ПЕРЕЛІК ДИСЦИПЛІН:
  • Адміністративне право
  • Арбітражний процес
  • Архітектура
  • Астрологія
  • Астрономія
  • Банківська справа
  • Безпека життєдіяльності
  • Біографії
  • Біологія
  • Біологія і хімія
  • Ботаніка та сільське гос-во
  • Бухгалтерський облік і аудит
  • Валютні відносини
  • Ветеринарія
  • Військова кафедра
  • Географія
  • Геодезія
  • Геологія
  • Етика
  • Держава і право
  • Цивільне право і процес
  • Діловодство
  • Гроші та кредит
  • Природничі науки
  • Журналістика
  • Екологія
  • Видавнича справа та поліграфія
  • Інвестиції
  • Іноземна мова
  • Інформатика
  • Інформатика, програмування
  • Історичні особистості
  • Історія
  • Історія техніки
  • Кибернетика
  • Комунікації і зв'язок
  • Комп'ютерні науки
  • Косметологія
  • Короткий зміст творів
  • Криміналістика
  • Кримінологія
  • Криптология
  • Кулінарія
  • Культура і мистецтво
  • Культурологія
  • Російська література
  • Література і російська мова
  • Логіка
  • Логістика
  • Маркетинг
  • Математика
  • Медицина, здоров'я
  • Медичні науки
  • Міжнародне публічне право
  • Міжнародне приватне право
  • Міжнародні відносини
  • Менеджмент
  • Металургія
  • Москвоведение
  • Мовознавство
  • Музика
  • Муніципальне право
  • Податки, оподаткування
  •  
    Бесплатные рефераты
     

     

     

     

     

     

         
     
    Історія хвороби. Жовчно-кам'яна хвороба
         

     

    Медицина, здоров'я

    Ростовський державний медичний університет

    КАФЕДРА ХІРУРГІЧНИХ ХВОРОБ № 2

    Зав. кафедрою: професор, д. м. н. Черкасов М. Ф.

    Викладач: к. м. н. Харагезов А. Д.

    Куратор: студентка 4 курсу ЛПФ

    14 групи Кириллова А. Н.

    ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

    Бугріменко Миколи Миколайовича


    Основний діагноз: Жовчнокам'яна хвороба. Хронічний калькульознийхолецистит.

    Початок курації 19.10.99

    Закінчення 1.11.99

    Паспортні дані.

    1. П. І. Б. хворого:
    2. Стать:
    3. Вік:
    4. Національність:
    5. Місце проживання:
    6. Професія:

    Клінічний діагноз.

    Основний: Жовчнокамянна хвороба. Хронічний холецистит.
    Ускладнення основного: Холангіт.
    Супутні захворювання: Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки.
    Вихід хвороби: поліпшення стану.

    Скарги.

    На інтенсивні розпираючий болю в правому підребер'ї, що поширюютьсяв епігастральній області, що з'являються після прийому жирної їжі іфізичного навантаження, купируются після ін'єкції но-шпи і в положенні лежачина лівому боці; нудоту, що проходить після штучно викликаної блювоти;відчуття гіркоти, сухості в роті; слабкість, швидку стомлюваність.

    Анамнез захворювання.

    Вважає себе хворим з 1993 року, коли вперше після фізичногонавантаження з'явилися аналогічні болю в правому підребер'ї і після УЗД бувпоставлений діагноз калькульозного холециститу. Надалі спостерігалосярецидивуючий перебіг захворювання з загостреннями 1 раз на 1-2 роки,змінюються періодами повної відсутності симптомів. У 1999 році відзначалосяпочастішання загострень. Справжнє загострення почалося 7 жовтня 1999 року,коли з'явилися постійні інтенсивні болі в правому підребер'ї,супроводжувалися підйомом температури тіла до 39 ° С з 10 по 13 жовтня 1999року, у зв'язку з чим хворий був госпіталізований в клініку РГМУ.

    Анамнез життя.

