Історія пологів

Медицина, здоров'я

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця

Кафедра акушерства та гінекології № 3

Зав. кафедри: пр. ГАЛОТА В.Я.

Викладач: Карпаном Л.І.

ІСТОРІЯ

фізіологічних ПОЛОГІВ

*** ****************

Куратор: студентка IV курсу

3 медичного факультету

Моргун О.Ю.

Київ 1998

I. Паспортні дані (загальні данні про породілля)

Прізвище: ***, Ім'я: ******, По батькові: **********;

Вік: 20 років; Професія: інженер; Місце роботи: тимчасово не працює;

Місце проживання: м. Київ,
*************************************************;

Дата народження: **.**. 78 р.

Дата вступу до клініки: 08.10.98 р.. о 22:05.

Діагноз при вступі: Вагітність перша, 39 тижнів. Головне передлежання.

Скарги вагітності: Скаржется на переймоподібній біль внизу черева, тривалістю 15-20 секунд з перервою 10-12 хвилин.

II. Анамнез.

2.1 Спеціальний анамнез.

Перша менструація була у 13 років, встановилася У13 з половиною років,по 5 днів через 28 діб. Кількість втрачаємої крові помірна. Болі під часметструації не виникали. Характер менструації після початку статевогожиття, пологів не змінився. Початок статевого життя з 17 років. Останняменструація була 28.12.97 р.. Перше ворушіння плоду 05.05.98 р.. Опущеначерева відбулося 27.09.98 р..

Віраховування строку пологів.

1. По овуляції - від першого дня очікуванної овуляції, але менструації, яка не наступила - 14 днів -16 днів та + 273 дня;
Очікувана овуляція 01.11.97 р.. -14 Днів -16 днів + 273 дня = 08.10.98 р..
2. За формулою Негелі: від першого дня останньої менструації - 3 місяця + 7 днів: 28.12.97 р.. -
3 місяця + 7 днів = 4.10.98 р..
3. По даті першого ворушіння, перше ворушіння + 20 тижнів (5 акушерських місяців).
4. За допологовій відпусці, яка надасться у 32 тижня.
5. За данним УЗД 15.10.98 р..
Час який пройшов від початку статевого життя до вагітності становить 3 роки. Користувалась протізапліднімі засобами (презервативом).
Вагітна перший раз.
Перебіг данної вагітності був добрий, токсикозу вагітних ускладнень вагітності не було.
Відвідувала жіночу консультацію, перша явка 16.03.98 р..

Дані обмінної карти.
*********************. Вік: 20 років; Професія: інженер; Місце роботи: тимчасово не працює;
Місце проживання: м. Киів, ****************************************. Дата народження: **.**. 78 р.
Остання менструація 28.12.97 р..
Перша явка 16.03.98 р.., 10-11 тижнів. За весь час вагітності жінказверталась в жіночу консультацію в I-й половині вагітності один раз намісяць, в II-й половині - до 30 неділь - один раз в дві неділі, а після 30неділь - один раз на 10 днів.
Фактори ризику вагітної: вища освіта.
Середня прибавка в масі тіла за вагітність - 9-11 кг.
Група крові А (ІІ) Rh "+"; Реакція Васермана (перша) від 15.03.98 р.. (-); Реакція Васермана (друга) від 21.06.98 р.. (-); Реакція на Австралійський антиген (перша) від 15.03.98 р.. (-) За № 3519;
Реакція на Австралійський антиген (друга) від 21.08.98 р.. (-) За № 7284;
Реакція на ВІЛ від15.03.98 р.. (-)
Обхід спеціалістів: терапевт - здорова; невропатолог - здорова; офтальмолог - vis = 1, очне дно без особливостей; отолярінголог - здорова; стоматолог - порожнина роту санована

| Стан | 876 | 543 | 21 | 12 | 345 | 678 |
| зубів: | | | | | | |
| | З з з | з з з | з з | з з | з з з | з з з |
| | 876 | 543 | 21 | 12 | 345 | 678 |
| | З з з | з з з | з з | з з | з з з | з з з |

Лабораторні дослідження:

| Аналіз крові загальний від: | 18.03. 98 р. | 06.05.98 р. | 28.07.98 р. |
| Ерітроціті | З.8 * 109/л | 4.0 * 109/л | 4.1 * 109/л |
| Нb | 107 г/л | 110 г/л | 115 г/л |
| Кольоровий показник | 0.9 | 1 | 1 |
| Ретикулоцити | 0.3% | 0.4% | 0.4% |
| Тромбоціті | з10 * 109/л | З40 * 109/л | З20 * 109/л |
| Лейкоцити: | | | |
| Базофілі | 0-1% | 0-1% | 0-1% |
| Еозінофілі | 3% | 6% | 4% |
| Палічкоядерні нейтрофіли | 4% | 3% | 5% |
| Сегментоядерні нейтрофіли | 50% | 45% | 60% |
| Моноцити | 7% | 7% | 7% |
| Лімфоцити | 29% | 25% | 35% |
| ШОЕ | 10 мм/год | 13 мм/год | 40 мм/рік |
| Гематокрит | 41% | 45% | 46% |

Коагулограма

Біохімія крові

Аналіз виділень.

