Література - Терапія (перикардиту )

Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

ЛЕКЦІЯ №
ТЕМА: перикардиту.
Перикардит - це запалення перикарда. Етіологія перикардитом різноманітнаі не завжди зрозуміла. Етіологічні фактори, що викликають перикардит: запаленнятравманеопластичні процеси
Запалення викликають:бактеріївіруси (особливо вірус Епштейна-Барра, вірус Коксакі гр. В)гриби
Необхідно відзначити, що перикардит нерідко виникає при:
7. системних захворюваннях сполучної тканини (СЧВ, склеродермія, ревматоїдний артрит)
8. сепсисі
9. проникаючих пораненнях
10. після операція на серці
Якщо етіологію перикардиту встановити не вдається, то він називаєтьсяідіопатичним. Однак, в пізні строки, нерідко вдається встановитивірусне походження такого перикарда.
У деяких випадках гострий перикардит виникає після перікардіотоміі врамках постперікардіотоміческого синдрому, при гострому інфаркті міокарда,після вживання новокаїнамід, апреліна, дифеніну, антикоагулянтів.
Травматичний перикардит - може виникати при проникаючому абонепроникаюче поранення грудної клітини, гемоперікарде, аневризмі аорти,катетеризації.
Неопластичні процеси: карцинома легені, рак молочної залози, саркома,лімфома. При дифузному неопластичної процесі порушується механічнадіяльність серця (мало місця для руху серця). Крім того,поширені метастази також можуть здавлювати серце і заважати йогодіяльності.

Перикардит може протікати з тампонадою серця.
Кількість рідини та її якість залежить від причини, що викликалаперикардит. При перикардиті в запальний прцоесс часто залучаютьсяповерхневі шари епікардом, тобто розвивається епіперікардіт.
Результатом перикарда є фіброз перикарда, тобто спайковий процес.
Спайки вісцерального та парієтальні листків можуть облітеріровать порожнинуперикарда, що веде до хронічного констриктивному перикардиту.

Патогенез.
випіт в перикарді може бути в кількості від 50 мл до 1 літра. Накопиченнярідини може бути:
1. швидким, але малим
1. повільним, але значним.
Накопичення рідини і зниження розтяжності перикарда черезпатологічного процесу ведуть до зменшення наповнення шлуночків під часдіастоли. Таким чином діастолічний тиск стає рівним, щоведе до посилення сістеменого венозного застою. Крім того, гідросатіческоетиск у капілляраха стає рівним осмотичного тиску, щопризведе до транссудації з капілярів, що на периферії призведе до набряків іасцит.
Важливо знати, що патологічні зміни виражені у великому колікровообігу. Малий коло практично не залучений, отже, приперикардиту, набряк легень розвивається вкрай рідко. Наслідком раптовогонакопичення рідини або серцевої тампонади є швидке збільшеннятиску в шлуночках, передсердях і венах з одночасним падіннямударного викиду та артеріального тиску. Серцева тампонада являє собоюшвидкопрогресуючим невідкладний стан в клініці внутрішніх хвороб.
Клініка серцево тампонади подібна з шоком, тобто спостерігається різкатахікардія, задишка, ортопное, гіпотензія. Системне тиск підтримуєтьсятільки за рахунок тахікардії. Головною відмінністю від шоку є підвищенийтиск у венах. Крім того, при серцевій тампонаді посиленаінспіраторное артеріального тиску і знижене систолічний системний артеріальний тиск, тобтоспостерігається pulsus parodoxus не є абсолютною ознакою серцевоїтампонади. Такий пульс може бути при обструктивних хвороб легенів,бронхіальній астмі, емболії легень, інфаркті правого шлуночка, шоку.
У випадках констриктивному перикардиту буде поступове рубцювання іобмеження діастоли серця, що призведе до:
1. збільшення діастолічного тиску в шлуночках (це є ранньою ознакою)
1. збільшення тиску в передсердях і легких
1. збільшення венозного тиску у великому колі.
Хвилинний обсяг і системний артеріальний тиск підтримуються за рахунок тахікардії таартеріолярной вазоконстрикції. Дані патологічні зміни пріводтя дозадишці і ортопное. Венозна гіпертензія призводить до гіперволемії, розтягуванняшийних вен, випоту в плеврі, гепатомегалії, асцит, периферичних набряків,pulsus parodoxus спостерігається рідко і мнее виражений, ніж при тампонадісерця.

Клініка перикардиту.

