Міністерство охорони здоров'я РФ
Тюменська Державна медична академія
Лікування та профілактика ангіопатій, нейропатій, порушень статевої функції
Тюмень - 1997
Діабетичні ангіопатії - генералізоване ураження судин прицукровому діабеті, що поширюється як на дрібні судини
(мікроангіопатія), так і на середні і великі (макроангіопатія).
Діабетична макроангіопатія - це атеросклероз артерій великого тасереднього калібру, що розвивається у хворих на цукровий діабет.
Діабетична мікроангіопатія - це специфічне для цукровогодіабету поширене ураження дрібних судин (капілярів, артеріол,венул).
Лікування ускладнень і деяких супутніх захворювань. Профілактиката лікування ускладнень цукрового діабету в першу чергу полягає вмаксимальної компенсації діабету цукрового діабету із зниженням рівняглікемії протягом доби до 10 - 11,1 ммоль/л (180 - 200 мг%) шляхомбагаторазових ін'єкцій інсуліну короткої дії або двох-триразовоговведення пролонгованих інсулінів у комбінації з короткодействующих придіабеті I типу, або шляхом дієтотерапії при її малої ефективності зпероральними цукрознижуючі препаратами. Необгрунтованою єтенденція призначення інсуліну хворим на діабет II типу з метою лікуваннядіабетичної ретинопатії і нейропатії, оскільки зазначені клінічнісиндроми розвиваються в інсуліннезалежний тканинах, а введення інсулінусприяє ожирінню, гіпоглікемічних станів (провокуючимпоява крововиливів при ретинопатії) і інсулінорезистентності.
Лікування діабетичних мікроангіопатій.
Основні принципи лікування діабетичних мікроангіопатій наступні.
Компенсація цукрового діабету.
Курсове лікування коферментів.
Кокарбоксилаза (кофермент вітаміну В1) - вводиться внутрішньом'язово по 50
- 100 мг 1 раз на день протягом 20 днів.
піридоксальфосфат (кофермент вітаміну В6) - випускається в таблетках по
0,02 г, призначається по 1 - 2 таблетки 3 рази на день протягом 1 - 2місяців.
Рибофлавін-мононуклеотид (кофермент вітаміну В2) - застосовуєтьсявнутрішньом'язово або підшкірно по 1 мл 1% розчину 1 раз на день протягом 20днів.
Флавінат (кофермент, що утворюється з рибофлавіну) - застосовуєтьсявнутрішньом'язово по 0,002 г 1 - 3 рази на день протягом 15 - 20 днів.
Лікування коферментом сприяє нормалізації усіх видів обміну прицукровому діабеті.
Застосування Ангіопротектори.
Ангіопротектори - група лікарських засобів, що поліпшують стансудинної стінки і що знижують її патологічну проникність.
Ангінін (продектін, пармідін) - випускається в таблетках по 0,25 г.препарат знижує підвищену проникність судин, надаючи інгібуючувплив на брадикінін, зменшує інфільтрацію в судинну стінкуатерогенних пре-(- і (-ліпопротеїнів, знижує агрегацію тромбоцитів,покращує мікроциркуляцію, сприяє розсмоктуванню крововиливів,зменшує трофічні порушення та прояви нефроангіосклероза.
Призначається по 0,25 - 0,5 г 3 рази на день протягом 2 - 5 і більше місяців.
дицинон (етамсілат) - випускається в таблетках по 0,25 г і в ампулах по
2 мл 12,5% розчину. Препарат значно підвищує стійкість капілярів,покращує мікроциркуляцію, викликає гемостатических ефект, в той же час непідвищує коагуляцію крові. Дицинон застосовується переважно придіабетична ретинопатія з крововиливами, призначається всередину по 0,25 г
3 рази на день протягом 2 - 3 тижнів.
Внутрішньом'язово дицинон вводять по 2 мл 1 - 2 рази на день, курс лікуваннястановить 20 - 50 ін'єкцій. Можна також застосовувати препаратподкон'юктівально або ретробульбарного по 1 мл.
При внутрішньовенному введенні гемостатических ефект настає через 7 -
15 хв, максимальна дія проявляється через 1 - 2 год, тривалістьдії препарату - 4 - 6 ч.
Доксіум (кальцію добесілат) - випускається в таблетках по 0,25 г.зменшує проникність капілярів та агрегацію тромбоцитів, маєантігеморрагіческім і антиексудативну дією. Препарат особливоефективний при діабетичної ретинопатії. Призначається доксіум внутрішньо по
0,25 г 3 - 4 рази на день, курс лікування триває 4 - 6 місяців. Лікуваннякурсами можна проводити протягом 5 - 6 років.
