ПЕРЕЛІК ДИСЦИПЛІН:
  • Адміністративне право
  • Арбітражний процес
  • Архітектура
  • Астрологія
  • Астрономія
  • Банківська справа
  • Безпека життєдіяльності
  • Біографії
  • Біологія
  • Біологія і хімія
  • Ботаніка та сільське гос-во
  • Бухгалтерський облік і аудит
  • Валютні відносини
  • Ветеринарія
  • Військова кафедра
  • Географія
  • Геодезія
  • Геологія
  • Етика
  • Держава і право
  • Цивільне право і процес
  • Діловодство
  • Гроші та кредит
  • Природничі науки
  • Журналістика
  • Екологія
  • Видавнича справа та поліграфія
  • Інвестиції
  • Іноземна мова
  • Інформатика
  • Інформатика, програмування
  • Історичні особистості
  • Історія
  • Історія техніки
  • Кибернетика
  • Комунікації і зв'язок
  • Комп'ютерні науки
  • Косметологія
  • Короткий зміст творів
  • Криміналістика
  • Кримінологія
  • Криптология
  • Кулінарія
  • Культура і мистецтво
  • Культурологія
  • Російська література
  • Література і російська мова
  • Логіка
  • Логістика
  • Маркетинг
  • Математика
  • Медицина, здоров'я
  • Медичні науки
  • Міжнародне публічне право
  • Міжнародне приватне право
  • Міжнародні відносини
  • Менеджмент
  • Металургія
  • Москвоведение
  • Мовознавство
  • Музика
  • Муніципальне право
  • Податки, оподаткування
  •  
    Бесплатные рефераты
     

     

     

     

     

     

         
     
    Історія хвороби з інфекційних хвороб, діагноз - Гепатит B
         

     

    Медицина, здоров'я

    ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА

    П.І.Б. Жук Володимир Михайлович

    Вік: 44 років

    Місце проживання: просп. Московський, д.195, кв.1

    Професія: будівельник

    Місце роботи: не працює

    Дата госпіталізації: 31 січня 1997 < p> Діагноз при вступі: Вірусний гепатит.

    Клінічний діагноз: Вірусний гепатит В, середнього ступеня важкості.

    STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUS

    Скарги: на тяжкість у правому підребер'ї, на головний біль, що виникає до вечора, порушення акомодації, на сухість у роті, нудоту, слабкість, на потемніння сечі і посветленіе калу, на пожовтіння шкірних покривів.

    ANAMNESIS MORBI

    Вважає себе хворим з 27 січня 1997 року, коли з'явилися огиду до паління, погіршення апетиту, порушення акомодації, ломота в колінних суглобах, потемніння сечі. 30 січня звернув увагу на пожовтіння шкірних покривів. 31 січня желтушность шкіри посилилася, стала темніша сеча, кал став світлим і кашкоподібного. У зв'язку з цим звернувся в дільничну поліклініку. Після обстеження хворий з попереднім діагнозом: "Вірусний гепатит" направлений до лікарні ім. Боткіна. За час перебування в лікарні самопочуття хворого погіршився: посилилась жовтяниця, з'явилися скарги на головні болі, на сухість у роті, нудоту, слабкість, важкість у правому підребер'ї.

    епідеміологічного анамнезу

    Венеричні захворювання , малярію, Тифи і туберкульоз заперечує. За останні шість місяців кров не переливалася, ін'єкції не відбувались, виїжджав до Білорусі. У грудні 1996 року і на початку січня 1997 лікувався у стоматолога. У своєму оточенні інфекційних хворих не зазначає. Контактів з тваринами не мав. Робота пов'язана з тривалим перебуванням у транспорті.