Від 21.07.98 р.: - 2 ступінь чистоти: 10-20 лейкоцитів в полі зору,еритроцитів немає, флора кокова Грам позитивна, в помірній кількості.
Гонококків, трихомонад не виявлено.
20.09.98 р.: - 2 ступінь чистоти: лейкоцитів 15 у п.з., поодинокіеритроцити, флора кокова Грам позитивна, в помірній кількості. Гонококків,трихомонад не виявлено.

Кал на яйце глист 22.05.98 р. - Не виявлено.

Артеріальний тиск.
| Дата | права рука | ліва рука |
| 18.03.98 | 125/75 | 125/75 |
| 16.04.98 | 125/60 | 125/60 |
| 06.05.98 | 120/75 | 120/75 |
| 27.06.98 | 130/75 | 130/75 |
| 13.07.98 | 125/60 | 125/60 |
| 23.07.98 | 130/80 | 130/80 |
| 10.06.98 | 125/60 | 125/60 |
| 25.08.98 | 120/75 | 120/75 |
| 05.09.98 | 130/75 | 130/75 |
| 17.09.98 | 125/60 | 125/60 |
| 01.10.98 | 120/70 | 120/70 |

Ультразвукове дослідження від 31.03.98 р.. за № 1777: один живий плід,передній вигляд, розташований повздовжня, перша позиція, відповідає на 16тижнів. Вроджених вад розвитку не виявлено. Вагітність прогресує. Датапередбаченого строку пологів - 15.10.98 р.. від 15.06.98 р. за. № 3402: один живий плід, передній вигляд,розташований повздовжня, перша позиція, відповідає на 26 тижнів.
Вроджених вад розвитку не виявлено. Вагітність прогрєсує. Датапередбаченого строку пологів -15.10.98 р..

Псіхопрофілактічна підготовка породіллі до пологів.

Система психопрофілактичної підготовки породіллі до пологів розроблена
К.І. Платоновим та І.І. Вельвовськім. В основі - вчення про сутністьпологового болю. Під час пологів виникають умови, що сприяють подразненнязакінчень нервових волокон та нервових сплетень, розташованих в матці (втому числі біля внутрішнього та зовнішнього зіву цервікального каналу),параметрії, крижово-маткових, головних (кардіальніх) та круглих зв'язкахматки. В періоді вигнання виникає подразнення нервових закінчень,розташованих у тканинах тазового дна та зовнішніх статевих органів.
Подразнення інтерорецепторів виникає внаслідок стиснення скоротлівоюмускулатури матки, здавлення передлежачою частиною плоду, розтягненнязв'язок при сильних Перейма та потугах. Джерелом виникнення пологовогоболю являється також стиснення (при потугах) кровоносних судин, стінки якихмають барорецепторів.

У вінікнені пологового болю велике значення має подразнення нервовихелементів шийки матки в процесі згладжування її та розкритті зовнішньогозіву. Больові подразення з матки потрапляють до ЦНС, досягають РФ тазорового бугра; звідти больові імпульси потрапляють до кори великого мозку,де больові подразнення, які сприймають нервові закінчення, перетворюються вбольові відчуття. Відчуття болю (пологового) є результатом дії корувеликого мозку. Під час проведення больових подразнень до ЦНС виникаєвідображення болю на поверхні тіла внаслідок передачі збудження відспінальніх гангліїв симпатичної нервової системи в бокові рога спинногомозку та відповідні ділянки тіла. Відображення болю виникає у нижньомувідділі черева крижово-поперековій ділянці, у паху, у верхніх відділахстегон.

Істотне значення має положення, що в формуванні пологового болю крімподразнення нервових закінчень матки приймає участь умовно-рефлекторнийкомпонент, зв'язаний з впливом на другу сигнальну систему, а також визнанняведучої ролі великого мозку у виникненні больового відчуття.

Мета психопрофілактичної підготовки жінок до пологів - знятипсихогенної компонент пологового болю та сріяті утворення нового уявленняпро пологи як про сприятливий фізіологічний процес, при якому біль необов'язковий. Вплив на кору великого мозку в процесі психопрофілактичноїпідготовки сприяє зменшенню больового відчуття.

Жінок слід переконувати в можливості безболісної течі її пологів заумови правильної поведінки. В процесі психопрофілактичної підготовки жінокнавчають спокійній та активній поведінці під час пологів. Її знайомлять зосновними відомостями про фізіологію пологів, їх клінічне протікання, атакож з відчуттям, що виникає в різні періоди пологів.

Псіхопрофілактічна підготовка до пологів складається з переліку дій,необхідних для проведення з самого початку вагітності, особливо за чотиритижні до пологів та під час їх протікання. З 35 - 36 тижнів вагітності зжінкою проводять спеціальні заняття, під час якіх її знайомлять зпротіканням пологів, навчають правильній поведінці та прийомам, якисприяють знечуленням пологів.

