Історія хвороби - терапія (виразкова хвороба )

Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

Санкт-Петербурзька Державна

Медична Академія

ім. І. І. Мечникова

Зав. кафедрою: проф. Шабров А. В.

Викладач: агасі І. В.

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

Хворий: x
Діагноз: основне захворювання - Виразкова хвороба у фазі загострення.

Виразка цибулини дванадцятипалої кишки 1,0 х 0,9. РЯД цибулини дванадцятипалої кишки середнього ступеня тяжкості.

Куратор:

Термін курації: з 2 вересня 1997

по 11 вересня 1997

Санкт-Петербург

-1997 -

I. Паспортна частина
Прізвище - x
Ім'я - x
По-батькові - x
Вік - 52 роки
Професія - інженер - електронщик
Дім. адреса - м. СПб.
Дата надходження - 31 серпня 1997
Діагноз при вступі: виразкова хвороба.
Фаза загострення.

II. Скарги

На момент надходження: на сильні, спазмові болю вепігастральній ділянці (нічні, голодні), иррадиирующие в областьсерця, що підсилюються після прийому їжі через 15-20 хвилин; що виникає нависоті болей блювоту свежес'еденой їжею, що приносить полегшення. Відрижкукислим, різку втрату ваги, запори (стілець 2-3 рази на тиждень). Розпираючийголовні болі.

III. Anamnesis morbi

Вважає себе хворою з весни 1995 року, коли з'явилися ниючі болі в епігастральній ділянці, відчуття важкості, що виникає після прийому їжі, що супроводжується нудотою; втрату ваги. Звернулася до районної поліклінніку № 41, де, на підставі зробленої ФГС (зі слів хворої), був поставлений діагноз гастриту. Призначена терапія: церукал, но-шпа, метацин, дієтотерапія. На тлі терапії настало поліпшення стану.

У липні 1995 року раптово з'явилися різкі, безперервні болі в лівому підребер'ї, иррадиирующие в область серця і в поперек; одноразово - стілець чорного кольору, оформлений; сильні головні болі, слабкість. Надійшла в обласну лікарню м. Токсово на обстеження. У результаті проведеної ФГС була вперше виявлена (зі слів хворої) виразка цибулини дванадцятипалої кишки d = 12 мм, було зроблено УЗД органів черевної порожнини (зі слів хворої) змін не виявлено. Була призначена терапія: вентер, метацин (або альмагель), 1:1 сік алое та мед, в/м солкосерил, в/в алое, глюкоза, відвар з плодів шипшини, вітамінотерапія. На тлі терапії настало поліпшення, залишилися ниючі болі в епігастральній ділянці, що виникають через 20 хвилин після прийому їжі.

У січні 1996 р. з'явилася нудота, відрижка кислим. Самостійно брала денол і ранідін, наступило поліпшення.

24 серпня 1997, після сильного стресу (смерть матері) з'явилися сильні, спазмові болю в епігастральній ділянці, иррадиирующие в область серця, що підсилюються після прийому їжі через 15 -- 20 хвилин; що виникає на висоті болю блювоту свежес'еденой їжею, що приносить полегшення. Відрижка кислим, різку втрату ваги, запори (стілець
2-3 рази на тиждень). Розпираючий головні болі.

31 серпня 1997р. поступила в лікарню № 2 г. СПб.

IV. Anamnesis vitae

Народилася в 1945 році в Казахстані, росла і розвивалася відповідно віку, закінчила 11 класів середньої школи, після школи закінчила
ЛІІЖТ.

1. Сімейний анамнез та спадковість:

Живе в сім'ї, має 2 - х дочок (обидві хворіють на гастрит).
Спадковість не обтяжена.

2. Професійний анамнез:

Трудову діяльність розпочала з 1968 року і до 1984 року працювала інженером в інституті обчислювальної техніки.

3. Побутовий анамнез:

Гігієнічний режим дотримується, харчування регулярне та повноцінне (дотримується суворої дієти).

4. Епідеміо. анамнез: хвороба Боткіна, туберкульоз, малярія, Тифи, дифтерію, холеру, венеричні захворювання заперечує.

5. Емоційно - нервово психічний анамнез:

Постійні стреси та емоційні переживання, пов'язані з роботою.