    ANAMNESIS VITAE

    Народився в 1952 році в місті Косові Брестської області в сім'ї робітників 1-ою дитиною. Фізично і інтелектуально розвивався нормально, від однолітків не відставав. З 7-ми років пішов до школи. Вчився добре. Після закінчення школи навчався в технікумі. Після закінчення якого служив в армії. Після служби працював за фахом - будівельником. Зараз робота пов'язана з тривалим перебуванням у транспорті. Матеріально забезпечений, проживає в двокімнатній квартирі одна. Харчування регулярне-3 рази на день, повноцінне, різноманітне.

    Перенесені захворювання

    ГРВІ, ангіни. У 15 років був перелом передпліччя.

    Спадковий

    Батьки здорові.

    СІМЕЙНИЙ АНАМНЕЗ

    Неодружений, дітей не має.

    Шкідливі звички

    Курить з 18-ти років. Алкоголь не вживає. Наркотики не вживає.

    Алергологічний АНАМНЕЗ

    Алергічні реакції на лікарські препарати та харчові продукти не зазначає.

    СТРАХОВИЙ АНАМНЕЗ

    Останній лікарняний лист з 31 січня 1996 року.

    STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

    8 день хвороби. 4 день перебування в стаціонарі. Температура тіла
    36,8 (С.

    ЗАГАЛЬНИЙ ОГЛЯД

    Стан середньої тяжкості. Свідомість ясна. Положення активне.
    Нормостеніческого типу статури, помірного харчування. Зовнішній вигляд відповідає віком. Шкірні покриви жовті, звичайної вологості. Шкіра еластична, тургор тканин збережений. Дермагрофізм білий нестійкий.
    Виявляються одиничні телеангіоектазії, розташовані на грудях; пальмарная еритема. Підшкірно-жирова клітковина виражена задовільно, товщина складки на рівні пупка 1,5 см . Волосяний покрив рівномірний, симетричний, відповідає підлозі. Нігті овальної форми, рожевого кольору, чисті.

    Слизова оболонка очей жовта, волога, чиста. Склери иктеричность.
    Слизова щік, м'якого і твердого піднебіння, задньої стінки глотки і піднебінних дужок жовта, волога, чиста. Мигдалини не виходять за боковий вівтар піднебінних дужок. Десна не змінені. Зуби без змін. Мова звичайних розмірів, вологий, обкладений білим нальотом, сосочки виражені.

    Пальпується підщелепні і підборіддя лімфовузли овальної форми, розмірами 0,5 на 1 см, еластичної консистенції, з підлеглими тканинами не спаяні, безболісні.

    Постава правильна, хода без особливостей. Суглоби звичайної конфігурації, симетричні, рухи в них у повному обсязі, безболісні. М'язи розвинені задовільно, симетрично, тонус м'язів збережений. Зріст 172 см, вага 70 кг.

    Серцево-судинна система

    Огляд

    Верхівковий поштовх візуально не визначається.

    Пальпація

    Пульс симетричний, частотою 54 удари на хвилину, ритмічний, задовільного напруження та наповнення. Верхівковий поштовх не пальпується.

    Перкусія

    Межі відносної серцевої тупості:

    Права-в 4-му міжребер'ї на 1 см назовні від правого краю грудини

    Верхня-на рівні 3-го ребра між l. sternalis et l. parasternalis sinistrae

    Ліва-в 5-му міжребер'ї на 1,5 см досередини від среднеключичной лінії

    Межі абсолютної серцевої тупості:

    Права-по лівому краю грудини

    Верхня-на рівні 4-го ребра

    Ліва-на 1 см досередини від межі відносної серцевої тупості

    Судинний пучок не виходить за межі грудини в 1-м і 2-му міжребер'ї

    Аускультація

    Тони серця ритмічні, ясні, звучні.

    Артеріальний тиск 110/70 мм рт. ст.

    Дихальна система

    Огляд

    Дихання через ніс, вільне, ритмічне, поверхневе. Тип дихання-черевної. Частота дихальних рухів 16 за хвилину. Форма грудної клітки правильна, симетрична , обидві половини грудної клітки однаково беруть участь в акті дихання. Ключиці і лопатки симетричні. Лопатки щільно прилягають до задньої стінки грудної клітки. Хід ребер косою. Надключичні і підключичні ямки виражені добре. Міжреберні проміжки простежуються.

