ПІВНІЧНИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Кафедра: факультетської хірургії

Зав. кафедри, викладач: доцент, к.м.н.

Історія хвороби

Клінічний діагноз:основне захворювання: рецидивуюча спаєчна кишкованепрохідність,ускладнення основного захворювання: ні,супутні захворювання: ні.

Час курації: 21.11.2002 -

26.11.2002

Куратор:

I. Паспортні дані

1. Ф., в., О. хворого

2. Стать чол.

3. Віці 44 року

4. Сімейний стан неодружений.

5. Місце роботи, посада

6. Постійне місце проживання

7. Дата надходження в стаціонар 19.11.2002.

II. СКАРГИ

На момент курації:

Хворий скаржиться на різкі болі, що тягнуть в правій половині живота, з іррадіацією в поперекову область, що носять періодичний характер,підсилюються при пальпації живота. Так само пред'являє скарги на тривалізапори.

III. ІСТОРІЯ ДАНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ

(Anamnesis morbi)

Вважаю себе хворим з 16.11.02. , Коли ввечері, того ж числа,виникли болі, що охоплюють праву частину передньої черевної стінки. Захарактеру болю різкі, тривалі, що тягнуть, з іррадіацією в поперековуобласть, що підсилюються при навантаженні. Наголошувалося уручну. Затримку стільцяхворий відзначає з 13.11.02. Раніше у хворого також відзначалися запори післяперенесеної апендектомія (протягом 9 місяців), але з допомогоюпроносних, проблема вирішувалася. Запори з'являлися, приблизно, кожні дватижні і тривали 2-4 дні, але болю при цьому не було.

19.11.02 хворий поступив у 3-є хірургічне відділення ... ... ... в плановомупорядку за направленням терапевта.

IV. ІСТОРІЯ ЖИТТЯ ХВОРОГО

(Anamnesis vitae.)

Народився в ст. Самская Осинського р-ну Ростовської області 7-м дитиноюв сім'ї. Фізичне та розумовий розвиток відповідає віку. Успішнонавчався в школі, ПТУ. Освіта середня технічна. Служив узбройних силах. 7лет тому переїхав до м. Архангельська, де і живе зацього дня, працює електрозварником в ДВАТ мк-88.

Проживає в упорядкованої квартирі, харчування задовільний

З перенесених в дитинстві захворювань відзначає вітрянку, жовтяницю, грип,бронхіт, пневмонію. Венеричні захворювання, туберкульоз заперечує.
Гемотрансфузій не було. У 28 років проведена апендектомія, з розвиткомускладнень.

Спадковий анамнез: мати хворіє на астму.

Зазначає алергічні реакції на димедрол.

Не курить, алкоголь вживає помірно.

V. СЬОГОДЕННЯ СТАН ХВОРОГО

(status praesens)

Загальний стан хворого задовільний. Вираз обличчяспокійне. Свідомість ясна. Положення вимушене. Зріст 171 см., вага 60 кг,статура правильне.

Температура тіла 36,6 (С. Видимі слизові чисті, блідо-рожевоюзабарвлення, вологі. Шкірні покриви чисті. Крововиливу, висипання на шкірі іслизових оболонках відсутні. Підшкірна жирова клітковина помірновиражена. У правій пахової області є рубець після аппендэктомии.

варикозного розширення вен немає. Периферійні лімфатичні вузли непальпуються. Кістково-м'язова і суглобова системи без видимих змін.
Грудна клітка нормостеніческого типу. Патологічних викривленьхребта, деформацій кісток тазу немає.
Суглоби безболісні, рухи в них виробляються в повному обсязі,конфігурація їх не змінена. Набряків немає.