6. Гінекологічний анамнез: Р-2; А-2; клімакс з 93 р.

7. Перенесені захворювання: операції: в 1964р. апендектомія; в 1973 р. лівостороння геміструмектомія; після пологів операція відновлення шийки матки; у 1993р. видалення 2-х поліпів шийки матки.

Складається на обліку в ПНД з 1984 р.

8. Шкідливі звички: палить з 20-и років, зловживання алкоголем і вживання наркотиків заперечує.

9. Гемотрансфузійних анамнез: гемотрансфузії, ін'єкції (до надходження в стаціонар) за останні 6 місяців не проводилися.
Контакт з інфекційними хворими заперечує.

10. Алергологічний анамнез: алергічні реакції на харчові продукти і лікарські препарати заперечує.

11. Страховий анамнез:

Інвалід II групи з 1984 року.

V. Status praesens objectivus
1. Загальний огляд.
Загальний вигляд хворого: стан задовільний, свідомість ясна.
Положення: активне.
Статура: нормостеніческое.
Зріст: 164 см.
Вага: 64 кг.
Шкірні покриви: чисті, бліді, тургор шкіри збережений.
Волосяний покрив: рівномірний, симетричний, соот відповідне підлозі.
Нігті: овальної форми, сухі, ламкі, жовтувато-рожеві.
Видимі слизові оболонки: чисті, вологі , бліді.
Підшкірна клітковина: виражена помірно, розподілена рівномірно. Товщина складки на рівні пупка - 5 см.
Лімфатична система: підщелепні, шийні, надключичні, підключичні, пахвові, пахові вузли не пальпуються, безболісні.
М'язово-суглобова система: деформацій скелету немає, м'язова система розвинена добре; сила м'язів збережена в повному обсязі.
2. Серцево - судинна система.
Огляд: грудна клітка в області серця без змін.
Пальпація: верхній поштовх не пальпується; пульс - 80 ударів на хвилину; ритмічний, задовільного наповнення, не напружений; симетричний на обох руках; АТ -- 130/90 мм рт. ст.

Судинний пучок у II м/р. не виходить за краї грудини.
Аускультація: тони серця приглушені, співвідношення тонів на верхівці і на підставі не змінено.
3. Дихальна система.
Огляд: частота дихання - 18 за хвилину; Дихання середньої глибини, ритмічне. Тип дихання - грудний, грудна клітка конічної форми.

Обидві половини активно беруть участь в акті дихання.
Пальпація: грудна клітка безболісна, ригідність, голосове тремтіння ослаблене і однаково в симетричних ділянках грудної клітини.
Топографічна перкусія легень:

Рухливість легеневих країв: за l.axillaris ant. праворуч - 7 см, ліворуч - 7 см.

При порівняльній перкусії - ясний легеневий звук.

Аускультація: дихання везикулярне.
4. Травна система.
Огляд: Живіт правильної форми, симетричний, рівномірно бере участь в акті дихання, грубих анатомічних змін немає, пупок втягнутий.

Пальпація: а). Поверхнева пальпація: черевна стінка не напружена, еластична, помірно болюча в епігастральній ділянці. Органи черевної порожнини без грубих анатомічних змін. б). Глибока пальпація: (у лівій здухвинній ділянці пальпується сигмовидна кишка - 1.5 см в діаметрі, м'яка, рухома, еластична, безболісна, не бурчить. (У правій здухвинній ділянці пальпується сліпа кишка - 2 см в діаметрі, м'яка, рухома, безболісна, не бурчить . (на рівні пупка пальпується поперечно-ободова кишка - 3 см в діаметрі, щільна, рухома, безболісна, не бурчить. (печінка - не виходить за край реберної дуги. Розмір печінки за

Курлову: 10 х 8 х 7 см. (селезінка - не пальпується; при перкусії верхній полюс - IX ребро, нижній полюс - XII ребро по l.axillaris ant.
Аускультація: перистальтика кишечника активна.
5. Сечостатева система.
Огляд поперекової області і області сечового міхура: поперекова область симетрична, без видимих деформацій. В області сечового міхура змін черевної стінки не виявлено.
Пальпація нирок: не пальпується.
Постукування по поперекової області: симптом Пастернацького негативний.