    Народився в строк. Харчується молоком матері. Ріс і розвивався ввідповідно до віку. Дитячих хвороб не пам'ятає. Апендектомія в 1966році.

    У зрілому віці - ГРВІ 1-2 рази на рік. Виразкова хворобадванадцятипалої кишки, ускладниться проривом в 1976 році, з приводучого було вироблено ушивання перфоративного виразки. Психічні захворювання,вірусний гепатит, захворювання, що передаються статевим шляхом, туберкульоззаперечує.

    Спадковість не обтяжена.

    Умови праці та побуту нормальні.

    гемотрансфузій не було.

    алергічних реакцій немає.

    Вредных звичок немає.

    Контакти з інфекційними хворими, перебування в районах, ендемічним поінфекційних захворювань, кишкові інфекції протягом попередніх 40 днівзаперечує.

    Дані об'єктивного дослідження.

    Стан хворого задовільний, свідомість ясна, положенняактивне. Статура нормостеніческое, підшкірна жирова клітковинарозвинена помірно, зріст 176 см, вага 95 кг. Спостерігається субіктерічность шкіриі склер, тургор шкіри збережений, є післяопераційні рубці по білійлінії живота вище пупка (12 см, не спаяний з оточуючими тканинами,безболісний, рухливий) і в правій здухвинній ділянці (7 см, неспаяний з оточуючими тканинами, безболісний, рухливий). Набряки неспостерігається. Лімфатичні вузли, доступні пальпації, не збільшені,плотноеластіческой консистенції, болючі, рухливі, не спаяні міжсобою та з навколишньою клітковиною, шкіра над ними не змінена. Кістки і суглобине деформований. М'язи добре розвинені, тонус нормальний.

    Дихальна система.

    Дихання нормальне, задишки не спостерігається, ЧДД 8 в хвилину, тип диханнячеревної. Грудна клітка нормостеніческая, обидві половини беруть участь в актідихання однаково, еластична, болючість при пальпації не спостерігається.
    Голосове тремтіння проводиться однаково на симетричних ділянках. Перкуторноясний легеневий звук. Топографічна перкусія: висота стояння верхівокзліва і справа 3см над ключицею, ширина полів Креніга ліворуч і праворуч 5см.

    Нижні межі легень
    | Топографічні лінії | Ліве легке | Права легеня |
    | Окологрудінная | - | 5 міжребер'ї |
    | Среднеключичной | - | 6 ребро |
    | Передня пахвова | 7 ребро | 7 ребро |
    | Середня пахвова | 8 ребро | 8 ребро |
    | Задня пахвова | 9 ребро | 9 ребро |
    | МПРБФПЮОБС | 10 ребро | 10 ребро |
    | Навколохребцеві | Th XI | Th XI |

    Активна рухомість нижнього краю легень
    | Топографічні лінії | Ліве легке | Права легеня |
    | Среднеключичной | - | 4 см |
    | Середня пахвова | 6 см | 6 см |
    | МПРБФПЮОБС | 4 см | 4 см |

    Аускультативно везикулярне дихання над усією поверхнею легень.

    Серцево-судинна система.

    При огляді області серця і судин патологічних пульсацій НЕвиявлено. Верхівковий поштовх у 5 міжребер'ї на 1 см досередини від лівоїсреднеключичной лінії, нормальної висоти, сили, резистентності, площею 1см2. Симптом «котячого муркотання» відсутня. Пульс на променевих артеріяходнаковий, ритмічний, задовільного наповнення і напруження,дефіциту пульсу немає, ЧСС = PS = 72 уд/хв. Перкусія меж відносноїтупості серця: права межа у 4 міжребер'ї на 1 см назовні від правогокраю грудини, ліва межа в 5 міжребер'ї на 1 см досередини від лівоїсреднеключичной лінії, верхня межа на рівні 3 ребра. Конфігураціясерця нормальна. Розмір поперечника серця 12 см. Розмір судинногопучка в 2 міжребер'ї 6 см. Перкусія меж абсолютної тупості серця:права в 4 міжребер'ї по лівому краю грудини, ліва в 5 міжребер'ї на 1,5см досередини від лівої межі відносної тупості, верхня - 4 ребро. Приаускультації тони серця ясні, ритмічні, патологічних тонів і шумівнемає. Артеріальний тиск 130/90 мм рт. ст. Проба Штанге 50 секунд.