Доксілек - випускається в капсулах, в 1 капсулі міститься 500 мгкальцію добесілата моногідрату. Призначається препарат по 1 - 2 капсули 2 - 3рази на день після їжі протягом декількох місяців.
Эмоксипин - випускається в ампулах по 1 мл у вигляді 1% розчину. Поряд зангіопротекторний і антикоагулянтні дію має також здатністюпридушувати перекисне окислення ліпідів (антиоксидантну дію).
Эмоксипин сприяє розсмоктуванню крововиливів і застосовуєтьсяпереважно при діабетична ретинопатія.
Препарат вводиться ретробульбарного по 0,5 мл щодня протягом 10 - 15днів, субкон'юктівально і парабульбарно по 0,2 - 0,5 мл 1 раз на день абочерез день протягом 10 - 30 днів. Лікування повторюють 2 - 3 рази на рік.
При лікуванні діабетичної ретинопатії методом лазерної коагуляціїэмоксипин вводять у дозі 0,5 мл ретробульбарного за добу і за 1 годину докоагуляції, а потім 1 раз на день в тій же дозі протягом 2 - 10 днів.
Ендотелон - містить димер проціанідола, найбільш активної речовиниз групи біфлавоноідов, зменшує проникність і зміцнює стінкукапілярів, взаємодіючи з колагеном і мукополісахаридом. Випускається утаблетках по 50 мг. Призначається по 1 таблетці 2 рази на день.
компламин (Ксантинол нікотинат, теонікол) - випускається в таблеткахпо 0,15 г і в ампулах по 2 мл 5% розчину.
Препарат покращує мікроциркуляцію, постачання тканин киснем,зменшує проникність капілярів, підвищує фібринолітичну активністькрові, зменшує агрегацію тромбоцитів, має антиатерогенні дією.
компламин складається з двох компонентів: ксантінового підстави іантиагреганти (піридин-3-карбоксіліновой кислоти). Препарат призначаєтьсявсередину по 0,15 г 3 - 4 рази на день протягом місяця і довше.
Діваскан (іпразохром) - антагоніст серотоніну і інгібітор синтезупростагландинів групи Є. нормалізує судинну проникність і володієантиагрегантними дією. Призначається всередину по 2,5 мг 3 рази на деньпротягом 1 -3 місяців.
Лікування антиагрегантами.
Антиагреганти зменшують агрегацію тромбоцитів та освітамікротромбів в системі мікроциркуляції, значно покращуючи їїфункціональний стан.
Гепарин - поряд з антикоагулянтні властивостями володіє іантиагрегантними властивостями, вводиться під шкіру живота по 5 000 ОД 4 рази надень протягом 2 - 3 тижнів з поступовим зниженням дози (застосовуєтьсяпереважно при діабетична ретинопатія, тромбоз судин сітківки).
Трентал (пентоксифілін) - випускається в таблетках по 0,1 і 0,3 г і вампулах по 100 і 300 мг. Застосовується по 2 таблетки 3 рази на день протягом
1 місяця, потім по 1 таблетці 3 рази на день протягом 1 - 2 місяців. Післяприйому трентал можливі гіперемія обличчя, відчуття жару.
куранти (дипіридамол) - випускається в таблетках по 0,025 г,призначається по 1 - 2 таблетки 3 рази на день протягом 1 - 2 місяців.
Ацетилсаліцилова кислота - як антиагрегантну коштизастосовується у добовій дозі 0,16 - 0,3 м. Перевага віддаєтьсямікрокрісталлізованним препаратів ацетилсаліцилової кислоти - мікрістіну іін Мікрістін призначається по 0,1 г 3 рази на день. Мікрокрісталлізованниепрепарати ацетилсаліцилової кислоти рідше викликають гастропатія ідиспептичні явища.
тиклопідин (тиклид) - випускається в таблетках по 0,2 г, призначається за
1 таблетці 1 -2 рази на день протягом 3 - 4 тижнів.
Реополіглюкін - 10% розчин низькомолекулярного декстрану вфізіологічному розчині натрію хлориду, вводиться внутрішньовенно крапельно по 400мл 2 - 3 рази на тиждень. Курс лікування - 6 - 8 внутрішньовенних вливань.
Застосування антісорбітолових коштів.
Для лікування діабетичної нейропатії і ангіопатій застосовуютьсяінгібітори альдозоредуктази, що впливають на нормалізацію поліолового обмінуглюкози - алрестатін, сорбінал, Ізодибут.
Під впливом лікування Ізодибут поліпшується і навіть нормалізуєтьсяпровідність як з чутливих, так і по рухових нервах,зменшуються клінічні прояви діабетичної полінейропатії.
Призначається Ізодибут в таблетках по 0,5 г 3 рази на день.
Зменшенню активності поліолового шунт сприяє також лікуваннянікотинаміду. Крім того, нікотинамід сприяє регенерації острівців
Лангерганса.
