікувального факультету
Черепанова О.В.
Термін курації: 26.03-09.04/1998г.
Спб 97
.
- 2 -
ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА.
Прізвище: x
Ім'я: x
По-батькові: x
Вік: 64 рік
Професія: пенсіонерка/не працює/
Дім. адреса:
Дата надходження: 23.03.98г.
Направлена центром сімейної медицини Виборзького району.
СКАРГИ.
На момент надходження хвору турбували задишка постійного ха -рактер, різко підсилюється при мінімальному фізичному навантаженні, ощу -щення нестачі повітря через недостатність видиху, відчуття рідинив грудної порожнини, непродуктивний нападоподібний кашель, що погіршуєсамопочуття і викликає біль за грудиною і перебої серцебиття.
Хвору турбували набряки на ногах і тяжкість у правому підребер'ї.
На момент огляду хвора пред'являє скарги на напади задухиночами, задишку інспіраторного характеру за незначної фізичноїнавантаженні (ходьбі по коридору, лікувальної гімнастики), кашель вранці звідділенням рідкої світлої мокротиння без запаху.
АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ.
У дитинстві страждала від частих ангін, які протікали на тлі ги -потрофіі, без лікування. У 1954 році з приводу тривалого (кількамісяців) субфебрилітету неясною етіології обстежена в клініці ВМА,поставлена на облік у ревматолога у зв'язку з формується мітральнимстенозом, отримувала специфічну терапію, призначена цілорічнавторинна профілактика Біцилін. У наступні роки стан біль -ної поступово погіршувався, в 1969-72 рр.. стали турбувати задишка ісерцебиття при виконанні звичайного фізичного навантаження, набряки гомілокв кінці дня, самопочуття поступово погіршувався, знизилася працездатний -ність, вперше виникло відчуття нестачі повітря по ночах.
У 1973 році проведена операція коміссуротомія, післяопераційнийперіод був ускладнений гепатитом і затяжна пневмонією, у лікуванняостанньої довгостроково застосовувалися фізіотерапевтичні процедури;помітного ефекту від операції хвора не зазначає, збереглися задишкапри фізичному навантаженні, рідкісні нічні напади задухи з ускладненнямфази вдиху, кашель з відділенням рідкої пінявою, іноді в'язкої слізіс -тієї мокротиння. З приводу набряків гомілок хвора постійно застосовувала мо -чегонние препарати, частіше, фуросемід по 1 таблетці 1-2 рази на тиждень,після прийому якого відзначала також полегшення дихання, зниженнякількості відокремлюваної вранці мокротиння. У 1978-79 рр.. хвора стала
.
- 3 -
відчувати напади серцебиття, відчуття важкості в ділянці серця,рідше - поштовхи, болі за грудиною, з приводу зазначених скарг були призначають -чени антиаритмічні препарати, верапаміл, панангін. У 1990 році заприводу скарг на стискають болі за грудиною, толчкообразние серцебиттяза згодою хворий була проведена електрична дефібрілляциі серця,яку хвора перенесла важко, і з якою пов'язує виникненнямиготливої аритмії і отяжеленіе перебігу основного захворювання.
З 1991-92 рр.. хвора стала помічати погіршення загального стану,особливо посилення задишки та кашлю при підвищеній вологості, на холодномуповітрі, а також після холодної (кімнатної температури і нижче) пиття.
Поступово до інспіраторной задишці приєднався експіраторний компо -нентов, що превалює на тлі переохолодження.
В останні роки задишка змішаного характеру постійна, різкопосилюється при фізичному навантаженні, напади задухи ночами, відчуваючи -ня рідини в грудній порожнині, кашель з відділенням до півсклянкирідкої мокротиння, що підсилює серцебиття та відчуття перебоїв, захв -вання протікає без періодів помітних ремісій, хвора відчуває полегшуєчення після евакуації мокротиння, а також відразу після прийому сечогіннихпрепаратів з поступовим подальшим погіршенням самопочуття, збільшен -ням кількості мокротиння і наростанням набряків. Хвора пов'язує ухуд -шеніе стану з охолодженням, фізичним навантаженням, а також підвищенням темпів будівництваем вологості повітря. Хвора щодня приймає дигоксин, Лекоптин,аспаркам; фуросемід - 1 раз на тиждень. Безперервно отримує Біцилін поприводу ревматизму. Для купірування нападів ядухи хворий запропонованіінгаляції глюкокортикоїдів (беклометазон), ефекту від яких хворане зазначає. Позитивний ефект дають інгаляції відваром соснової хвої,гарячі ножні лучно-сольові ванни, що сприяють отхожденію мокро -ти, з чим хвора пов'язує поліпшення самопочуття. Щодня займаючи -ється дихальною гімнастикою по Стрельникової (кожну вправувключає 8 коротких активних вдихів з 1 подальшим видихом), відзначаєпозитивний ефект.