Початок: біль, лихоманка, можуть бути ознаки тампонади серця. У деякихвипадках клініки може не бути чи вона нечітко, а перикардитвиявляється випадково, під час обстеження з приводу основного системногозахворювання. Характер болю при перикардиті: тупий або гострапрекардіальная, загрудинний біль, иррадиирующие в шию, m.
Sternocleidomastoideus, плечі. Така іррадіація обумовлена подразненнямдіафрагмального нерва. Біль посилюється при русі грудної клітини, кашлі,диханні. Зменшуються больові відчуття при нахилі кпереди, сидячи, приприйняття різних вимушених положень. Мляві, неактівнотекущійперикардит найчастіше зумовлений туберкульозної, неопластичної,уремічний етіологією. І він повністю безболісний, або малоболезненний.

перикардіальної біль повинна бути отдіференцірована від болів при гостромуінфаркті міокарда. При гострому інфаркті міокарда больовий синдром не залежитьвід руху і носить хвилеподібний характер.
Характерні ознаки гострого перикардиту:задишканепродуктивний кашельлихоманкаознобслабкість

Основним физикальном ознакою є поява прекардіального шумутертя перикарда. Традиційно вважається, що цей шум, носить систоло -діастолічний характер. Однак, на практиці, було виявлено, що шум тертяперикарда, частіше за все, присутня тільки в систолу або тільки в діастолу.
Шум носить інтермітуючої характер, і швидко зникає, особливо принакопиченні випоту в порожнині перикарда. Скупчення рідини в порожниніперикарда веде до наступних змін:приглушення тонів серцязбільшення розміру серцязміна форми серцевого силуету
Але: навіть тампонада серця може бути на тлі нормальної озвученої тонівсерця. Серце ніби "спливає" і наближається до передньої поверхнігрудної клітини. Необхідно враховувати, що серцевий мішок маєзначним розтяганням, що може призвести до незначного збільшеннярозмірів серця. Таким чином, накопичення рідини веде до того, щоперикард розтягується і не буде значних змін у діяльностісерця, тобто не буде ознак серцевої недостатності.

Діагностика.
Гострий перикардит:лейкоцитозприскорення ШОЕ
ЕКГ: зміна ST, Т. ST - сегмент в другому і третьому стандартнихвідведеннях, а також у багатьох грудних відведеннях крім V1 - піднятий, вищеізолінії. Потім цей сегмент при динамічному спостереженні поступовоповертається до ізолінії (на відміну від гострого інфаркту міокарда немаєдискордантних змінив ST і патологічного Q). Т-зубець через поразкуепікардом стає поверхневим і плавним, а потім негативним. Припояві випоту вольтаж QRS знижується. Може бути поява електричноїальтерації, тобто серцевої тампонади. При цьому буде чергуваннянормальних комплексів з комплексами з низьким вольтажі. Електричнуальтерацію не можна плутати з електромеханічної дисоціацією.
Електромеханічна дисоціація - це стан, при якому немаємеханічної діяльності серця, а на ЕКГ - синусовий ритм.

Необхідно враховувати, що при перикардиті ритм синусовий в 90% випадків.рентгенологічне дослідження: збільшення порожнини серця при кількостірідини більше 250 мл.плевральний випіт зліва є загальним правилом через тиск розтягнутогоперикарда на нижню частку лівої легені.

Хронічний перикардит.якщо немає ознак констриктивному перикардиту, то протягомасимптоматичною.констриктивний перикардит дасть ознаки периферичного застою, тобтопериферичні набряки і асцитможе бути поява pulsus parodoxus.при аускультації виявляється ранній діастолічний тон. Механізм йоговиникнення: у період систоли шлуночки максимально спорожняються імістять малу кількість крові. Отже, в ранню діастолу кров увеликій кількості надходить з передсердя і вен, де вона (кров) знаходитьсяпід дуже великим тиском. Таким чином, на початку діастоли будепоява діастолічного тони. У випадках наявності тахікардії цей тон будеу вигляді протодіастоліческого галопу.на рентгені може бути збільшення контурів серця; однак контури можутьбути і нормальними, незмінними. Крім того, в перикарді можуть бутикальцифікати. Якщо їх дуже багато, то таке серце називається панцирні
(стара назва).ознака Куссмауля - при натисненні на печінку - посилюється пульсаціяшийних вен
ЕКГ: неспецифічні зміни (низький вольтаж QRS, хвилі Т також змінені,тобто ознаки дифузного ураження міокарда).у 25% спостерігається миготлива аритмія, дуже рідко тріпотіння передсердь.