    Органи травлення.

    Слизова оболонка ротової порожнини звичайного пофарбування, без дефектів івисипань, язик вологий, біля кореня обкладений жовтуватим нальотом. Живітправильної форми, бере участь в акті дихання. Перкуторно тимпаніт,притуплення в пологих місцях немає.

    Перкусія печінки:

    | Топографічні лінії | Верхня межа | Нижня межа | Розмір |
    | | | | Печінкової |
    | | | | Тупості |
    | Окологрудінная | 5 міжребер'ї | 2 см нижче | 9 см |
    | | | Реберної дуги | |
    | Среднеключичной | 6 ребро | по краю | 10 см |
    | | | Реберної дуги | |
    | Передня пахвова | 7 ребро | 10 ребро | 11 см |


    Розміри печінки по Курлову 10 см, 8 см, 10 см
    Перкусія селезінки:
    Верхня межа 9 ребро

    Нижня 11 ребро


    Розміри селезінки: верхненіжній 6 см

    переднезадній 8 см

    При пальпації живіт м'який, спостерігається болючість в епігастральнійобласті і правому підребер'ї. При глибокій пальпації: сигмовидна кишка --гладка, безболісна, плотноеластіческой консистенції, не бурчить, діаметр
    2,5 см, рухливість 4 см; спадний відділ товстої кишки - гладкий,безболісний, плотноеластіческой консистенції, не бурчить, діаметр 2 см;сліпа кишка - гладка, безболісна, плотноеластіческой консистенції,бурчить, діаметр 2,5 см, рухливість 4 см; висхідний відділ товстої кишки --гладкий, безболісний, плотноеластіческой консистенції, не бурчить, діаметр
    2 см; термінальний відрізок клубової кишки, велика кривизна шлунка,пилорическую відділ шлунка не пальпуються; поперечно-ободова кишка --гладка, безболісна, плотноеластіческой консистенції, не бурчить, діаметр
    2,5 см; нижній край печінки на рівні нижнього краю реберної дуги, м'який,закруглений, при пальпації спостерігається болючість; селезінка,підшлункова залоза, жовчний міхур не пальпуються. Перитонеальнісимптоми відсутні. Симптом Мерфі позитивний, симптоми Ортнера, Кера,
    Мюссе-Георгієвського - негативні.

    При аускультації - перистальтичні шуми.

    сечостатеві органи.

    При огляді поперекової області почервоніння, випинань не виявлено.
    При перкусії нирки та сечовий міхур не визначаються. Симптом поколачиваниянегативний. Нирки не пальпуються. Сечовипускання вільне,безболісне, діурез адекватний.

    Нервово-психічний статус.

    Свідомість ясна, хворий легко вступає в контакт, правильно відповідаєна питання, лабільності емоцій не спостерігається. Дермографізм рожевий,обмежений, швидко з'являється, швидко зникає. Рефлекс зіниць на світло
    D = S. Сухожильні рефлекси живі, симетричні. У позі Ромберга стійкий.

    Місцевий статус.

    Слизова оболонка ротової порожнини звичайного пофарбування, без дефектів івисипань, язик вологий, біля кореня обкладений жовтуватим нальотом. Живітправильної форми, бере участь в акті дихання. Перкуторно тимпаніт,притуплення в пологих місцях немає.