Остання госпіталізація - у травні 1997 року для переосвідетельст -вованія інвалідності, хвора обстежена, проведено лікування явищсерцево-судинної недостатності, включаючи серцево глікозиди,антиангінальні, гіпотензивні, сечогінні, седативні препарати.
Хворий була запропонована операція з приводу мітрального стенозу, біль -ва від операції відмовилася.
Останні погіршення - протягом 2-х місяців; відзначає посиленнянападів задухи, збільшення кількості мокротиння, наростання набряків,появи тяжкості в правому підребер'ї. З приводу важкого нападузадухи викликала районного терапевта, з напрямком якого санітарнимтранспортом доставлена в клініку 16 павільйону СПбГМА.
.
- 4 -
АНАМНЕЗ ЖИТТЯ.
Народилася в 1933р в Ленінградській області, відставала в рості ірозвитку у зв'язку з голодом військових років, також як часто тривало бо -леющая, В Ленінграді - з 1952 року. Освіта середня технічна.
Працювала на підприємстві "Світлана" в канцелярії, професійнихшкідливості заперечує. Вихід на пенсію після досягнення віку, інвалід
II групи з 1990 року по соматичного захворювання, в даний часне працює. Незаміжня, дітей немає, живе одна в окремій квартирі,в стороннього догляду не потребує, побутові умови задовільні.
Перенесені захворювання.
Хронічний тонзиліт в дитинстві.
1973 рік - правостороння пневмонія. < p> 1973 рік - гепатит.
Хірургічні втручання. тонзилектомія - 1956, секторальна резекція лівої молочної залози/фіброаденоматоз/- 1972, коміссуротомія - 1973.
Гемотрансфузії - 1973 рік, у стаціонарі, без ускладнень.
Спадковість.
Спостерігає онкологічні захворювання в сім'ї (рак шлунка, рак гортані). Спадкові, аутоімунні захворювання у близьких родичів заперечує.
Гінекологічний анамнез.
Б-4, Р-0, А-4. У менопаузі з 46 років.
Шкідливі звички. Заперечує.
Алергологічний анамнез.
Алергічні реакції на харчові продукти, пилок рослин, шерсть тварин, побутову пил заперечує. Відзначала шкірні прояви гіперчутливості до тріампуру. Інші лікарські препарати переносить добре.
Епідеміологічний анамнез.
Желтуха в 1973 році після операції і гемотрансфузії.
На туберкульоз, малярією, гострими кишковими, та іншими інфекційними,в тому числі венеричними, захворюваннями не хворіла. ВІЛ не інфікує -вана. Контакт з інфекційними хворими заперечує. З хворими тваринамиКонтакт заперечує.
Гемотрансфузії - в 1973 році, без ускладнень. Протягом останніх
6 місяців ін'єкції проводилися молодшим медичним персоналом у спеці -алізірованной поліклініці, ін'єкції в домашніх умовах заперечує.
Останні 6 місяців за межі області не виїжджала.
Стілець регулярний, щоденний, оформлений, звичайного пофарбування, безпатологічних домішок, безболісний.
Страховий анамнез.
Не працює, Інванід II групи з соматичних захворювань.
.
- 5 -
дані об'єктивного ОГЛЯД
Стан задовільний, свідомість ясна, положення активне.
Статура інфантильне. Зріст 155 см, вага 46 кг, нормостеніче -ський тип конституції, виглядає значно старшою за свої роки.
Шкірні покриви бліді, на обличчі - ціанотіческій рум'янець у вигляді
"метелики", акроціаноз. Шкіра помірно волога, нееластична, тургорзначно знижений.
Слизові губ різко цанотічни, слизові рота і м'якого піднебіння суб -атрофічною, чисті, вологі, піднебінні мигдалики отсутствуют.Зуби часткововтрачені, жовтувато-сірі, нижні шістки мають каріозну пігментацію.
Мова рожевий, вологий, біля кореня обкладений білим нальотом.
оволосіння за жіночим типом, мізерне. Волосся сиве, тьмяні, лом -такі. Нігті на руках і ногах потовщені, форма збережена.
Подкожножіровая клітковина виражена мізерно, знижене харчуванняособливо помітно на кінцівках. Периферійні лімфатичні вузли
(підщелепні, яремні, шийні, потиличні, пахвові, ліктьові,пахові) не збільшені, безболісні, еластичні, з оточуючими тка -нями і між собою не спаяні. Пастозність гомілок.
М'язова система: м'язова маса недостатня, тонус знижений, бо -лезненності при обмацуванні немає, гіпертрофії/атрофії окремих групм'язів немає.
Деформації кісток і суглобів не спостерігається, вигини хребтазбережені, кінцівки симетричні. Рухи в суглобах в повному обсязі,безболезненние.Пальпація суглобів безболісна. Постава рівна.
Щитовидна залоза пальпується в нижній третині шиї, нормальної ве -личини, звичайної консистенції, однорідна, безболісна.
ДОСЛІДЖЕННЯ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ.
