Історія хвороби - травматологія (закритий медіальний перелом шийки лівого стегна )

Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

П.І.Б. x
Вік 56 років
Професія слюсар
Місце роботи пенсіонер
Дата надходження 5.04.97
Місце проживання Лодейне поле

Скарги при надходженні: на болі в області лівого тазостегнового суглоба.
Обставини травми: 1.04.97 впав з велосипеда під час їзди на лівийбік, після чого відчув різкий біль у лівому тазостегновому суглобі.
Після падіння не зміг самостійно піднятися. Свідомість не втрачав.
Головного болю і блювоти не було. За швидкої допомоги доставлений у відділеннятравматології центральної районної лікарні. Через 4 дні був переведений ввідділенні травматології Ленінградської обласної клінічної лікарні.

Анамнез життя: народився 30 березня 1941 року в селищі Лодейне поле.
Освіта 7 класів. Служив в армії з 1958 по 1960 рік. Працював слюсаремна комбінаті виробничих підприємств з 1960 по 1995 рік. З 1995 рокуна пенсії.
Проф. Шкідливості - постійний контакт з цементної пил.
Перенесені захворювання: ішемічна хвороба серця, стенокардіянапруги, 2 функціональний клас з 1980 року. Гіпертонічна хвороба з
1982 року.
Епідеміологічний анамнез:. Дифтерія в 1945 році. туберкульоз, венеричнізахворювання, висипний і черевний Тифи, гепатит заперечує.
Алергічний анамнез: непереносимість лікарських засобів і побутовихречовин не зазначає.
Страховий анамнез - на пенсії
Звичні інтоксикації: палить по 10-15 сигарет на день з 15 років. Алкоголемне зловживає.
Об'єктивне дослідження.
Серцево-судинна система.
Пульс 64 ударів за хвилину, ритмічний, ненапряжен, задовільногонаповнення. Однаковий на правій і лівій руці.
Пальпація судин кінцівок і шиї: пульс на магістральних артеріяхверхніх і нижніх кінцівок (на плечової, стегнової, підколінної, тильнійартерії стопи, а також на шиї (зовнішня сонна артерія) і голови (скронева артерія) не ослаблений. АД 150/100 мм. Рт. Ст.
Пальпація області серця: верхівковий поштовх праворуч на 3 см відступивши відсреднеключичной лінії в п'ятому міжребер'ї, розлитої, незбільшенняпротяжності.
Перкусія серця: межі відносної серцевої тупості

Перкуторно межі абсолютної серцевої тупості

Аускультація серця: тони серця ясні, ритмічні, акцент другого тону надаортою.
При аускультації великих артерій шумів не виявлено. Пульс пальпується навеликих артеріях верхніх і нижніх кінцівок, а також в проекціяхскроневих і сонних артерій.

Система органів дихання.
Форма грудної клітки правильна, обидві половини рівномірно беруть участь вдиханні. Дихання ритмічне. Частота дихання 18 за хвилину.
Пальпація грудної клітки: грудна клітка безболісна, еластична,голосове тремтіння ослаблене над усією поверхнею легень.
Перкусія легень: при порівняльній перкусії легень над всією поверхнеюлегеневих полів визначається ясний легеневий звук, в нижніх відділах зкоробочним легким відтінком.

Висота стояння верхівок легень:

Рухливість легеневих країв справа 7 см зліва 7 см

Аускультація легенів: дихання везикулярне над усією поверхнею легень.