Дихальна система:

Дихання через ніс не складно. Тип дихання діафрагмальний. ЧДД 18рухів у хвилину. Форма грудної клітки нормостеніческая, деформацій немає,при пальпації безболісна, права і ліва половини рівномірно беруть участь вакті дихання. Перкуторно визначається ясний легеневої звук. Аускультативновислуховується везикулярне дихання, хрипів немає, висота стояння верхівоклегких спереду 3 см, ззаду 6 см, поля Креніга 7 см, нижні межі легень:

| ЛІНІЇ | СПРАВА | ЗЛІВА |
|-окологрудінная | 5 м/р | - |
|-среднеключичной | 6 р | - |
|-переднеподмиш. | 7 р | 7 р |
|-среднеподмиш. | 8 р | 8 р |
|-заднеподмиш. | 9 р | 9 р |
|-МПРБФПЮОБС | 10 р. | 10 р. |
|-паравертебрально | Остистий відросток 11 | Остистий відросток 11 |
| | Гр. Хребця | гр. хребця |

Серцево-судинна система:

Видимих випинань і пульсації в ділянці серця немає.

Пальпаторно верхівковий поштовх розташовується в V міжребер'ї на 1,5см середини від серединно-ключично лінії. Серцевий поштовх не визначається.
Епігастральній пульсації немає.
Пульс 76 уд. за хвилину, хорошого наповнення, напруги

Перкуторно визначаються межі відносної серцевої тупості: ліва межа: 1,5 см досередини від серединно-ключично лінії, верхня: по верхньому краю 3-го ребра, права: на 1 см назовні від правого краю грудини; абсолютної серцевої тупості: ліва межа: на 1 см досередини від лівої межі відносної серцевоїтупості. верхня: по верхньому краю 4-го ребра. права: по правому краю грудини.

Аускультативно: Тони серця ясні, ритмічні. Частота серцевихскорочень 76 ударів за хвилину, патологічні шуми не вислуховуються.

Нервова система:

За психоемоційному станом сангвінік.
Рефлекси збережені, чує шепіт з 6 метрів. Сон неспокійний.
Дермографізм: рожевий, не розлитої.

Ендокринна система:

При пальпації щитовидна залоза не збільшена, первинні та вторинністатеві ознаки відповідають статтю і віком. Зріст 171см, вага 60 кг.
Частини тіла розвинуті пропорційно.

сечостатеві органи:

При огляді поперекової області почервоніння, припухлості,болючості не виявлено. Напруження поперекових м'язів немає. Симптомпокалачіванія від'ємний з обох сторін. Нирки, сечовий міхур запальпації не визначаються. Дизуричні розладів немає.

VI. МІСЦЕВИЙ СТАТУС

(St. localis.)

Травна система:

Порожнина рота: Мова вологий, не обкладений. Слизова оболонкавнутрішніх поверхонь губ, щік, неба, зіва рожевого забарвлення.
| 1 1 1 1 1 1 1 | 1 1 1 1 1 1 1 1 |
| 1 | |
| 1 1 1 1 1 1 1 | 1 1 1 1 1 1 1 |
| 1 | 1 |
| к | к |

Мигдалини не змінені.

Огляд живота: Форма живота овальна. Живіт симетричний, не роздутий.
Видима перистальтика і антіперістальтіка шлунка та кишечника відсутня.
Грижового випинань немає. Живіт рівномірно бере участь в акті дихання. Газине відходять.

Пальпація. При поверхневій пальпації живіт м'який, болючий вправою пахово-клубової області. Відзначається напруження м'язів передньоїчеревної стінки. Діастаз прямих м'язів живота, поверхнево розташованіпухлини не визначаються.

При глибокій пальпації у лівій здухвинній ділянці пальпуєтьсясигмовидна кишка. Сліпу кишку, печінку пропальпувати не вдалося.

Перкусія. Над черевної порожнини визначається тимпанічнийперкуторний звук, вищий над кишечником і більш низький над шлунком.
Перкусія в правій здухвинній ділянці болюча.

При перкусії печінки визначені розміри печінки по Курлову: 9Ч8Ч7.

Селезінка при пальпації не визначається. Перкуторно: довжині - 7 см,поперечник - 5 см.

У правій здухвинній ділянці визначається позитивний симптом
Щоткіна-Блюмберга (болючість при натисканні рукою і її різкому відриві,особливо на висоті вдиху).