Придушення активності перекисного окислення ліпідів.
При цукровому діабеті активується перекисне окислення ліпідів,відбувається надлишкове утворення вільних радикалів, що сприяєпошкодження і загибелі клітин, розвитку Ангіо-і нейропатій.
Лікування антиоксидантні засобами сприяє поліпшенню показниківметаболізму ліпідів, значного зниження перекисного окислення.
Ш. А. Ержакова та М. І. Балаболкін рекомендують проводити комплекснуантиоксидантну терапію, що включає (-токоферол (вітамін Е) по 100 мг удобу, нікотинамід по 75 мг на добу, аскорбінову кислоту по 650 мг на добупротягом 3 тижнів.
Підвищення активності піруватдегідрогеназа.
Встановлено, що зниження активності піруватдегідрогеназа (ПДГ) інакопичення піровиноградної кислоти в організмі хворого на цукровий діабетсприяють розвитку мікроангіопатій, нейропатій, активації перекисногоокислення ліпідів.
Для підвищення активності ПДГ рекомендується застосовувати діпромоній
(випускається в таблетках по 0,02 г) за 1 - 2 таблетки 3 - 5 разів на деньПротягом 20 - 45 днів.
Механізм дії діпромонія полягає в тому, що він переводитьнеактивну фосфорілірованний ПДГ в активну дефосфорілірованную.
При зниженні змісту пірувату в крові під впливом лікарськихречовин, що підвищують активність ПДГ, відзначається поліпшення загального станухворих, зниження глікемії, стабільніше перебіг цукрового діабету,зменшення болів і оніміння в ногах, поліпшення моторики шлунково-кишкового тракту.
Зменшення вазоспастична реакцій.
З метою зменшення вазоспастична реакцій застосовуються нікошпан (по 1
- 2 таблетки 3 рази на день протягом 3 - 4 тижнів), андекалін (в таблеткахпо 0,005 г по 2 таблетки 3 рази на день протягом 1 місяця або внутрішньом'язовопо 10 - 40 ОД 1 раз на день протягом 2 - 4 тижнів; препарат єочищеним екстрактом підшлункової залози, що не містить інсулін)інгібітори АПФ.
Фізіотерапевтичне лікування.
Фізіотерапевтичне лікування проводиться диференційовано взалежно від локалізації та вираженості Ангіо-і нейропатії (див. нижче).
Лікування діабетичної ретинопатії.
Програма лікування діабетичної ретинопатії:
. ретельна компенсація цукрового діабету;
. нормалізація метаболічних порушень;
. застосування Ангіопротектори і антиагрегантів; певними перевагами володіє лікування препаратами ендотелоном та тиклопідин;
. введення эмоксипина ретробульбарного або подкон'юктівально;
. введення подкон'юктівально антіпротеолітіческіх препаратів (трипсину) для розсмоктування крововиливів; з цією ж метою проводиться трансорбітальний електрофорез лідазу;
. лікування гепарином підшкірно або за допомогою трансорбітального електрофорезу при тромбозах судин сітківки;
. проведення лазерної фотокоагуляції при надмірному освіту судин.
Лікування діабетичної нефропатії.
Програма лікування діабетичної нефропатії:
. компенсація цукрового діабету і метаболічних порушень;
. лікування антиагрегантами і Ангіопротектори;
. при розвитку хронічної ниркової недостатності - дієта з обмеженням білка та солі;
. сечогінна терапія (фуросемід, гипотиазид) при появі набряків і артеріальної гіпертензії;
. гіпотензивна терапія при розвитку артеріальної гіпертензії (резерпін, брінедрін, крістепін, антагоністи кальцію);
. лікування інгібіторами АПФ;
. комбінована терапія Діабетон і інсуліном у хворих ІЗСД і Діабетична нефропатія I стадії; це лікування не тільки запобігає прогресування мікроангіопатії, але і сприяє поліпшенню функціонального стану нирок;
. при розвитку ХНН проводиться лікування цієї патології.
Важливу роль у розвитку та прогресуванні діабетичної нефропатіївідіграють гемодинамічні порушення - внутрішньоклубочкового і системнагіпертензія. Інгібітори АПФ мають не тільки антигіпертензивноїактивністю, але і здатністю нормалізувати внутрішньоклубочковогогемодинаміку, тим самим надаючи нефропротективное дію.
М. В. Шестакова з співавт. (1995) встановили, що призначення інгібітора
АПФ ренітек (еналаприлу) показано всім хворим з починається
(мікроальбумінурія) і вираженої діабетичної нефропатією (протеїнурія).
Добова доза препарату коливається від 5 мг у хворих з нормальним АТ до 10
- 25 мг у хворих з артеріальною гіпертензією. Вже через 1 місяць і особливочерез 6 місяців виявляється істотною зниження альбумінурії.