    Пальпація

    Грудна клітка еластична, безболісна. Голосове тремтіння симетричне, не змінено.

    Перкусія

    Топографічна перкусія.

    Нижні межі правої легені:

    по l. parasternalis-верхній край 6-го ребра

    по l. medioclavicularis-нижній край 6-го ребра

    по l. axillaris anterior-7 ребро

    по l. axillaris media-8 ребро

    по l. axillaris posterior-9 ребро

    по l. scapuiaris-10 ребро

    по l. paravertebralis-на рівні остистого відростка 11-го грудного хребця

    Нижні кордону лівої легені:

    по l. parasternalis-------- < p> по l. medioclavicularis--------

    по l. axillaris anterior-7 ребро

    по l. axillaris media-9 ребро

    по l. axillaris posterior-9 ребро

    по l. scapuiaris-10 ребро

    по l. paravertebralis-на рівні остистого відростка 11-го грудного хребця

    Верхні межі легень:

    Спереду на 3 см вище ключиці.

    Ззаду на рівні остистого відростка 7 шийного хребця.

    Активна рухомість нижнього легеневого краю правої легені по середньої аксілярной лінії:

    на вдиху 4 см

    на видиху 4 см

    Активна рухомість нижнього легеневого краю лівої легені за середньою аксілярной лінії: < p> на вдиху 4 см

    на видиху 4 см

    Порівняльна перкусія:

    Над симетричними ділянками легеневої тканини визначається ясний легеневий звук.

    Аускультація

    Над усіма аускультативно точками вислуховується везикулярне дихання. Хрипов немає.

    ТРАВНОЇ СИСТЕМА

    Огляд

    Живіт правильної форми, симетричний, бере участь в акті дихання, пупок втягнутий.

    Пальпація

    поверхні: Живіт м'який, безболісний. Виявляється хворобливість при пальпації правого підребер'я.

    Глибока: сигмовидна кишка пальпується в лівій здухвинній ділянці у вигляді еластичного циліндра, з рівною поверхнею шириною 1,5 см, рухома, не урчать, безболісна. Сліпа кишка пальпується в типовому місці у вигляді циліндра еластичної консистенції, з рівною поверхнею, шириною 2 см, рухома, не урчать, безболісна .
    Поперечно-ободова кишка не пальпується. Шлунок не пальпується.

    Нижній край печінки гострий, рівний, плотноеластічний, болючий, виходить з під краю реберної дуги на 3 см; Поверхня печінки гладка.
    Жовчний міхур не пальпується. Симптоми Мерфі, Ортнера, френікус - негативні. Селезінка не пальпується.

    Перкусія

    Розміри печінки по Курлову: по правій седнеключічной лінії 13 см, по передній серединній лінії 10 см, по лівій реберної дузі 8 см. Верхня межа селезінки по лівій среднеоксілярной лінії на 9 ребрі, нижня на
    11 ребрі.

    Сечовидільна система

    В області попереку видимих змін не виявлено. нирки не пальпуються. Симптом покалачіванія по поперекової області негативний.

    Нервово-психічні СТАТУС

    Свідомість ясна, мова не змінена. Чутливість не порушена.
    Хода без особливостей. Глоткові , черевної та сухожильно-періостальних рефлекси збережені. Оболочечные симптоми негативні. Очне яблуко, стан зіниць і зрачковие рефлекси в нормі.