Грудна клітина в області серця не змінена. Посилення пульсаціїсонних артерій візуально не спостерігається. Набухання шийних вен в фазивдиху і видиху. Верхівковий поштовх візуально не визначається, пальпі -рілої в V міжребер'ї на 1.5 см назовні від l.medioclavicularis, пло -щадью 1 см, середньої сили. В області верхівки серця пальпуєтьсядіастолічний тремтіння ( "котяче муркотання"). Серцевий поштовх непальпується. В епігастральній області визначається пульсація.
Природничих пульсації периферичних судин немає.
Частота серцевих скорочень - 120 в хвилину.
Пульс 108 ударів/хвилину, аритмічний, дефіцит пульсу - 12 пульсовиххвиль у хвилину. Характер пульсу: несиметрично (Pulsus differens),в правої променевої артерії задовільного наповнення і напруження,в лівій - слабкого наповнення. Судинна стінка поза пульсової хвилі непальпується.
.
- 6 -
Межі відносної серцевої тупості:
Права: IV міжребер'ї-правий край грудини.
III міжребер'ї - 1.5 см назовні від правого краю грудини.
Верхня: II міжребер'ї між l.sternalis і l.parasternalis.
Ліва: V міжребер'ї - 2 см назовні від l. medioclavicularis sinistra.
IV міжребер'ї - 0.5 см назовні від l.medioclavicularis
III міжребер'ї - 2 см досередини від l.medioclavicularis
Межі абсолютної серцевої тупості:
Права: IV міжребер'ї - лівий край грудини
Верхня: IV ребро в краю грудини
Ліва: V міжребер'ї - 2 см досередини від лівої межі відносноїсерцевої тупості.
У I-му та II-му міжребер'ї зліва перкуторний звук притуплені за рахунокрозширення меж судинного пучка.
При аускультації: тони серця звучні, аритмічний. На верхівці
I тон переважає над II-му, плескають, який змінюється від циклу до циклу.
Над a.Pulmonalis в II міжребер'ї зліва визначається акцент II тону.
Систолічний шум на верхівці, м'який, що дує, проводиться в лівупахвову область. Діастолічний шум визначається на верхівці ів точці Боткіна.
Артеріальний тиск: 130/80 мм рт ст.
ДОСЛІДЖЕННЯ дихальної системи.
Грудна клітка симетрична, нижня апертура розгорнуто. Надклю -чічние і підключичні ямки симетричні, згладжені. Міжреберніпроміжки контуріруются, еластичні, безболісні.
Дихання поверхневе, ритмічне, з участю допоміжної мус -кулатури, вдих короткий, час видиху збільшено. Частота дихальнихрухів - 26 в хвилину.
Пальпація грудної клітини безболісна. Грудна клітка еластичний -ва. Голосове тремтіння посилене, більшою мірою справа.
При топографічної перкусії:
Межі правої легені:
- l. parasternalis: верхній край 6-го ребра.
- l. medioclavicularis: нижній край 6-го ребра
- l. axillaris anterior: 7-е ребро
- l. axillaris media: 8-е ребро
- l. axillaris posterior: 9-те ребро
- l. scapularis: 10-те ребро
- l. paravertebralis: остистий відросток XI грудного хребця
.
- 7 -
Межі лівої легені:
- l. axillaris anterior: 7-е ребро
- l. axillaris media: 9-те ребро
- l. axillaris posterior: 9-те ребро
- l. scapularis: 10-те ребро
- l. paravertebralis: остистий відросток XI грудного хребця
Верхівки обох легень спереду на 3 см вище ключиць, ззаду - нарівні VII шийного хребця.
Рухливість нижнього краю обох легень знижена, за l.axillarismedia становить 1.5 см.
При порівняльній перкусії над верхніми відділами легень визна -ляется рівномірне притуплення, над нижніми відділами легенів - коробоч -ний звук.
При аускультації визначається жорстке дихання, в нижніх відділах --ослаблене. Побічних дихальних шумів немає.
ДОСЛІДЖЕННЯ ТРАВНОЇ СИСТЕМИ.
Слизові рота і м'якого піднебіння субатрофічни, чисті, вологі. Зубичастково втрачені, жовтувато-сірі, нижні шістки мають каріознупігментацію. Мова рожевий, вологий, біля кореня обкладений білим нальотом.
Живіт правильної форми, бере активну участь в акті дихання. ПупокНЕ опуклий, вени не розширені.
При поверхневій пальпації: живіт м'який, безболісний.
При глибокій пальпації: у лівій повздошной області визначаєтьсясигмовидна кишка щільно-еластичної консистенції; безболісна,рухома, з рівною поверхнею, неурчащая. в правій повздошной області пальпуєтьсясліпа кишка: безболісна, рухома, злегка урчать. поперечно-ободова кишка звичайної кон -сістенціі, пальпується на рівні пупка, безболісна. велика кривизна шлунка пальпується ввигляді валика з рівною поверхнею, розташованого на 2 см вище пупкапо обидва боки від середньої лінії тіла воротар не пальпується нижній край печінки виступає з підреберної дуги на 3 см, рівний, тупий, м'якої консистенції по всій довжині,безболісний. Розміри печінки по Курлову - 12:12:10 див селезінка не пальпується. Перкуторновизначається за l. axillaris media з 9-го ребра.
