Клініка, діагностика і тактика терапії невідкладних станів при бронхіальній астмі у дітей та дорослих. Небулайзерная терапія. Базисна терапія БА

Медицина, здоров'я

Клініка, тактика і терапія невідкладних станів бронхіальної астми у дітей і дорослих. Небулайзерная терапія.

Базисна терапія БА.

Визначення невідкладних станів при бронхіальній астмі у дітей.

Бронхіальна астма у дітей - один з найбільш часто зустрічаються хрон.захворювань у дітей. БА у дітей - захворювання, що розвивається на основіхронічного алергічного запалення бронхів, їх гіперактивності іхарактеризується періодично виникають приступами утрудненогодихання або задухи в результаті поширеною бронхіальної обструкції.
Загострення захворювання може протікати у вигляді гострого нападу абозатяжного стану бронхіальної обструкції. Приступ БА - гостро розвинутета/або прогресивно погіршується експіраторное задуха, утруднене і/абосвистячий подих, спастичний кашель або поєднання цих симптомів, прирізке зниження показника пікової швидкості видиху.
Загострення у вигляді затяжного стану бронхіальної обструкціїхарактеризується тривалим (дні, тижні, місяці) утрудненням дихання, зклінічно вираженим синдромом бронхіальної обструкції, на тлі якогоможуть повторюватися гострі напади БА різної тяжкості.
Загострення БА є провідною причиною викликів невідкладної допомоги тагоспіталізації дітей.

Показання для госпіталізації дітей із загостренням БА.

- важкий напад

- неефективність бронхолітичну терапії протягом 1-2 годин після початку лікування

- тривалий (більше 1-2 тижнів.) період загострення астми

- неможливість надання допомоги в домашніх умовах

- несприятливі побутові умови

- територіальна віддаленість від ЛПУ

- наявність критеріїв несприятливого результату нападу (важкий перебіг захворювання з частими рецидивами, стероідзавісімая астма, повторні астматичні статуси в анамнезі особливо протягом останнього року, більше 2 звернень в останню добу або більше 3 в останні 48 годин, підлітковий вік хворого з панікою і страхом смерті під час нападу, поєднання БА з епілепсією і цукровим діабетом, недотримання лікарських рекомендацій та призначень батьками та пацієнтами).

Критерії тяжкості нападу БА.

Гострі напади БА класифікуються як легкі, середньої тяжкості і важкіна основі клінічних симптомів, і ряду функціональних параметрів. Тяжкістьбронхіальної астми і тяжкість нападів - різні поняття. Так при легкійастмі зустрічаються легкі напади та напади середньої тяжкості, присреднетяжелой і важкою - легкі, середньої тяжкості і важкі. За наявностіхоча б одного критерію більш важкого ступеня, напад розцінюється якважчий.

Загальні принципи терапії нападу БА та ведення хворого після ліквідації гострого стану.

Алгоритм терапії нападу БА незалежно від його тяжкості має кільказагальних принципів.

- при первинному огляді дитини оцінюється тяжкість нападу, проводиться пікфлуометрія, по можливості пульсоксиметр, досліджуються гази крові

- видалення причинно-значущих алергенів або тригерних факторів < p> - уточнення раніше проведеного лікування:

1. кількість доз бронхоспазмолітичну препарату, шлях введення

2. час, що минув з моменту останнього прийому бронхолитики

3. чи застосовувалися кортикостероїди і в яких дозах

- надання невідкладної допомоги в залежності від тяжкості нападу. У процесі терапії та спостереження тягар може бути переглянута.

- Спостереження в динаміці за клінічними симптомами, моніторування ПСВ, отримання порівняльних даних пульсоксиметр, газів крові

- Навчання хворої дитини та/або батьків користуванню небулайзера і дозуючим аерозольним інгалятором.

Алгоритм терапії легкого нападу БА на етапі «амбулаторна-швидка допомога»

У випадку, якщо за критеріями напад у дитини з бронхіальною астмоюрозцінюється як легкий, використовується один з варіантів інгаляційноїтерапії.