    ПЕРЕДУМОВИ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ

    На підставі скарг хворого (головні болі , що виникають ввечері, порушення акомодації, сухість у роті, слабкість, нудота, потемніння сечі і посветленіе калу, желтушность шкірних покривів, важкість у правому підребер'ї), даних анамнезу хвороби, які відображають характерний розвиток захворювання з циклічністю: поступове початок, наявність переджовтяничний період, протікає по змішаному (астено-вегетативного-огиду до паління, погіршення апетиту, порушення акомодації, і артралгіческому-ломота в колінних суглобах) типу протягом 4 днів з симптомами інтоксикації, подальшого жовтяничного періоду, причому при появі жовтяниці самопочуття хворого погіршується, епідеміологічного анамнезу ( у грудні 1996 року і початку 1997 року лікувався у стоматолога) і даних об'єктивного обстеження: виявлення иктеричность склер, жовтушності видимих слизових та шкірних покривів, одиничних телеангіоектазій на грудях, пальмарной еритеми, покритий білим нальотом мови, брадикардії, болючості при пальпації правого підребер'я, збільшення розмірів печінки на 3 см, її болючості при пальпації, можна запідозрити вірусний гепатит у хворого, а змішаний характер переджовтяничний період, наростання тяжкості стану після поява жовтяниці і попереднє лікування у стоматолога дозволяють думати про вірусному гепатиті з Парентеральні механізмом передачі (В, С або G ).

    ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ

    Лабораторні дослідження:

    1. Клінічний аналіз крові. Призначаємо для виявлення симптомів характерних для вірусного ураження, тобто лейкопенії, може бути збільшення моноцитів, прискорена ШОЕ.

    2. Біохімічний аналіз крові. У ньому нас цікавлять показники кількість загального білка, білкових фракцій, показники білкових осадових проб, активності амінотрансферраз (вони повинні бути підвищені). Обов'язковий показник білірубіну. Так як порушується функція печінки обов'язково дивимося рівень протромбіну.

    3. Аналіз сечі. Так як ми підозрюємо патологію печінки в сечі можуть бути жовчні пігменти та уробіліну.

    4. Аналіз калу на яйця глистів.

    5. вірусологічні дослідження. ІФА для виявлення HAV IgM, HEV IgM,

    HBsAg, HCV At, HDV At.

    РЕЗУЛЬТАТИ лабораторно-інструментальних досліджень

    Результати лабораторних досліджень:

    1. Клінічний аналіз крові.

    Еритроцити-4,8 х10 ^ 12/л

    Hb-157 г/л

    Колір. показник-0,98

    Лейкоцити-6х10 ^ 9/л

    палочкоядерные-2%

    сегментоядерние-49 %

    лімфоцитів-18%

    моноцитів-12%

    CОЕ-7 мм/год

    В периферичній крові виявляється лейкопенія, обумовлена вірусним ураженням організму, і помірний моноцитоз, який може спостерігатися при вірусному гепатиті, переважно В.

    2. Біохімічний аналіз крові.

    Заг. білок 66,3 г/л

    Альбуміни 49,3%

    глобуліни: (1-6,0%, (2-7,1%, (-10,8%, (-27,0%

    Тимолова проба 11,6 ВСЕ

    Сулемовая проба 1,5

    АлАТ 1421 ЕД/л

    Білірубін заг. 202 мкмоль/л

    Протромбіновий індекс 80%

    Фібриноген 2,9 г/л

    Вірус гепатиту вражає гепатоцити, тому біохімічні показники будуть характерні для цитолітичну, холестатичного і мезенхімальних-запального синдромів, з порушенням багатьох функцій печінки.

    Виявляються гіподіспротеінемія з переважанням гамма-глобулінів, підвищення активності АлАТ, зниження сулемовой проби і підвищення Тимолова проби, гіпербілірубінемія, зниження протромбінового індексу.

    3. Аналіз сечі .

    Колір насичено-жовтий Білок 0

    Прозорість Прозора Цукор 0

    Реакція кисла Уробіліноіди 2

    Уд. вага 1,026 Білірубін 2

    Лейкоцити 3-4 в полі зору

    Епітелій плоский 0-1 в полі зору

    Зміни в сечі обумовлені гіпербілірубінеміей і ураженням печінки. Знаходимо уробіліну і жовчні пігменти, які й дають темний колір сечі.