ДОСЛІДЖЕННЯ сечовидільної системи.
Шкірні покриви у ділянці нирок не змінені. Нирки не пальпі -руются. Симптом поколачивания негативний з обох сторін. Мочеіспус -каніе не утруднить.
.
- 8 -
в и я в л е н и е о т к л о н е н і я
Статура інфантильне. виглядає значно старшою за свої роки.
Шкірні покриви бліді, на обличчі - ціанотіческій рум'янець у вигляді "бабоч -ки ", акроціаноз. Тургор шкіри значно знижений. Слизові губ різкоцанотічни, Харчування знижена, м'язовий тонус знижений.
Виявлені такі особливості серцево-судинної системи:
Відзначається набухання шийних вен у фази вдиху і видиху.
В області верхівки серця пальпується діастолічний тремтіння
( "котяче муркотання"). В епігастральній області визначається пульсація.
Виявлено тахікардія, дефіцит пульсу - 108 пульсових хвиль у лівої променевої артерії при частоті серцевих скорочень 120 в хвилину.
Пульс несиметрично (Pulsus differens) - різного наповнення в правій і лівій променевих артеріях, у лівій - слабкого наповнення.
Межі відносної серцевої тупості розширені вгору і вліво.
Тони серця аритмічний, на верхівці I тон плескають, який змінюється від циклу до циклу.
Над a.Pulmonalis визначається акцент II тону.
систолічний шум на верхівці, м'який, що дує, проводиться в ліву пахвову область.
діастолічний шум визначається на верхівці і в точці Боткіна.
При дослідженні органів дихання виявлені відхилення:
Надключичні і підключичні ямки згладжені.
Дихання поверхневе, з участю допоміжної мускулатури, вдих короткий, час видиху збільшено.
Тіхіпное - 26 дихальних рухів за хвилину.
Голосове тремтіння посилене, більшою мірою справа.
Рухливість нижнього краю обох легень обмежена - 1.5 см по l.axillaris media.
Над верхніми відділуми легких визначається рівномірне притуплення, над нижніми відділами легенів - коробковий звук.
Дихання жорстке, в нижніх відділах - ослаблене.
Особливості органів черевної порожнини:
Збільшення печінки: нижній край печінки виступає з під реберної дуги на 3 см, розміри за Курлову - 12:12:10 см.
________________________________________________
.
- 9 -
ПЕРЕДУМОВИ ДІАГНОЗ.
На підставі скарг на задишку постійного характеру, утрудненнядихання через відчуття недостатності видиху, серцебиття, посиленнязадишки після фізичного напруження, кашель з виділенням рідкої слі -зістой мокротиння без запаху, погіршення стану в сиру погоду, післяпереохолодження, у нічний час, полегшення дихання після евакуаціїмокротиння; на підставі анамнезу захворювання: відзначає приєднання експо -торним компонента задишки з 1991-92 років, зв'язок з охолодженням, від -присутність зв'язку з будь-якими алергенами, утруднення дихання постійногоале, без періодів ремісій, відсутність позитивного ефекту від застосу -гання з метою полегшення дихання глюкокортикоїдів; на підставі даних об'єктивного огляду: надключичні і підключити -чічние ямки згладжені, дихання поверхневе, з участю допоміжніної мускулатури, вдих короткий, час видиху збільшено, тіхіпное -
26 дихальних рухів у хвилину, голосове тремтіння посилене, вбільшою мірою справа, рухливість нижнього краю обох легень ограни -Чена - 1.5 см по l.axillaris media, над верхніми відділами легеньвизначається рівномірне притуплення, над нижніми відділами легенів --коробковий звук, при аускультації дихання жорстке, в нижніх відділах --ослаблене, можна поставити діагноз:
Хронічний обструктивний бронхіт, загострення. Емфізема легень.
На підставі скарг на задишку постійного характеру, різко підсилю -вающаюся при мінімальному фізичному навантаженні, відчуття рідинив грудної порожнини, кашель з відділенням до півсклянки рідкої слизовоїмокротиння, що погіршує самопочуття і викликає біль за грудиною і перебоїсерцебиття, набряки на ногах і тяжкість у правому підребер'ї, на підставі анамнезу заблеванія: часті ангіни в дитинстві, обслу -ментів з приводу тривалого субфебрилітету і виявлення формуєтьсямітрального стенозу, поліпшення самопочуття на тлі цілорічноїпрофілактики Біцилін, поступове наростання ознак недостатність -ності кровообігу, набряки, незважаючи на регулярний прийом діуретиків,поступове приєднання перебоїв серцебиття, електрична дефіб -рілляція серця в 1990 році, прогресуюче погіршення самопочуттяв останні 2 місяці, на підставі анамнезу життя: коміссуротомія в 1973 році, на підставі об'єктивного огляду: шкірні покриви бліді, на обличчі
- Ціанотіческій рум'янець у вигляді "метелика", акроціаноз. Тургор шкіри зна -ве знижений. Слизові губ різко ціанотичний, набухання шийних вену фази вдиху і видиху, в області верхівки серця пальпується діастоли -чеський тремтіння ( "котяче муркотання"), в епігастральній ділянці визна -виділяється пульсація, тахікардія, дефіцит пульсу, Pulsus differens,
.
