ДНІПРОПЕТРОВСЬКИЙ МЕДИЧНИЙ ІНСТИТУТ НАРОДНОЇ МЕДИЦИНИ

КАФЕДРА ВАЛЕОЛОГІЇ

КУРС ОФТАЛЬМОЛОГІЇ

Історія хвороби

ПІБ: Ленський Олег Миколайович.

DS.: Комбінований опік обох очей I ст., травматичний кератит.

Керівник: доц. Л. М. Одинцова.

Куратор: студент медичного факультету,

V курсу, 1-го десятка Д. В. Солоп.

Дніпропетровськ - 2002р.
П.І.Б. Ленський Олег Миколайович

Стать: чоловіча

Домашня адреса: Дніпропетровська область, м. Підгороднє

Дата надходження: 1.01.2002г.

Діагноз при вступі: Комбінований опік обох очей.

Вік: 19 років

Діагноз клінічний: Комбінований опік обох очей I ст., травматичний кератит.

Скарги хворого :

При надходженні хворий скаржився на болі в області повік і вочах, на відчуття стороннього тіла в очах, сльозотеча.

Anamnesis morbi:

Хворим себе вважає з 1.01.2002 року, коли в 0015 приспробі використання піротехніки кустарного виробництва, вибухнуламагнієво-марганцева суміш у результаті чого і отримав травму очей. Домапромивали очі водою і закопували краплі (назви не вказані). Булавикликана карета швидкої допомоги, яка і доставила потерпілого вофтальмологічне відділення обласної клінічної лікарні ім. Мечникова.

Anamnesis vitae:

Соціально-побутові умови задовільні. Ріс і розвивався ввідповідно до віку. Хвороба Боткіна, кожвен-захворювання заперечує. Зперенесених захворювань відзначає пневмонію, алергологічний анамнез безособливостей, популяція «А».

Status praesens obgectivus:

Положення хворого активну, статура правильне, свідомістьясне. Шкіра та видимі слизові оболонки звичайного пофарбування. Нігтібез деформації, підшкірно-жирова клітковина розвинена добре. Збоку кістково-м'язової системи патологій не виявлено.

Органи дихання:

Грудна клітка циліндричної форми. Обидві половини беруть участь уакті дихання симетрично.

Порівняльна перкусія легень: над легенями визначаєтьсялегеневої звук, симетричний з обох сторін.

Топографічна перкусія легень:

Лінія перкусії права легеня ліва легеня

1.L.parasternalis 5 м/р -

2.L.clavicularis media 6 ребро -

3.L. axillaris anterior 7 ребро 7 ребро

4.L. axillaris media 8 ребро 8 ребро

5.L. axillaris posterior 9 ребро 9 ребро

6.L.scapularis. 10 ребро 10 ребро

7.L.paravertebralis остистий відросток 11 грудногохребця

Екскурсія нижніх країв легень у межах норми.

Органи кровообігу

Шийні вени в горизонтальному положенні не набряклі.
Верхівковий поштовх пальпується в 5 міжребер'ї.

Відносна межа тупості серця:

Права: По правому краю грудини.

Ліва: На один сантиметр середини від ЛСКЛ по п'ятомумежреберья.

Верхня: Третє ребро по лівій парастернальних лінії.

Абсолютна межа тупості серця:

Права: По лівому краю грудини

Ліва: На один сантиметр досередини від межі відносноїтупості.

Верхня: Четверте ребро по лівій парастернальних лінії.

Аускультація серця:

Тони серця ясні, ритмічні, шумів немає.

АТ 130/80 мм. рт. ст.

Пульс на периферичних артеріях симетричний. ЧСС 80ударів за хвилину.

Органи травлення:

Апетит гарний, мова вологий обкладений білим нальотом. Живіт при пальпації м'який, безболісний. Диспепсичних явищ немає.
Селезінка не пальпується.

Розміри печінки по Курлову:

1.По правою СКЛ 9 см.

2.По серединної лінії 8 см.

3.За лівої реберної дузі 6 см.

Органи виділення:

дизуричні явищ немає. Нирки не пальпуються. Симптомпоколачивания по 12 ребру негативний з обох сторін.

Органи кровотворення:

кровотеч немає. Колір шкіри і видимих слизових оболонокзвичайного пофарбування.

Нейро-психічний стан:

Сон нормальний. Зазначає болю в лівій половині голови.
Свідомість ясна. Сухожильні рефлекси збережені. Патологічнихрефлексів не виявлено.

Ендокринна система:

Щитовидна залоза не збільшена, скарг не пред'являє.