Заняття 1.

Вагітній жінці повідомляють короткі знання про анатомічну будовужіночих статевих органів, про зміни, які відбуваються в організмі під часвігітності. Пологі вісвічують як нормальний фізіологічний акт, розповідаютьпро три періоди пологів. Знайомлять жінку з особливостями першого періодупологів, дають поняття про схватки, їх продовження та регулярність,підкреслюють фізіологічний характер змін, зв'язана з розкриттям шийкиматки, роз'яснюють роль плідного міхура, околоплідніх вод. Звертають увагуна те, що пологи потребують затрати фізичних сил. Тому важливо, щоб жінкапід час пологів зберегла сили до вирішального моменту - вигнання плоду.

Заняття 2.

Розповідають, як повинна поводити себе жінка при появі потуг, та підчасвсього першого періода пологів. Вагітних навчають слідуючим спеціальнимфізичним заходам, що сприяють правильній течії пологів та зниженню больовихвідчуттів.
1. Лежати спокійно.
2. Під час сутичок глибоко та ритмічно дихати.
3. Сполучати вдих і видохся з легким погладжуванням нижньої половини черева кінчиками пальців двох рук, проводячи їх від середньої лінії черева над лобком зовні та вверх.
4. Погладжуваті шкіру у крижово-поперековій області сполучаючи з диханням.
5. Прітіскуваті шкіру до внутрішньої поверхні гребеня клубової кістки біля двох передньоверхніх остюків та у зовнішніх кутів крижово ромб. При натіскуванні біля передньоверхніх остюків долоні розташовують вздовж стегон, натискування ж виконується кінцями великих пальців. Натискування у зовнішніх кутів крижово ромб виконується підкладанням рук породіллі, стиснутих у кулаки.
6. Рахувати Перейма.
7. У паузах між переймемо відпочивати, та при змозі дрімати. Вагітні жінки повинні добре опанувати заходи та точно виконувати їх в послідовності, визначеній персоналом.

Заняття 3.

вагітних жінок знайомлять з протіканням пологів у другому і третьомуперіодах та характером відчуття породіллі. Радять раціональні положеннянапочатку та вкінці періоду вигнання. Навчають, як затримувати дихання припотугах, що для посилення потуг потрібно після глибокого вдиху затримуватидихання на 10-15 секунд, що сприяє посиленню м'язево напруження. Навчаютьвірному диханню та розслаблення всіх м'азів для зменшення сили потуги вмомент виведення головки. Знайомлять з плином післяпологового періоду,довжиною та характером Перейма.

Заняття 4.

На тему "Радість материнства". Породіллі розповіли, як підготуватимолочні залози до годування малюка груддю, знайомлять з правилами особистоїгігієни, ще раз наголошують на необхідність виконання лікувальноїгімнастики, патронажу дитини.

Заняття 5.

Коротко повторюють все вивчене на попередніх заняттях, перевіряютьзасвоєні жінками засоби. Знайомлять з порядком та умовами в пологовомубудинку, з обов'язковими та можливими маніпуляціями під час пологів
(зовнішнє та піхвінне дослідження, внутрішньновенне введення глюкози,дихання киснем та інше). Пояснюють необхідність суворого виконання всіхвказівок медичного персоналу, регулярного харчування під час пологів.

Поняття про знечуленням пологів.

Псіхопрофілактічній метод підготовки вагігніх до пологів розробляють утаких напрямках:

1. Доповнення фізичними вправами для вагітних. Це відбувається у 4етапи:

1) навчають вагітну правильно тримати тіло, дихати (грудне, черевну ізмішане), розслаблюватися окремі групи м'язів, стежити за пульсом, диханням
(самоконтроль);

2) виконання простих гімнастичних рухів і вправ;

3) засвоєння рухових навичок для виконання вправ (положення на спині,на боці);

4) закріплення одержаних навичок і вдосконалення вправ. Ці вправидопомогають розслабитись м'язи тіла, що сприяє економії власних сил ізабеспечує повноцінний відпочинок у проміжках між Перейма.

2. Аутогенні тренування, самонавіювання на ослаблення больовихвідчуттів з урахуванням соматичної та акушерської патології.

3. Призначення безсольової дієти, яка прискорює пологи, запобігаєслабкості пологової діяльності.

4. Проведення сеансів декомпресії (сприяє зниженню больових відчуттів).

5. Призначення фізметодів, наприклад, ультрафіолетового короткочасовогоопромінювання.

медикаментозні засоби знечуленням пологів.

медикаментозні препарати для знечуленням пологів повинні відповідатитаким вимогам:

1) бути ефективними;

2) не мати негативного впливу на організм матері і плоду, на пологоведіяльність і на перебіг післяпологового періоду;

3) бути простими і доступними.

знечуленням фармакологічнімі засобами починають за наявності регулярнихперейме і розкриття зіву шийки матки на 3 - 4 см. При цьому слід враховуватиускладнення вагітності і пологів.

найдоцільніше поєднувати анальгетічні і спазмолітічні засоби, а такожантигістамінні препарати.