- 9а --кордону відносної серцевої тупості розширені вгору і вліво, тонисерця аритмічний, на верхівці I тон плескають, який змінюється від циклу доциклу, над a.Pulmonalis визначається акцент II тону, систолічний шумна верхівці, м'який, що дує, проводиться в ліву пахвову область,діастолічний шум визначається на верхівці і в точці Боткіна, диханняжорстке, в нижніх відділах - ослаблене, збільшення печінки, край їїзагострений, щільної консистенції, можна поставити діагноз:
Ревматизм. Неактивна фаза. Мітральний порок серця з переважаючи-ням стенозу. Стан після коміссуротоміі. Недостатність кровообігу хронічна. Миготлива аритмія, тахісістолі-чна форма.
Попередній діагноз: основне захворювання -
Хронічний обструктивний бронхіт, фаза загострення.
Ревматизм, неактивна фаза. Мітральний порок серця з переважанням стенозу. Стан після коміссуро-томіі. Недостатність кровообігу ІІБ. супутні захворювання - немає ускладнення -
Емфізема легень. Миготлива аритмія, тахісістоліческая форма.
.
- 10 -
ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ (очікувані результати).
1. КЛІНІЧНИЙ АНАЛІЗ КРОВІ (зміни, характерні для загострення хронічного бронхіту: помірний лейкоцитоз із зсувом формули вліво, незначне прискорення ШОЕ).
2. Біохімічний аналіз крові: загальний білок, фракції, АСТ, АЛТ, тимолова, сулемовая проби, холестерин, глюкоза, фібриноген, серомукоїд, сіалова кислоти, СРБ, електроліти (можливі диспротеінемія, електролітні порушення; аналіз має значення для визначення активності Ревма-тизм, контролю функції печінки і нирок, електролітного складу крові.)
3. Електрокардіографія (для підтвердження тахісістоліческой форми миготливої аритмії очікуємо відмінності в інтервалах RR з частотою ритму більше 90 за хвилину, відсутність зубця P, передсердних хвилі f, добре помітні у відведеннях II, III, aVF, V 41 0-V 42 0.
4. Оглядова рентгенографія грудної порожнини (підвищена прозорість легеневих полів, розширення коренів, посилення, петлістость, дефор-ції легеневого малюнка по ходу бронхіальних розгалужень, сглаженість талії серця, вибухне друга і третя дуг по лівому контуру, вибухне легеневої артерії.
5. загальний аналіз сечі (норма).
6. ехокардіографію, ДОПЛЕРЕХОКАРДІОГРАФІЯ (розширення порожнин лівого передсердя і обох шлуночків, площа атріовентрикулярного отвору менше 2 см 52 0, турбулентний потік крові в ліве передсердя відпо-
ного ступеня регургітації).
7. RW (-).
8. КРОВ НА HBS-антиген (-).
9. Бактеріологічне дослідження калу на дизентерійних І ТІФОПАРА-
ТИФОЗНУЮ ГРУПИ (-).
10. Аналіз калу на я/глист (-).
ЛАБОРАТОРНІ ДАНІ та інструментальних досліджень
1. Клінічний аналіз крові.
24.03.98г.
Hb -120 г/л
Еритроцити - 3.86 * 10 512 0 г/л
Кольоровий показник - 0.98
Лейкоцити - 6.3 * 10 59 0 г/л
Палички -- 3%
Сегменти - 70%
Еозинофіли - 1%
Лімфоцити - 18%
Моноцити - 8%
ШОЕ - 18 мм/год
.
- 11 -
2.Біохіміческій аналіз крові.
24.09.97г .
Загальний білок - 70.0 г/л
Альбуміни - 2 048%
А 41 0-глобуліни - 4%
А 42 0-глобуліни - 9%
Бета-глобуліни - 18%
Гамма-глобуліни - 21%
АЛТ - 0.40 ммоль/л год
АСТ - 0.33 ммоль/л год
Загальний біллірубін - 14.45 мкмоль/л
Сулемовий титр - 1.9 мл
Тимолова проба - 4 од.
Цукор - 5.0 ммоль/л
Холестерин загальний - 3.4 ммоль/л
Фібриноген - 4.25 г/л
СРБ (-- )
Електроліти:
K 3.6 ммоль/л
Na 147 ммоль/л
Cl 83 ммоль/л
3. Електрокардіограма.