Перикардит туберкульозної етіології.
Виникає поступово без залучення легенів. Реакція Манту позитивна,але може бути необхідно культірованіе перикардіальної рідини дляпостановки діагнозу туберкульозного перикардиту. У цих випадках можливелікування ex juvantibus.

перикардити вірусної, грибкової етіології, а також перикардити,пов'язані з колагеновими можуть бути переглянуті. Так як немає клініки.

Ідіопатичний перикардит.
Цій формі передує інфекція верхніх дихальних шляхів. Для постановкитакого діагнозу необхідно виключити всі можливі причини перикардиту.
Діагностика:антинуклеарних фактор
РСК на токсоплазмозреакція нейтралізації антитіл на віруси Коксакі, ЕСНО, грипу, якіпроводяться з парними сиворткамі крові з інтервалом 2 тижні. Про наявністьінфекції судять по наростання титру антитіл.визначення LE-клітин у сироватці кровіантитіла до ДНК і РНК

перикардіальної рідина повинна бути спрямована на культурологічнедослідження, і цитологічне дослідження (треба шукати атипові,пухлинні клітини).

Важка діагностика перикардиту, що виникає після перікардіотоміі врамках постперікардіотоміческого синдрому, а також постінфарктногоперикардиту, так як повернення болів розглядається як проявповторного гострого інфаркту міокарда. Однак, прояви гострого інфарктуміокарда, дуже швидко відповідають на терапію глюкокортикоїдами.

Травматичні перикардити - діагностиці допомагає анамнез, а такожшвидке накопичення крові в порожнині перикарда.

Хронічний фібрізнозний перикардит.
Ознаки:відкладення кальцію в перикарді, перикардіальної констрикции може не бутизастій у великому колі кровообігу
констриктивному перикардит повинен віддиференціювати від клапанних пороків,Рестриктивна кардіоміопатія, цирозу печінки, застою.

У неясних випадках використовується комп'ютерна томографія.

Гострий перикардит необхідно віддиференціювати від плевриту, гострогоінфаркту міокарда, інфаркту легені. Поява перикардіальної випотуможе бути запідозрено при чистих легеневих полях і збільшенні силуетусерця на серії рентгенограм. Якщо збільшення серця в розмірах відбуваєтьсячерез серцевої недостатності, то одночасно прогресує легеневийзастій. Силует серця при випоті часто симетрично збільшений, розширений, дугисерця згладжені.
Накопичення рідини в порожнині перикарда може бути при мікседемі, застоїпри вторинній серцевої недостатності. Однак, навіть наявність рідини впорожнини перикарда в цих випадках не обов'язково має на увазі розвитокперикардиту.

Лікування.
Гострий перикардит.
Гострий (больовий) період:антиангінальну терапія: промедол, морфін у звичайних дозах. Іноді болюдуже сильні. У цих випадках наркотичні анальгетики вводяться кожні 4 -
8 годин.неспокійним хворим і хворим з бессонні призначають діазепам по 5-10 мг наніч.
! антикоагулянти протипоказані, так як вони самі по собі можуть викликатиперикардит. З цієї ж причини відмовляються від новокаїнамід і дифеніну.
Якщо при гострому інфаркті міокарда вислуховується шум тертя перикарда, тотакож відмовляються від перерахованих вище препаратів.

Гнійний перикардит:дренування перикардіальної мішкаантибактеріальна терапія

Ідіопатичний перикардит:індометацин по 25-50 мг 3 рази на день.у важких випадках призначається преднізолон по 20-60 мг протягом трьох днів зпоступовим зниженням дози і повної відміни препарату протягом одного - двохтижнів.

уремічний перикардит: може виникати через почастішання сеансівгемодіалізу.

Тампонада серця:перікардіоцентез після премедикації та місцевої анестезії лідокаїномтехніка перікардіоцентеза: робиться прокол праворуч або ліворуч від мечоподібноговідростка та голка проводиться через діафрагму, тобто максимально близько дозадньої поверхні грудної стінки. Голка йде знизу вгору. Необхіднийпостійна ЕКГ контроль. Кров, отримана з перикарда не зсідається.
Кров з порожнини серця згортається. ЕКГ контроль дозволяє попередитиабо вчасно розпізнати появу аритмій. У разі знаходження голки в мішкуперикарда будуть коливання ЕКГ, відповідні серцевих скорочень.

констриктивному перикардит: перікардектомія після початку специфічноїантибактеріальної терапії. Перікардектомія не проводиться у літніх, а такожу хворих з колагеновими і радіоціоннимі поразками.