Література - Терапія (мієломна хвороба, лімфоми )

Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

ТЕМА: мієломна хвороба. Лімфоми.
Етапи лікування множинної мієломи.
I Індукція ремісії
II Період консолідації
III Підтримуюче лікування
IV Терапія в періоді рецидиву
V Терапія резистентних і швидкопрогресуючих форм множинної мієломи.

Перед початком проведення індукційної терапії всі хворі повинні бутиобстежені. Необхідний перелік обстеження:клінічний аналіз крові з підрахунком кількості тромбоцитівпункція грудинигістологічне дослідження трепанбіоптата кісткового мозкубіохімічне дослідження кровікоагулограмаімунологічне дослідження крові (Ig A, G, M, D, E)
ЕКГсонография органів черевної порожнини, нирок, серця з визначеннямфункціональної здатності лівого і правого шлуночківколонієутворюючих здатність клітин кісткового мозкузагальний аналіз сечіпроба Ребергапроба Зімніцкогорентгенографія органів грудної клітинирентгенографія плоских кісток при наявності показань - трубчастий кістокбіопсія периферичних лімфовузлів або пухлиноподібні утворення в м'якихтканинах, якщо такі виявляютьсявизначення білка Бенс-Джонса в сечі і типу легких ланцюгіввизначення вмісту кальцію і фосфорувизначення маси тіла, росту, площі тіла хворого
Для індукції ремісії використовується хімотерапія, яка спрямована намаксимальне зниження маси пухлинних клітин в організмі хворого аждо повної еррадікаціі патологічного клону.
Виживаність хворих з множинною мієлому коливається від декількохмісяців до багатьох років. Така варіабельність обумовлена з одного бокутипом пухлинних клітин, з іншого боку станом імунокомпетентнихсистеми. При постановці діагнозу дуже важливим є визначення прогнозуперебігу захворювання і не завжди вдається визначитися з терапевтичноїтактикою. Показанням для призначення лікування є ознакипрогресування захворювання, це означає що при повторних дослідженнях зінтервалом 2 -4 тижня відзначається негативна динаміка показників --наростає загальний білок крові за рахунок наростання моноклонального білка,збільшення кількості плазматичних клітин в кістковому мозку, наростанняостеодеструктівного синдрому. Не завжди спостерігають наростання цихпоказників: коли початково високий рівень білка, велика маса пухлини,прояви недостатності кісткового мозку.
За класифікацією хіміотерапія завжди призначається в 2-3 стадіїзахворювання.
Хіміотерапія: алкілуючі препарати - мелфолан, глюкокортикоїди (так якплазматичні клітини мають рецептори до глюкокортикоїдів). Золотимстандартом є терапія мелфолан + преднізолон. Якщо не ефективно цесполучення, то збільшують дозу гормону (преднізолону або дексаметазону),використовують в комбінації з цитостатиками - вінкристин, рубоміцін. Алевведення нових цитостатиків і нарощування доз гормонів істотно незбільшують виживання хворих, тому останнє десятиліття в лікуваннітаких пацієнтів стали застосовувати високі дози цитостатиків під захистомтрансплантації стовбурових клітин (ауто і алотрансплантація). У частинихворих досягається хороший ефект. Останнім часом стали використовуватиподвійну трансплантацію.
Індолентная форма мієломи не лікується.
Ступінь розвитку мієломи може бути різна: вона може бути активнамедленнопрогрессірующая і агресивна (швидкопрогресуючим). Примедленнопрогрессірующей мієломі і пацієнтові менше 65 років то проводять 3режиму - вінкристин, адріаміцін, руброміцін і дексаметозон. І далі якщовсе добре, то роблять трансплантацію. Далі призначається підтримуючатерапія (зараз дуже популярна). Проводиться підтримуюча терапіярекомбінантний інтерфероном альфа. Якщо пацієнта старше 65 років то проводятьінші режими терапії: мелфолан і преднізолоном та ін
Агресивна мієлома лікується також, при цьому прогноз захворювання гірше.
Агресивна мієлома може не відреагувати на терапію, тому тіпацієнти, які відреагували на терапію, продовжують лікування і їмпроводять трансплантацію. Ті пацієнти хто не прореагував - йдуть попринципом нарощування доз, або застосовується будь-яка досліднатерапія (вироблення антитіл до інтерлейкіну 6). Особи похилого віку звкрай агресивної мієлому отримують дуже високі дози дексаметозона.

