Карагандинська Державна Медична Академія

Ст. 503 гр. л/ф Мінбаев Сейд-Ахмет

П.І.Б.: Степанченко Григорій Іванович

Вік: 74 року (02.05.1929)

Професія: пенсіонер

Домашня адреса: Ержанова, 53-43

Клінічний діагноз: OD: термінальна глаукома. OS: відкритокутоваглаукома 2а ст., ускладнена катаракта.

Скарги: на відсутність зору правим оком, на зниження зору лівимоком, «туман» перед очима.

Anamnesis morbi: вважає себе хворим з 1987 р., коли вперше помітивзниження зору правим оком. Звернувся до окуліста. Зі слів хворого, буввиставлений діагноз глаукома. Був призначений окупресс, який хворий отримуваврегулярно. У 1990 р. проходив стац. лікування з приводу зазначеного діагнозу.
Потім курсового лікування не отримував. Поступово відбувалося зниження зору,особливо виражена в останні 5-6 років. З весни 2002 р. відзначає зниженнязору на лівому оці. Повторно звернувся в листопаді 2002 р. з приводувідсутність зору на правому оці та зниження зору на лівому. Виставленодіагноз: ОD - термінальна глаукома. OS - ОУГ, ускладнена катаракта.

Anamnesis vitae: Народився 02.05.1929 р. Отримав 8-класну освіту.
Закінчив Гірничий технікум. Працював буровим майстром. Після виходу на пенсіюпрацював слюсарем в автопарку, сторожем. З перенесених захворювань:хронічний гнійний отит ліворуч, мастоїдит ліворуч (у 1967р проведенамастотомія); 2 пневмонії в дитячому та юнацькому віці, 1 з них --крупозна.
Стенокардія напруги, ФК III. ПІМ - 1989 р. Цукровий діабет 2 типу.

Туберкульоз, хворобу Боткіна, вен. захворювання заперечує.
Алергологічний анамнез: алергія на алкоголь. Спадковість необтяжена. Харчування - триразове.

Status praesens: Стан хворого задовільний. Свідомість ясна.
Положення активне. Хворий адекватний.
Тип статури нормостеніческій.
Шкіра рожева, з віковими змінами. Тургор відповідає віку.
Видимі слизові блідо-рожевого кольору.
М'язи розвинені середньо, болючості при пальпації немає. З боку кістково -суглобового апарату деформацій немає. Рухи в суглобах в повному обсязі.

Система органів дихання.
Дихання через ніс, рівне. ЧДД = 20 '.
Дихання - везикулярне. Побічних дихальних шумів немає.

Серцево-судинна система.

Область серця візуально не змінена. Природничих пульсації вобласті серця немає. Верхівковий поштовх у 5 м/ребер зліва, по lineamedioclavicularis sin.

Права межа відносної серцевої тупості знаходиться в IVм/ребер на 1 см праворуч від грудини. Верхня межа - III м/ребер по lineaparasternalis sin. Ліва межа - у V м/дит. по linea medioclavicularissin.

Тони серця приглушені. Шумов в серці немає.

Система органів травлення.

Мова обкладений білим нальотом, вологий; На зубах невеликі відкладеннязубного каменю. Живіт округлий, симетричний, бере участь в акті дихання.
Перистальтику шлунка та кишечнику не видно.

Перитонеальний симптомів немає.

Стілець оформлений, регулярний, без патологічних домішок. Актдефекації безболісний.

Система сечовиділення.

Візуально область нирок і надлобковая область не змінені. Нирки непальпуються. Симптом поколачивания негативний. Сечовипусканнявільне, безболісне, рівним струменем, колір сечі - світло-жовтий.

Нервово-психічний стан і органи чуття.

Пальпаторно болі по ходу нервових волокон і корінців немає. Рухи вкінцівках в повному обсязі. Хворий в позі Ромберга стійкий, пальці -носова проба негативна. М'язовий тонус в нормі.