Система органів травлення.
Огляд ротової порожнини: губи сухі, червона облямівка губ бліда, сухаперехід в слизову частину губи виражений, язик вологий, обкладений сіруватимнальотом. Десни рожеві, не кровоточать, без запальних явищ.
Мигдалини за піднебінні дужки не виступають. Слизова глотки волога, рожева,чиста.
ЖИВОТ. Огляд живота: живіт симетричний з обох сторін, черевна стінка вакті дихання не бере участь. При поверхневій пальпації черевна стінкам'яка, безболісна, ненапружених.
При глибокій пальпації у лівій здухвинній ділянці визначаєтьсябезболісна, рівна, плотноеластіческой консистенції сигмовидна кишка.
Сліпа і поперечно-ободова кишка не пальпується. При орієнтовноюперкусії вільний газ і рідина в черевній порожнині не визначаються.
Аускультація: перистальтика кишечника звичайна.
Шлунок: межі не визначаються, наголошується шум плескоту видимоїперистальтики не відмічається. Кишечник. Обмацування по ходу ободової кишкибезболісно, шум плескоту не визначається.
Огляд стільця: стілець оформлений, без патологічних домішок.
Печінка і жовчний міхур. Нижній край печінки з під реберної дуги НЕвиходить. Меж печінки по Курлову 9,8,7. Жовчний міхур не прощупується.
Симптоми Мюссе, Мерфі, Ортнера негативний. Френікус симптомнегативний. Підшлункова залоза не прощупується.
Селезінка не пальпується, перкуторно межі селезінки: верхня в 9 танижня в 11 міжребер'ї по середній пахвовій лінії.
Моделі людини анатомічні.
Нирки і область проекції сечоводів не пальпується, покалачіваніе попоперекової області безболісно.
Нервова система.
Свідомість ясна, мова виразна. Хворий орієнтований у місці, просторі ічасу. Сон і пам'ять збережені. З боку рухової і чутливихсфер патології не виявлено. Сухожильні рефлекси без патології.
Оболочечные симптоми негативні. Зіниці розширені, жваво реагують насвітло. Зазначає головні болі в скронях і потилиці з'являються до вечора.

Опорно-рухова система.
Статура правильне. Постава правильна. Половини тіла симетричні.
Надплечія розташовані на одному рівні. Деформації грудної клітки немає.
Деформації лопаток немає, кути лопаток спрямовані вниз.
Хребет: фізіологічні вигини виражені в достатній мірі,патологічних вигинів немає.
При пальпації суглоби безболісні. Видимих деформацій суглобів немає.
Рухливість у суглобах у повному обсязі за винятком лівогокульшового, руху в якому різко болючі, в значнозменшеному обсязі.
Вимірювання довжин кіл.
Ліва верхня кінцівка: плече - 35 см передпліччя - 32 см
Права верхня кінцівка: плече - 35 см передпліччя - 32
Права нижня кінцівка стегно -66 см гомілка - 44 см гомілковостопний суглоб - 25 см
Ліва нижня кінцівка стегно - 66 см гомілка - 44 см гомілковостопний суглоб - 25 см
Вимір абсолютних і відносних довжин верхніх кінцівок:
| Сегмент | Відносна довжина | Абсолютна довжина |
| | Справа | Зліва | Справа | Зліва |
| Плече | | | 34 см | 34см |
| Передпліччя | | | 29 см | 29 см |
| Вся кінцівка | 68 см | 68 см | 63 см | 63 см |

Вимір абсолютних і відносних довжин нижніх кінцівок
| Сегмент | Відносна довжина | Абсолютна довжина |
| | Справа | Зліва | Справа | Зліва |
| Стегно | | | 47 см | 47 см |
| Гомілка | | | 44 см | 44 см |
| Вся кінцівка | 95 см | 95 см | 91 см | 91 см |

Вимір амплітуди рухів. Активні рухи в суглобах верхньоїкінцівки в повному обсязі. Пасивні рухи:

Лівий плечовий суглоб: згинання вперед 100 відведення 110 розгинання 15 обертання 90
Лівий ліктьовий суглоб у повному розгинанні 180 згинання 40
Лівий променевозап'ястний розгинання 70 згинання 80 променеве відведення 20 ліктьове відведення 30

лівий кульшовий суглоб: згинання до 20 розгинання 20 відведення 30 ротація прямої ноги в тазостегновому суглобі 12 ротація ноги зігнутою в тазостегновомусуглобі 50