дефекація відсутній. Симптом Кера полжітельний (болючість принатисканні області правого підребер'я при вдиху). Симптом Ортнеравід'ємний (немає болючості при постукуванні по реберної дузі). Симптом
Мюссе негативний (немає болю в правому підребер'ї при натисканніміж ніжками грудинно-ключично-соскоподібного м'яза). Симптом Ровзінганегативний (немає болю в правій здухвинній ділянці при поштовхахна сигмовидну кишку). Симптом Мейо-Робсана негативний (немаєболючості при натисканні в ліву подвздошную область).

План обстеження

- ОАК

- Біохімічний аналіз крові

- Рентгенологічне дослідження (шлунок і 12-п.к., тонка кишка, товста кишка) для виявлення внутрішньочеревних зрощень
- ірігоскопії через 2-4 дні для виявлення наявності періколіта і виключити наявність вроджених аномалій товстої кишки
- При неясною картині доцільне застосування рентгенологічного дослідження з накладенням пневмоперитонеума

VII. ПЕРЕДУМОВИ ДІАГНОЗ

На підставі даних зібраного анамнезу:
- апендектомія в 1984 році з розвитком ускладнень; інтенсивні, що тягнуть, ниючі постійний біль у правій здухвинній області з іррадіацією в поперекову область;
- запори в Протягом тижня на момент вступу, і раніше відзначалися протягом 9 місяців;
- на підставі даних об'єктивного обстеження попередній діагноз: спаєчна хвороба.

VIII. РЕЗУЛЬТАТИ ЛАБОРАТОРНИХ І СПЕЦІАЛЬНИХ МЕТОДІВ

ДОСЛІДЖЕННЯ.

| Дата | 20.11.02 |
| WBC = H, 109/л | 5,4 |
| LYMF = L,% | 14,8 |
| MID,% | 6,7 |
| GRAN,% | 78,5 |
| LYMF, 109/л | 2,0 |
| MID, 109/л | 0,8 |
| GRAN, 109/л | 8,2 |
| RBC, 1012/л | 4,15 |
| HGB, г/л | 125 |
| HCT,% | 0,374 |
| MCV | 85,7 |
| MCH | 29,1 |
| ШОЕ, мм/год | 23 |

Висновок: помірний лейкоцитоз, підвищений показник ШОЕ.
Ознаки кровотечі відсутні; лейкоцити, HB,еритроцити в нормі; ознак запалення не спостерігається.

21.11. Біохімічний аналіз кровізагальний білок 74,2 г/лкреатинін 0,080 мМ/лсечовина 6,02 мМ/лтимолова проба 0,8 одзаг. Білірубін 10,8 мкмоль/л
Na 147 мМ/л
K 4,2 мМ/л
Амілаза 145 ОД
АСТ 29 ОД/л
АЛТ 18 ОД/лпротромбіновий індекс 80%фібриноген 2,7 г/л

ЕКГ (21.11) Ритм синусовий. ЧСС 66. Нормограми. Без патології.

Рентген: легеневі поля чисті, коріння легенів структурні, синусивільні, купола діафрагми рухливі. Серце і аорта без патології.
Вільний газ під куполами діафрагми не визначається. У лівій половинічеревної порожнини тонкокишковій рівні за типом арок. Газ в правій половинітовстої кишки.

УЗД (22.11) Перша частка печінки 13,7 см. Поверхня печінки рівна,гострий край. Тканина дрібнозерниста однорідна, розрядження судинниймалюнок посилений за рахунок системи НГЗ. ВВ -1,0 мм, ОПП - 0,2 мм, жовчнийміхур - в тілі 6,6 Ч2, 0 см, стінка 0,2 см, просвіт гомогенний.
Підшлункова залоза 1,8 Ч1, 1Ч1, 6 см з рівним контуром, незначнозменшена однорідна. Селезінка 7,6 Ч2, 8, однорідна. Освіта та рідинив черевній порожнині немає.

RRS (22.11) Тубус Ректоскопи введений на 20 см. В області анусагеморой. Слизова рожева, складки звичайні, кишка еластична, добрероздувається повітрям.

ірігоскопії (25.11) Визначається товста кишка звичайної довжини зпаралельним розташуванням петель. Стінки еластичні, гаустрація збережена.

Висновок: органічних змін з боку товстої кишки невиявлено.