Status lokalis:

| Ліве око (S) | Праве око (D) |
| Рефракція еметропіческая. Шкіра | рефракція еметропіческая. Шкіра |
| століття набрякла, гіперемована. | століття набрякла, гіперемована. |
| Очна щілина звужена. Ріст вій | Очна щілина звужена. Ріст вій |
| правильний, вії зменшені в | правильний, вії зменшені в |
| розмірі за рахунок опіку. Слизова | розмірі за рахунок опіку. Слизова |
| століття пухка, гипереміровані, | століття пухка, гипереміровані, |
| набрякла. Відзначається | набрякла. Відзначається |
| умереновираженная, змішана | умереновираженная, змішана |
| ін'єкції очного яблука, | ін'єкції очного яблука, |
| преімуощественно перікорнеальная. | преімуощественно перікорнеальная. |
| Рогова оболонка набрякла в її | Рогова оболонка набрякла в |
| товщі імпрегновану шматочки | парацентральних області, має |
| марганцю. Передня камера очі | інфільтрат 1 * 1 мм. з нечіткими |
| середньої глибини, волога її | межами, сірого кольору. Передня |
| прозора, райдужна оболонка | камера очі середньої глибини, |
| сірого кольору, малюнок її чіткий. | волога її прозора, райдужна |
| Зрачек 4 мм. в діаметрі (під | оболонка сірого кольору, малюнок її |
| атропіном), реакція на світло | чіткий. Зрачек 4 мм. в діаметрі |
| пряма і співдружніх | (під атропіном), реакція на світло |
| відсутні. Область зіниці | пряма і співдружніх |
| чорного кольору, кришталик | відсутні. Область зіниці |
| прозорий. Очне дно: диск | чорного кольору, кришталик |
| зорового нерва блідорожева | прозорий. Очне дно: диск |
| кольору, межі чіткі, калібр | зорового нерва блідорожева |
| судин рівномірний, жовта пляма | кольору, межі чіткі, калібр |
| і периферична сітківка не | судин рівномірний, жовта пляма |
| змінені. | і периферична сітківка не |
| У світлі щілинної лампи видно | змінені. |
| імпрегновану шматочки марганцю | У світлі щілинної лампи видно |
| в товщі рогової оболонки, | інфільтрат на рогової оболонці |
| виражені складки десцеметовой | 1 * 1 мм. з нечіткими межами, |
| оболонки, помірний набряк рогової | виражені складки десцеметовой |
| оболонки. ВГД (внутрішньоочний | оболонки, помірний набряк рогової |
| тиск) пальпаторно в нормі. | оболонки. ВГД (внутрішньоочний |
| | Тиск) пальпаторно в нормі. |
| | |
| | |
| | |
| Поле зору в нормі: | |
| | Поле зору в нормі: |
| Цветоощущение порушено за | |
| уродженому типу. | Цветоощущение порушено за |
| | Уродженому типу. |

Клінічний діагноз:
Комбінований опік обох очей I ст., травматичний кератит.

Обгрунтування клінічного діагнозу:

Клінічний діагноз виставлений на підставі даних скаргхворого на болі в області повік і в очах, на відчуття стороннього тіла вочах, сльозотеча.

На підставі даних анамнезу хвороби: хворіє з 1.01.2002 року,травму отримав під час вибуху магнієво-марганцевої суміші.

На підставі локального статусу:

Праве око: Шкіра вік набрякла, гіперемована. Очна щілина звужена.
Зростання вій правильний, вії зменшені у розмірі за рахунок опіку.
Слизова століття пухка, гипереміровані, набрякла. Рогова оболонка набрякла вїї товщі імпрегновану шматочки марганцю. У світлі щілинної лампи видноімпрегновану шматочки марганцю в товщі рогової оболонки, вираженіскладки десцеметовой оболонки, помірний набряк рогової оболонки. ВГД
(внутрішньоочний тиск) пальпаторно в нормі.

Ліве око: Зростання вій правильний, вії зменшені у розмірі зарахунок опіку. Слизова століття пухка, гипереміровані, набрякла. Роговаоболонка набрякла в парацентральних області, має інфільтрат 1 * 1 мм. знечіткими межами, сірого кольору. У світлі щілинної лампи видно інфільтратна рогової оболонці 1 * 1 мм. з нечіткими межами, виражені складкидесцеметовой оболонки, помірний набряк рогової оболонки. ВГД (внутрішньоочнийтиск) пальпаторно в нормі.