Вибір методу знечуленням пологів індивідуальний і залежить від ступеняпсихомоторного збудження, супутньої акушерської і єкстрагенітальноїпатології, стану плоду і періоду пологів.

знечуленням в першому періоді пологів здійснюється в трьох напрямках:

1) 3 початком пологової діяльності для прискорення розкриття шийкиматки призначають спазмолітічні засоби: но-шпу (по 2 мл 2% розчину),естоцін (по 2 мл 1% розчину), анальгін (по 5 мл 50% розчинувнутрішньовенне або внутрішньом'язево), спазмолітін (по 0,05 -0,1 гвсередину після їди). Вказані спазмолітічні засоби призначають по черзічерез кожні 30 хвилин.

За рігідності шийки матки її обколюють такою сумішшю: 40 мл 0,5%розчину новокаїну + 2 мл 2% розчину но-шпі + 64 УО лідазі.

Якщо породілля дуже стомилась, їй влаштовують медикаментозної (на 4 - 5годин) сон. Для цього внутрішньовенне вводять 20 мл 20% розчину натріюоксибутират.

2) Для скорочення тривалості пологів, особливо при слабкості пологовоїдіяльності, призначають стимуляцію за допомогою внутрішньовенногокрапельного введення 1 мл (5 ОД) окситоцину, або 1 мл 0,1% розчинупростенону, або 1 мл динопрост на 250 - 300 мл 5% розчину глюкози.

Якщо пологи затримуються, то на тлі внутрішньовенної стимуляції, вшийку матки або в сідніцю внутрішньом'язево вводять 20 000 - 30 000 ОДестрадітолу діпропіонату, змішанного з 1 мл ефіру для наркозу. Привідкритті шийки матки на 6 - 8 см треба зробити амніотомію (проколнавколоплідного міхура).

3) знечуленням власне анальгетічнімі препаратами. Для знечуленням уперший період пологів використовують предіон для ін'єкцій (500 мгвнутрішньовенно на 20 мл 0,5% розчину новокаїну або 5% розчину глюкози) іпохідні гамма-оксімаслянної кислоти (ГАМК)

- натрію оксібутірат (20 мл 20% розчину внутрішньовенно або всередину увигляді сухої речовини). Сон настає через 4 - 7 хв і триває від 1 до 4годин.

Слід зазначити, що предіон для ін'єкцій не слід використовувати пригіпоксії плоду і переношеній вагітності (пригнічує біоенергетічну функціюплаценти). Натрію оксібутерат нормалізує пологове діяльність, не впливає наплід, але у разі високого артеріального тиску його використовувати нерекомендується. Добрі наслідки дає поєднання таких препаратів, як анальгін
(4 мл 50% розчину), но-шпа (2 мл 2% розчину).

Із газових анестетічніх засобів широко використовують азоту закис натліспазмолітічніх препаратів. Знечуленням у 2 період пологів: вікорістовутотьінгаляції азоту закису, пудендальну ан?? стезію 0,25% розчином новокаїну, запоказаннями епізіотомію. У разі накладання щипців та ручного відокремленняплаценти внутрішньовенне вводять пропанідід (10-20 мл).

При знечуленні пологів препарати певним чином діють і на плід, томутреба проводити профілактику гіпоксії плоду.

Правильне знечуленням пологів - один з методів запобігання багатьомускладненням, що спостерігаються при нераціональному веденні пологів уматері і плоду.

Особливого значення надають знечуленням пологів при деяких видахакушерської патології.

1. При допологова відходженні навколоплідних вод застосовують всіописані вище методи знечуленням. Обов'язково призначають спазмолітічні йпротігістамінні препарати (димедрол, діпразін, но-шпа).

2. У разі слабкості пологової діяльності і затяжних пологах призначаютьнатрію оксибутират у поєднанні із антігістаміннімі анальгетічнімі іспазмолітічнімі препаратами. Одночасно стимулюють пологове діяльність. Дляпрофілактики гіпоксії плоду внутрішньовенно вводять сігетін або дипіридамол
(2 - 4 мл 1 - 2% розчину).

3. При піздньому гестозі вагітних можна призначити внутрішньовенненатрію оксибутират, але в поєднанні з гангліоблокуючімі препаратами
(пентамін - 60 мг; дімекалін - 10 мл), але при цьому треба контролюватиартеріаьній тиск. У другому періоді пологів вводять тріхлоретілен длянаркозу, азоту закис, призначають пудендальну анестезію.

4. При захворюванні серця, печінки, нирок можна застосовувати всіметоди, але треба бути особливо обережними з препаратами фанотіазіновогоряду (фторотан, тріхлоретілен для наркозу).

5. При передчасних пологах треба призначити внутрішньом'язево магніюсульфат (10-20 мл 25% розчину). У другому періоді пологів ефективнапудендальна анестезія. У разі медикаментозної депресії плоду з легеньвідсмоктують слиз, проводять штучну вентиляцію легень, у Пупкову венувводять етімізол (0,3 - 1 мл 0,3% розчину), еуфілін (0,5 -1 мл 2,4%розчину), 7% розчин натрію гідрокарбонату (7 - 8 мл) внутрішньовенно,кальцію хлорид (2 - 3 мл 10% розчину).