    4. Дослідження калу.

    Яйця глистів не виявлені

    5. Серологічне дослідження.

    геп . А - HAV IgM (-) негативний

    геп. С - НCV діаплюс (-) негативний

    геп. В - HBsAg (+) позитивний

    Знаходження HBsAg підтверджує діагноз вірусного гепатиту В і каже, що хворий перебуває в початковій фазі хвороби.

    ЩОДЕННИК


    | Дата | Стан хворого | Призначення |
    | 3.02.97 | Скарги на тяжкість в правому | Режим 1-2 |
    | 8/5 | підребер'ї, сухість у роті, | # |
    | | Нудоту, слабкість. Стан | Дієта № 5 |
    | | Середньо-тяжкий. Свідомість ясна. | # |
    | | Шкірні покриви жовті. Склери | Лужне питво |
    | | Иктеричность. Видимі слизові | # |
    | | Жовті, вологі, чисті. Мова | Tab. Ascorutini |
    | | Обкладений білим нальотом. Поодинокі | за 1 таблетки 3 |
    | | Телеангіоектазії на грудях. | рази на день |
    | | Пальмарная еритема. Пульс 58 | # |
    | | Уд/хв. Тони серця ясні, звучні, | Sol. NaCl |
    | | Ритмічні. Дихання везикулярне. | 0,9% -500,0 |
    | | Наголошується хворобливість у правому | Sol. Acidi |
    | | Підребер'ї при пальпації. В | ascorbinici 5% -5,0 |
    | | Інших областях живіт м'який, | |
    | | Безболісний. Край печінки | внутрішньовенно |
    | | Плотноеластіческой консистенції, | крапельно 1 раз на |
    | | Гострий, виходить з-під краю | день. |
    | | Реберної дуги на 3 см, поверхня | |
    | | Печінки гладка. Сеча темна. Стілець | |
    | | Світлий, кашкоподібний - 1 раз на | |
    | | День. | |
    | 4.02.97 | Скарги на тяжкість в правому | Режим 1-2 |
    | 9/6 | підребер'ї, слабкість, сухість у | # |
    | | Роті. Стан середньої тяжкості. | Дієта № 5 |
    | | Свідомість ясна. Шкіра і видимі | # |
    | | Слизові жовті. Склери | Лужне питво |
    | | Иктеричность. Виявляються пальмарная | # |
    | | Еритема і одиничні | Tab. Ascorutini |
    | | Телеангіоектазії на грудях. Пульс 60 | за 1 таблетки 3 |
    | | Уд/хв. Тони серця ясні, | рази на день |
    | | Ритмічні. Дихання везикулярне. | # |
    | | Живіт м'який, безболісний. Край | Sol. Glucosi |
    | | Печінки плотноеластіческой | 5% -500,0 |
    | | Консистенції, гострий, виходить | Sol. Acidi |
    | | З-під краю реберної дуги на 3 см. | ascorbinici 5% -5,0 |
    | | Селезінка не пальпується. Сеча | |
    | | Темно-жовта, стілець світлий | внутрішньовенно |
    | | Оформлений. | крапельно 1 раз на |
    | | | День. |

    Диференціальний діагноз

    Весь симптомокомплекс у даного хворого дозволяє поставити нам діагноз вірусного гепатиту з Парентеральні механізмом передачі. Але для постановки остаточного діагнозу потрібне проведення диференціальної діагностики між подібними захворюваннями, як інфекційними (жовтяничним форми лептоспірозу, псевдотуберкульозу), так і неінфекційними (гострий алкогольний гепатит, токсичні гепатити, механічна жовтяниця).

