Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

Хронічний ліфолейкоз.
Визначення: ХЛЛ - пухлинне захворювання лімфатичної тканини моноклоновойприроди з обов'язковим первинним ураженням кісткового мозку, представленещодо зрілими лімфоцитами (у 95% - В-лімфоцитами, в 5% - Т -лімфоцитами). За класифікацією гемобластозів відноситься до хронічнихлейкозу.
захворюванням у 2 рази частіше зустрічається у чоловіків, вражає зрілий іпохилий вік (50-70 років).
Захворюваність хронічним лімфолейкозом в різних країнах коливається від
0.04 до 3.7 на 100000 населення, пік припадає на вік 50-70 років.
Хронічний лімфолейкоз неоднорідне захворюванням як за своїми клінічнимпроявів, так і за темпами розвитку та тривалості. У той часяк середня тривалість хвороби складає 5-6 років, є випадкияк 2-3 річного, так і 20-30 річного течії.
Етіологія: хронічний лімфолейкоз, як і всіх гемобластозів, до кінцяне вивчена.
Відома роль деяких мутагенних факторів і виникнення хронічнихлейкозів (хімічні мутагенні фактори, опромінення, віруси). Широкообговорюється вірусна теорія. Виділено вірус Гросса у мишей, вірус Молоні,
Шварца - Скульмана у щурів, що викликають хронічний лімфолейкоз. У 1982 роцівиділений ретро-вірус від хворого Т-клітинним лейкоз - людський Т -клітинний вірус 1 (НТLV - 1). HTLV - 2 - знайдено у хвороговолосатоклеточним лімфолейкозом. Вірус за допомогою реверсивної транскриптазивпроваджується в ДНК клітини господаря - міняється генетичний код клітини
(мутація) - клітина стає злоякісної.
Що стосується ролі іонізуючої радіації, то в осередках з підвищеноюрадіацією не відзначено зростання числа випадків ХЛЛ.
В даний час показано, що на відміну від інших хронічних лейкозів
ХЛЛ не індуцируется зовнішніми чинниками. Описано спадковий генездеяких випадків ХЛЛ, роль етнічних факторів. Зустрічаються якдомінантно, так і рецесивно успадковані випадки. Описано випадки ХЛЛ удекількох членів однієї родини. Існують численні спадковізахворювання, які призводять до виникнення ХЛЛ, тому що пов'язано здефектом імунітету - хвороба Луї-Барр, хвороба Братона.
При ХЛЛ часто виявляють хромосомні аномалії, частіше в 14, 11, 3, 18 парах.
Є ряд етнічних чинників у виникненні ХЛЛ: у США великазахворюваність відзначена серед євреїв. Казахи хворіють ХЛЛ істотно рідшеросійського населення.

Патогенез.
Відбувається мутація однієї клітини - частіше клітини, попередниці лімфопоезу
(В або Т). Зростання пухлини моноклоновий починається в кістковому мозку. На відмінувід гострих лейкозів, кожна рання пухлинна клітина здатна, крімнекерованого розмноження, до подальшого дозрівання, диференціювання дозрілих клітин, зрілих лімфоцитів. Пухлинні лімфоцити несуть на поверхніімуноглобулін одного класу і підкласу.
У міру прогресування захворювання настає лімфоїдна проліферація вкістковому мозку, пригнічується нормальне кровотворення. Генез цитопенії при ХЛЛносить частіше аутоімунний характер, з'являються ознаки аутоімунноїгемолітичної анемії, тромбоцитопенії. Відбувається дисемінація пухлиннихклітин з кісткового мозку в кровотворні органи та інші системи зподальшим розростанням лімфоїдної тканини в лімфовузлах, печінці, селезінці. Упериферичної крові наростає лімфоцитарний лейкоцитоз.

Форми ХЛЛ.

1. Доброякісна "класична" форма.
1. Прогресуюча форма
1. Пухлинна форма
1. Спленомегаліческая форма
1. Спиномозкових форма
1. Волосатоклеточная форма
1. Пролімфоцітарний варіант
1. Т-клітинний лейкоз.

Класифікація хронічного лімфолейкоз (по Рею, 1975 рік).

0 стадія. Лімфоцитоз
1 стадія. Збільшення лімфовузлів.
2 стадія. Поява гепатоспленомегалія (можливо без лімфоаденопатія).
3 стадія. Приєднання анемії до попередніх синдромам.
4 стадія. Приєднання тромбоцитопенії.