Медикаментозна підготовка до пологів.

Компексна медикаментозна підготовка вагітних до пологів (за 7 - 10діб). Призначають гормональні і медикаментозні препарати для збільшенняенергетичних ресурсів і підготовки організму до пологів. До них належать:

1) естрогени (по 300 - 500 МО на 1 кг тіла внутрішньом'язево);

2) серотоніну адіпінат (по 10-20 мг, внутрішньом'язево через добу, 4ін'єкції на курс) - стимулює маткових кровообіг;

3) галоскорбін (по 1г всередину 3 рази на добу) - сприяє накопиченняактоміозіну в матці, посилює сенсібілізуючу дію естрогенів на м'язи матки;

4) кислота глутамінова (по 1 мг 3 рази на добу всередину) - збільшуєактивність окисних ферментів. Після прийому препарату слід прополоскати рот
2% розчином натрію гідрокарбонату;

5) кальцію хлорид (по 10 мл 10% розчину з 20 мл 40% розчину глюкози,щодня внутрішньовенне) - посилює АТФ-азну активність актоміозіну. Придефіциті в організмі кальцію не діють окситоцин, серотонін.простогландіні;

6) калію хлорид (по 1 столовій ложці 10% розчину 3 - 4 рази на добу).
Недостатність калію і кальцію зумовлює слабкість пологової діяльності;

7) тіамін (по 1 мл 5% розчину внутрішньом'язево, щодня) - посилює АТФ -азну активність актоміозіну;

8) альбумін (по 100 мл 10% розчину внутрішньовенне, через 1 добу) - уразі гіпопротеїнемії.

2.2. Загальний анамнез.

породілля народилася від інших пологів. Вагітність протікала безускладнень та патології. Пологи були фізіологічні. Дитина, росла тарозвивалась добре, в розумовому та фізичному розвитку від одноліток НЕвідставала. В дитинстві хворіла на вітрянку. Венеричними захворюваннями,туберкульозом, хворобою Боткіна, ревматизмом не хворіла.

Житлово-побутові умови, характер харчування, матеріальназабезпеченність добрі.

Шкідливих звичок не має.

алергологічний анамнез необтяжній.

Спадковість: родичі хворіють на гіпертонічну хворобу.

Чоловік здоровий , шкідливих звичок не має. Фогт 21.09.98 р.: Легені,органи грудної клітини, середостіння, діафрагма без змін.

III. Об'єктивні дослідження.

Стан жінки задовільний. Свідомість ясна. Положення у ліжку активне.
Будова тіла нормостенічна. Шкіра нормальна, тургор її не знижений. Колір --блідо-рожевий. Висипів, ерітем, крововиливів, рубців вагітності, трофічнихзмін немає. В ділянці білої лінії черева є пігментація. Підшкірно-жировийкуля развіненій добре.

лімфатичні вузли НЕ збільшені. М'язи доброго ступеню розвитку знормальним тонусом. З боку кістково-суглобового апарату видимих змін невиявлено.

Обличчя симетричне, вираз обличчя звичайний. Вуха звичайної форми такольору. Волосся темне, густе та еластична. Оволосіння за жіночим типом.
Випадіння брів та волосся не спостерігається. Слизова губ блідо-рожева,волога. Язик без нальоту. Пародонтоз. Мигдалини рожеві, не гіпертрофовані.
Запаху з рота немає.

Шия пропорційна, без видимих змін. Лімфовузли шиї НЕ пальпуються.
Пульсації шийних судин візуально не спостерігається.

Зріст -165 сантиметрів; вага - 75 кілограмів. Температура 36.7градусів. Група крові А (II) Rh "+".

Щитовидна залоза.

Щитовидна залоза розміщена на передній поверхні шиї у типовому місці,пальпується перешійок та долі залози, які мають еластичну консистенцію,безболісні, ущільнень та вузлів немає. Залоза має вигляд підкови. Щитовидназалоза має другий ступінь збільшення.

з - здорові с - сановані

Живіт при огляді породіллі у вертикальному положенні - овоїдної форми,симетричний. Живіт не приймає участі в акті дихання. Видимої перистальтикинемає. Розходження прямих м'язів живота, наявності гриж не виявлення.

Поза перейме живіт м'який безболісний. Глибока ковзна методичнапальпація за зразкове-Стражеско не проводилася. При пальпації печінки,печінка пальпується під реберної дугою, безболісна, еластичноїконсистенції.

дихальна система.

Форма грудної клітини нормостенічна. Обидві половини грудної клітинисиметричні. Розширення вен на грудній клітині не виявлено. Обидві половинигрудної клітини приймають участь в акті дихання синхронно. Допоміжні м'язив акті дихання участі не приймають. Частота дихання - 20 разів за хвилину.
Задишки немає. Дихання ритмічне, звичайної глибини. Тип дихання грудний.