    Проведемо диференціацію між вірусним гепатитом і жовтяничній формою лептоспірозу, тому що при цих захворюваннях виявляється жовтяниця, хвороблива збільшена печінка, висока білірубінемія. Але для лептоспірозу важливі дані епідіміологіческого анамнезу: купання в забруднених водоймах, контакт з тваринами десь за 30 днів до захворювання, що хворий заперечує. У нього в епідіміологіческом анамнезі звертає на себе увагу лікування у стоматолога. Різні й переджовтяничний період. При лептоспірозі токсичні прояви виражені яскравіше і мають особливості: хворі скаржаться на високу температуру тіла, сильний головний біль, велику слабкість; дуже характерно - міалгії, особливо литкових м'язів; температура тримається весь переджовтяничний період, при цьому можуть виявляється герпетичні висипання, поліморфна висип, збільшення лімфатичних вузлів. При гепатиті В або С (і у хворого), вираженої лихоманки може не бути, виявляються більш астенічні симптоми
    (відраза до куріння, погіршення апетиту, порушення акомодації), артралгіческіе - ломота в колінних суглобах. З виникненням жовтяниці симптоми інтоксикації при лептоспірозі зменшуються. При вірусному гепатиті
    В або С, навпаки - посилюються, що ми і бачимо у хворого: приєднання нових скарг на головні болі, сухість у роті, нудоту. Але при лептоспірозі у жовтяничний період ми можемо виявляти геморагії і ураження нирок (анурія, болючість у ділянці нирок, протеинурию, азотемію), чого ми не бачимо у хворого. При об'єктивному обстеженні у нього виявлено телеангіоектазії і пальмарная еритема, що не часто зустрінеш при лептоспірозі. Для останнього не характерна і брадикардія, наявна у хворого і патогмонічная для гепатиту. Остаточно отдеффірінціровать ці захворювання дозволять лабораторні методи. У клінічному аналізі крові при гепатиті вірусної етіології виявляємо лейкопенію, уповільнення ШОЕ, може бути невеликий моноцитоз (такі ж зміни у хворого). При ле?? тоспірозе в крові визначається нейтрофільний лейкоцитоз і прискорена ШОЕ. Дуже важливі біохімічні показники: при високому рівні білірубіну при лептоспірозі помірно підвищена активність АлАТ і АсАТ, на відміну від гепатиту. При лептоспірозі ж спостерігається підвищення активності лужної фосфотаза, невелике зниження протромбінового індексу, білково-осадові проби зазвичай не змінюються. У хворого висока активність АлАТ при високому рівні білірубіну, лужна фосфатаза в межах норми, протромбіновий індекс значно знижений, змінені белковоосадочние проби, що дає ще один
    "плюс" на користь вірусного гепатиту. І, нарешті, лабораторні дослідження, спрямовані на виявлення збудника (бактеріологічний, серологічний) дають виявлення у хворого HBsAg, що дозволяє остаточно поставити діагноз вірусного гепатиту В і виключити лептоспіроз.