Диференціальний діагноз:

Основним синдромом у даного хворого є больовий. Подібнийознака зустрічається також при гострому холециститі, гострому панкреатиті,проривної виразці 12-п.к. і спайковою кишкової непрохідності.

Припустимо, що у хворого гострий панкреатит. Для нього характерніболі в епігастральній, що носять постійний характер; здуття живота, блювання,що не приносить полегшення, ослаблення перистальтики. У нашого ж хворогоскарги на різкі, що тягнуть болі в правій здухвинній ділянці, іррадіірущіе впоперек, запори; болю не посилюються і не пов'язані з прийомом жирної,солодкої, гарячої і холодної їжі, а дані рентгенологічного дослідженнявказують на наявність газів у правій половині товстої кишки; УЗД pancreas:контури рівні, однорідна незначно зменшена; слдовательно, данезахворювання відкидаємо.

Припустимо у хворого гострий холецистит, протягом якого такожсупроводжується больовим синдромом з можливою іррадіацією в спину. Алелабораторні дані УЗД (розміри ж/міхура, стінка, просвіт - в межахнорми), не підтверджують цього.

Припустимо, що у хворого проривної виразка 12-і П.К. При цьомузахворювання - біль "кинджальним", "дископодібні" живіт, зникає печінковатупість, у нашого ж хворого - різкі, що тягнуть болі в правій здухвиннійобласті, немає виразкового анамнезу, помірно роздутий живіт, печінкова тупістьє. Рентгенологічно наявність виразкового дефекту не підтверджено. Напідставі не збігу ознак, дане захворювання відкидаємо.

Так як у нашого хворого мають місце різкі болі в правій половиніживота, що тягнуть, з іррадіацією в поперекову область, що носять періодичнийхарактер, перенесена апендектомія в анамнезі, після якої хворогостали турбувати запори, які є і зараз, помірно роздутий живіт,напруга передніх м'язів живота, болючість при пальпації в правійклубової області; дані рентгенологічного дослідження, які показалинаявність газу в правій половині товстої кишки, що має місце при спайковоюкишкової непрохідності, то на підставі збігу ознак ставимохворому цей діагноз.

IX. Клінічний діагноз.

На підставі скарг хворого на різкі болі в правій половині живота,тягнучі, з іррадіацією на поперекову область, що носили періодичнийхарактер і скарги на тривалі запори; наявність в анамнезі перенесеноїаппендэктомии і що з'явилися після неї запорів; болю в правійклубової області, утруднення відходу газів, напруги передніх м'язівживота при огляді; болючість при перкусії в правій здухвиннійобласті, наявності позитивних симптомів: Щоткіна-Блюмберга, Кері; газу вправій половині товстої кишки на рентгені, ставлю клінічний діагноз: основне захворювання: рецидивуюча спаєчна кишкованепрохідність, ускладнення основного захворювання: ні, супутні захворювання: немає

X. Етіологія і патогенез ЗАХВОРЮВАННЯ

Виникненню нападу гострої або рецидивирующей спайковоюнепрохідності у частини хворих передує «дозволяє» чинник: фіз.перенапруження, переїдання, споживання грубої чи індивідуальнонестерпною їжі. Порушення харчового режиму, вживаннянедоброякісної їжі, розвиток аліментарної інфекції та наявність гострогоентероколіту, так само можуть бути пусковим моментом у виникненні нападуспайковою непрохідності. Нарешті, напад непрохідності може виникнутина тлі стресу, наприклад, при інфаркті міокарда. Динамічні порушення
(парез), характерні для інфаркту, опікової хвороби, при наявності спайок вчеревної порожнини, можуть переходити в механічну непрохідність кишечника.
Дослідження А.О. Верещинського, О.Є. Хесин і В.М. Миронової показали, щотривале існування спайок призводить до патоморфологічні зміни:атрофуються м'язовий і слизовий шар кишкових петель, з'являютьсяворонкоподібні витягнення стінки кишки. У інтрамуральних нервових сплетенняхгине значна частина гангліозних клітин. Всі ці зміни знижуютькомпенсаторні можливості обмеженої спайками перистальтики і єщо призводять факторами. На тлі цих факторів дозволяє моментвикликає посилення або перекручення перистальтики і призводить до декомпенсаціїфункції кишечнику і появі нападу механічної спайковою або рецидивуспайковою-динамічної непрохідності кишечника.