Доведено антіпротеінуріческій ефект інгібіторів АПФ у хворих знормальним АТ в дозах, які не викликають артеріальну гіпотензію. У хворихцукровим діабетом та артеріальною гіпертензією антіпротеінуріческій ефекткорелює зі ступенем зниження артеріального тиску.
Після відміни інгібіторів АПФ антіпротеінуріческій ефект зберігаєтьсявід кількох тижнів до 6 місяців залежно від стадії ураження нирок івираженості морфологічних змін ниркової тканини. Чим менше вираженісклеротичні зміни клубочків і раніше розпочато лікування, тим більшевірогідність зворотного розвитку початкових змін і тривалого збереженняантіпротеінуріческого ефекту після відміни препарату.
Рано розпочате лікування (на стадії мікроальбумінурії - тобто екскреціїальбуміну з сечею не більше 300 мг на добу) дозволяє проводити терапіюінгібіторами АПФ курсами (протягом 6 місяців на рік) під контролемекскреції альбуміну з сечею не рідше 1 разу на 2 місяці.
Якщо лікування хворого з діабетичної нефропатією розпочато вперше настадії протеїнурії, то його слід проводити постійно або більш частимикурсами.
У хворих на цукровий діабет без діабетичної нефропатії (екскреціяальбуміну з сечею не більше 30 мг на добу) зі збереженим функціональнимнирковим резервом (тобто здатністю нирок збільшити швидкість клубочковоїфільтрації не більше ніж на 5% у відповідь на білкову навантаження) лікуванняінгібіторами АПФ недоцільно. У цих хворих відсутній ризик розвиткудіабетичної нефропатії найближчим часом, а лікування інгібіторами АПФвикликає розвиток гіперфільтрації і погіршує функціональний станнирок.
В даний час інгібітори АПФ вважаються засобами вибору в лікуваннідіабетичної нефропатії, а також засобами профілактики і гальмування ХНН.
Лікування діабетичної ангіопатії нижніх кінцівок.
Програма лікування діабетичної ангіопатії нижніх кінцівок:
. ретельна компенсація цукрового діабету;
. лікарська терапія гіперліпопротеїнемії;
. лікування Ангіопротектори і антиагрегантами;
. лікування нікотинової кислоти (вона активує фібриноліз, має судинорозширювальною дією); препарат вводиться внутрішньом'язово по 2 мл 1% розчину 1 раз на день протягом 20 днів;
. лікування андекаліном (ангіотрофіном);
. фізіотерапевтичне лікування з метою поліпшення мікроциркуляції і трофіки
(магнітотерапія, СМТ, ендоваскулярної низькоінтенсивне лазерне опромінення крові, локальна баротерапія протягом 4 - 6 год щоденно протягом 20 днів, застосування скипидарних, йодобромні, сірководневих ванн); < br>. стимуляція трофічних процесів в тканинах нижніх кінцівок лікуванням Солкосерилом ® - безбілкових екстрактом крові молодих телят; препарат вводиться внутрішньом'язово по 2 мл 1 раз на день протягом 20 - 30 днів;
. внутрішньоартеріальне введення суміші наступного складу: 100 мл 0,5% розчину новокаїну, 1 мл 2,5% розчину нікотинової кислоти, 5 000 ОД гепарину; суміш вводиться 1 раз на 3 - 5 днів, курс лікування - 7 ін'єкцій.
Лікування діабетичної нейропатії.
Діабетична нейропатія - ураження нервової системи у хворихна цукровий діабет.
Програма лікування діабетичної нейропатії:
. досягнення повної компенсації цукрового діабету;
. інтенсивна метаболічна терапія з широким використанням коферментів
(піридоксальфосфат, кокарбоксилази, рибофлавін-мононуклеотид, ліпоєвої кислоти). Ліпоєва кислота є коферментом, що входять до складу ферментної системи декарбоксилювання піровиноградної та інших (- кетокислот. Під впливом ліпоєвої кислоти відбувається більш інтенсивне окислення надлишку піровиноградної та (-кетоглутаровой кислот і усувається їх подразнюючу дію на нервові закінчення. Оптим?? льно лікарською формою ліпоєвої кислоти є препарат Liposaureratiopharm 300 із вмістом в одній таблетці 300 мг речовини. Призначається по 1 таблетці 1
- 2 рази на день незалежно від прийому їжі протягом 1 - 2 місяців;
. застосування антиагрегантів і Ангіопротектори, що поліпшує стан vasa nervorum і сприяє нормалізації функціонального стану нервових волокон;
. лікування прозеріном по 0,01 - 0,015 г 2 - 3 рази на день протягом 15 - 30 днів для поліпшення провідності по нервових шляхах;
. зменшення активності сорбітолового шунт за допомогою інгібіторів альдозоредуктази (Ізодибут тощо), що сприяє поліпшенню функції нервових стовбурів;
. широке використання фізіотерапевтичних методів. Вони мають знеболюючу дію, покращують функціональний стан нервових закінчень, зменшують відчуття парастезій, відновлюють чутливість.