0 стадія - стадія низького ризику
1-2 стадії - стадії середнього ризику
3-4 стадії - стадії високого ризику

Клінічні стадії ХЛЛ.

1. Початкова стадія. Найчастіше виникає безсимптомно. Виявлення захворювання носить випадковий характер, частіше щодо змін у загальному аналізі крові. Можуть бути скарги неспецифічного характеру: загальна слабкість, пітливість, стомлюваність, зниження працездатності. Можливе збільшення одного лімфовузли або групи лімфовузлів - лімфовузли болючі, еластичні, рухомі, не спаяні між собою. Збільшення печінки і селезінки немає. У гемограма: частіше лейкоцитоз помірний (20-409 на л), за рахунок лімфоцитів
(40-50%), при цьому абсолютний лімфоцитоз повинен бути не менше 5 на 109
/л. У крові з'являються клітини лейколіза, тіні Боткіна-Гумпрехта. У кістковому мозку - лімфоїдний паросток складає не менше 30% (30-40%) клітин, відзначається деяке звуження еритроїдної і мегакаріоцітарного паростків. Початкова стадія може тривати від 2 до 8 і більше років.
1. Розгорнута стадія ХЛЛ. Відзначається подальше пухлинний ріст, лімфоїдна проліферація. З'являється часто генералізована лімфаденопатія, гепатоспленомегалія, схуднення, схильність до інфекцій.
У гемограма - наростання лімфоцитарного лейкоцитозу. Ступінь лейкоцитозу може бути різною (від 50 х 109/л до 800-900 х 109/л), рідко має місце лейкопеніческій варіант. У розгорнуту стадію у периферичній крові лімфоцити складають 60-90%, з'являються більш ранні форми (лімфобластів, пролімфоціти). Часто виявляється анемія, тромбоцитопенія, тіні Боткіна-
Гумпрехта. Доброякісна формі кількість лейкоцитів наростає повільно з долгосохраняющімся кровотворення. При пухлинної формі на тлі генералізованої лімфоаденопатія одна група лімфовузлів швидше збільшується, але лейкоцитоз при цій формі не високий. При костномозговой формі немає вираженого гіперпластичного синдрому, але раніше з'являється важка анемія, тромбоцитопенія, швидше наростає лімфоїдна проліферація в кістковому мозку. При волосатоклеточном ХЛЛ лімфоцити мають волосоподобние вирости цитоплазми, при цьому варіанті немає вираженої лімфоаденопатія, частіше спленомегалія, лейкопеніческіе форми.
1. Термінальна стадія ХЛЛ. Нарасате інтоксикація, кахексія. Як правило, розвивається важка цитопения: анемія, тромбоцитопенія, лейкопенія.
Характерно приєднання інфекцій. Можлива поява бластного кризу
(збільшення кількості лімфобластів більше 20-30% в кістковому мозку). Найчастіше хворі гинуть не від бластного кризу, а від приєднання інших більш грізних захворювань, які можуть з'являтися і в розгорнуту стадію
(лімфосаркомі, раки - частіше шкіри, бронхогенний рак та ін.)

Критерії стадії ремісії.

В кістковому мозку - лімфоцити не більше 30%, інші показники в нормі. Угемограма - лімфоцити не більше 4 тисяч, гемоглобін більше 110 г/л (безгемотрансфузій). Зменшення до норми печінки, селезінки, лімфовузлів.

Критерії прогресування ХЛЛ.

Втрата ваги більше 10% за 6 місяців, наростання слабкості, пітливості,підвищення температури тіла, наростання або поява цитопенії, збільшенняселезінки, збільшення кількості збільшених лімфовузлів удвічі за 2-3 місяціподвоєння лейкоцитів за 6 місяців або на 50% за 2 місяці.

Лікування хронічного лімфолейкоз.

Свідченням до цитостатичної терапії є поява ознакпрогресування захворювання (див. вище) або кількість лейкоцитів більше 100х 109/л. В якості монотерапії призначається хлорбутин, Лейкеран, пафенція.
| Хлорбутин | добова доза | кількість лейкоцитів |
| | 8-10 мг | 300 х 109/л і більше |
| | 8 мг | 200-300 х 109/л |
| | 6-8 міліграм | 150-200 х 109/л |
| | 4-6 мг | 100-150 х 109/л |
| | 4 мг | 50-100 х 109/л |

Курсова доза в середньому становить 250-360 мг. Підтримуюча доза - 2-6мг на тиждень. Прийом хлорбутин продовжують, поки лейкоцити не знижуються до 40 -
50 х 109/л, після чого препарати відміняють. Важка анемія і тромбоцитопеніяє протипоказанням для призначення хлорбутин. Якщо ця цитопениявихідна, то лікування починають з преднізолону 40-60 мг на добу.