Діагноз: миготлива аритмія, тахісістоліческая форма
RR - 0.47 "_ Висновок:. Неповна блокада правої ніжки
PQ - -- - пучка Гіссена.
QRS - 0.08 "Гінтропія лівого шлуночка з
QT - 0.30" коронарної недостатністю в нижньо-бокових відділах.
ЧСС - 127 ударів/хвилину
4. Оглядова рентгенографія грудної клітки.
На оглядовій рентгенограмі і при рентгеноскопії фокусна-інфіль -тратівних змін до легеневої тканини, рідини в плевральній порожнинине визначається. Легкі емфізематозни. Дифузний пневмосклероз. Лінії
Керлі сторінки. Коріння неструктурні, розширені, з включенням кальцію.
Плевра-діафрагмальний зрощення справа. Серце мітральної конфігураціїзі збільшенням лівого передсердя (атріомегалія) і лівого шлуночка.
Рентгенівська картина вади серця (мітральна недостатність?)
Плевра-діафрагмальний зрощення справа.
5.Общій аналіз сечі.
Кількість - 100 мл
Колір - світло-жовтий
Прозорість - прозора
Питома вага - 1012
Білок - 0.033
Цукор - немає еритроцити - 0-1 в полі зору
Лейцоціти -- 1-2 в полі зору
Циліндри - ні
.
- 12 -
6. Ехокардіографія.
аорта (до 40 мм) 28 мм розкриття стулок аортального клапана (> 15 мм) 24 мм ліве передсердя (до 40 мм) 75 мм правий шлуночок (до 30 мм) 34 мм легенева артерія (до 23 мм) 26 мм товщина міжшлуночкової перегородки (до 11 мм) 8 мм праве передсердя (до 46 мм) 66 мм товщина задньої стінки лівого шлуночка (11 мм) 7 мм
ПОКАЗНИКИ функції лівого шлуночка (ЛШ)
кінцевий діастолічний розмір ЛШ (до 55 мм) 78 мм кінцевий систолічний розмір ЛШ (до 37 мм) 62 мм фракція вигнання (більше 60%) 40%
допплерівський АНАЛІЗ мітральний стеноз
U 4max 0 - 1.7 м/с
U 4ср 0 - 1.1 м/с
Pg 4ср 0 - 5.3
S мітрального отвору - 1.0 см 52
Зони гіпокінезії, дискінезії, акинезії не виявлено.
ВИСНОВОК: Ущільнення аорти, функціональне збільшення лівого передсердя, дилатація лівого шлуночка.
Виражений мітральний стеноз (S - 1.0 см 52 0), мітральна недостатність, збільшення правих відділів серця.
7. RW негативна.
8.Бактеріологіческое дослідження калу: дизентерійну і ти -фопаратіфознеи групи не виявлено.
9.Аналіз калу на я/глист - не виявлені.
.
- 13 -
ОСТАТОЧНИЙ ДІАГНОЗ.
основне захворювання -
Хронічний обструктивний бронхіт, фаза загострення.
Ревматизм. Неактивна фаза. Мітральний порок серця з переважанням стенозу. Стан після коміссуротоміі.
Недостатність кровообігу ІІБ.
супутні захворювання - немає
ускладнення -
Емфізема легень. Дифузний пневмосклероз. Миготлива аритмія, тахісістоліческая форма.
______________________________________________________________
Діагноз "Хронічний обструктивний бронхіт, фаза загострення, ем -фізема легень, дифузний пневмосклероз "поставлений на підставі:
- Скарг на задишку постійного характеру, утруднення дихання черезвідчуття недостатності видиху, серцебиття, посилення задишки післяфізичної напруги, кашель з виділенням рідкої слизової мокротибез запаху, погіршення стану в сиру погоду, після переохолодження,в нічний час, полегшення дихання після евакуації мокротиння;
- Анамнестичних даних: пневмонія у 1973 році, тривале лікування ззастосуванням фізіотерапевтичних процедур (викликають розростання сою -дінітельной тканини); приєднання експіраторного компонента задишки з
1991-92 років, зв'язок загострень з охолодженням, відсутність зв'язку з ка -кими-небудь алергенами, утруднення дихання постійно, без періодівремісій, відсутність позитивного ефекту від застосування з метою об -легченія дихання глюкокортикоїдів; на підставі даних об'єктивного огляду: надключичні і підключити -чічние ямки згладжені, дихання поверхневе, з участю допоміжніної мускулатури, вдих короткий, час видиху збільшено, тіхіпное -
26 дихальних рухів у хвилину, голосове тремтіння посилене, вбільшою мірою справа, рухливість нижнього краю обох легень ограни -Чена - 1.5 см по l.axillaris media, над верхніми відділами легеньвизначається рівномірне притуплення, над нижніми відділами легенів --коробковий звук, при аускультації дихання жорстке, в нижніх відділах --ослаблене; на підставі рентгенограми органів грудної порожнини: фокусна -інфільтративних змін до легеневої тканини, рідини в плевральнійпорожнині не визначається, легкі емфізематозни, дифузний пневмо -склероз. Коріння неструктурні, розширені, з включенням кальцію,плеври-діафрагмальний зрощення справа.