При пальпації грудної клітини болю за ходом ребер та міжребернихпроміжків немає. Болючості в точках Вале не виявлено. Голосові тремтіння насиметричних ділянках однакове.

При порівняльній перкусії, на симетричних ділянках перкуторний тоноднаковий - ясний легеневий звук. При топографічній перкусії висота стоянняверхівок легень 4 сантиметрів. Ширина полів Креніга - 6 сантиметрів налівому та правому легені.

Нижні межі обох легень:

При аускультації віслуховується везикулярне дихання. Хрипів,крепітації, шуму тертя плеври немає. Бронхофонія відсутня.

Серцево-судинна система.

При огляді ділянки серця патологічних випинання, деформацій, втяжінь нагрудній клітині не виявлено. Візуальної пульсації в ділянці серця немає.
Пульсація артерії та вен в області шиї не виявляється.

Пальпаторно верхівковій поштовх визначається в п'ятому межребір'ї на
1,5 см медіальніше від лівої середньоключічної лінії, додатним, нерозлитої. Пульсація в надчеревній ділянці не визначається.

При перкусії, межі серця находяться:

При аускультації серця на верхівці: ритм серця правильний, тони серцязвучні. Шум на верхівці НЕ віслуховується, над аортою - акцент 2-го тону.
Екстракардіальніх шумів немає.

Пульс однаковий на обох руках, ритмічний, 70 ударів за хвилину,задовільного наповнення та напруження. Судинна стінка резистентна,еластична. Артеріальний тиск 125/75 мм рт. ст.

Сечовідільна система.

Нирки та сечовий міхур НЕ пальпуються, симптом Пастернацького відсутнійз обох сторін.

Нервова система.

Менінгіальні симптоми відсутні. Послаблення чутливості на кінцівках НЕспостерігається.

IV. Спеціальні акушерське обстеження.

Черево має овоїдну форму, рубців вагітних немає. Спостерігаєтьсяпігментація по білій лінії черева. Пуп згладженій, розходження прямихм'язів черева не спостерігається.

Форма молочних залоз звичайна, розміри відповідають нормі. Підшкірянійвал смочка розвинена добре. Навколосмочковій гурток пігментованій, залозістідольки розвинені добре. Підшкірні вени на залоз не помітні.

Виміри тазу.

Розрізняють великий таз (pelvis major) та малий таз (pelvis minor).
Межою між ними є linea innominata, яка обмежувала позаду мисом
(promontorium), спереду верхнім краєм сімфізу та верхньозовнішнім краємлонніх кісток, з боків - дугоподібнімі лініями Клубова кісток.

Виміри тазу проводяться за допомогою тазоміру. У практицівикористовуються зовнішні

виміри великого тазу, за розмірами якого можна міркувати про величинумалого тазу. До обовязкових розмірів належать:

1. Зовнішні розміри великого тазу (Distantia spinarum, Distantiacristarum, Distantia trohanterica, Conjugata externa).

2. Conjugata diagonalis.

3.Conjugata vera.

Зовнішні розміри.

Distantia spinarum 25 см (відстань між передньоверхнімі остюками клубовоїкістки);

Distantia cristarum 29 см (відстань між найбільш віддаленнімі точкамигребнів клубової кістки);

Distantia trohanterica 30 см (відстань між найбільш віддаленніміточками вертелів стегнової кістки);

Conjugata externa - 20 (відстань між серединою верхньозовнішнього краюлонного зчеплення та надкріжовою ямкою (заглиблення між остистимивідростками п'ятого попередкового хребця та першого крижово хребця))

2. Conjugata diagonalis. - Відстань від нижнього краю лонного зчепленнядо точки мису Криж, що найбільш виступає. Conjugata diagonalis вимірюєтьсяшляхом піхвового дослідження. Введені до піхви вказівний та середній пальціпросуваються по кріжовій западині до мису Криж. Кінчик середнього пальцяфіксують на його верхівці, а ребро долоні впирається у нижній край сімфізу.
Місце зіткненя досліджуючої руки з нижнім краєм лонного зчленуваннявідмічається вказівним пальцем іншої руки. Після витягнення пальців з піхвивимірюється відстань від верхівки середнього пальця до відміченої точки задопомогою тазоміра або сантіметрової стрічки. Якщо кінцем витягнутопальця мис Криж досягти не вдається, враховується, що Conjugata diagonalisбільш 12 см, це є норма. В даному випадку Conjugata diagonalis - 13 см.

3. Conjugata vera відповідає прямому розміру входу в малий таз - цевідстань від мису Криж (promontorium), до точки лонного зчленування, яканайбільш виступає. Conjugata vera можливо розрахувати за допомогоюнаступних прийомів:
- Conjugata externa - 9 (емпірічне число) = Conjugata vera

20 см - 9 см = 11 см

- Знаходимо індекс Соловьйова (обвід зап'ястя на рівні шілоподібніхвідростків променевої та локтьової кісток). Якщо індекс Соловьйова дорівнює
14 см і більш, то Conjugata vera = Conjugata diagonalis - 2 см. Якщо індекс
Соловьйова менше 14 см, то Conjugata vera = Conjugata diagonalis - 1.5 см.
В нашому випадку індекс Соловьйова дорівнює 15 см. 13 см - 2 см = 11 см

- Conjugata vera = прямому розміру ромба Міхаеліса.