У тих випадках, коли клінічні прояви хвороби (підвищеннялімфовузлів, печінки, селезінки) відсутні або мінімальні показникичервоної крові і кількість тромбоцитів залишаються на нормальному рівні, акількість лейкоцитів не перевищує 40 - 50 тис. в 1 мм 3, доцільнопризначати первинно стримуючу терапію - 10 мг Лейкеран 2-3 рази на тиждень
(хлорбутин 2-6 мг на тиждень).
При ознаках прогресування хвороби, в розгорнутої клініко -гематологічною картині необхідна активна курсове лікування з призначенням
10-15 мг Лейкеран щодня. Лейкоцитоз при ХЛЛ під впливом Лейкеранзнижується повільно, нерідко тільки після загальної дози 200-250 мг. У тихвипадках, коли у хворого були анемія і тромбоцитопенія, одночасно злейкераном призначають прийом препарату (30-40 мг преднізолону щодня).
Курсове лікування становить 1,5 - 2 місяці при загальній дозі Лейкеран 500-600мг. При настанні ефекту призначають підтримуючі дози - 10 мг 1-2-3рази на тиждень.
Свідченням до ціклофосфану є виражений гіперпластичний синдромпри нерізко лейкоцитозі: циклофосфан призначається у дозі 200-600 мгщодня або 600-800 мг 2-3 рази на тиждень (на курс 5-10 г) у поєднанні зпреднізолоном 20-60 мг щодня. При неефективності монотерапії, бластнихкризі призначається поліхімотерапія:
| Протокол ЦОП | циклофосфан 400 мг/м 2 в/в 1-5 дні |
| | Вінкристин 1.4 мг/м 2 в/в 1 день |
| | Преднізолон 100 мг/м 2 всередину 1-5 дні |
| | Інтервал між курсами - 2 тижні. |
| | Всього 4-6 курсів. |
| | |
| Протокол РЦОП | ЦОП + рубоміцін 40 мг/м 2 в/в 1 день |
| Протокол ЦОПП | циклофосфан 300 мг/м 2 в/в 1, 4, 7, 10 |
| | Дні |
| | Вінкристин 1.4 мг/м 2 в/в 1, 7 дні |
| | Натулан 100 мг/м 2 1-10 дні всередину |
| | Преднізолон 40 мг/м 2 1-10 дні всередину |
| | |

Проводять 5-6 циклів з інтервалом 2-3 тижні, при ремісії курсиповторюються кожні 2 місяці протягом 1 року, потім через 3-4 місяці 2-йрік (ЦОП, ЦОПП, РЦОП, СНОР).
Американські автори отримали до 60% повних ремісій, застосовуючи схему:
вінкристин - 2 мг внутрішньовенно 1-й день
ВСNU (кармустін) - 150 мг/кг всередину 1-й день
Алкеран - по 0.25 мг/кг всередину 1-4 день
Циклофосфан - 10 мг/кг внутрішньовенно 1 день
Преднізолон - 1 мг/кг на день 30-35 днів.
Цикли повторюються з інтервалом 1.5 місяця.
Допоміжна терапія:дезінтоксикаційна терапія, лікування інфекційних ускладнень за загальнимиправилами.
Імуномодулююча терапія: особливо ефективний альфа-інтерферон (реоферон)
- Призначається за схемою:

3. 1 тиждень - 3 млн. Од. Щодня

4. 2 тиждень - 3 млн. од. Через день

5. 3 тиждень - 3 млн. Од. 1 раз на тиждень.

6. Потім 12-18 місяців по 3 млн. Од. 1 раз на тиждень.
Найбільш чутливим до інтерферонам виявився волосатоклеточний лейкоз
(особливий вид ХЛЛ). У період індукції альфа-інтерферон (реаферон, веляферон)вводять по 3-9 млн. МЕ/м2 щодня протягом 5-6 тижнів. При досягненніефекту продовжують по 3 млн. МЕ 3 рази на тиждень 8-12 тижнів.
Ефективне при ХЛЛ може бути локальна променева терапія лімфовузлів абоопромінення селезінки. При цитолітичним синдромі опромінення селезінки сталивіддавати перевагу спленектомія.