Література - Терапія (лікування в амбулаторних умовах хворих із захворюваннями

Лекція з поліклінічної терапії.
ТЕМА: Лікування в амбулаторних умовах БЛЬНИХ із захворюваннями шлунково-кишкового тракту.
Охорона здоров'я нашої країни переживає важкий період реформування іпереходу в амбулаторно-поліклінічному ланці на принципово нову основу
- Лікар загальної практики.
У зв'язку з перспективою поліпшення діагностичного потенції поліклініки,введення в дію потужних діагностичних центрів у значній мірізмінює підхід до госпіталізації хворих та ведення хворих в амбулаторнихумовах.
Приміщення хворих на ліжко в стаціонар стає необхідним щоб знятигостроти процесу, щоб лікувати хворих, які не піддаються лікуванню вамбулаторних умовах, а також з метою проведення складних, інвазивнихдосліджень.
Роль поліклініки змінюється з тих позицій, що 80% хворих звертаються дополіклініку, і 20% госпіталізують в стаціонар. Таким чином, рольполіклініки все більш і більш росте.
Завдання лікаря не тільки чітко, швидко правильно поставити діагноз ізурахуванням різних рівнів діагностичного пошуку (анамнез, об'єктивнедослідження, лабораторні та інструментальні методи дослідження), алетакож завданням поліклінічного лікаря є виявлення доклінічних,ранніх ознак захворювання (передхвороби).
Лікування в амбулаторних умовах передбачає ряд принципів:
1. Частину ліків призначається перорально для того щоб препарат природно дійшов до місця ураження.
2. При призначення ліків необхідно враховувати індивідуальну чутливість хворого.
3. Навряд чи знайдеться інша група захворювань при яких так важливо говорити як приймати ліки (до або після їжі). Точні рекомендації важливі не тільки для хворого і його психіки, але і для того щоб привести до оптимального дії ліків.
4. З практики відомо, що хороших сильнодіючих препаратів трохи тому кожен лікар повинен набути досвіду призначення будь-якого препарату і призначати найнеобхідніше - ті препарати, які справді допоможуть хворому при даному захворюванні.
5. В даний час, враховуючи, що з'явилися сильнодіючі препарати, з'явилася тенденція (особливо на заході) призначати монотерапію. Багато лікарів виступають проти полипрагмазии, тобто призначення 4 і більше препаратів одночасно. У літніх потрібно призначати препарат проти захворювання, яке домінує в клініці, а не призначати 5-6 препаратів.
Крім того, лікар поліклініки повинен знати ціну того чи іншого препарату.
У цьому році введено критерії ВООЗ:
1. Лікар повинен знати ефективність препарату
2. Безпека ліки.
3. Доступність ліки.
4. Вартість ліки.
Вотчал запропонував 3 принципи:
1. лікар повинен лікувати, коли не можна не лікувати хворого
2. Призначати поменше ліків - лише коли необхідно
3. Призначати ліки, без яких не можна обійтися

дієтотерапія.
Ефективність дієтотерапії при багатьох хворобах травного тракту дотеперішнього часу не доведена. Особливо велика суперечка йде в призначеннідієти при виразковій хворобі. На думку західних вчених і деякихвітчизняних дослідників занадто велика обмеженість в дієті,призначення максимально сприятливих дієт (за Певзнером) єнеповноцінними.
Наприклад різко подрібнена, протерта, проведена їжа не бере участь в 1фазі травлення, немає прожовуванні їжі, впливу амілази.
1а, 1б, діагностичний стіл зараз не використовують.
Існують 3 захворювання, які вимагають строго підходу до дієти:
1. Целіакія або аглютеновая ентеропатія. Ні ферменту, який розчиняє глютен. Глютен міститься в пщеніце, вівсі, рже.
2. печінкова кома. Обмежується прийом білка до невеликої кількості
(будь-яких білків)
3. Виражена стеаторея при патології підшлункової залози, желчевиводящх шляхів. Порушується розщеплення жирів. Використовується обмеження жирів.
При інших захворюваннях дієт повинна бути індивідуальна.
Частий прийом їжі рекомендується тільки при такхі захворюваннях як виразковахвороба - 4-6 разів на день.
Потрібно враховувати етнографічні дані пацієнта. Потрібно обмежувати все,що дратує, стимулює виділення шлункового соку - кава, алкоголь іін
Молоко, молочні продукти можуть призвести до загострення виразкової хвороби.
Молоко стимулює шлункову секрецію. В даний час існуєтенденція, коли хворим рекомендують свіжу капусту. Овочі, м'які фруктиможна дозволяти хворому в невеликих кількостях. Хворі доступні білковіпродукти.
Їжа повинна бути приємна на вигляд, смачна, добре пахнути.