    Перкусія печінки:

    | Топографічні лінії | Верхня межа | Нижня межа | Розмір |
    | | | | Печінкової |
    | | | | Тупості |
    | Окологрудінная | 5 міжребер'ї | 2 см нижче | 9 см |
    | | | Реберної дуги | |
    | Среднеключичной | 6 ребро | по краю | 10 см |
    | | | Реберної дуги | |
    | Передня пахвова | 7 ребро | 10 ребро | 11 см |


    Розміри печінки по Курлову 10 см, 8 см, 10 см
    Перкусія селезінки: верхня межа 9 ребро

    нижня 11 ребро


    Розміри селезінки: верхненіжній 6 см

    переднезадній 8 см

    При пальпації живіт м'який, спостерігається болючість в епігастральнійобласті і правому підребер'ї. При глибокій пальпації: сигмовидна кишка --гладка, безболісна, плотноеластіческой консистенції, не бурчить, діаметр
    2,5 см, рухливість 4 см; спадний відділ товстої кишки - гладкий,безболісний, плотноеластіческой консистенції, не бурчить, діаметр 2 см;сліпа кишка - гладка, безболісна, плотноеластіческой консистенції,бурчить, діаметр 2,5 см, рухливість 4 см; висхідний відділ товстої кишки --гладкий, безболісний, плотноеластіческой консистенції, не бурчить, діаметр
    2 см; термінальний відрізок клубової кишки, велика кривизна шлунка,пилорическую відділ шлунка не пальпуються; поперечно-ободова кишка --гладка, безболісна, плотноеластіческой консистенції, не бурчить, діаметр
    2,5 см; нижній край печінки на рівні нижнього краю реберної дуги, м'який,закруглений, при пальпації спостерігається болючість; селезінка,підшлункова залоза, жовчний міхур не пальпуються. Перитонеальнісимптоми відсутні. Симптом Мерфі позитивний, симптоми Ортнера, Кера,
    Мюссе-Георгієвського - негативні.

    При аускультації - перистальтичні шуми.

    Попередній діагноз і його обгрунтування.

    На підставі скарг хворого на інтенсивні розпираючий болю в правомупідребер'ї, що поширюються в епігастральній ділянці, що з'являються післяприйому жирної їжі і фізичного навантаження і купируются після ін'єкції но -шпи і в положенні лежачи на лівому боці; нудоту, що проходить післяштучно викликаної блювоти; відчуття гіркоти, сухості в роті; анамнезузахворювання: поява подібних болів близько 6 років тому після фізичногонавантаження, після чого діагноз калькульозного холециститу був встановлений при
    УЗД, рецидивуючий перебіг захворювання з загостреннями 1 раз на 1-2 роки,змінюються періодами повної відсутності симптомів; почастішання загострень у
    1999 році, поява постійних інтенсивних болів у правому підребер'ї з
    7.10.99, що супроводжувалися підйомом температури тіла до 39 ° С з 10.10.99 по
    13.10.99, у зв'язку з чим хворий був госпіталізований в клініку РГМУ; данихоб'єктивного обстеження: субіктерічность шкіри та склер, хворобливість припальпації в епігастрії та правому підребер'ї, позитивний симптом Мерфіможна припустити у хворого калькульозний хронічний холецистит в стадіїзагострення, ускладниться холангітом, однак, з огляду на наявність скарг нанудоту, блювоту, що приносить полегшення, наявність в анамнезі виразкової хворобидванадцятипалої кишки, що протікає із сезонними загостреннями навесні івосени, ускладниться в 1976 році проривом, з приводу якого буловироблено ушивання перфоративного виразки можна думати, що симптоматикаобумовлена загостренням виразкової хвороби і рубцевим змінами в областівеликого дуоденального сосочка.

    План обстеження.

    1. ОАК
    2. ОАМ
    3. RW
    4. Флюорографія грудної клітини
    5. Група крові, резус фактор
    6. HbS
    7. Згортання, ПТИ
    8. Глюкоза, сечовина, білірубін, амілаза, АСТ, АЛТ
    9. ЕФГДС
    10. УЗД черевної порожнини
    11. ЕКГ

    План лікування.

    Планується виконання лапароскопічної холецистектомії під ЭТН.

    1. Безпека застосування (анальгін, баралгін) при болях.

    2. Спазмолітики (платифілін, но-шпа).

