Історія хвороби з пропедевтики (серцева астма )

Історія хвороби

Паспортна частина:

Прізвище: Сичов
Ім'я: Леонід
По-батькові: Прокопович
Вік: 68 років
Стать: чоловіча
Національність: російська
Освіта: 8 класів
Місце роботи: пенсіонер
Місце проживання: м. Благовєщенськ, вул. Комсомольська 42 кв. 14
Дата вступу: 21. 04. 03.
Дата курації: 22. 04.03.

Скарги в день надходження: на що тиснуть, що стискають, інтенсивні болі загрудиною, иррадиирующие в ліву руку і лопатку, при незначнійфізичному навантаженні або при ходьбі на 100 метрів; задишку інспіраторногохарактеру в спокої, серцебиття, набряки і важкість у ногах; напади задухивночі; розпираючий головний біль у потиличної області.

Скарги в день курації: на інспіраторную задишку в спокої і при незначнійфізичному навантаженні.

Anamnesis morbi

Хворим себе вважає с1990 року, коли з'явилися помірні болі за грудиноюі задишка при інтенсивному фізичному навантаженні, з цього ж часу відзначаєпідвищення артеріального тиску до 160/100 мм.рт.ст. Погіршення стану впротягом 2 років, з'явилися що тиснуть болі за грудиною, задишка при мінімальнійфізичному навантаженні, набряки на ногах. У 2002 році перераховані вище симптомипосилилися. У 2003 році з цими скаргами звернувся до 4 поліклініку, звідкинаправлений у кардіологічне відділення 1 міської лікарні.
Лікування в стаціонарі ефективне. Скарги на задишку при незначнійфізичному навантаженні.

Anamnesis vitae

Народився в 1934 році на Україні, в Запоріжжі, другою дитиною в сім'ї.
Розвивався у задовільних умовах, в розумовому та фізичномурозвитку від однолітків не відставав. Закінчив 8 класів середньої школи.
Працювати почав у 18 років будівельником-оздоблювачем. На пенсії з 1990 року.
Курил з 18 років по 20 сигарет на добу. З 2002 року не палить. Алкоголем інаркотиками не зловживає. Важкими захворюваннями в дитинстві не хворів. У
1985 виконана апендектомія, в 2002 виконана операція з приводу пикилівої голені.
Спадковість обтяжена - у матері відзначалося стійке підвищенняартеріального тиску.
Контакти з хворими на туберкульоз і венеричні захворювання заперечує,хворобою Боткіна не хворів.
Алергічних реакцій у вигляді висипки, почервоніння, свербіння на введеннямедикаментів і переливання крові немає.

Status praesens

Загальний стан середньої важкості, положення активне, свідомість ясна,поведінка адекватне. Статура гіперстенічна, ріст: 171 см., вага:
105 кг. Харчування регулярне, повноцінне.
Шкірні покриви ціанотичний, акроціаноз, слизові чисті. Нігті незмінені.
Підшкірна клітковина сильно виражена. Відзначається пастозність гомілок.
Лімфовузли не пальпується. Щитовидна залоза не збільшена. Кістки і суглобибез видимих змін, активні і пасивні рухи в повному обсязі.

Органи дихання

Дихання через ніс не складно. Мигдалини не збільшені. Грудна кліткаконусовидної форми. Тип дихання черевний. Лопатки й ключиці без видимихзмін, розташовані симетрично. Хребет без видимих змін. Над -і підключичні ямки виражені незначно. Хід ребер помірно косою,епігастральній кут = 900. Допоміжна мускулатура в акті дихання небере участь. Частота дихання 18/мін.

Голосове тремтіння.
За всі точки проводиться з однаковою силою.

Висота стояння верхівок.

По передній поверхні: праворуч - 4 см. ліворуч - 3,5 см

За задньої поверхні: праворуч - на рівні 7 шийного хребця зліва - на рівні 7 шийного хребця

Порівняльна перкусія легень.
При перкусії по всіх точках звук ясний легеневий, у 2 міжребер'ї зліва полінії, між l. parasternalis і l. medioclavicularis звук дещо коротшийчерез близькість серця.

Гамма звучності.
Гамма звучності по передній і задній поверхні не змінена.

Активна рухомість нижнього легеневого краю.