Дані лабораторних методів дослідження:

Клінічний аналіз крові

| гемоглобін | 146 гл |
| еритроцити | 4.7 х 1012/л |
| кольоровий показник | 0.96 |
| кількість лейкоцитів | 3 х 109/л |
| еозинофіли | 1 |
| сегментоядерние | 56 |
| лімфоцити | 35 |
| моноцити | 4 |
| ШОЕ | 7 ммч |
| |
| Аналіз сечі |
| колір | світло-жовтий |
| реакція | кисла |
| питома вага | 1012 |
| білок | 0.033 гол |
| цукор | 0 |
| лейкоцити | 1-2 в полі зору |
| еритроцити | свіжі 0-2 в полі зору |
| епітелій | плоский 1-3 в полі зору |
| Біохімічний аналіз крові: |
| сечовина | 6.4 |
| креатинін | 0,07 |
| холестерин | 8.3 |
| білірубін | 10.88 |
| АЛТ | 0.4 |

Лікування:

А) вплив на вторинну інфекцію:

Rp.: Penicillini 200000 ED

Sol. Natrii chlorati 0.85% 20.0

MDS. Очні краплі, закапувати по 2 краплі щогодини.

Rp.: Sol. Furacilini 1:5000 200.0

DS. Для промивання коньюнктівального мішка 4-6 разів на добу.

Б) лікування ускладнень, зокрема іридоцикліти:

Rp.: Sol. Atropini sulfurici 1% 10.0

DS. Очні краплі, по 1-2 краплі 3 рази на день в обидва ока.

Rp.: Em. Cortisoni 1% 10.0

DS. По 1-2 краплі закопувати в коньюнктівальний мішок обох очей кожні

2 години.

Епікриз: Хворий Ленський Олег Миколайович 1982 року народження,що проживає за адресою Дніпропетровська область, м. Підгороднє, вступив
1.01.2002г. в очне відділення обласної клінічної лікарні ім.
Мечникова з діагнозом: Комбінований опік обох очей I ст.,травматичний кератит.

При надходженні хворий скаржився на болі в області повік і вочах, на відчуття стороннього тіла в очах, сльозотеча. Занамнезу хвороби: хворіє з 1.01.2002 року, травму отримав під час вибухумагнієво-марганцевої суміші.

З анамнезу життя: патологій не виявлено.

З об'єктивного статусу: особливих змін не виявлено.

Локальний статус: Праве око: Шкіра век набрякла, гіперемована.
Очна щілина звужена. Зростання вій правильний, вії зменшені у розмірі зарахунок опіку. Слизова століття пухка, гипереміровані, набрякла. Роговаоболонка набрякла в її товщі імпрегновану шматочки марганцю. У світліщілинної лампи видно імпрегновану шматочки марганцю в товщі роговоїоболонки, виражені складки десцеметовой оболонки, помірний набряк роговоїоболонки. ВГД (внутрішньоочний тиск) пальпаторно в нормі.

Ліве око: Зростання вій правильний, вії зменшені у розмірі зарахунок опіку. Слизова століття пухка, гипереміровані, набрякла. Роговаоболонка набрякла в парацентральних області, має інфільтрат 1 * 1 мм. знечіткими межами, сірого кольору. У світлі щілинної лампи видно інфільтратна рогової оболонці 1 * 1 мм. з нечіткими межами, виражені складкидесцеметовой оболонки, помірний набряк рогової оболонки. ВГД (внутрішньоочнийтиск) пальпаторно в нормі.

У відділенні хворий отримує: розчин пеніциліну в краплях,розчин фурациліну в краплях, атропін у краплях і емульсію кортизону вкраплях.

В динаміці: Без змін.

Триває лікування.

Щоденник:

4.01.02г. стан хворого задовільний. При огляді
Рогова оболонка лівого ока помірно набрякла в її товщі імпрегнованушматочки марганцю, передня камера середньої глибини, волога передньоїкамери прозора. Рогова оболонка правого ока помірно набрякла впарацентральних області, має інфільтрат 1 * 1 мм. з нечіткими межами,сірого кольору. Передня камера очі середньої глибини, волога її прозора,райдужна оболонка сірого кольору, малюнок її чіткий. З боку іншихорганів і систем хворий скарг не пред'являє.

Список використаної літератури:

1. Ковалевський Є.І. Офтальмологія: учебнік.-М.: Медицина, 1995. -

170-180с.

2. А. І. Дашевській, О. І. Кузіна, С. П. Шмуль Практичні заняття з очних хвороб: Підручник.-Київ: "вища школа", 1971. - 144-160,

203-206с.

3. Одинцова Л.М. Офтальмологія та іррідодіагностіка: конспект лекцій.-Дніпропетровськ, 2001.