XI. ЛІКУВАННЯ І ПРОФІЛАКТИКА ЗАХВОРЮВАННЯ

1. Інтенсивна терапія: боротьба з шоком
- Знеболювання: а) ненаркотичні анальгетики: Sol. Analgini 50% -

2 ml, в/м

б) новокаїнові блокади.
2. Інфузійна терапія:

Sol. Glucosi 5% -400 ml;

Sol. Ringeri 800 ml;

Sol. KCL 10% - 10ml;

Sol. Novokaini 0,25% -100 ml

3. Антибіотики широкого спектру дії
4. Усунення ендогенної інтоксикації (внутрішньовенне введення лазекса)
5. Посилення перистальтики кишечника Sol. Aminasini
6. Зменшення впливу симпатичної нервової системи - холінестеразние засоби (прозерин)
7. Хірургічне лікування:

Операція проводиться під комбінованим ендотрахеальний наркозом.

Проводять серединну лапаротомію, після якої в корінь брижі тонкої кишки вводять 100-150 мл. 0,25% розчину новокаїну, для попередження розвитку шоку під час і після операції. Проводять розсічення спайок, які обмежують або здавлюють петлі кишок. Так само можлива ендоскопічна операція, при якій роблять розріз у околопупочной області, довжиною 1,5 - 2 см., і за допомогою ендоскопічних інструментів роблять розсічення спайок.

XII. ЩОДЕННИК

22.11.02 Скарги на різкі болі в правій половині живота, що тягнуть, зіррадіацією в поперекову область, що носять періодичний характер,тривалі запори. Стан середнього ступеня тяжкості. Шкірні покривибліді. Мова сухий, з білим нальотом. Живіт помірно роздутий, гази невідходять. Є напруга передніх м'язів живота. Хворобливість припальпації в правої клубової області. Стула немає. АД = 13585 мм рт ст,пульс 76 уд на хв., t = 36,9 С. Продовжено інтенсивна терапія.

25.11.02 Скарги на помірну біль у правій здухвинній області.
Стан задовільний. Живіт помірно роздутий, гази відходять погано,болючість в правій здухвинній ділянці при пальпації. Після постановкиклізми був стілець. АД = 12585 мм рт ст, пульс 76 уд на хв., T = 36,7 С.

26.11.02 Скарги на замки, незначну болючість в правійклубової області. Живіт помірно взд?? т, гази відходять погано,незначна болючість в правій здухвинній ділянці при пальпації.
АД = 13585 мм рт ст, пульс 76 уд на хв. t = 36,6 С.

XIV. Епікриз

Хворий ... ... ... ... .., поступив в приймальне відділення 1 гір. лікарні уплановому порядку з діагнозом кишкова непрохідність, викликана спайковоюхворобою. Хворий скаржився на різкі болі в правій половині живота,тягнучі, з іррадіацією на поперекову область, що носили періодичнийхарактер; тривалі запори.

При огляді живіт помірно роздутий, гази невідходять. Напруга передніх м'язів живота, болючість при пальпації вправій здухвинній області, позитивний симптом Щоткіна - Блюмберга. Бувзапідозрений діагноз спаєчна хвороба. Після проведення додатковихметодів дослідження (ОАК, біохімія крові, УЗД ЖВС, іригоскопія, рентгенгрудної та черевної порожнини), був поставлений остаточний діагноз:Показань до операції невиявлено. Призначено консервативне лікування. На тлі проведеного лікуванняспостерігається незначна позитивна динаміка. Триває лікування встаціонарі 1 гір. лікарні.

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

М.Д. Машковский, «Лікарські засоби», МОСКВА 1991 рік.

Кафедра загальної хірургії СГМУ, «Методичні вказівки по складанню історіїхвороби хірургічного хворого », 1988 рік.

М. Н. Кузин, Підручник «Хірургічні хвороби», 1986 рік.

Р.А. Женчевскій, «Спайки черевної порожнини», 1984 рік.

Р.А. Женчевскій, «спаєчна хвороба», Москва, Медицина 1989 рік.