справа - 7,5 см. ліворуч - 7,5 см

Аускультація легких

По передній поверхні над гортанню і яремній ямкою вислуховуєтьсялярінготрахеальное дихання; в точках аускультації над легенями диханнявезикулярне 3:1.
За бічній поверхні в точках аускультації дихання везикулярне 3:1.
На задній поверхні в області 7 шийного хребця і на рівні 3 грудногохребця дихання лярінготрахеальное; в точках аускультації над легенямидихання везикулярне 3:1.

Бронхофонія.

В усіх точках вислуховується з однаковою інтенсивністю, не змінена.

Висновок.
При об'єктивному дослідженні органів дихальної системи патології невиявлено.

Органи кровообігу

Мабуть пульсації шийних судин немає. Пульсація сонних артерій,обумовлена пальпаторно, виражена помірно. Пульсація на периферичнихсудинах збережена.
Верхівковий поштовх візуально не визначається. Пальпаторно: на 2 см.назовні від лівої средіноключічной лінії, розлитої, слабкий, низький,слаборезістентний.
Поштовх правого шлуночка, серцевий поштовх, епігастральній пульсація НЕвизначаються. Діастолічний і систолічний тремтіння відсутні.

Перкусія серця

. Межі відносної тупості серця: права - 5 міжребер'ї, на 1 см. назовні від правого краю грудини; верхня - середина 3 ребра; ліва - на 2 см. назовні від l. medioclavicularis sinistra

. Межі абсолютної тупості серця: права - по лівому краю грудини у 4 міжребер'ї; верхня - нижній край 4 ребра справа; ліва - на 2 см. назовні від l. medioclavicularis sinistra

Розміри серця

Поперечник: істинний 16 см., належний 13,1 см.
Довжині: істинний 15 см., належний 14,1 см.
Ширина судинного пучка 5 см.

Аускультація серця

Ритм правильний, тони приглушені, шумів немає.

. Верхівка серця: послаблення 1 тону через дилатації лівого шлуночка і ослаблення м'язового компоненту

. 5 міжребер'ї біля правого краю грудини: 1 тон переважає над 2 тоном, він гучний, тривалий, 2 тон тихий, короткий, високий

. 2 міжребер'ї справа: акцент 2 тону над аортою, він голосніше, ніж над легеневою артерією; 2 тон триваліше, ніж 1 тон. 1 тон тихий і короткий

. 2 міжребер'ї ліворуч: 2 тон голосний, тривалий, переважає над 1 тоном, який тихий і короткий

. точка Боткіна - Ерба: шумів немає, 2 тон переважає над 1 тоном, він голосніше, продолжтітельнее

Артеріальний тиск: 150/80 mm. Hg
Пульс: 70 ударів за хвилину, regularis, plenus, magnus, tardus, durus.

Висновок

При об'єктивному дослідженні органів системи кровообігу виявленіознаки гіпертрофії і дилатації лівого шлуночка на тлі стійкого ітривалого підвищення артеріального тиску: зсув верхівкового поштовхуі лівої межі відносної тупості серця вліво, послаблення 1 тону наверхівці, акцент 2 тону над аортою, що свідчить про підвищенняартеріального тиску.

Органи травлення

Мова вологий, злегка обкладений білим нальотом, сосочки виражені, на верхнійщелепи є 2 каріозних зуба. Слизова рота рожева, чиста.
Живіт збільшений за рахунок подкожножіровой клітковини, м'який, безболісний,розходження прямих м'язів живота немає, ліва і права половини животасиметричні, рівномірно беруть участь в акті дихання. Видимої перистальтикинемає.
У правій здухвинній ділянці є старий післяопераційний рубець,розміром 16 на 1 см.

Глибока методична ковзна пальпація по Образцову-Стражеско

. Сигмовидна кишка пальпація у вигляді щільного циліндра розміром близько 2 див, поверхня гладка, рухома, безболісна, нерухома, без бурчання

. Сліпа кишка пальпується у вигляді циліндра діаметром близько 3 см., безболісна, нерухома

. Нижня межа шлунка: методом перкусії на 5 см. вище пупка; методом аускультативно-пальпаторно на 5 см. вище пупка; методом пальпації на

5 див. вище пупка; методом виявлення «шуму плескоту» не визначається

. Пилорическую відділ шлунка пальпується у вигляді тонкого циліндра до 1 см в діаметрі, рухомий, безболісний

. Поперечно-ободова кишка пальпується у вигляді циліндра до 2 см в діаметрі, безболісна, поверхня гладка

. Печінка при пальпації гладка, безболісна не виступає з-під реберної дуги. Розміри по Курлову: 10 * 9 * 8 см.