6. Нервово-психічний статус.

Стабільний, сон хороший, рефлекси збережені.

VI. Попередній клінічний діагноз

На підставі скарг (на сильні , спазмові болю в епігастральній ділянці (нічні, голодні), иррадиирующие в область серця, що підсилюються після прийому їжі через 15-20 хвилин; що виникає на висоті болю блювоту свежес'еденой їжею, що приносить полегшення. відрижка кислим, різку втрату ваги, запори (стілець 2 -- 3 рази на тиждень)), даних anamnesis morbi (з весни 1995 різкі, безперервні болі в лівому підребер'ї, иррадиирующие в область серця і в поперек; одноразово - стілець чорного кольору, оформлений У липні 1995 року в результаті проведеної ФГС була вперше виявлена ( зі слів хворої) виразка цибулини дванадцятипалої кишки d = 12 мм, загострення у січні 96 року і в березні 97 року (реміттірующее перебіг захворювання)), даних anamnesis vitae (Постійні стреси та емоційні переживання, пов'язані з роботою, перебуває на обліку в ПНД з 1984 р., палить з 20-и років), даних status praesens objectivus (шкірні покриви і видимі слизові бліді, при поверхневій пальпації помірна болючість в епігастральній області) можна поставити діагноз: виразкова хвороба у фазі загострення, хр. виразка цибулини двеннадцатіперстной кишки.

Планується проведення наступних досліджень:

1/Клінічний аналіз крові.

2/Біохімічний аналіз крові.

3/Загальний аналіз сечі .

4/Аналіз калу (на яйця глистів та приховану кров).

5/ЕКГ.

6/ФГДС

. 7/УЗД органів черевної порожнини та нирок

8/Аналіз крові на RW

9/Сцинтиграфія печінки та селезінки

VII. Дані аналізів і спеціальних досліджень

Клінічний аналіз крові: 24. 03. 97

ШОЕ - 18 мм/год

Цв. п. - 1,06

Leu - 6,4 (109/л

Er - 4,0 (1012/л

ННВ - 142 г/л

Лімфоцити - 2,38 ( 109/л

Моноцити - 0,44 (109/л

Нейтрофіли - 3,4 (109/л

Еозинофіли - 0,15 (109/л

базофіли - 0,07 (109/л

Біохімічний аналіз крові: 24. 03. 97

Заг. білок: 62,3 г/л ; альбумін: 40,7 г/л; глобуліни: 21,6 г/л; креатинін: 90 ммоль/л; холестерин загальний: 6,09 ммоль/л; білірубін загальний: 8,9 мкмоль/л; залізо сироваткове: 11 ммоль/л; а/г: 1,88

АЛТ-10 нмоль/(сл)

АСТ-16 нмоль/(сл) амілаза-60 мкг/(сл) лужна фосфатаза-90 нмоль/(сл) глюкоза-5,4 ммоль/л тимолова проба-3,2

Загальний аналіз сечі: 24. 03. 97 колір: світло жовтий; прозорість: прозора; білок: " - "; реакція: кисла; цукор:" - "; питома вага: 1,024;

Епітелій: отсутствует; слиз:" - "; урати:" - "; оксалати:" - ";

ЕКГ: 24. 03. 97 синусова аритмія. Нормальне положення ЕОС місцеві порушення в/дослідже. поведінки

ФГДС: 25. 03. 97.

При дослідженні виявлена хр . болячка по задній стінці

ЛДПК 1,0 х 0,9 см, дно під фібрином, активний Бульби, РЯД цибулини ДПК, поверхневий пангастріт, непрямі ознаки дискенезією шлунково-кишкового тракту.

Аналіз калу : 26. 03. 97

(на яйця гельмінтів, приховану кров)

Яйця глистів не виявлено.

Реакція на приховану кров негативна.

УЗД щитовидної залози: 28. 03. 97

Фрагмент правої частки 8 х 20 х 8,9 мм V 0,6 см3 (резекція в 1972 році).

Перешийок 7 мм.

Ліва частка 20 х 57 х 24 мм;

V 13 см3 (до 8,1 см3); горбиста на тлі дифузно зміненої тканини з ділянками розрядження тканини від 4 до 6 мм; візуалізується гіперехоген неоднорідне освіта d 19 мм з нерівними нечіткими контурами.