Status oculorum.

| OD | OS |
| Повіки: форма, шкіра, рухливість |
| Шкіра тонка, з віковими | Шкіра тонка, з віковими |
| змінами, легко захоплюється | змінами, легко захоплюється |
| в складки. За формою віки | в складки. За формою віки |
| повторюють форму очного яблука, | повторюють форму очного яблука, |
| рухливість повна. | рухливість повна. |
| Вільний край століття, вії |
| Переднє ребро закруглені, | Переднє ребро закруглені, |
| заднє ребро гостре, міжреберні | заднє ребро гостре, міжреберні |
| простір - 1-1,5 мм, зростання | простір - 1-1,5 мм, зростання |
| вій з переднього ребра, | вій з переднього ребра, |
| направлення від очного яблука, | направлення від очного яблука, |
| шкіра біля основи вій не | шкіра біля основи вій не |
| змінена. Устя вивідних | змінена. Устя вивідних |
| проток у міжреберної | проток у міжреберної |
| просторі біля заднього ребра. | просторі біля заднього ребра. |
| Очна щілина |
| Мигдалеподібної форми, ширина 1 | мигдалеподібної форми, ширина 1 |
| див | див |
| Слізні органи: залози, що виводить апарат |
| Слізної залози в верхненаружном | слізної залози в верхненаружном |
| відділі очі, слізні точки | відділі очі, слізні точки |
| розташовуються в міжреберної | розташовуються в міжреберної |
| просторі у внутрішнього кута. | просторі у внутрішнього кута. |
| Шкіра в області канальців не | Шкіра в області канальців не |
| змінена. | змінена. |
| Кон'юнктива |
| Колір рожевий, поверхня | Колір рожевий, поверхня |
| гладка, волога, рубці і | гладка, волога, рубці і |
| відокремлюване відсутні. | відокремлюване відсутні. |
| Очне яблуко вцілому |
| Спостерігається розходиться | Положення правильне, величина |
| косоокість, величина очного | середня, нормальної щільності, |
| яблука середня, Т 1, | болючість не зазначає. |
| болючість не зазначає. | |
| Білкова оболонка ока |
| Поверхня гладка, колір білий. | Поверхня гладка, колір білий. |
| | |
| Розширено передні циліарного | Розширено передні циліарного |
| судини. | судини. |
| Рогівка |
| Величина середня, форма | Величина середня, форма |
| сферична; дзеркальна, | сферична, прозорість і |
| кілька каламутна, | дзеркальність збережені, |
| чутливість повна. | чутливість повна. |
| Передня камера |
| Дрібна, 2-3 мм, волога | Глибина середня, 3-4 мм, волога |
| прозора. | прозора. Кут відкритий. |
| Зіниця |
| Величина середня, форма кругла, | Величина середня, форма кругла, |
| 3 мм. Зрачковие реакції | 3 мм. Зрачковие реакції живі. |
| відсутні. Колір - сірий. | Колір - сірий. Зрачковая |
| | Облямівка субатрофічная. |
| Кришталик |
| Положення правильне, тотальне | Положення правильне, початкові |
| помутніння. | помутніння в кіркових шарах по |
| | Задній поверхні. |
| Скловидне тіло |
| - | Прозоре. |
| Очне дно |
| - | ДЗН блідо-рожевий, контури |
| | Чіткі, з сіруватим відтінком. |
| | Спостерігається крайова екскавація |
| | ДЗН. Артерії склерозіровани, |
| | Вени нерівномірно розширені. |
| | Сліпе пляма - 3 мм, білого |
| | Кольору. |
| М'язовий тонус |
| Рухливість кнутрі знижена. | Рухливість збережена в усі |
| | Сторони в повному обсязі. |

Функції: visus = OD/OS = 0/0, 2 н/к

Обгрунтування попереднього діагнозу.

Хворому виставляється попередній діагноз: OD: термінальна глаукома.
OS: відкритокутова глаукома 2а ст., Ускладнена катаракта.
Відкритокутова глаукома виставляється на підставі:

- даних Anamnesis morbi: з 1987 р. був виставлений діагноз глаукома. З весни 2002 р. відзначає зниження зору на лівому оці. Повторно звернувся в листопаді 2002 р. з приводу відсутності зору на правому оці та зниження зору на лівому. Виставлено діагноз: ОD - термінальна глаукома. OS - ОУГ, ускладнена катаракта.

- об'єктивного обстеження: Розширені передні циліарного судини. Кут передньої камери відкритий. Зрачковая облямівка субатрофічная. ДЗН блідо-рожевий, контури чіткі, з сіруватим відтінком. Спостерігається крайова екскавація ДЗН.