Ефективність терапії, критерії відповіді.
19. Повну клініко-гематологічну ремісію реєструють при зниженні концентрації парапротеїнів в сироватці крові і/або сечі на 50%. При зниженні рівня парапротеїнів на 75% і більше відповідь вважається чудовим
20. Частковий ефект визначається при зниженні рівня парапротеїнів в сироватці крові і/або сечі не менш ніж на 25%.
21. Стабілізація процесу встановлюється при постійному рівні патологічного білого на тлі не менш трьох циклів хіміотерапії
22. Резистентність процесу встановлюється при поступовому збільшенні М-градієнта
23. Рецидив - при швидкому збільшенні концентрації парапротеїнів на 25% і збільшенні протягом 1 місяця після початку лікування
Крім того, лікування вважається ефективним тільки у тих хворих, у яких досягнута позитивна динаміка додаткових пухлинних клітин у пунктаті грудини до 5%, стабільні або наростаючі показники червоної крові, зниження рівня кальцію до 3 ммоль/л і менше без видимого збільшення кількості і розмірів остеодеструкціі.
Додаткові критерії виключають невірну оцінку динаміки пухлинного процесу по зміні кількості парапротеїнів в термінальній стадії захворювання, коли пряма залежність між пухлинної масою і рівнем секреції парапротеїнів може змінюватися.

При несекретірующіх і нізкосекретірующіх варіантах захворювання ефект терапії контролюється лише за додатковими критеріями.

Ефективність терапії при множинної мієломі визначається не раніше, ніж через 2 місяці після останнього окончанеія циклу хіміотерапії. При відсутності перерахованих вище ознак хворих відносять до «резистентним» до проведеної терапії.

Множинна мієлома (не дивлячись на те що, середня тривалістьжиття таких хворих близько 3 років, а з індолентной формою - 10 років і більше),дуже важко піддається лікуванню, що пов'язано з тим що пухлинна маса,що складається з плазматичних клітин в мітотичної відносно малоактивні --дуже невелика кількість клітин набирає мітотичний цикл - а самеу фазі поділу необхідно впливати на клітини. Таким чином, отриматиремісію дуже важко (такого завдання не стоїть, стоїть завдання збільшеннятривалості життя).

лімфоми.
Лімфома - злоякісне, клонального, лімфопроліферативних захворюваннясистеми крові. На відміну від лейкозів, як правило, патологічний клонвиникає екстрамедулярне, найчастіше в органах лімфоїдної системи --лімфовузли, селезінка, пеейрови бляшки. Виділяють дві основні групи лімфом:лімфома Ходчкіна (лімфогранулематоз) і неходжкінські лімфоми.

Лімфогранулематоз.
Етіологія остаточно не ясна. Деякі вважають що лімфогрануломатозасоційований з вірусом Епштейна-Барра. По крайней мере, в 20% клітин Ріда-
Штейнберга (Березовського-Штейнберга, Reed-Sternberg) знаходять генетичнийматеріал цього вірусу. Генез клітин, які патогномонічні длялімфогранулематозу, тобто клеткок Reed-Sternberg - не ясний. Цебагатоядерні клітини, які несуть на своїй поверхні антигенихарактерні як лімфоїдного паростка так і для моноцітоідного паростка. Щостосується патогенезу цього захворювання, то основне джерело розповсюдженняцього захворювання - лімфоїдний. Однак у міру прогресування єгематогенний шлях поширення, а також контактний. Найчастіше першулокалізація, яка виявляється пацієнтом - це лімфаденопатія шийноїобласті. Визначити що це за пухлину можна тільки гістологічним іцитологічним дослідженням. Критерій діагностики - морфогістологіческоедослідження пухлини.