1. Інгаляція одного з бронхоспазмолітичну препаратів за допомогою дозуючого аерозольного інгалятора

- дозуючий аерозоль бета-2-агониста (сальбутамол, беротек)

- дозуючий аерозоль іпратропіума броміду (атровент) < p> - дозуючий аерозоль комбінованого бронхоспазмолітіка (бета-2-агониста і іпратропіума броміду) (беродуал)
Вдихається 1-2 дози препарату. У дітей, особливо раннього віку,оптимальним для проведення інгаляції є використання спейсера,аерочамбера. Можливе використання пристосування типу пластиковогостаканчика з отвором у дні для інгалятора.

Або

2. інгаляція через небулайзер бета-2-агониста, іпратропіума броміду, або комбінованого препарату бета 2-агониста і іпратропіума броміду. ()

Оцінити ефект терапії через 20 хвилин

Терапія після ліквідації гострого легкого нападу

- оцінити стан дитини через добу і через три дні після нападу

- провести моніторування ПСВ за допомогою пікфлуометра

- продовжити бронхоспазмолітичну терапію:

1. бета 2-агоністи кожні 4-6 годин протягом 24-48 годин на інгаляціях або

2. метилксантини (короткого (еуфілін) або тривалого (теопек, Теотард, слобід) дії) per os
Якщо дитина отримує базисну терапію (недокроміл натрію, кромогліцієвоїнатрію, інгаляційні кортикостероїди), продовжити прийом препаратів.
Консультація спеціаліста та вирішення питання про призначення або корекціїбазисної протизапальної терапії.

Алгоритм терапії середньотяжкого нападу БА на етапі «амбулаторна-швидка допомога-стаціонар»

У разі якщо за критеріями напад у дитини з БА розцінюється як середньоважкий, використовується один з наступних варіантів терапії:

1. Інгаляція 1 - 2 доз одного з бронхоспазмолітичну препаратів за допомогою дозуючого аерозольного інгалятора

- дозуючий аерозоль бета-2-агониста

- дозуючий аерозоль комбінованого бронхоспазмолітіка (бета-2-агониста і іпратропіума броміду )або

2. інгаляція через небулайзер бета-2-агониста, ефект може бути посилений додаванням іпратропіума броміду, або комбінованого препарату бета 2-агониста і іпратропіума броміду. ()або

3. При відсутності дозуючого аерозольного інгалятора або небулайзера можливе введення еуфіліну в/в струменевий поволі протягом 10-15 хв. на фізіологічному розчині хлориду натрію. (в/м не застосовується)

Оцінити ефект терапії через 20 хвилин

Системні глюкокортикоїди призначаються в дозі еквівалентній 1-2мг/кг/доза преднізолону. Надалі так само всі дозування з розрахунку напреднізолон.

Терапія після ліквідації гострого середньотяжкого нападу.

- оцінити стан дитини через добу і через три дні після нападу

- провести моніторування ПСВ за допомогою пікфлуометра

- продовжити бронхоспазмолітичну терапію кожні 4 години неспання

1. бета 2-агоністи короткої дії протягом 1-2 днів у формі дозуючого аерозолю або через небулайзер

2. переклад на пролонговані бронхолитики (бета 2-агоністи (сальметерол, форматерол), метилксантини) до нормалізації клінічних і функціональних даних.

Якщо дитина отримує підтримуючу протизапальну базиснутерапію (недокроміл натрію, кромогліцієвої натрію, інгаляційнікортикостероїди), продовжити прийом, збільшити дозу препарату в 1,5-2 разина 7-10 днів, або використовувати комбіновані препарати
(протизапальний препарат і бронхоспазмолітік)
Консультація спеціаліста та вирішення питання про призначення або корекціїбазисної протизапальної терапії.