Найбільш часто застосовуються такі фізіотерапевтичні процедури.
Електролікування.
При цукровому діабеті знижено вміст вільних сульфгідрильнихгруп сироватки крові. Дефіцит сульфгідрильних груп патогномічен длядіабетичної полінейропатії. З метою їх заповнення рекомендуєтьсяелектрофорез 5% розчину натрію тіосульфату з негативного електроду присилі струму 10 мА тривалістю 10 хв, курс лікування - 10 процедур.
Аналогічну дію має електрофорез унітіолу.
При поєднанні діабетичних ангіопатій нижніх кінцівок зполінейропатією рекомендується почати фізіотерапію з курсу УВЧ звикористанням процедур тривалістю 5 - 10 хв, дозування --оліготерміческая. Електроди встановлюють на стопах і литкових м'язах абоодин електрод встановлюють на поперекової області, інший - на литковихм'язах або стопах. УВЧ викликає теплової, болезаспокійливий,протизапальний, гіпотензивний, трофічний ефекти. УВЧ добрепоєднується з радоновими ваннами.
діадинамічних (Бернара) струми (ддт) володіють вираженимианалгетичні властивостями, позитивно впливають на артеріальний, венознийкровотік, лімфоток. ДДТ призначають на область спинного мозку при вираженихтрофічних порушеннях. Процедури виконують за допомогою апаратів "зніміть-1",
"Тонус-1", "Тонус-2", починають зі слабкою інтенсивності дії,поступово збільшуючи силу струму до кінця процедури і курсу лікування. Загальнатривалість сеансу при одній локалізації впливу-10-12 хвилин,при 2-3 локалізаціях-до 30 хвилин. Процедури проводять щодня або черездень, курс лікування-10-12 процедур. ДДТ рекомендується поєднувати з лікувальнимиваннами (вуглекислими, кисневими, йодобромними), масажем кінцівок.
При болючому синдромі, обумовленому діабетичними ангіопатіями,полінейропатії або їх поєднанням, а також на остеохондроз хребта,показана ампліпульстерапія (синусоїдальні модульовані струми). Процедуривиконують за допомогою апаратів "ампліпульс-3", "ампліпульс-3Т", "ампліпульс-
4 ". Лікування синусоїдальні модульовані струмами покращує кровообігтканин, надає болезаспокійливу дію.
Показано також індуктотермія, вона надає болезаспокійливий, седативну,судинорозширювальну, протизапальну дію. Тривалість процедурипоступово збільшується з 10 до 20 хвилин, а іноді до 30 хвилин.
Призначається індуктотермія щодня.
Широко застосовується електрофорез прозерину і нікотинової кислоти понижній методикою Вермеля: сила струму-від 5 до 15 мА, тривалість-15-20хвилин, курс лікування-10 процедур, процедури виконують через день,комбінуючи з індуктотермія електродом-кабелем на нижні кінцівки, по 15хвилин, сила струму-150-160 мА, курс лікування-10 сеансів.
Ефективна також мікрохвильова терапія (сантиметрові хвилі-"Луч-
58 "; дециметрові хвилі-" Хвиля-2 ").
Теплолікування.
Використовуються аплікації грязі, парафіну, озокериту.
Бальнеотерапія.
Рекомендуються сірчано-лужні, вуглекисло-водневі, радонові,сірководневої-йодобромні ванни, а також 2 - і 4-камерні ванни (припорушення чутливості - з прозеріном, дибазол; при болях - зновокаїном, натрію саліцилатів). При попереково-крижових радикулітахпризначається душ Шарко.
Мікрохвильова резонансна терапія.
В останні роки широке розповсюдження отримав метод мікрохвильовоїрезонансної терапії діабетичної нейропатії. Вона полягає в діїна організм людини (в тому числі БАТ) резонансним електромагнітнимвипромінюванням вкрай високої частоти (КВЧ) при низькому рівні потужності.
Використовується прилад "Порт-1", тривалість дії - 3-5 хвилин, курслікування - 5-7 процедур.
Масаж.
Застосовується масаж верхніх і нижніх кінцівок, грудної клітки,хребта.
Голкорефлексотерапія.
Голкорефлексотерапія з успіхом використовується при діабетичноїнейропатії нижніх кінцівок для зняття або зменшення больового синдрому,нормалізації судинної реактивності.