Можуть збільшуватися внутрігрудного лімфовузли, що проявляється синдромомздавлення верхньої порожнистої вени: набряклістю і гіперемією, розширеними венамиверхньої половини тулуба. Збільшені лімфовузли черевної та тазової областіприводять до вираженого набряку стегон, гомілки, мошонки. Клінічний синдромлімфоаденопатія не є єдиним в клініці лімфогранулематозу.
Гіперпластичний синдром супроводжується як порушенням функції внутрішніхорганів так і проявами вторинної інфекції. Може бутилімфогранулематозное ураження шкіри (освіта папул). Крім того,внаслідок лімофостаза може бути набряклість передньої черевної стінки.

Прогностически наявність цих ознак інтоксикації є поганим.
Верифікація стадії захворювання додатковими методами дослідження,які включають:збір докладного анамнезу і лікарський оглядрентгенографія грудної кліткичрезкожная біопсія кісткового мозкусканування печінки, селезінки і радіонуклідне сканування за допомогою
Ga67/контрастна ангіографіябільшості хворих на стадіях 1,2, 3А рекомендовані лапаротомія (з взяттямтканини лімфатичних вузлів для гістологічпеского дослідження),спленектомія, біопсія печінки. У хворих зі стадіями 3В і 4 ці процедуривиконувати не обов'язково.

ЛАБОРАТОРНІ ДАНІ
Клінічний аналіз крові: невеликий лейкоцитоз (10-15 на 109 снейтрофилезом за рахунок сегментів), іноді еозинофілія.
Біохімічний аналіз крові: підвищення ЛДГ, ознаки ураження печінки --порушення функціональних проб - гіпопротеїнемія. Можуть бути ознакихолестатичної жовтяниці.
Диференціальний діагноз.
Проводиться з іншими лімфаденопатія - лімфоми, метастатичнимиураженнями лімфовузлів, туберкульозними ураженнями лімфовузлів. Основнийкритерій - біопсія, і морфологічне дослідження відбитка біоптату.

ЛІКУВАННЯ.
Хіміотерапія надається у момент постановки діагнозу. Також використовуютьпроменеву терапію. Більшість гематологів вважає що необхідно поєднуватихіміо - і променеву терапію. Правильне лікування першій стадії може призвестидо повного одужання.
Хіміотерапія та опромінення всіх груп лімфатичних вузлів дуже токсичні.
Хворі важко переносять лікування з-за частих побічних реакцій, що включаютьнудоту і блювоту, гіпотиреоз, безпліддя, вторинні ураження кісткового мозку,в тому числі гострий лейкоз.
СХЕМИ:
1. МОПП - мустаген, онковір (вінкристин), прокарбазін, преднізолон.
Застосовують принаймні, протягом 6 циклів плюс 2 додаткових циклу після досягнення повної ремісії.
1. АБВД - адріаміцін (доксрубіцін), блеоміцином, вінбластин, дакарбазін. Ця схема високоефективна у хворих з рецидивами. При комбінованій хіміотерапії частіше використовують схему АБВД.
1. МВПП (аналогічна схемі МОПП, онковін замінений вінбластин в дозі 6 мг/м 2).
Якщо терапія не ефективна або протягом року після досягнення ремісіївиникає рецидив то хворому проводять більш потужну терапію - DexaBEAM: де
Деха - дексаметазон, В - BCNU, Е - етапізід, А - Арац (цітозар), М -мелфолан. Проводять 2 курсу. Якщо отримують ефект, то проводить забіраутологічної кісткового мозку, або стовбурових клітин крові, і роблять такомухворому аутотрансплантацію. В іншому випадку спостерігається поганий результат.