Висновок: ехопрізнакі дифузного вузлового зоба.

Фібросігмоскопія: 03. 04. 97.

Огляд до 50 см, далі в просвіті оформлене вміст. На оглянутих ділянці: гемороїдальні вузли без явищ запалення, просвіт добре розкривається при роздуванні повітрям на всьому протязі, слизову оцінити не представляється можливим через рідкого вмісту на стінках. < p> Грубой органічної патології не виявлено.

ФГДС (контроль): 08 .04. 97.

У порівнянні з ФГДС від 25.03.97 відзначається позитивна динаміка: < p> - хр. виразка ЛДПК у фазі червоного рубця

- РЯД цибулини ДПК

- виражений поверхневий бульби

- СГПОД.

VIII. Диференціальний діагноз

IX. Остаточний діагноз і його обгрунтування.

На підставі скарг (на сильні, спазмові болю в епігастральній ділянці (нічні, голодні), иррадиирующие в область серця, що підсилюються після прийому їжі через 15-20 хвилин; що виникає на висоті болю блювоту свежес'еденой їжею, що приносить полегшення. відрижка кислим, різку втрату ваги, запори (стілець 2-3 рази на тиждень)), даних anamnesis morbi (з весни 1995 різкі, безперервні болі в лівому підребер'ї, иррадиирующие в область серця і в поперек; одноразово - стілець чорного кольору, оформлений У липні 1995 року в результаті проведеної ФГС була вперше виявлена (зі слів хворої) виразка цибулини дванадцятипалої кишки d = 12 мм, загострення у січні 96 року і в березні 97 року (реміттірующее перебіг захворювання)), даних anamnesis vitae (Постійні стреси та емоційні переживання, пов'язані з роботою, перебуває на обліку в ПНД з 1984 р., палить з 20-и років
), даних status praesens objectivus (шкірні покриви і видимі слизові бліді, при поверхневій пальпації помірна болючість в епігастральній ділянці), даних інструментальних методів дослідження (
ФГДС від 01.09.97 - хр. болячка по задній стінці ЛДПК 1,0 х 0,9 см, дно під фібрином, активний Бульби, РЯД цибулини ДПК) можна поставити діагноз :
Виразкова болезнь.Фаза загострення. Хр. виразка цибулини двеннадцатіперстной кишки 1,0 х 0,9 см. Середньої ступеня тяжкості.

X. Способи лікування даного захворювання

1) Дієта (довічний стіл № 5).

2) антисекреторні препарати: а) Н2-блокатори

I покоління - Циметидин ( таб. 200мг, по 1 таб. 3 рази на день за

30-40 хв до їжі і 2 таб. на ніч) дотримувати принцип поступового скасування, починаючи з ранкових доз. Препарати I покоління дають багато ускладнень.

II покоління-Ранитидин, Зонтак, Рантол, Ранісан, Ульгастран

Rp: Tab.Ranitidini 0,15 N 30

DS.По 1 таблетці 2 рази на день вранці і ввечері за 30-40 хв доїду або 2 таблетки на ніч

III покоління Фамотидин (Ульфамід)

Rp: Tab.Ulfamidi 0,02 N 30

DS. По 1 таблетці 2 рази на день за 30 хвилин до їжі

IV покоління-Мезотідін

Rp: Tab. Mesotidini 0,02 N 30

DS. По 1 таблетці 1 раз на день. б) Блокатори протонної помпи-Омепразол (пригнічує секрецію, але нижче фізіологічного рівня, при цьому не впливає на базальну секрецію, є препаратом резерву).

Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30

DS.По 1 таблетці 1 раз на день.

3) холінолітики-атропін, платифілін (застосовуються для усунення больового синдрому та одночасного зниження секреції)

Rp: Sol. Atropini sulfatis 0,1% - 1ml

DtdN 6 in amp.

S. Підшкірно 1 мл (при болях).

4) Антідофаміновие препарати-Метаклопромід (Церукал), платифілін-для нормалізації моторики.

Rp: Tab.Platyphyllini hydrotartratis 0,005

DtdN 50.