Алгоритм терапії важкого нападу БА на етапі «амбулаторна-швидка допомога і стаціонар»

У тому випадку, якщо у дитини діагностований важкий напад БА то йогонеобхідно госпіталізувати в стаціонар, почавши оксигенотерапію,бронхоспазмолітікі через небулайзер, глюкокортикостероїди. За відсутностінебулайзера в/в вводиться еуфілін. При вступі в стаціонар загальніпринципи невідкладної терапії та контролю за її ефектом ті ж, що й на етапі
«Амбулаторна-швидка допомога»
Особливу увагу слід приділити дітям, які мають фактори підвищеного ризикунесприятливого результату.

1. При тяжкому нападі застосовується один з таких варіантів бронхоспазмолітичну терапії.
- Перевага віддається небулайзерной терапії. Використовуються бета 2-агоністи
(Вентолін небуло/сальбутамол /) періодично з інтервалом 20 хв. протягомгодини, потім кожні 1-4 години, як необхідно, або проводиться триваланебулізація (). Бронхоспазмолітичну ефект може бути посиленийдодаванням іпратропіума броміду або використанням комбінованогопрепарату бета 2-агониста і іпратропіума броміду.

Або

- за відсутності небулайзера і відсутності ознак передозування бета 2-агоністів призначається 2-3 інгаляції дозуючого аерозолю бета 2-агониста через спейсер кожні 20 хв. протягом години, потім кожен 1-4 години як необхідно.

Або

- якщо хворий не може створити пік потоку на видиху п/к вводиться адреналін 0,01 мл/кг/доза або 1:1000 (1 мг/мл) (максимальна доза до

0,3 мл)

2. системні глюкокортикостероїди парентерально або всередину вводяться одночасно з бронхоспазмолітікамі 2 мг/кг/доза. Несвоєчасне введення глюкокортикоїдів підвищує ризик несприятливого результату.

Повторне введення глюкокортикостероїдів при недостатньому ефекті через 6 годин.

3. Оксигенотерапія через маску або носовий катетер.

4. Еуфілін в/в може бути альтернативною терапією при відсутності інгаляційної техніки (недоступні небулайзер і дозуючий інгалятор) або вводиться при недостатньому ефекті від інгаляційних методів.

еуфілін 2,4% розчин вводиться в/в струменевий поволі протягом 20 -30 хв, потім при необхідності в/в крапельно протягом 6-8 годин.
Важкий напад є показанням для госпіталізації в стаціонар абовідділення інтенсивної терапії.

Оцінити ефект терапії протягом 1-2 годин.

(Моніторинг життєво важливих функцій, пікфлуометрія протягом доби)

Основні принципи інтенсивної терапії

- оксигенотерапія з позичена SаО2> 95%

- Продовження терапії бета 2-агоністами

- Системні глюкокортикостероїди парентерально до 10 мг/кг на добу або per os

- метилксантини (еуфілін) в/в 4,5-5 мг/кг протягом 20-30 хвилин, у подальшому безперервна інфузія в дозі 0,6 -0,8 мг/кг/год або дрібно у відповідних дозах через кожні 4-5 годин під контролем концентрації теофіліну в крові.

- Інфузійна терапія. В якості базисних розчинів при проведенні інфузійної терапії використовується ізотонічний розчин натрію хлориду і 5% розчин глюкози (1:1). Обсяг рідини відповідно до фізіологічних потреб і втратами, в середньому 50 мл/кг на добу.
Кількість внутрішньовенно введеної рідини у дітей раннього віку, становить 10-20мл/кг маси, загальний обсяг 150-300 мл, швидкість введення 30-45 мл/год (10-15крапель на хвилину)

- моніторинг життєвих функцій: ЧСС, ЧД, ЕКГ пульсоксиметр, РаО2,

РаСО2.

- Постійне лікарський нагляд < p> Показання до переведення у відділення інтенсивної терапії і реанімації:

- не купируются напад понад 6 годин

- резистентність до симпатоміметиками

Терапія після ліквідації гострого важкого нападу

- оцінювати стан дитини протягом 3 днів далі станом.