Діагноз "Ревматизм. неактивна фаза. мітральний порок серця зпереважанням стенозу. Стан після коміссуротоміі "поставлений напідставі:а) анамнестичних даних: часті ангіни в дитинстві, що протікали на фо -НЕ гіпотрофії, без лікування, вказівка на формування мітрального сте -ноза у молодому віці (19 років), вказівка на персистуючий субфеб -ріллітет, нездужання, болі в області серця, значне поліпшеннястан після курсу специфічної (з приводу ревматизму) терапії іна тлі цілорічної профілактики Біцилін; вказівка на коміссуро -томію в 1973 році;б) цього стану: скарги стосуються утруднення дихання, бракповітря в спокої, що посилюються при фізичному навантаженні, поширений -них набряків, незважаючи на здійснювану хворий дегідратаційних і кардіо -тонічну терапію; при об'єктивному обстеженні: шкірні покриви Блед -ные, на обличчі - ціанотіческій рум'янець у вигляді "метелика", акроціаноз,руху в суглобах в повному обсязі, безболісні, пальпація суста -вов безболісна, набухання шийних вен у фази вдиху і видиху, в про -ласти верхівки серця пальпується діастолічний тремтіння ( "котячемуркотання "), в епігастральній ділянці визначається пульсація,
Pulsus differens, межі відносної серцевої тупості розширенівгору і вліво, тони серця аритмічний, на верхівці I тон плескають,мінливий від циклу до циклу, над a.Pulmonalis визначається акцент
II тону, систолічний шум на верхівці, м'який, що дує, проводиться вліву пахвову область, діастолічний шум визначається на верхівціі в точці Боткіна; лабораторно: показники клінічного і біохімічес -кого аналізів крові без відхилень від норми. Наявність поєднаного ми -тральних вади серця підтверджено рентгенологічним дослідженням:серце мітральної конфігурації зі збільшенням лівого передсердя і ліво -го шлуночка, лінії Керлі ліворуч, ехокардіографічні дослідженням:виражений мітральний стеноз (S - 1.0 см 52 0), мітральна недостатність.
Недостатність кровообігу хронічна, II стадія, період Бхарактеризується важкими гемодинамічними порушеннями і у великому, ів малому колі кровообігу. Діагноз поставлений на підставі:
- Скарг на задишку у спокої, значно підсилюється за незначний -ної фізичному навантаженні, серцебиття, перебої в ділянці серця, рас -пространенние набряки, важкість у правому підребер'ї, кашель з відділеннямзначної кількості слизистої мокроти,
- Даних огляду: акроціаноз, тони серця аритмічний, пульс аритмічний,різного наповнення праворуч і ліворуч, тахікардія, межі серця рас -шірени на всі боки, дихання поверхневе, при аускультації - жест -дещо, печінка збільшена, щільна, безболісна, з загостреним краєм,
- Даних ехокардіографії і допплерехокардіографіі: збільшення всіхрозмірів серця, виражений мітральний стеноз (площа мітральногоотвори близько 1 см 52 0), недостатність мітрального клапана.
Діагноз тахісістоліческой форми миготливої аритмії поставлений напідставі:
- При аускультації серця на верхівці вислуховується аритмія, різнагучність I тону, що змінюється від циклу до циклу,
- Пульс аритмічний, тахікардія (92-120 пульсових хвиль у хвилину при ді -наміческом физикальном обстеженні на фоні прийому препаратів, облад -чих негативного хронотропного дією - серцеві глікозиди, віра -паміл, еуфілін, теофедрин; 127 ударів за хвилину за результатами ЕКГ принадходження),
- Дефіцит пульсу (6-12 пульсових хвиль у хвилину при динамічному фізичнимКальной обстеженні),
Діагноз підтверджено електрокардіографічних.
.
- 14 -
ЛІКУВАННЯ ОСНОВНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ
У комплексному лікуванні загострень хронічного бронхіту 2 0імеют зна -чення адекватна антибактеріальна терапія та відновлення дренажноїфункції бронхів, останнє полягає в забезпеченні відходження мокро -ти і усуненні бронхоспастичні явищ.
Для адекватної антибактеріальної терапії препарат вибирають із вченими -тому чутливості виділеної мікрофлори, за відсутності результатівбактеріологічного дослідження мокротиння призначають антибіотики широкогоспектру дії.
А. Препарати групи пеніциліну, мають бактерицидну діюпо відношенню до грампозитивних (стафілокок, пневмокок, стрептокок),грамнегативних мікробів, дифтерійній, правцевий паличкам, некот -рим актиноміцетів і анаеробів.
Показання: інфекції верхніх і нижніх дихальних шляхів, інфекціїшкіри і м'яких тканин, сечостатеві інфекції, профілактика послеопераці -онних інфекцій.