неходжкінські лімфоми (лімфосаркомі).
ЕТІОЛОГІЯ. Лімфосаркома (особливо з ураженням ЦНС) характерна для хворих
СНІД і пацієнтів, що отримували імунодепресантів (наприклад, після пересадкинирки або серця). Для клітин лімфосаркомі звичайні цитогенетичні аномалії
(наприклад, хромосомні транслокації). Вірус Епштейн-Барра пов'язаний також зрозвитком лімфом Беркетта. Вірус сприяє мутації. У Японії єендемічні вогнища, де поширена Т-клітинна лімфома, і показано щоза виникнення цієї лімфоми відповідальний вірус НTV -1. Найчастіше хворіютьпацієнти, які страждають імунокомплексної патологією.
КЛАСИФІКАЦІЯ У ЗАВІМОСТІ ВІД МОРФОЛОГІЇ.
1. Лімфома низького ступеня злоякісності. Зрілі лімфоцити, дуже часто обмежені - фолікулярний тип росту.дрібноклітинний лімфоцитарнапереважно фолікулярна з дрібними розщепленими ядрамифолікулярна - змішаного типу (дрібні клітини з розщепленими ядрами івеликі клітини)
1. Лімфома середнього ступеня злоякісності. Зрілі лімфоцити, але з интерстициальным типом росту, іноді це пролімфоцітипереважно фолікулярна крупноклеточнаядифузна дрібноклітинний з розщепленими ядрамидифузна змішана (дрібно - і крупноклеточная)дифузна крупноклеточная
1. Лімфома високого ступеня злоякісності. Переважають лімфобластів.крупноклеточнаялімфобластний з вигнутими ядрамидрібноклітинний з цілими ядрами (Беркетта).

КЛІНІЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ ТАКА Ж, ЯК ПРИ Лімфогранулематоз.

КЛІНІКА.
Більшість випадків має безсимптомний перебіг. 20% хворих турбуютьлихоманка, втрата ваги і нічний піт. У хворих з повільно і тривалорозвиваються лімфоми єдиним симптомом попереднім правильноїдіагностиці, може бути виснажлива аденопатія, хоча частіше зустрічаєтьсяпостійне збільшення лімфатичних вузлів. При ураженні лімфомою шлунка,легенів, кісток виникають характерні симптоми.
Ознакою лімфоми є грибоподібний мікоз - ураження шкіри лімфомою,що веде до появи корок на шкірі.
У клінічному аналізі крові немає нічого особливого в початкових стадіяхзахворювання (може бути незначний лейкоцитоз і невелике прискорення
ШОЕ).

Диференціальний діагноз.
Проводиться з тими ж захворювання, що і при лімфогранулематозі.
Основний критерій діагнозу - морфологічне і гістологічнедослідження.

ЛІКУВАННЯ.
Багато в чому залежить від морфологічного варіанту. Лікування зазвичайкомбіноване. Найчастіше застосовують опромінення і хіміотерапію після біопсії.
1. Опромінення. Мабуть, направлено на уражену ділянку (в дозі 40
Гр.). У опромінюваної полі необхідно включати дренірующіе лімфатичні судини і вузли.
1. при дисемінований лімфомі опромінення дає паліативний ефект, а також підсилює дію хіміотерапії.
1. Променева терапія прискореними електронами знайшла застосування в лікуванні лімфом шкіри (наприклад, при початкових стадіях грибоподібної мікозу).
Хіміотерапія.
Схема СНОР - С-циклофосфан, Н - адріаміцін, О - онковір,Р - преднізолон.
Або СНОР з додавання руброміціна.
Якщо з'являється рецидив або лікування не дає ефекту то проводять DexaBEAM.
Бажано закріпити ефект трансплантацією.

Якщо з'являється рецидив або лікування не дає ефекту, то проводять DexaBEAM.
Ефект бажано закріпити трансплантацією.