- Динаміки ВГД на OS. 4.03.02 - 36 мм.рт.ст., приз. Бетоптік., 17.03.03

- 30 мм.рт.ст., 26.03.03 - 36 мм.рт.ст., 9.04.03 - 27 мм.рт.ст.,

14.04.03 - 24 мм.рт.ст.,
2а ступінь виставляється, з огляду на наявність екскавації диска зоровогонерва і нормальних цифр внутрішньоочного тиску.
Ускладнена катаракта виставляється на підставі наявності помутніння в задніхвідділах кіркових шарів кришталика, з огляду на наявну глаукому.
Термінальна глаукома виставляється на підставі відсутності зору правимоком, даних анамнезу захворювання: вважає себе хворим з 1987 р., коливперше відмітив зниження зору правим оком. Був виставлений діагнозглаукома. Курсового лікування не отримував. Поступово відбувалося зниженнязору, особливо виражене в останні 5-6 років.

Лабораторні та інструментальні методи дослідження.

OS OD

50

50 50

90 60

70 50

60

Динаміка ВГД на OS.
4.03.02 - 36, приз. Бетоптік.
17.03.03 - 30,
26.03.03 - 36,
9.04.03 - 27,
14.04.03 - 24,

Диференціальний діагноз з зрілої вікової катарактою.

При зрілої вікової катаракті спостерігається зниження зору, що характернодля курує хворого. Проте у яку курує хворого зір знижено до
0,2, у той час як при зрілої вікової катаракті зникає навітьпредметне зір. В анамнезі захворювання при віковій катаракті будепоступове зниження зору, спочатку тільки в далечінь, поява фіксованихі літаючих мушок, поліопія, а у яку курує хворого зір знижувалосярівномірно, бачення предметів «як у тумані», поліопіі не було.
При зрілої вікової катаракті спостерігається поглиблення передньої камериочі, а у яку курує хворого передня камера нормальної глибини (3-4мм).
При бічному освітленні при зрілої вікової катаракті тінь від райдужки НЕвидно, що не характерно для курує хворого.
У світлі, що проходить при зрілої вікової катаракті рефлекс очного днавідсутня. У курує хворого спостерігається рожевий рефлекс ззатемненням в центрі.
При зрілої вікової катаракті огляд очного дна неможливий внаслідокпояви оптично непрозорою середовища, чого не спостерігається у курируванехворого.
Виходячи з вище перерахованих даних, ми можемо виключити діагноз віковоїкатаракти в яку курує хворого.

Обгрунтування клінічного діагнозу.

Хворому виставляється клінічний діагноз: OD: термінальна глаукома. OS:
Відкритокутова глаукома 2а ст., Ускладнена катаракта.
Діагноз виставлений на підставі скарг хворого на зниження зору лівимоком, туман перед ним, відсутність зору правим оком; даних анамнезу
(діагноз глаукома вперше виставлено в 1987 р., захворювання триває протягом
16 років, спостерігається поступове зниження зору); даних об'єктивногоогляду і динаміки внутрішньоочного тиску, а також враховуючи результатипроведеного диференціального діагнозу.

Принципи лікування глаукоми.

1. Міотікі.
Тонус цилиарной м'язи підвищується, трабекул натягується, шлеммов каналрозширюється, а а його блоковані дільниці відкриваються.

2. Бета-адреноблокатори.
Пригнічують продукцію водянистої вологи.

3. Інгібітори карбоангідрази.
Знижують вироблення внутрішньоочної рідини на половину.

4. Осмотичні препарати.
Створюють гіпертензію плазми крові.

5. Гангліоблокатори, нейроплегіческіе кошти.
Пригнічують секрецію водянистої вологи через центральні механізми.

Призначене лікування.

Rp: Sol.Taufoni 4% - 5 ml

DTDN 1

S.: по 1-2 крап. 3-4 р/д.

Rp: Ocupress - E 0,5% - 5 ml

DTDN 1

S.: по 1-2 крап . 3-4 р/д.

-----------------------< br>ОАК 10.04.03
Нв-170
Ер.-4, 9
Лейк-4, 2
ШОЕ-10
Гематокрит-50
Тромб-220
Ц.п.-1, 0
Л-39, С-53, М-6, П-1, Е-1.

ОАМ 10.04.03
Цв.-жовтий.
Прозо.
Уд.вес - 1025
Р.-я - Нейтральні.
Б. - отр.
Сах. - Полож.
Лейк. - 1-2
Епіт. - 0-1