Лівий колінний суглоб у положенні повного розгинання 180 згинання 50
Лівий гомілковостопний підошовне згинання 90 розгинання 40 супінація 30 пронація 20
Правий плечовий суглоб: згинання вперед 100 відведення 110 розгинання 15 обертання 90
Правий ліктьовий суглоб у повному розгинанні 180 згинання 40
Правий променевозап'ястний розгинання 70 згинання 80 променеве відведення 20 ліктьове відведення 30

Правий кульшовий суглоб: згинання до 40 розгинання 40 відведення 50 ротація прямої ноги в тазостегновому суглобі 13 ротація ноги зігнутою в тазостегновомусуглобі 90

Колінний суглоб у положенні повного розгинання 180 згинання 50
Гомілковостопний підошовне згинання 90 розгинання 40 супінація 30 пронація 20

Status localis
Шкірні покриви над областю кульшового суглоба не змінені В областіпередньої верхньої клубової ості визначається виражена болючість,набряклість. Пахова область при пальпації болюча. Амплітуда рухів утазостегновому суглобі зменшена (згинання до 20, розгинання 20, відведення
30, ротація прямої ноги в тазостегновому суглобі 12, ротація ногизігнутою в тазостегновому суглобі 50), рухи болючі.

Попередній діагноз.
медіальний Закритий перелом шийки лівого стегна.

Дані лабораторних та інструментальних досліджень.
Клінічний аналіз крові.

Еритроцити-3,9 х10 ^ 12/л

Hb-140 г/л

Колір. показник-0,98

Лейкоцити-4,5 х10 ^ 9/л

палочкоядерные-0%

сегментоядерние-53,3% < p> лімфоцитів-43%

моноцитів-2%

CОЕ-9 мм/год

Біохімічний аналіз крові.

Заг. білок 81 г/л

Тимолова проба 10 ВСЕ

АСТ 0,39 ммоль/л

АЛТ 0,92 ммоль/л

(амілаза 27 г/л/год

Білірубін заг. 13 мкмоль/л

Цукор 17,7 ммоль/л (після їжі!)

Сечовина 6,3 ммоль/л

К + 4,8 ммоль/л

Са + + 2,45 ммоль/л

Хлориди 95 ммоль/л

Аналіз сечі.

Колір світло-жовтий Білок 0 г/л

Прозора Цукор 0

Реакція кисла уробіліну (-)

Уд. вага 1,015 жовчі. пігменти (-)

Лейкоцити 0-2 в полі зору

Еритроцити свіже. 0-1 в полі зору < p> Епітелій плоский 1-4 у полі зору

Рентгенограма від 5.04.97. На рентгенограмі лівого кульшового суглобавизначається медіальний перелом шийки лівого стегна, стегнової кістки зізміщенням дистального аварій вгору і медіально.

Обгрунтування остаточного клінічного діагнозу.
На підставі скарг хворого на болі в області лівого тазостегновогосуглоба і обставини травми: 1.04.97 впав з велосипеда під час їзди налівий бік, після чого відчув різкий біль у лівому тазостегновомусуглобі. Після падіння не зміг самостійно піднятися. Свідомість невтрачав. Головного болю і блювоти не було, на підставі даних об'єктивногоогляду: шкірні покриви над областю кульшового суглоба не змінені Вобласті передньої верхньої клубової ості визначається вираженахворобливість, набряклість. Пахова область при пальпації болюча.
Амплітуда рухів у тазостегновому суглобі зменшена (згинання до 20,розгинання 20, відведення 30, ротація прямої ноги в тазостегновомусуглобі 12, ротація ноги зігнутою в тазостегновому суглобі 50), рухуболючі; на підставі даних інструментального дослідження: нарентгенограмі лівого кульшового суглоба визначається медіальнийперелом шийки лівого стегна, стегнової кістки зі зміщенням дистальногоаварій вгору і медіально можна поставити діагноз закритий медіальнийперелом шийки лівого стегна.