- Моніторування ПСВ

- пульсоксиметр щодня протягом 3 днів, повторне визначення газів крові

- Продовжити бронхоспазмолітичну терапію кожні 4 години неспання:
Бета 2-агоністи короткої дії 3-5 днів у формі дозуючого аерозолю абочерез небулайзер. Переклад на пролонговані бронхолитики (бета 2-агоністи
(сальметерол, форматерол) метилксантини).
Системні кортикостероїди парентерально або per os 3-5 днів 1-2 мг/кг на добудо усунення бронхіальної обструкції.
Якщо дитина отримує базисну протизапальну терапію
(інгаляційні стероїди) - продовжити прийом, збільшити дозу препарату в 1,5 -
2 рази на 7-10 днів, можливий шлях введення за допомогою небулайзера.
Консультація спеціаліста та вирішення питання про призначення або корекціїбазисної протизапальної терапії.

Схема небулайзерной терапії.

Небулайзерная терапія проводиться за допомогою спеціального приладунебулайзера, що складається з самого небулайзера і компресора, що створюєпотік не менш 4л/мін і частинки розміром 2-5 мкм.
Небулайзер називається інгаляційне пристрій для розпилення аерозолюз особливо дрібнодисперсних часток. Небулайзерная терапія не вимагаєкоординації інгаляції з диханням і дозволяє створити високі концентраціїречовини у легенях. Мета небулайзерной терапії полягає в доставцітерапевтичної дози препарату в аерозольній формі та отриманняфармакодинамічної відповіді за короткий період часу.
Для проведення інгаляції через небулайзер загальний обсяг розпорошуєтьсяпрепарату повинен становити 2-3 мл, тому при необхідності спочаткув небулайзер заливається фізіологічний розчин 1-1,5 мл, а потімдодається необхідна доза бронхолитики.
Перевага віддається інгаляції через рот, при цьому дитина дихає черезмундштук, у дітей перших років життя можна використати щільно прилягаємаску.
Тривалість інгаляції 5-10 хвилин, до повного припинення розпиленняпрепарату. Небулайзерная терапія використовується при будь-якого ступеня тяжкостінападу.

Тактика небулайзерной терапії, залежно від тяжкості нападу БА

Препарати і методи, які не слід використовувати при нападі БА

- антигістамінні препарати

- седативні препарати

- фітопрепарати

- гірчичники, банки

- препарати кальцію, сульфат магнію

- муколітіки

- антибіотики (можуть бути показані лише за наявності пневмонії або іншої бактеріальної інфекції)

- пролонговані бронхолитики (метилксантини і бета 2-агоністи)

Базисна терапія БА

- Встановлення і підтримка контролю над проявами БА

- Попередження загострень захворювання

- Підтримка дихальної функціїна рівні максимально близькому до нормального

- Підтримання нормальної життєдіяльності

- Запобігання побічних ефектів при лікуванні

- Запобігання розвитку незворотного компоненту бронхіальної обструкції

- Запобігання летального результату захворювання

Лікування хворих БА повинне проводитися тривало. Вибір препаратів, дозитривалість курсу здійснюється індивідуально у кожного хворого ізалежить, в першу чергу, від тяжкості перебігу захворювання і ступенявираженості симптомів у кожній конкретній ситуації.
Лікарська терапія складає основу лікувальних впливів, хочапочинати лікування завжди необхідно з елімінаційних заходів: усуненняконтакту зі значимими для даного хворого і потенційними алергенами, атак само не специфічними подразниками.

Східчастий підхід до лікування астми.

Система надання допомоги хворим відповідно до тяжкості прояви астмипередбачає ступінчастий підхід до лікування. Вибір препаратів та методикаїх застосування визначаються ступенем тяжкості перебігу захворювання,що позначається як відповідна ступінь.

Східчастий підхід до терапії має на меті досягнення максимального контролюсимптомів БА шляхом підбору оптимальних для даного хворого препаратів та їхдоз, що дають найменші побічні ефекти. Схематично цей підхід можебути викладений таким чином:

1 ступінь - легке епізодичне перебіг.