У механізмі знеболюючого дії голкорефлексотерапії маєзначення підвищення продукції ендорфінів.
Зазвичай використовують 3-4 точки по паравертебральні лініях у нижньо -грудному відділі і 2-3 віддалені точки.
В останні роки широко використовується лазеропунктура за допомогою апарату
АПЛ-1. Впливають на крапки загальної дії, сегментарні і регіонарні.
Тривалість дії на одну БАТ - 5-10 секунд. Протягомодного сеансу опромінюють 10-12 точок, при наступних сеансах впливають наті ж точки, що і напередодні, або на інші, раніше не опромінюється. Курслікування - 10-12 сеансів (С. Т. Зубкова, 1987).
Лікування діабетичної автономної вегетативної нейропатії.
Автономна вегетативна нейропатія викликає порушення рухової ісенсорної функцій різних органів і систем.
Виділяються наступні основні клінічні форми автономної нейропатії:
. серцево-судинна (проявляється у вигляді ортостатичної гіпотензії, тахікардії спокою, рідше - кардіалгії);
. гастроентерологічна (проявляється атонією шлунка, дискінезією стравоходу, атонією жовчного міхура, ентеропатією, діареєю, абдомінальним больовим синдромом);
. сечостатева (проявляється атонією сечового міхура, ретроградної еякуляцією, імпотенцією).
У деяких випадках автономна нейропатія виявляється порушеннямфункції зіниці, бессимптомной гіпоглікемією (нейропатія мозкового шарунаднирників), порушенням терморегуляції, прогресуючим виснаженням
(діабетична кахексія).
При лікуванні автономної вегетативної нейропатії необхідні ретельнакомпенсація цукрового діабету та корекція метаболічних порушень, а такожвикористання специфічних методів.
Лікування серцево-судинної форми вегетативної нейропатії.
При ортостатичноїгіпотензії рекомендується переходити згоризонтального у вертикальне положення повільно, особливо вранці, післясну. Спати слід з піднесеним голови, корисно бинтування нігеластичним бинтом.
Позитивний ефект спостерігається при лікуванні периферичнихдофамінергічних антагоністом домперидону в дозі 30 мг на добу всередину або
10 мг на добу внутрішньовенно або регултоном (амезіна метілсульфатом) втаблетках по 10 мг за 1 - 2 таблетки 3 рази на день. У важких випадкахзастосовують фторгідрокортізон в дозах 0,1 - 0,4 мг на добу.
При вираженій постійної тахікардії можливе застосування (--адреноблокаторів в індивідуальних дозах під ретельним контролем артеріального тиску іглікемії.
Лікування гастроентерологічної форми вегетативної нейропатії.
При гастропатії застосовують холіноміметіки (ацеклідін - 1 - 2 мл 0,2%розчину підшкірно 2 - 3 рази на день), інгібітори холінестерази (прозерин),метаклопрамід (церукал), що підсилюють тонус і рухову активністьгладкої мускулатури шлунка. Церукал володіє також протиблювотнудією, він призначається внутрішньо по 10 - 20 мг за 30 - 60 хвилин до їжі і наніч, проте препарат часто викликає сонливість.
При хронічному парезі шлунка церукал часто не ефективний, в цьомувипадку можна застосовувати домперідом або цизаприд.
Для стимуляції моторики шлунку застосовують також еритроміцин по 250 мгвсередину або 200 мг внутрішньовенно 3 рази на добу.
При діабетичної энтеропатии і діареї рекомендується застосуванняантидиарейні коштів, найбільш часто застосовуються лоперамід (имодиум),карбонат кальцію. Слід застосовувати також препарати, що поліпшують травленняв кишечнику, але не містять жовчі (мезим-форте, тріфермент, панкреатин іінші). Необхідно виключити дисбактеріоз кишечнику, у разі йоговиявлення проводиться відповідна терапія.
Лікування сечостатевої форми вегетативної нейропатії.
При розвитку атонії сечового міхура (нейрогенної сечовий міхур)використовується прозерин (по 1 мл 0,05% розчину підшкірно 2 - 3 рази на день),ацеклідін (по 1 - 2 мл 0,2% розчину підшкірно 2 - 3 рази на день). Ціпрепарати підвищують тонус сечового міхура. Атонія сечового міхура частопоєднується з висхідною інфекцією сечових шляхів, що вимагає призначенняантибактеріальної терапії.
Для полегшення сечовипускання слід натискати руками на областьсечового міхура, у важких випадках проводиться катетеризація сечовогоміхура.
Лікування статевій слабкості у чоловіків.
В основі імпотенції у чоловіків, хворих на цукровий діабет, лежатьнаступні механізми:
. ураження судин, кровопостачаються статевий член;
. ураження нервової системи (нейропатія), зокрема гілок блукаючого нерва;
. ураження спинного мозку і зниження функції центру ерекції;
. зниження продукції яєчками тестостерону при тривалому перебігу цукрового діабету, особливо у літніх чоловіків;
. функціональні, психогенні порушення.