Остаточний діагноз: закритий медіальний перелом шийки лівого стегна.

Лікування.
Лікування медіальних невколоченних варусною переломів шийки стегна. За такихпереломах представляє великі труднощі. Летальність серед хворихпохилого віку при консервативної терапії досягає 20%. Умови длязрощення, особливо при субкапітальних і капітальних переломах,несприятливі у зв'язку з місцевими анатомічними особливостями ітрудністю іммобілізації. Кісткове зрощення перелому настає через 6-8міс. У тому же час тривалий постільний режим у літніх призводить дорозвитку застійної пневмонії, пролежнів, тромбоемболії, що і єосновною причиною високої летальності. Тому методи лікування, пов'язані зтривалим знерухомленням хворого, в літньому віці застосовуватися неповинні. Скелетного витягнення та тазостегнових гіпсова пов'язка яксамостійні методи лікування в даний час не використовуються.
При варусною невколоченних переломах шийки стегна найбільш раціональнохірургічне втручання. У тих випадках, коли воно протипоказано
(важкий загальний стан, старечий маразм або якщо хворий ще до травмине міг ходити), здійснюють ранню мобілізацію. Мета цього методу --врятування життя хворого.
Метод ранньої мобілізації. Після анестезії області перелому на періодгострого болю (5-10 діб) накладають скелетне витягування за горбистістьвеликогомілкової кістки. Замість скелетного витягнення можна застосовуватиукладання з боків ноги мішечків з піском для створення спокою. З першихднів проводять дихальну гімнастику. Уже в період іммобілізації кінцівкихворих сідаю у ліжку. Після зняття витягнення хворіповертаються на бік і на спину, сідають, свешівая ноги з ліжка.
Анестезію області перелому періодично повторюють. Проводять загальне лікування.
Починаючи з 3-го тижня хворі починають ходити на милицях без опори напошкоджену кінцівку. Зрощення перелому при цьому методі лікування ненаступає. Хворі змушені до кінця життя користуватися милицями.
Хірургічне лікування. Операцію проводять з невідкладних показаннями. Якщоїї виконують не в день вступу, то до операції накладають скелетневитягування за горбистість великогомілкової кістки (вантаж 6-8 кг) на стандартнійшині Велером.

Існує два основні методи остеосинтезу медіальних переломів шийкистегна: 1. Закритий (позасуглобових), коли суглоб не розкривають і місцеперелому не оголюють; 2. Відкритий (внутрішньосуглобової), що застосовується тільки втих випадках, коли закрита репозиції неможлива (найчастіше приінтерпозіціі капсулою і при старих переломах). Якщо рентгенологічнийконтроль за положенням уламків і фіксатори під час операції неможливий,також показаний відкритий остеосинтез.
Закритий остеосинтез проводять під місцевою анестезією або під наркозомпісля закритої репозиції скелетним витяжкою або після одномоментноїрепозиції на ортопедичної столі.

одномоментна репозиції по Уітмену. Здійснюють тракції по довжинівипрямленою ноги, поки її відносна довжина не буде дорівнює довжиніздорової кінцівки. При триває тракції ногу ротується кнутрі до 40 -
50 градусів і фіксують у положенні відведення на 20 градусів. Положенняхворого на ортопедичному столі має забезпечити фіксацію досягнутої вдвох проекціях за тазостегновим суглобом.