У хворих що відносяться до цієї групи, захворювання характеризуєтьсявиникненням рідкісних, як правило, короткочасних, мінімально вираженихастматичних симптомів без істотних функціональних порушень,виникають зазвичай при певних провокують ситуаціях. Ні нічнихнападів. Нормальні або близькі до нормальних величини ПСВ і ОФВ в періодміж загостреннями.
Легку епізодичну астму слід лікувати шляхом активного виявленняпровокують факторів і їх усунення. Цей підхід, що має значення і уінших груп більш тяжких хворих, у пацієнтів з легкою епізодичнійастмою в ряді випадків дає ефект без будь-яких додаткових лікувальнихзаходів.
При недостатній його ефективності для зняття симптомів можуть бутивикористані бета 2-агоніси короткої дії. Ці ж препарати абокромогліцієвої натрію застосовуються профілактично перед фізичним навантаженнямабо контактом з алергеном. Курс протизапальної терапії може бутипризначений в періоди загострень.

2 ступінь - легке персистуючої протягом

Астма характеризується хоча і легкою, але виразнішою клінічно іфункціонально вираженою персистуючої симптоматикою в періоді загострення,що свідчить про наявність поточного запалення в дихальних шляхах,вимагає активного лікування. Симптоми астми 1-2 рази на тиждень, нічніепізоди 1-2 рази на місяць, різниця показників ПСВ 2 разів на тиждень, можуть призводити до обмеження активності іпорушення сну. Нічні симптоми> 2 разів на місяць. Пос./ОФВ :60-80% від належнихвеличин, добовий розкид показників 20-30%
У лікуванні хворих на бронхіальну астму середньої тяжкості перебігу в різних комбінаціяхвикористовується практично весь арсенал протиастматичних коштів. Зурахуванням запальної природи захворювання основну роль у лікуванні відіграютьінгаляційні протизапальні препарати (натрію кромогліцієвої,недокроміл, ГКС), що призначаються, як правило, щоденно тривало з підборомв подальшому індивідуальних підтримуючих доз.
Початкові дози цих препаратів визначаються ступенем вираженостісимптомів у кожній конкретній ситуації і варіюються в широких межах (від
200 до 800 мкг на добу для інгаляційних ГКС). У цілях контролю надсимптомами, особливо нічними, показано використання бронходилататорів,переважно пролонгованої дії.

4 ступінь - тяжкий перебіг.

Характерні часті загострення, постійно виражені симптоми, часті нічніепізоди, обмеження фізичної активності. ПОС/ОФВ: 30%
З огляду на значну вираженість запальних змін, що ведемісце в терапії хворих цієї групи належить ГКС. Рекомендується поєднувативисокі дози інгаляційних ГКС (до 1000 мкг і вище) з мінімальнимиіндивідуально підібраними дозами системних ГКС, що вводяться перорально.
Повної нормалізації клінічних і функціональних показників у хворихцієї групи, як правило досягти не вдається у зв'язку з небезпекоютривалого застосування системних стероїдів. Основним завданням при лікуванніхворих на тяжку БА є зниження потреби в ДКС, що досягаєтьсяшляхом поєднання їх застосування з різними групами бронхолітичнихпереважно препаратів пролонгованої дії.
Є дані про позитивну роль недокроміла натрію в лікуванні хворихважкою астмою. Цей препарат володіючи високою протизапальноюактивністю, у ряді випадків, дає можливість зменшити дозуглюкокортикостероїдні препаратів.
Критеріями ефективності проведеного лікування є зникнення абовиразне зниження частоти виникнення астматичних симптомів,позитивна динаміка даних об'єктивного дослідження хворого,нормалізація або стійка тенденція до нормалізації лабораторних іфункціональних показників.

Відповідно до ступінчастим підходом до лікування БА після досягнення ізбереження стабільних результатів (протягом декількох тижнів абомісяців) можна знизити інтенсивність терапії для встановлення мінімальноїступеня медикаментозного впливу, необхідного для підтримки контролюзахворювання (ступінь вниз).

Перехід на сходинку вгору (посилення медикаментозного лікування) необхідний увипадках неможливості контролю захворювання на попередній ступені приумови правильного виконання хворим призначень лікаря

Критерії оцінки ступеня тяжкості БА у дітей