Ромб Міхаеліса розміщується в ділянці попереково-кріжової впадини.
Верхній кут - заглиблення між остистими відростками п'ятого поперекового тапершого крижово хребця, нижній кут - верхівка Криж. Боковими кутами єВімірюємо прямий розмір ромб Міхаеліса
(відстань між верхнім та нижнім кутами), він = 11 см, та поперечний розмір
(відстань між боковими кутами) він = 9 см.

Крім основних розмірів проводиться визначення допоміжних розмірів.

Допоміжні виміри тазу.

1. Розмір виходу з малого тазу.

Прямий розмір - відстань від нижнього краю лонного зчленування доверхівки Куприк. Він вимірюється за допомогою тазоміру. Один гудзикставимо на нижній край лонного зчленування, другий - на верхівку Куприк.
Від одержаної цифри віднімаємо 2 см за рахунок м'яких тканин = 9.5 см.

Поперечний розмір - розмір між внутрішнімі поверхнями верхівоксідничних кісток. До цифри одержаної за допомогою тазоміру додаємо 2 см зарахунок м'яких тканин. Одержали 11 см.

2. Ромб Міхаеліса.

Ромб Міхаеліса має прямий розмір - 11 см, та поперечний розмір - 9 см.

3. Лонній кут, який становіть 100 °.

Лонній кут віміряють за допомогою наступного прийома: жінка лежить наспині, ноги зігнуті та підтягнути до черева. Долоневою стороною великіпальці прикладають до нижніх гілок лобкових та сіднічіх кісток; кінціпальців змікають та прикладають до нижнього краю сімфіза. Розположенняпальців дозволяє судити про величину кута лонної дуги. В нормі кутстановіть 100 - 90 °.

4. Обвід тазу вимірюється сантиметровою стрічкою (80 - 90 см).

5. Бокова кон'югатів Кера - відстань між передньоверхньою тазадньоверхньою остюками одноіменої сторони. Вимірюється за допомогоютазоміра. В нормі дорівнює 13 см.

6. Косі розміри тазу використовують для виявлення асиметрії тазу.
Різниця парних розмірів більш, ніж на 1 сантиметр вказує на асиметрію тазу.
Вимірюють такі розміри:

- від передньоверхньої ості до задньоверхньої ості протилежної сторони;

- від середини лонного зчленування до правої та лівої задньоверхньоїості;

- від надкріжової ямки до правої та лівої передньоверхньої ості;

У вагітної всі парні розміри однакові.

7. Висота тазу. В нормі 25 см.

8. Кут нахилу тазу, який утворений площиною входу в таз згоризонтальною площиною. Вимірюється спеціальним ціркулем, дорівнює 60 °, цеє норма.

9. Висота лонного зчленування = 4 см. Товщина лонного зчленування = 2см. Ці розміри вимірюються при піхвовому дослідженні, зігнутий вказівнийпалець проводиться по задній поверхні лонного зчленування до верхнього йогокраю. Вказівним пальцем іншої руки відмічаємо точку стикання пальця знижнім краєм лонного зчленування. Відстань вимірюється тазоміром абосантметровою стрічкою.

10. Ознака Васта. При умовах: відходжені навколоплідних вод, активноїпологової діяльності, при повному розкритті шийки матки. Визначають кут міжголівкою плоду і лоннім зчленування породіллі. Якщо кут обернений донизу,то ознака Васта - позитивна, а отже пологі через природні пологові шляхинеможливі. А якщо кут обернений догори, то ознака Васта негативна: пологічерез природні пологові шляхи моліві.

Якщо головка і лонне зчленування в одній площині, ознака Васта -
"Вровінь": самостійні пологі - при добрій пологовій діяльності і достатнійконфігурабельності голівки плоду.

11. Ознака Цангемейстера. Визначення ступеню піднесення передньоїповерхні голівки над сімфізом шляхом виміру. Спочатку вимірюють зовнішнюкон'югатів; потім передній гудзик тазоміру зміщують із сімфізу на найбільшвиступаючи точку на передній поверхні голівки. При відповідності розмірівголівки і тазу зовнішня кон'югатів на 3 - 4 см довша чим розмір від голівкидо надкріжової ямки, якщо останній розмір більше зовнішньої кон'югатів --розмір голівки не відповідає розміру тазу. Однакова величина цих розмірівсвідчить про наявність різкого неспівпадання - прогноз пологів сумнівний.

Виміри черева.

1. Також вагітним обов'язково вимірюється обвід черева. Для цьогосантиметрову стрічку треба проводити зпереду через пуп позаду - черезсередину поперекової ділянки. Одержали 93 см.