    3. Інфузійна терапія 2 л/добу (гемодез, 0,9% розчин хлориду натрію,

    5% розчин глюкози).

    4. Азитроміцин.

    5. Місцево на область жовчного міхура міхур з льодом.

    6. Обмежити прийом їжі, лужний питво.

    Дані лабораторних та інструментальних досліджень.

    ЕФГДС

    Езофагіт I ступеня. Хронічний гастрит. Виразка цибулинидванадцятипалої кишки. Рубцова деформація цибулини дванадцятипалоїкишки I I-I I I ступеня. Є незначна загроза кровотечі.

    УЗД черевної порожнини. 12.10.99.

    Дифузні зміни структури печінки. Гепатомегалія (права частка до 19см, ліва частка до 9 см). Загострення хронічного калькульозного холециститу.
    Холангіт. Дифузні зміни структури підшлункової залози. МКБ нирок.
    Гідрокалікоз лівої нирки.

    ЕКГ.

    Горизонтальна електрична позиція серця. Ритм синусовий. Змінапередсердного компонента по типу "p mitrale". Ознаки зміни міокарда,можливо, внаслідок метаболічних зрушень.

    15.10.99; 18.10.99

    Резус-фактор позитивний

    12.10.99

    Білірубін загальний 22,2 мкмоль/л прямий 11,0 мкмоль/л непрямий 11,2 мкмоль/л

    15.10.99

    Білірубін загальний 10,0 ммоль/л прямий - непрямий 10, 0 ммоль/л

    Амілаза 16 мг/(ч.мл)

    18.10.99

    Білірубін загальний 5,0 ммоль/л прямий - непрямий 5, 0 ммоль/л

    АСТ 0,28 мкмоль/(ч.мл); АЛТ 0,32 мкмоль/(ч.мл)

    Амілаза 26 мг/(ч.мл)

    27.10.99

    Білірубін загальний 7,5 мкмоль/л прямий - непрямий 7,5 мкмоль/л

    АСТ 0,16 мкмоль/(ч. мл); АЛТ 0,20 мкмоль/(ч.мл)

    ОАМ 19.10.99

    Кількість 120 мл

    Колір солом'яний-жовтий

    Прозорість неповна

    Питома вага 1006

    Реакція кисла

    Мікроскопія осаду:

    Лейкоцити 3-5 в полі зору

    Епітелій сечових шляхів 1-2 в полі зору

    ОАМ 27.10.99

    Кількість 120 мл

    Колір солом'яний-жовтий

    Прозорість неповна

    Питома вага 1015

    Реакція кисла

    Білок 0,025 г/л

    Мікроскопія осаду:

    Циліндри гіалінові

    Лейкоцити 2 в полі зору

    Епітелій сечових шляхів 1-2 в полі зору

    ОАК 12.10.99

    Гемоглобін 124 г/л

    Еритроцити 4,13 x 1012/л

    Лейкоцити 10,9 x 109/л

    Еозинофіли 2%, паличкоядерних нейтрофілів 16 %, сегментоядерние нейтрофіли
    67%, лімфоцити 6%, моноцити 9%.

    ШОЕ 58 мм/год

    ОАК 18.10.99

    Гемоглобін 153 г/л

    Еритроцити 5,0 x 1012/л

    ЦП 0,92

    Лейкоцити 7,1 x 109/л

    Еозинофіли 2%, базофіли 1 %, миелоциты 1%, юні -, палочкоядерныенейтрофіли 6%, сегментоядерние нейтрофіли 65%, лімфоцити 19%, моноцити 6%.

    ШОЕ 46 мм/год

    ОАК 27.10.99

    Гемоглобін 146 г/л

    Еритроцити 4,8 x 1012/л

    ЦП 0,91

    Лейкоцити 11,5 x 109/л

    Еозинофіли 1%, паличкоядерних нейтрофілів 4%, сегментоядерние нейтрофіли
    76%, лімфоцити 15%, моноцити 5%.