    Дуже важка диференціальна діагностика у даного хворого вірусного гепатиту і механічної жовтяниці, тому що початок захворювання поступовий, без виражених симптомів інтоксикації, присутній жовтяниця, посветленіе калу, потемніння сечі, високий рівень загального білірубіну, що характерно для обох захворювань. Механічна жовтяниця розвивається в результаті часткової або повної непрохідності жовчовивідних шляхів з порушенням пасажу жовчі в кишечник. Вона частіше обумовлена холедохолітіаз, стриктури великого дуоденального сосочка, пухлиною головки підшлункової залози і жовчовивідних шляхів. На відміну від гепатиту для механічної жовтяниці не характерний особливий епідеміологічний анамнез. Захворювання розвиваються поступово, але для гепатиту характерна циклічність (переджовтяничному період, жовтяниця, період реконвалесценції, що і бачимо у хворого), для механічної жовтяниці - повільне, прогресуюче наростання симптомів. Так при підпечінкової жовтяниці шкірний покрив набуває жовтувато-зелене забарвлення, а при обтуруючих жовчовивідні шляху пухлинах - характерний землистого відтінку. При дуже тривалої механічної жовтяниці шкірний покрив набуває червонувато-бронзову забарвлення. При вірусних гепатитах колір шкіри жовтий з шафрановим відтінком, змінюється тільки його інтенсивність. При надпечінкова жовтяниці, обумовленої жовчнокам'яної хворобою, на початку захворювання з'являються, характерні приступообразні болю по типу печінкової коліки, іноді жовтяниця з'являється на тлі гострого холециститу.
    Болі ж при гепатиті, якщо виникають, мають постійний, що тягне характер, або хворий відчуває тяжкість у правому підребер'ї (як даний хворий). А от при пухлинах панкреатодуоденальной зони жовтяниця з'являється без попередніх больових відчуттів, що ускладнює диференціальну діагностику. Але при них виявляють позитивний симптом Курвуазьє, що для гепатитів не характерно і не виявляється у хворого. Шкіряний свербіж при механічних жовтяниці виражений, при гепатитах він може бути тільки при явищах холестазу, і не спостерігається у хворого. Печінка при обтураційній жовтяниці частіше не збільшена, безболісна й еластичної консистенції. У хворого вона збільшена, болюча, плотноеластіческая - що характерно для гепатиту. В аналізі крові спостерігається збільшення ШОЕ, лейкоцитоз (при гострому холециститі в поєднанні з холелітіазу). При гепатиті і хворого - лейкопенія, ШОЕ в нормі або знижений. Ніколи у хворого механічною жовтяницею при біохімічному дослідженні не виявляється гіпо-та діспротеінемія, як це буває при гепатитах, тому що порушується белковообразовательная функція печінки і явно виявляється у пацієнта.
    Трансаміназ підвищені дуже незначно при механічній жовтяниці, а от активність лужної фосфатази збільшена в кілька разів, білково-осадові проби не змінені. При гепатитах і у хворого навпаки.
    Вирішальними в диференціальної діагностики цих захворювань будуть інструментальні методи (для підтвердження механічної жовтяниці) і серологічні (для підтвердження вірусного гепатиту і його ідентифікації). Дані за поразку паренхіми печінки і знаходження HBsAg дозволяє відкинути механічну жовтяницю у даного хворого.

    КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ

    Враховуючи скарги хворого: на головні болі, що виникають ввечері, порушення акомодації, сухість у роті, на тяжкість у правому підребер'ї, слабкість, потемніння сечі і посветленіе калу; з огляду на відомості з історії захворювання, які відображають циклічність захворювання
    (поступове початок, наявність переджовтяничний період, що протікає по змішаному (астено-вегетативного і артралгіческому) типу на Протягом 4 днів з помірними симптомами інтоксикації, наступний жовтяничний період з погіршенням самопочуття хворого); враховуючи епідіміологіческій анамнез: лікування в грудні 1996 року і початку січня 1997 року в стоматолога; особливо звертаючи увагу на дані об'єктивного обстеження: виявлення у хворого при загальному огляді жовтушності шкірних покривів і видимих слизових, иктеричность склер, одиничних телеангіоектазій в області грудей, пальмарной еритеми, при дослідженні серцево-судинної системи виявлення брадикардії, зниженого артеріального тиску, при дослідженні травної системи виявлення гострого, рівного, плотноеластіческого, хворобливого краю печінки, що виходить з-під краю реберної дуги на 3 см, гладкої поверхні печінки, збільшення розмірів печінки по Курлову (13х10х8см); і на дані лабораторних досліджень: на нормальне ШОЕ, лейкопенію, помірний моноцитоз у периферичній крові, на виявлення гіподіспротеінеміі з переважанням гамма-глобулінів, високого рівня загального білірубіну, підвищення активності АлАТ, зниження сулемовой проби та підвищення Тимолова проби, зниження протромбінового індексу при біохімічному дослідженні крові, на наявність у сечі уробіліну та жовчних пігментів, і нарешті на виявлення HBsAg при серологічне дослідження - ми можемо з певною точністю сказати, що у хворого вірусний гепатит В. А помірні симптоми інтоксикації (головний біль, сухість у роті, слабкість, порушення акомодації), рівень білірубіну понад 200 мкмоль/л, зниження сулемовой проби до 1,5 і зниження протромбінового індексу нижче 75% дозволяє поставити хворому середньо-важку форму перебігу захворювання.