S. Всередину по 1 таблетці 2 рази на день до їди.

5) Антибактеріальні засоби (вплив на етіологічний фактор

H.pylori)-Кларитроміцин, Амоквіціллін, доксациклін, макроліди (еритроміцин)

Rp : Caps. Ampioxi 0,25

DtdN 50

S. Всередину, по 2 капсули 4 рази на день через кожні 6 годин.

Трихопол-підсилює регенерацію слизової оболонки і має антибактеріальну дію

Rp: Tab. Metronidazoli 0,25 N20

DS.По 1 таблетці 3 рази на день після їжі.

6) Цітопротектори-Де-нол (Пілоцід), Вентер, Сукральфат < p> Rp: Tab. "Venter" 0,5

DtdN 100

S. Приймати всередину за 1 годину до їжі по 1 таблетці 3 рази на день і 1 таблетку на ніч.

7) Фізіотерапевтичне лікування: лазеротерапія в/в, магнітотерапія (8 сеансів), іглорефлексотерапія (10 сеансів), електросон (3 сеансу),

ГБО (13 сеансів)

XI. Прогноз

Для життя - сприятливий;
Для одужання - відносно сприятливий;
Для працевлаштування - не потрібно.

XII. Профілактика

Рекомендується дієта: виключити з раціону гостру, смажену, солону, жирну їжу, виключити алкоголь, припинити куріння.
Показано періодичне санаторно-курортне лікування.
Необхідно дотримуватися режиму дня: регулярне повноцінне харчування , сон не менше 8 годин на добу, покой.Показанно уникати стресів і емоційних перенапруг.
Рекомендуються профілактичні курси ранітидину (по 1 таб. 2 рази на день протягом 2-3 місяців у весняно-осінній період); раз на 6 місяців консультація гастроентеролога (ФГДС, УЗД).

ХIII. Щоденник

Температурна крива Буйняковой А. А.

XIV. Епікриз

П. І. Б.: x
Вік: 52 года
Надійшла: 31 серпня 1997р.
На момент надходження пред'являла скарги на сильні, спазмові болю в епігастральній ділянці (нічні , голодні), иррадиирующие в область серця, що підсилюються після прийому їжі через 15-20 хвилин; що виникає на висоті болю блювоту свежес'еденой їжею, що приносить полегшення. Відрижка кислим, різку втрату ваги, запори (стілець 2-3 рази на тиждень). Розпираючий головні болі.

Об'єктивно-помірна болючість в епігастральній ділянці.
Були проведені дослідження: 1) КЛИНИЧ. аналіз крові-без змін, 2)

БАК-без змін, 3) Загальний аналіз сечі-без змін, 4) ЕКГ, 5)

ФГДС-хр. болячка по задній стінці ЛДПК 1,0 х 0,9 см, дно під фібрином, активний Бульби, РЯД цибулини ДПК, поверхневий пангастріт, непрямі ознаки дискенезією шлунково-кишкового тракту, 6) Аналіз калу-без змін, 7) Фібросігмоскопія-грубої органічної патології не виявлено .

При обстеженні встановлено діагноз: Виразкова хвороба. Фаза загострення. Хр. виразка цибулини двеннадцатіперстной кишки 1,0 х0, 9 см.

У стаціонарі проведена терапія: омепразол, вітамінотерапія, фізіотерапія (КВЧ).

На тлі терапії настали покращення: скарги зникли, стан нормалізувався. На контрольної ФГДС від 10.09.97:

У порівнянні з ФГДС від 01.09.97 відзначається позитивна динаміка:

- хр. виразка ЛДПК у фазі червоного рубця

- РЯД цибулини ДПК

- виражений поверхневий бульби

- СГПОД
Випісанна зі стаціонару 11.09.97. Дано рекоменціі:
1) Дієта (виключити гостру, солону, смажену, жирну їжу, виключитиалкоголь)
2) Припинити паління
3) Показано періодичне санаторно-курортне лікування
4) Необхідно дотримуватися режиму дня: регулярне повноцінне харчування, сон неменше 8 годин на добу, спокій.
5) Показано уникати стресів і емоційних перенапруг.
6) Рекомендуються проф. курси ранітидину (по 1 таб. 2 рази на день протягом
2-3 місяців у весняно-осінній період)
7) Раз на 6 місяців консультація у гастроентеролога (ФГДС, УЗД)