    ШОЕ 31 мм/год

    18.10.99

    згортання по Сухарева: початок 3ґ 5ґґ, кінець 4ґ 20ґґ

    ПТИ 90%

    Дневник.

    20.10.99

    Хворий пред'являє скарги на постійний біль у правому підребер'ї.
    Об'єктивно: субіктерічность склер і шкірних покривів, ЧДД = 8 в хв, приаускультації легенів - везикулярне дихання, тони серця ясні, ритмічні,
    ЧСС = PS = 76 уд/хв, при пальпації живіт м'який, болючий в епігастральнійобласті та правому підребер'ї, позитивний симптом Мерфі, стілець оформлений,гази відходять, сечовипускання вільне, діурез адекватний. Температура
    36,7 ° С.

    21.10.99

    Скарги колишні. Об'єктивно: субіктерічность склер і шкірних покривів,
    ЧДД = 12 в хв, при аускультації легенів - везикулярне дихання, тони серцяясні, ритмічні, ЧСС = PS = 70 уд/хв, при пальпації живіт м'який, болючийв епігастральній області і правому підребер'ї, позитивний симптом Мерфі,стілець оформлений, гази відходять, сечовипускання вільне, діурез адекватний.
    Температура 36,8 ° С.

    Диференціальний діагноз.

    Наявність у хворого скарг на болі в правому підребер'ї, що поширюютьсяу епігастральній ділянці, купируются після ін'єкції но-шпи; нудоту,що проходить після штучно викликаної блювоти; болючості при пальпаціїв епігастрії і правому підребер'ї; дані анамнезу захворювання: наявністьвиразкової хвороби дванадцятипалої кишки, що протікає із сезоннимизагостреннями навесні і восени, ускладниться в 1976 році проривом, заприводу якого було вироблено ушивання перфоративного виразки; дані ЕФГДС
    - Езофагіт I ступеня, хронічний гастрит, виразка цибулини дванадцятипалоїкишки, рубцева деформація цибулини дванадцятипалої кишки I I-IIIступеня, незначна загроза кровотечі дозволяють припустити, щосимптоматика обумовлена загостренням виразкової хвороби дванадцятипалоїкишки і рубцевим змінами в області біль?? ого дуоденального сосочка,однак поява болю після прийому жирної їжі і фізичного навантаження,наявність відчуття почуття гіркоти, сухості в роті; дані анамнезу - наявність
    ЖКБ з 1993 року; наявність субіктерічності шкіри та склер, позитивногосимптому Мерфі; підвищення температури тіла до 39 ° С з 10.10.99 по 13.10.99;дані УЗД - дифузні зміни структури печінки, гепатомегалія,загострення хронічного калькульозного холециститу, холангіт; підвищеннярівня білірубіну в крові, більшою мірою за рахунок прямого; наявністьлейкоцитозу, різкого зсуву лейкоцитарної формули вліво, значногозбільшення ШОЕ дозволяють поставити діагноз: жовчнокам'яна хвороба,калькульозний хронічний холецистит в стадії загострення, холангіт.

    Болі в епігастрії, наявність дифузних змін в підшлунковій залозі,виявлених при УЗД дозволяють думати про гострий панкреатит, але оскількивідсутня болючість при пальпації в області проекції підшлунковоїзалози, рівень амілази крові не підвищений діагноз гострого панкреатиту можебути відкинутий.

    Виключити рак головки підшлункової залози дозволяє швидкий розвитокзахворювання, зв'язок субіктерічності з клінічною картиною жовчної коліки,наявність в анамнезі ЖКБ, відсутність синдрому малих ознак, щодомолодий вік хворого, відсутність ознак осередкових змінпідшлункової залози при УЗД, відсутність підвищення рівня амілази в крові.

    Основний клінічний діагноз, його обгрунтування, показання до операції.