Для остеосинтезу найчастіше використовують трилопатеві цвях Сміт-
Петерсена або його модифікації. Трелопастний цвях забезпечує стабільнийостеосинтез. Лінійним розрізом довжиною 7-10 см по зовнішній поверхні стегнаоголюють подвертельную область. У підстави великого вертіла долотомроблять зарубки відповідно лопатей цвяха; під постійнимтелерентгенологіческім контролем у двох проекціях вводять цвях. Він повиненпройти по середині шийки стегна в центр головки до кортикального шару.
Виняток становлять субкапітальние переломи, при яких такий метод незабезпечує надійної фіксації маленького проксимального аварій. Длякращої фіксації фрагментів кістки при переломі субкапітально цвях проводятьчерез суглоб і забивають в дно вертлюжної западини так, щоб кінець йоговистояв в порожнину тазу на 1 - 1.5 см.
Якщо операцію проводять без постійного телерентгенологіческого контролю,найбільшу складність представляє вибір напрямку проведення цвяха.
Запропоновано різні апарати - направітелі для введення трилопатевіцвяха під періодичним рентгенологічним контролем у двох проекціях.
Одним з найбільш простих методів остеосинтез є застосування вякісно направляючої 2-3 товстих градуйованому спиць. Післярентгенографії обирають найбільш правильно розташовану спиць і по нійвводять трилопатеві цвях.
Відкритий (внутрішньосуглобової) остеосинтез проводять під наркозом. Операціябільш травматична і дає більшу смертність, ніж закритий остеосинтез.
Після неї частіше розвивається асептичний некроз головки стегна.
Післяопераційний лікування. Після закритого засосінтеза гіпсову пов'язкуне накладають. З боків ноги для попередження її зовнішньої ротаціїукладають валики з піском. Після відкритого остеосинтез до зняття швів (на
7-10 добу) накладають задню гіпсову лонгет від 12 ребра до пальцівстопи. З перших же днів після операції показано активне ведення хворих
(повороти в ліжку, дихальна гімнастика). Протягом 3-й і 4-го тижняхворі починають ходити на милицях без опори на хвору ногу. З метоюпрофілактики асептичного некрозу головки стегна (особливо присубкапітальних переломах) навантаження на хвору ногу не дозволяють до 5-6 міспісля операції. Гвоздь видаляють після повної консолідації перелому: зазвичайне раніше ніж через рік після операції. Працездатність оперованихзакритим методом відновлюється через 7-18 міс.

Найбільш складну групу становлять хворі субкапітальнимі ікапітальними медіальними невколоченнимі переломами. Труднощі фіксаціїцього перелому і різке порушення кровопостачання головки диктуютьнеобхідність тривалої (багатомісячної) розвантаження оперованоюкінцівки. Навіть при правильному післяопераційному веденні хворих зсубкапітальним і капітальним переломом асептичний некроз головки стегнаспостерігається в 2 -% випадків. Тому у літніх хворих з субкапітальним ікапітальним переломами головки стегна доцільніше проводити неостеосинтез перелому, а заміну полусустава (головки і шийки стегна)ендопротезом. Ендопротезування суглоба при медіальному переломі шийкистегна у хворих старше 70 років набуває все більшого поширення.
Перевагою його є також можливість ранньої навантаження наоперовану кінцівку (через 3-4 тижні, а у випадках застосування кістковогоцементу для закріплення ендопротеза в стегнової кістки з 3-4-х діб післяоперації), що має істотне значення для ослаблених хворих похилогота старечого віку.

Прогноз щодо життя сприятливий, щодо одужаннясприятливий при оперативному лікуванні.

Епікриз.x, 56 років поступив у відділення травматології Ленінградської обласноїклінічної лікарні 5.04.97 зі скаргами на болі в області лівогокульшового суглоба (обставини травми: 1.04.97 впав з велосипеда підчас їзди на лівий бік, після чого відчув різкий біль у лівомутазостегновому суглобі. Після падіння не зміг самостійно піднятися.
Свідомість не втрачав. Головного болю і блювоти не було). У відділенні бувпоставлений остаточний клінічний діагноз - закритий перелом медіальнийшийки лівого стегна. Проводилося оперативне лікування - ендопротезуваннякульшового суглоба. Хворому показано подальше лікування в умовахстаціонару.