МЕДИКАМЕНТОЗНЕ лікування гастроентерологічних ХВОРИХ.
Захворювання стравоходу.
Недостатність замикальних отвори кардії, грижа стравохідногоотвори діафрагми (хіатальная грижа); езофагіт. Все це відноситься тепердо рефлюксной хвороби. Шлунково-стравохідний рефлюкс - це ретрограднийнадходження шлункового вмісту в стравохід при зниженні тонусу нижньогостравохідного сфінктера. Нижній стравохідний сфінктер в нормі перешкоджаєпопаданаію шлункового вмісту в стравохід. Рефлюксу сприяєожиріння, підняття важких предметів, зловживання алкоголем, шоколод, томатнийсік, апельсини.
Лікують рефлюкс антацидами.

Тактика медикаментозного лікування рефлюксной хвороби:
1. Снізість шкідлива дія шлункового соку, а також збільшити тонус нижнього стравохідного сфінктера.
2. Предотваріть гастроезофагального рефлюкс.
3. Призначення препаратів надають протективного дію.

малосимптомно езофагіт. При цьому захворюванні турбує тільки печія.
Застосовуються:
1. Маалокс (антациди)
2. Альмагель під час печії. По 30 г протягом дня і на ніч (1 ст ложка)
Аналогічне лікування застосовується при хіатальной грижі.

ерозивний виразковий езофагіт:
1. Н2 - гистаминоблокаторов-омепразол. Омепроазол за 2 тижні загоює виразку. Зараз з'явилися дані, що омепразол володіє канцерогенну дію. Не призначають більше 4-х тижнів.
2. Також призначають антациди. Альмагель (викликати упорні запори), фосфолюгель, маалокс, смекта, суміш Бурже. Не більше 2-х тижнів. У хворих з виразковою хворобою антациди даються 4 тижні і навіть більше, але з перервами. При рефлюкс езофагіті антациди даються 10-12 днів.
3. Препарати, що підвищують тонус нижнього стравохідного сфінктера: церукал

(метоклопрамід, реглан), сізапрід (препульсід) - 10 мг, долперідон

(антагоніст дофамінових рецепторів). Церукал 10 мг, 1 таблетка 4 рази на день за 20 хвилин до їжі (один раз на ніч). Може бути побічний ефект - запаморочення.
4. Цітопротектори - сукральфат (вентер) - сіль алюмінію з сульфатованих дисахарида.
Всі препарати призначати не слід. При помірно езофагіті,недостатності замикальних отвори кардії може бути використанийсукральфат (вентер) + альмагель + церукал. При медіогастральних виразках,виразках шлунка можуть бути використані цітопротектори.

Хронічний гастрит.
Гастрит необхідно лікувати тільки в період загострення.
Аутоімунний гастрит А.

1. Трави: поддорожнік, гранульований пантаглюцід 0.5 - 1 г 2-3 рази на день перед їжею, 2-3 неделі.Трави в комплексі: деревій, ромашка, м'ята, настоянка кореня валеріани та звіробою. При поносі - тільки звіробій - 1-2 столові ложки 4-6 рази на день до їжі.

Півсклянки перед сніданком і вечерею. Трави давати протягом місяця.

Низька секреція в шлунку веде до розмноження там мікробів.