При розвитку статевої слабкості рекомендуються наступні лікувальнізаходи.
1. Ретельна компенсація цукрового діабету.
2. Раціональна психотерапія та аутотренінг (при функціональній статевій слабкості у молодих чоловіків), іглорефлексотерапія.
3. Лікування адаптогенами. Ці препарати одночасно стимулюють центр ерекції і гонадотропну функцію гіпофізу. Призначаються настоянка женьшеню або екстракт елеутерококу по 30 крапель 3 рази на день; сапарал по 0,1 г 3 рази на день; пантокрин по 30 - 40 крапель 3 рази на день; настоянка китайського лимонника по 30 крапель 3 рази на день; настоянка аралії, заманихи по 40 крапель 3 рази на день. Лікування цими препаратами триває протягом 1 - 2 місяців.
Рекомендується також лікування муміє по 0,1 г 3 рази на день протягом 10днів, препаратами прополісу, квіткового пилку.
4. Лікування препаратами з лікарських рослин, які ростуть у
Гімалаях та Індії. Ці препарати стимулюють статеву функцію, покращують ерекцію, збільшують лібідо.
Мустонг - випускається в таблетках для прийому всередину. Одна таблеткамістить: mucuna pruriens - 155 мг, withania somnifera - 100 мг,glycyrrhiza glabra - 25 мг, tribulus terrestis - 25 мг, tinosporacordifolia - 30 мг.
Препарат призначається по 1 - 2 таблетки 2 рази на день протягом 15 - 20днів. Протягом року курси лікування неодноразово повторюються.
Тентекс-форте - випускається в таблетках для прийому всередину. Однатаблетка містить: musk - 2 мг, soffron - 2 мг, amber - 8 мг, purifed nuxvomica pulvis - 16 мг, makardhwaj - 16 мг, shilajeet - 32 мг, orchismascula - 16 мг, mucuna pruriens - 32 мг, anacyclus purthrum - 16 мг,withania somnifera - 65 мг, sida cordifolia 16 мг, bombax malabaricum - 16мг, argyreia speciosa -32 мг, swarnamakshik bhasma - 32 мг.
Призначається тентекс-форте по 1 таблетці з молоком або чаєм за 30 хвилиндо сну або по одній таблетці вранці і перед сном, лікування триває вПротягом 45 - 50 днів.
Одночасно статевий член змазується хімколіновой маззю, тежмістить речовини лікарських рослин, що стимулюють ерекцію.
5. Поліпшення ерекції досягається також лікуванням прозеріном і іохімбіном.
Прозерін підвищує тонус парасимпатичної нервової системи, призначаєтьсявнутрішньо у порошках по 0,015 г 3 рази на день протягом 25 - 30 днів абопідшкірно по 1 мл 0,05% розчину 2 рази на день протягом 20 - 25 днів.
Іохімбін блокує (-адренорецептори, приймається внутрішньо по 1 таблетці
2 рази на день протягом 20 - 30 днів (під контролем АТ).
6. Введення в кавернозні тіла статевого члена 1 мл 1% розчину папаверину приблизно за 1 годину до статевого акту, що викликає стійку і сильну ерекцію (у зв'язку зі збільшенням кровонаповнення печеристих тіл і вираженим порушенням венозного відтоку). У деяких випадках цей метод лікування може ускладнитися пріапізмом, який може бути куповані інтракавернозним введенням допміна.
Більш ефективний препарат каверджект, який вводиться в кавернознітіла статевого члена не частіше 1 рази на день і не більше 3 разів на тиждень.
Останнім часом застосовується введення в кавернозні тіла статевогочлена препарату едекс (альпростаділ, простагландин Е1). В одній ампуліміститься 20 мкг альпростаділа. Під час першої ін'єкції вводиться 5 мкгпрепарату, максимальна доза - 20 мкг. Необхідно використовуватиіндивідуальну дозу, яка викликає ерекцію тривалістю не більше 1 години.
Максимальна частота ін'єкцій - 2 - 3 рази на тиждень.
7. Метод локальної декомпресії статевого члена з метою поліпшення ерекції.
Статевий член пацієнта, що знаходиться в стані спокою, поміщають впрозорий циліндр, в якому за допомогою ручного декомпресора створюєтьсярозрідження повітря. Відкачуючи повітря з циліндра, лікар спостерігає застаном статевого члена і контролює самопочуття пацієнта.
Локальне зниження атмосферного тиску викликає інтенсивний припливкрові до кавернозних тіл статевого члена і ерекцію. Початкова слабкаерекція виникає при зниженні тиску до 600 мм ртутного стовпа
(еквівалентно підйому на висоту 2 000 м).