2. Висота стояння дна матки вимірюється сантиметровою стрічкою татазоміром. В першому випадку жінка лежить на спині з витягнути ногами.
Сантиметровою стрічкою вімірюємо відстань від верхнього краю лонногозчленування до точки дна матки, яка найбільш виступає. Одержали 34 см.

При вимірюванні за допомогою тазоміра, один гудзик розміщуємо наверхній край лонного зчленування, інщій - на дно матки. Одержали 29 см.

3. Виміри величини голівки плоду. При високому стоянні голівки плодупрямий розмір можливо виміряти тазоміром через черевну стінку. Жінка дляцього лежить на спині, лікар старанно обмацує голівку плоду, гудзикитазоміру встановлює на точках голівки, що найбільш видаються і звичайновідповідають ділянці потилиці і Лобу.

Прямий розмір голівки - diameter frontooccipitalis - відстань відперенісся до потиличного бугра - 12 см. Цьому розміру відповідає обвід --circumferentia frontooccipitalis = 34 см.

Розміри голівки плоду.

- великий косий diameter mentooccipitalis = 13 см. Відстань відпідборіддя до потиличного бугра. Обвід - circumferentia mentooccipitalis =
39 см.
- Малий косий розмір diameter suboccipitobregmenticus - 9.5 см. Відстаньвід підпотілічної ямки до середини великого тім'ячка. Обвід --circumferentia suboccipitobregmenticus 32 см.
- Середній косий розмір - diameter subocipitofrontalis - 10 см. Відстаньвід підпотілічної ямки до волосистої частини Лобу. Обвід - circumferentiasubocipitofrontalis = 33 см.

- прямовисно, або вертикальний - diameter verticalis, s. trachelobregmatica - від верхівки тім'я (маківки) до під'язікової ділянки. Дорівнює
10 см. Обвід голови, що відповідає цьому розмірові (circumferentia trachelobregmatica) = 32 см.

- великий поперечний розмір - diameter biparietalis - найбільшавідстань між тім'янімі горбами. Дорівнює 9,5 см.

- малий поперечний розмір - diameter bitemporalis - відстань міжнайбільш віддаленішімі точками вінцевого шву. Дорівнює 8 см.

Розміри тулубу плоду.

- поперечний розмір плечового поясу - diameter biacromialis - становить
12 см, обвід його - 35 см.

- поперечний розмір сідниць - diameter basilliacus - дорівнює 9 см,обвід - 28 см.

підрахування передбаченої маси плоду.

1. По формулі Лебедєвої: Х = Ж * С, де Х - маса плоду, Ж - обвід черевавагітної (в сантиметрах), С - висота стояння дна матки, вимірянасантиметровою стрічкою.

Х = ЗЗсм * 34см = 3162 г
2. За Стройковой: Х = ((В/І) + (Ж * З))/2, де Х - маса плоду, В - маса жінки (вг), И - індекс маси по Стройковій, у нашої жінки він = 22,

| Індекс | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 |
| Маса.кг | 57-62 | 63-65 | 66-73 | 74-79 | 80-83 |

Ж - обвід черева вагітної (в сантиметрах), С - висота стояння дна маткивиміряна сантиметровою стрічкою.

Х = ((85000/22) + (93 * 34))/2 = (3863,6 +31 б2)/2 = 3512.85 г

3. По формулі Бабадагли: Х = (Ж * (С + Т))/2, де Х - маса плоду, Ж - обвідчерева жінки (в сантиметрах), С - висота стояння дна матки, вимірянасантиметровою стрічкою, Т - висота стояння дна матки, виміряна за допомогоютазоміра.

X = 93 * (34 +29))/= 2929.5 г

Передбачена маса плоду 3200 ± 200 грамів.

Вірахування перебаченої довжини плоду.

1. По формулі Сутугіна Х = L * 2 де Х - орієнтована довжина плоду,

L - довжина плоду виміряна тазоміром.

Довжина плоду вимірюється тазоміром через черевну стінку. Один гудзиктазоміру встановлюємо на найбільш нижче розташованій точці голівки плоду, адругий на сідницях. Від одержаної величини віднімаємо 2-3 сантиметри (зарахунок м'яких тканин, одержану цифру множимо на 2.

Х = 2бсм * 2 = 52см.

2. По формулі Гаазе L = n2 (до 5 місяцев)

L = n * 5 (після 5 місяців), де L - довжіна плоду виміряна тазоміром, n - кількість місяцев вагітності.

L = 10.8см * 5 = 54см.

Передбачена довжина плоду = 53см ± 2см

Віраховування строку вагітності.

1. По формулі Скульського Х = ((L * 2) -5)/5, де Х - строк вагітності вмісяцях

L - довжина плоду виміряна тазоміром, 5 - у чисельник товщина стінокматки,

5 - у знаменнику з формули Гаазе.

X = ((26 * 2) -5)/5 = 9.4 місяця.

2. По формулі Бабадагли (1) Х = С +3, де Х - строк в тиждня, С - висота дна матки виміряна сантиметровою стрічкою.

X = 34 +3 = 37 тижнів

3. По формулі Бабадагли (2) Х = Т +7 де Т - висота стояння дна матки виміряна т