    На підставі скарг хворого на інтенсивні розпираючий болю в правомупідребер'ї, що поширюються в епігастральній ділянці, що з'являються післяприйому жирної їжі і фізичного навантаження і купируются після ін'єкції но -шпи і в положенні лежачи на лівому боці; нудоту, що проходить післяштучно викликаної блювоти; відчуття гіркоти, сухості в роті; анамнезузахворювання: поява подібних болів близько 6 років тому після фізичногонавантаження, після чого діагноз калькульозного холециститу був встановлений при
    УЗД, рецидивуючий перебіг захворювання з загостреннями 1 раз на 1-2 роки,змінюються періодами повної відсутності симптомів; почастішання загострень у
    1999 році, поява постійних інтенсивних болів у правому підребер'ї з
    7.10.99, що супроводжувалися підйомом температури тіла до 39 ° С з 10.10.99 по
    13.10.99, у зв'язку з чим хворий був госпіталізований в клініку РГМУ; данихоб'єктивного обстеження: субіктерічность шкіри та склер, хворобливість припальпації в епігастрії та правому підребер'ї, позитивний симптом Мерфі;даних лабораторних та інструментальних досліджень: дані УЗД - дифузнізміни структури печінки, гепатомегалія, загострення хронічногокалькульозного холециститу, холангіт; підвищення рівня білірубіну в крові, вбільшою мірою за рахунок прямого; наявність лейкоцитозу, різкого зсувулейкоцитарної формули вліво, значного збільшення ШОЕ можна поставитидіагноз: жовчнокам'яна хвороба, хронічний холецистит в калькульознийстадії загострення, холангіт. Наявність калькульозного холециститу єпоказанням до хірургічного лікування (холецистектомії).

    Проведене лікування.

    26.10.99 виконана лапароскопічна холецистектомія, дренування черевної порожнини під ЕНТ.

    Протокол операції.

    Під ЕНТ, у положенні хворого лежачи на спині через мікролапаротомнийрозріз у параумбілікальной області, в черевну порожнину введений троакара інакладено карбоксіперітонеум до 14 мм рт. ст. У черевну порожнину введенийтроакара і лапароскоп. При ревізії жовчний міхур 7 x 4 см, спаянийплощинними спайками з сальником. Електрокаутером жовчний міхур виділенийз спайок. Холедоха до 0,6 см. протоки міхура до 0,3 см. протоки міхура іоднойменна артерія окремо виділені, кліпіровани і пересічені.
    Холецистектомія. Гемостаз. Черевна порожнина промита розчином фурациліну.
    Осушена. Підпечінкової простір дренувати ПВХ трубкою. Операційнірани пошарово ушита. Асептичні пов'язки. Макропрепарат: жовчний пузирь7 x
    4 см, стінки до 0,3 см, в просвіті конкременти 1,5 см в діаметрі. Вираженийспайковий процес в області жовчного міхура.

    Епікриз.

    Хворий Бугріменко Микола Миколайович 14.10.99 поступив у клінікухірургічних хвороб РГМУ зі скаргами на інтенсивні розпираючий болі вправому підребер'ї, що поширюються в епігастральній ділянці,що з'являються після прийому жирної їжі і фізичного навантаження і купируютсяпісля ін'єкції но-шпи і в положенні лежачи на лівому боці; нудоту, що проходитьпісля штучно викликаної блювоти; відчуття гіркоти, сухості в роті,слабкість, швидку стомлюваність. З анамнезу захворювання: подібні болюз'явилися близько 6 років тому після фізичного навантаження, після чого діагнозкалькульозного холециститу був встановлений при УЗД, захворювання носилорецидивуючий характер з загостреннями 1 раз на 1-2 роки, змінюютьсяперіодами повної відсутності симптомів; спостерігалося збільшення частоти загострень у
    1999 році, поява постійних інтенсивних болів у правому підребер'ї з
    7.10.99, що супроводжувалися підйомом температури тіла до 39 ° С з 10.10.99 по
    13.10.99, у зв'язку з чим хворий був госпіталізований. Об'єктивно:субіктерічность шкіри та склер, болючість при пальпації в епігастрії іправому підребер'ї, позитивний симптом Мерфі. Дані лабораторних таінструментальних досліджень: УЗД - дифузні зміни структури печінки,гепатомегалія, загострення хронічного калькульозного холециститу, холангіт;
    ЕФГДС - езофагіт I ступеня, хронічний гастрит, виразка цибулинидванадцятипалої кишки, рубцева деформація цибулини дванадцятипалоїкишки I I-III ступеня, незначна загроза кровотечі; спостерігалосяпідвищення рівня білірубіну в крові, більшою мірою за рахунок прямого;лейкоцитоз, різкий зсув лейкоцитарної формули вліво, значназбільшення ШОЕ. Був поставлений діагноз: жовчнокам'яна хвороба, хронічнийкалькульозний холецистит в стадії загострення, холангіт. Виразкова хворобадванадцятипалої кишки. Виконано лапароскопічна холецистектомія,дренування черевної порожнини під ЕНТ. Післяопераційний період протікав безускладнень. На момент закінчення курації спостерігалося поліпшення станухворого. Прогноз сприятливий. Рекомендовано: дієта (регулярне харчування,зниження калорійності їжі, обмеження вживання багатих на холестеринпродуктів).