Локальне негативний тиск від 596 до 462 мм ртутного стовпа
(еквівалентний підйому на висоту від 2 000 до 4 000 м) супроводжуєтьсяхорошою ерекцією, відчуттям тепла і сексуальними відчуттями в ерогеннихзонах статевого члена. На цьому рівні локальне негативний тискутримують 2 - 3 хвилини, через 3 хвилини відпочинку експозицію повторюють. Заодин сеанс проводиться 3 - 5 експозицій.
Курс лікування включає 12 - 15 сеансів з перервами 1 - 2 дні (всередньому 3 сеансу в тиждень).
Протипоказаннями до методу локальної декомпресії є:
. -дефекти психіки;
. -виражений атеросклероз коронарних і церебральних артерій;
. -недостатність кровообігу;
. -інфекційні захворювання;
. -злоякісні новоутворення;
. -фімоз, парафімоз, варикозне розширення вен сім'яного канатика, пахово-мошоночние грижі, водянка яєчка.
8. Фізіотерапевтичне лікування: хвойні або кисневі ванни,гальванізація з кальцієм за "коміркової" методикою; "гальванічнітруси "; вуглекислі ванни через день при температурі 28 - 30С (,тривалістю по 3 - 4 хвилини, курс лікування - 10 процедур, учергуванні з висхідним душем; індуктотермія на попереково-крижовийобласть (10 сеансів тривалістю по 20 хвилин); дарсонвалізаціяпромежини; масаж хребта; підводний душ-масаж.
9. При важких формах імпотенції застосовуються зовнішні (знімні)протези або эректоры, у ряді випадків проводиться імплантація полімерногопротеза статевого члена.
В останні роки розроблені судинні операції зі створеннямштучних анастомозів судинної системи статевого члена, що призводить донормалізації кровотоку в печеристих тілах і відновленню ерекціоннойфункції.
У хворих зі значним зниженням вмісту в крові чоловічих статевихгормонів слід проводити замісну терапію, що може відновитипотенцію. Рекомендуються препарати чоловічих статевих гормонів продовженогодії - сустанон-250 або омнадрен по 1 мл внутрішньом'язово 1 раз на місяць.
У 1992 р. фахівці університету Джона Гопкінса в Балтіморівстановили, що основною речовиною, що обумовлює розвиток ерекції,є окис азоту. Не виключено, що в лікуванні імпотенції надалібудуть використовуватися препарати, що збільшують кількість окису азоту всудинах статевого члена.
При передчасної еякуляції можна рекомендувати нанесення на головкустатевого члена совкаіновой або дікаіновой мазі за 30 - 40 хвилин до статевогоакту, а також лікування препаратом спеман-форте по 1 - 2 таблетки 3 рази надень протягом 3 - 4 тижнів. Препарат містить речовини, що стимулюютьсперматогенез, що уповільнюють сім'явипорскування і зменшують гіпертрофіюпередміхурової залози.
Принципи лікування "діабетичної стопи".
"Діабетична стопа" - це поєднання вираженої діабетичноїполінейропатії і остеоартропатіі стопи зі значними трофічнимипорушеннями (трофічні виразки, суха або волога гангрена).
У розвитку "діабетичної стопи" мають значення полінейропатія,судинна недостатність, приєднання інфекції.
Профілактика "діабетичної стопи" включає щоденний огляд ніг,правильний підбір взуття (тісне взуття і носіння важких речей ведуть дотравмує?? нію стоп, чутливість яких порушена, при цьомупошкоджується шкіра, виникають виразки, некроз тканин, переломи),обережність під час видалення мозолів і лікуванні врослого нігтя.
Лікувальна програма при "діабетичної стопи":
. ретельна компенсація цукрового діабету та метаболічних розладів;
. категорична відмова від паління;
. антиагрегантну терапія;
. лікування Ангіопротектори;
. лікування нікотинової кислотою;
. лікування нейро-і ангіопатій, включаючи фізіотерапевтичне;
. інтенсивна раціональна антиінфекційних терапія, Відень, пасивна та активна імунізація, ензимотерапія, ультрафіолетове та лазерне опромінення крові, імуномодулююча терапія (тималін, Т-активін) при розвитку гнійно-некротичних процесів; у разі відсутності ефекту і розвитку гангрени доводиться вдаватися до ампутації.
.
Література.
1. Клінічна ендокринологія: керівництво для лікарів/за ред. Н. Т.
Старкова. - М.: Медицина, 1991 р.
2. Окороков А. Н. Лікування хвороб внутрішніх органів. Т 2. - Мн.:
Вишгорода. Шк., Белмедкнiга, 1996 р.