Можливі побічні ефекти: часті алергічні реакції. Препаратималотоксичні.
Препарати: 2Бензілпеніціллін 0, 2Метіціллін 0, 2Оксаціллін 0, 2
Ампіцилін 0,
2Амоксіціллін 0, 2Карбеніціллін 0, 2 піперацилін 0.
Б. Препарати групи цефалоспоринів мають бактерицидну дію -Вієм по відношенню до грампозитивних коків, в т.ч. пеніцілліназооб -разующім стафілокока, до грамнегативних бактерій, причому неінактивуються у присутності бета-лактамази.
Показання: гострі та хронічні інфекції дихальних органів, сечо -статевих шляхів, генералізовані інфекції, менінгіти.
Побічні ефекти: дисбактеріоз, стоматит, алергічні реакції,нефротоксичність; для парентеральних препаратів --тромбофлебіт.
Препарати Парентеральні: 2Цефазолін, цефалотин, Цефуроксим, Цефо 0 -
2таксім, Цефоперазон, Цефтриаксон, Цефамандол, Цефтазидим 0;
Препарати оральні: 2Цефалексін, цефаклор, цефіксим 0.
В. карбапенемов. Найбільш широкий спектр дії з усіх сущест -чих антибактеріальних препаратів. Показання: перитоніти, септіце -мія, остеомієліти, менінгоенцефаліти, післяопераційні інфекціі.
Препарат: 2Іміпенем 0.
Г. Макроліди. Мають бактериостатическим дією по від -носіння до грампозитивних мікроорганізмів, а також внутрішньоклітинним
(Chlamydia, Mycoplasma, Rickettsia).
Показання: Гнійно-запальні процеси дихальних шляхів,плеврити, рожисте запалення, мастити, гінекологічні інфекції.
Можливі побічні ефекти: диспепсія, діарея, алергічніреакції, транзиторне підвищення рівня печінкових трансаміназ, віз -можна жовтяниця.
Препарати: 2Ерітроміцін, Рокситроміцин, Азитроміцин, Кларитроміцин 0.
Д. Аміноглікозиди. Мають бактерицидну дію повідношенню до стафілокока і Enterobacteriaceae, неактивний по відношеннюдо стрептококів і анаеробів.
Показання: захворювання кишечнику, інфіковані рани, інші за -болеванія, викликані чутливими до аміноглікозидів мікробами.
Можливі побічні ефекти: ототоксичну, нефротоксичнадію, тромбофлебіт. Відзначено високу токсичність препаратів.
Препарати: 2 Стрептоміцин, Гентаміцин, Амікацин, Сізаміцін, Тобра 0 -
2міцін 0.
Е. Тетрацикліни. Мають бактериостатическим дією по
.
- 15 -
відношенню до грампозитивних і грамнегативних мікробів,спірохети, лептоспірами, великим вірусам, анаеробів.
Показання: стрептококові інфекції (ангіни, скарлатина, пневмо -панії, септичні ендокардити); бруцельоз, туляремія, поворотний тиф.
Можливі побічні ефекти: гепатотоксична, тератотоксіческоедії.
Препарати: 2Тетраціклін 0, 2Метаціклін 0 (рондоміцін),
2Доксіціклін 0.
Для профілактики грибкових ускладнень застосовують протигрибковіантибіотики.
Показання: профілактика і лікування грибкових інфекцій.
Можливі побічні ефекти: диспепсія, підвищення температури тіла.
Препарати: 2Ністатін, Клотримазол, амфотерицин В, Амфоглюкамін 0,
2Флюконазол, Кетоконазол, Ітраконазол, Флюцітозін.
З метою відновлення дренажної функції бронхів використовують від -харківающіе кошти, спазмолітичні препарати за наявності бронхос -пазма, отхожденію мокротиння сприяють дихальні вправи, тепліванни для ніг, гарячі інгаляції лужних розчинів або відварів лекарс -ничих рослин, рясне гаряче питво.
Засоби, що сприяють виділенню бронхіального секрету:
а) муколітіки, знижують в'язкість мокротиння за рахунок лізису пептидних
(трипсин), дисульфідних (ацетилцистеїн, месна) зв'язків, розщепленняпозаклітинної ДНК (дезоксирибонуклеази). Побічні ефекти рідкісні, индив -дуальних, протипоказання: підвищена чутливість до препаратів.
Препарати: 2ацетілцістеін 0 (2мукомікст, флуімуціл 0), 2 амброксол 0,
2дорназа альфа 0 (2пульмозім 0), 2месна 0
(2містаброн 0),
2бромгексін 0 (2сольвін, броксін 0), 2карбоцістеін 0
(2мукодін 0).
# фітопрепарати-муколітіки, які містять суху рослинну слиз,сприяють відділенню мокротиння за рахунок її розрідження:
2корень алтея 0, 2мукалтін 0, 2плод анісу 0.
б) відхаркувальні препарати рефлекторної дії (блювотні вмалих дозах), стимулюють рухову активність