    Клінічний діагноз: Вірусний гепатит В, середнього ступеня важкості.

    ПРОГНОЗ ТА ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ

    Прогноз для життя відносно сприятливий, оскільки вже є морфологічні зміни печінкової тканини, хоча і запального характеру. З огляду на вік хворого (44 роки), середньо-тяжку форму захворювання, що піддається терапії, адекватна поведінка хворого, відсутність у нього пристрасті до алкоголю і наркотичних речовин, відсутність супутньої патології, задовільні побутові умови, можна сказати, що процес може повністю регресувати, аж до повного клінічного одужання хворого, при дотриманні ним належної дієти. Але у хворого гепатит В, який часто може переходити у хронічні форми, з розвитком в подальшому цирозу печінки, при впливі несприятливих факторів (паління, недотримання дієти, вживання алкоголю навіть у невеликих кількостях). Не виключено, що у хворого в періоді одужання може розвинутися постгепатитних синдром, з астено-вегетативними скаргами. Після клінічного і морфологічного одужання можливо повне відновлення працездатності.

    Епікриз

    Хворий поступив до лікарні 31 січня 1997 на 5-й день хвороби, 2-й день жовтяниці зі скаргами на важкість у правому підребер'ї, слабкість, порушення акомодації, потемніння сечі, посветленіе калу, пожовтіння шкірних покривів, з попереднім діагнозом: "Вірусний гепатит" в стані середньої тяжкості. У лікарні при наростанні жовтяниці самопочуття хворого погіршувався. Хворий був обстежений і йому були проведені лабораторні дослідження (клінічний і біохімічний аналізи крові, аналіз сечі, серологічне дослідження). При цьому з'ясовано, що хворий 2 місяці тому лікувався у стоматолога - підтвердження епідеміології, виявлені желтушность шкірних покривів і видимих слизових, иктеричность склер, поодинокі телеангіоектазії в області грудей, пальмарная еритема, брадикардія, гіпотонія, гострий, рівний, плотноеластіческій, болючий край печінки, що виходить з під краю реберної дуги на 3 см, лейкопенія, помірний моноцитоз, гіподіспротеінемія з переважанням гамма-глобулінів, високий рівень загального білірубіну-202 мкмоль/л, підвищення активності АлАТ-1421 ЕД/л, зниження сулемовой проби-1, 5 та підвищення Тимолова проби-11, 6, зниження протромбінового індексу до 70%, наявність у сечі уробіліну та жовчних пігментів, HBsAg при серологічне дослідження, що дозволило підтвердити й уточнити діагноз вірусного гепатиту В, середнього ступеня тяжкості. Хворому було призначено лікування: дієтотерапія, лужний питво, аскорутин, внутрішньовенне крапельне введення глюкози з вітамінами. На тлі лікування самопочуття хворого покращився: зменшилися симптоми інтоксикації і жовтяниця. Хворий буде виписано зі стаціонару при нормалізації біохімічних показників. Хворому рекомендовано спостереження у лікаря-інфекціоніста в поліклініки мінімум 6 місяців і дотримання дієти з виключенням алкоголю, гострого, жирного, смаженого.


         
     
         
    Реферат Банк
     
    Рефераты
     
    Бесплатные рефераты
     

     

     

     

     

     

     

     
     
     
      Все права защищены. Reff.net.ua - українські реферати !