2. Замісна терапія: соляна кислота, лимонний сік. Препарати: шлунковий сік - 1 столова ложка на 0,5 склянки води (можна використовувати лимонний сік). Ацедін пепсин, бетацід, пепсіділ, ацепепсал

3. Поліферментні препарати (так як порушено перетравлювання їжі): фестал, Дигестал, панзинорм, панкреатин, абомін, мезим-форте.

4. Препарати, що поліпшують мікроциркуляцію шлунка: солкосерил (2 мл 1 раз на день - 15 -20 інь'екцій на курс), анаболіки (ретаболил) - 1 раз на тиждень, нерабол.

5. При гастриті типу А спостерігається атрофія, часто спостерігається відсутність внутрішнього фактора Кастла, тому у цих хворих може розвиватися В12-дефіцитна анемія. Вітамін В12 200 мкг внутрішньом'язово 10 днів або 100 мкг 2 рази на тиждень.

6. У 1983 році Маршал і Мітчел відкрили мікроб - Helicobacter pylori. В

100% зустрічається при гастриті типу В, у антральному (вихідному) відділі шлунка. Призначають де-нол. Де-нол поєднується з молоком та антацидами.

Клініка більш виражена, ерозивний антральний гастрит - подвійний стандарт або потрійний стандарт. Ці стандарти призначаються при Гаст

В і виразкової хвороби.

лікування виразкової хвороби.
1. Монотерапія - 1 раз на добу на ніч. Стихання за кілька днів - амбулаторне лікування.
2. Хворий може працювати і амбулаторно лікується (1-2 рази на рік - загострення). При медіогастральних виразках і виразках шлунка необхідно робити фіброгастроскоп, динамічне спостереження, множинні біопсії з країв виразки, дослідження шлункового вмісту (немає виразки без підвищення кислотності).

Базисні засоби (3 групи)
1. Антисекреторні препарати
2. Плівкоутворювальні препарати
3. Цитопротекторної препарати

антисекреторні препарати.

. блокатори Н2-гістамінорецепторов

. омепразол (блокатори протонної помпи)

. селективні холінолітики (М1 холінолітики) - при медіогастральних виразках. Гастроцепін (пірензіпін) 25 мг - по 1 таблетці 2 рази на день.

Курс - 4-6 тижнів.
Плівкоутворювальні препарати:

. сукральфат (вентер)

. де-нол

Містять метали (алюміній, вісмут), утворюють захисну плівку.

Сукральфат стимулює виділення бікарбонатів, слизу, активує загоєння, рубцювання виразки. За 1 г 4 рази на день до їжі і на ніч.

Сукральфат (вентер) не володіє протирецидивний ефектом.
Цітопротектори. Цитопротекторної дію мають синтетичніпростогландин групи Е2:

. абупростіл

. енпростіл

. лізопростіл
Ці препарати підвищують стійкість слизової шлунка, репарацію слизової оболонки,трохи знижують секрецію. За 200 мкг 4 рази на добу. Курс 4-6 тижнів.
Побічні дії: діарея, запаморочення, головні болі, болі в животі.
Для зняття болю використовують холілітікі - платифілін 0.2% 1 мл підшкірно.
Іноді використовується беладонна (у жінок з клімаксом і виразкову хворобу) --беллаоід, беллоспон. Спазмолітики - но-шпа, папаверин.
При резистентності до проведеної терапії використовуються нетрадиційнізасоби:

. лікування спокоєм (лежать в горизонтальному положенні)

. іглорефлексотерапія

. клей "ліофузоль" на виразку

. обколювання виразки гормональними препаратами

При виявленні Н.pylori:
1. Де-нол 120 мг 4 рази на день за 30 хвилин до їжі, 28 днів
2. Подвійний стандарт:

. де-нол

. метронідазол 200 мг 4 рази на добу (Тинідазол 500 мг 2 рази вранці і на ніч протягом 10 днів)
5. Потрійний стандарт:

. де-нол

. трихопол (або фуразолідон)

. амоксицилін 0.5 4 рази на добу (тетрациклін 0.25 4 рази на добу або еритроміцин 0.5 4 рази на добу,, тобто антибіотики з лужний рН