. Селезінка не пальпується, довжині 6 см., поперечник 5,5 см. Верхня межа на рівні 9 ребра, нижня на рівні 10 ребра, передньо-нижня не виступає з-за l. cstoarticularis

. Підшлункова залоза не пальпується

Висновок

При об'єктивному дослідженні органів травлення патології невиявлено.

Органи сечовиділення

При огляді область нирок без видимих змін. Нирки не пальпуються.
Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Діурез стандартний
(денний переважає над нічним), безболісний.

Висновок

При об'єктивному дослідженні органів сечовидільної системи патології невиявлено.

Додаткові методи дослідження

1. На ЕКГ виявлено ознаки гіпертрофії і дилатації лівого шлуночка, з явищами перевантаження:

. Левограмма R1> R2> R3

. Збільшення амплітуди R в V5, V6

. Збільшення амплітуди S в V1, V2

. Зсув перехідної зони в V2

. Депресія ST в 1, avl, V5, V6

. Негативний T в 1, avl, V5, V6

. Збільшення часу внутрішнього відхилення в V5, V6 більше 0,05 сек.

2. ЕхоКГ - при дослідженні виявлена гіпертрофія і дилатація лівого шлуночка, відзначаються подовження фази ізометричного скорочення, зменшення індексу напруги міокарда, подовження механічної систоли

3. R-дослідження - у всіх проекціях виявлені явища гіпертрофії і дилатації лівого шлуночка

4. ФКГ - на верхівці визначається послаблення 1 тону, над аортою визначається посилення 2 тони

5. Дослідження очного дна були визначені такі ознаки гіпертонічної хвороби: ангіопатія, звуження артерій, розширення вен, симптом Твіста; ангіосклероз (симптом «мідного дроту», симптом

«срібного дроту», симптом САЛЮС-Гуна), ретинопатія - геморагія і плазморагія в сітківку, набряк сітківки, нейроретінопатія - набряк соска зорового нерва

6. Клінічний аналіз крові:

Гемоглобін 160 г/л

Еритроцити 4,9 * 1012/л

колірний показник 0,97

Ретикулоцити 1%

Тромбоцити 300 * 109/л

Лейкоцити 8,1 * 109/л

паличкоядерних нейтрофілів 3%

Сегментоядерние нейтрофіли 67%

Еозинофіли 4%

базофіли 0%

Лімфоцити 21%

Моноцити 6%

плазматичні клітини 1%

Швидкість осідання еритроцитів 9 мл/год

Клінічний аналіз сечі:

Кількість 100 мл.

Колір солом'яний - жовтий

Питома вага 1015

Прозорість повна

Білок не виявлено

Цукор не виявлено

Жовчні пігменти не виявлені

Еритроцити 1 в полі зору

Лейкоцити 1 - 3 в полі зору

Циліндри не виявлені

Клітини плоского епітелію 3 - 5 в поле зору

Клітини жовчного епітелію не виявлені

Солі (оксалати) трохи

Остаточний діагноз: стабільна стенокардія напруги 4 функціональнийклас; гіпертонічна хвороба 3 ст., дуже високий ризик; хронічнанедостатність кровообігу 2Б; серцева астма.

Щоденник спостережень
23.04.2003

Скарги: на задишку при підйомі на 2 поверх або при незначнійфізичному навантаженні, напади задухи в нічний час.

Об'єктивно: загальний стан задовільний, положення активне,свідомість ясне, поведінка адекватне. Шкіра та слизові чисті, відзначаєтьсяпастозність гомілок, акроціаноз. Над легенями дихання везикулярне 3:1. Тониприглушені, ритм правильний, послаблення 1 тону на верхівці, акцент 2 тонунад аортою. Артеріальний тиск 150/80 mm. Hg, пульс 70 ударів на хвилину,t0C 36,7.
24.04.2003

Скарги: на задишку при незначному фізичному навантаженні

Об'єктивно: загальний стан задовільний, положення активне,свідомість ясне, поведінка адекватне. Шкірні покриви і слизові чисті,набряків немає, слабко виражений акроціаноз. Дихання везикулярне 3:1. Тониприглушені, ритм правильний, послаблення 1 тону на верхівці, акцент 2 тонунад аортою. Артеріальний тиск 140/70 mm. Hg, пульс 70 ударів на хвилину,t0C 36,5.

Куратор: студент 301 групи Амурської Державної Медичної Академії

Казанцев Д. А.