    Літературна довідка.

    Жовчнокам'яна хвороба (cholelithiasis; син.: калькулез, калькульознийхолецистит) - захворювання, обумовлене утворенням і наявністюконкрементів в жовчному міхурі і в жовчних протоках.

    Частіше хворіють жінки після 30 років.

    Етіологія і патогенез.

    Сприяючі фактори:
    > генетична схильність ;
    > нераціональне харчування (нерегулярне харчування, висока калорійність їжі, вживання багатих на холестерин продуктів);
    > порушення обміну речовин;
    > малорухливий спосіб життя;
    > інфекція;
    > стаз жовчі.

    При зниженні холатохолестерінового індексу жовч стає літогенної.
    Гемоліз призводить до підвищення білірубіну в жовчі і збільшує ймовірністьутворення пігментних конкрементів. Утворилися камені порушують відтікжовчі і призводять до механічного пошкодження слизової оболонки, щозамикає порочне коло.

    Клінічна картина.

    Характерні ниючі болю в правому підребер'ї і епігастрії, иррадиирующиепід праву лопатку, в праве надплечье, що з'являються після фізичногонавантаження, прийому жирної їжі, купируются спазмолітиками. Нудота, рідкоблювота, не призводить до полегшення, метеоризм, гіркота в роті. Об'єктивноможе визначаться желтушность. Визначається болючість при пальпації вправому підребер'ї, області жовчного міхура, підшлункової-желчнопузирнойточці, в точці діафрагмального нерва, може пальпувати жовчний міхур,спостерігатися позитивні симптоми Ортнера, Мерфі, Кера, Мюссе-
    Георгіївського.

    Діагноз.

    Підтверджується при оглядовій рентгенографії черевної порожнини,холецистографії (пероральної, внутрішньовенної, інфузійної) - протипоказанапри білірубінемією> 20,0 мкмоль/л, РПХГ (якщо неможливе проведенняконтрастних досліджень), при неможливості якої можливе виконаннячерезшкірною чреспеченочной холангиографии, УЗД.

    Лікування.

    Хірургічне: холецистектомія, дренування холедоха. Свідченням дооперативного втручання є всі некалькульозні холецистити. Принаявність в анамнезі жовтяниці обов'язкове проведення інтраопераційноїхолангиографии. Дистанційна літотрипсія (за наявності холестериновихконкрементів діаметром менше 1,5 см). Медикаментозне (хенофальк) застосовуєтьсятільки за наявності холестеринових конкрементів діаметром менше 1,5 см,дороге, тривалий. Побічні ефекти: жировий гепатоз.

         
     
         
    Реферат Банк
     
    Рефераты
     
    Бесплатные рефераты
     

     

     

     

     

     

     

     
     
     
      Все права защищены. Reff.net.ua - українські реферати !