Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org
E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
Лекція: "гострі екзогенні отруєння"
а) Історична довідка б) Роль гострих отруєнь у загальній структурі захворювань людини в) Аспекти токсикології речовин, що викликають гострі отруєння г) Способи проникнення отруйних речовин в організм людини д) Механізми токсичної дії е) Питання токсікодінамікі ж) Окремі питання гострих отруєнь з) Загальні принципи лікування гострих отруєнь (зокрема інфузійна терапія)
Що таке отруєння? Отруєння - це гострий патологічний процес, що виникає в результаті впливу на організм надходять з навколишнього середовища отруйних речовин різного походження. Існує поняття екзо та ендо токсикозу, тобто отруєння як таке може виникнути при проникненні отруйних речовин з навколишнього середовища, або в результаті патологічного процесу, що відбувається в організмі
(інфекція, терапевтичне захворювання, онкологічний процес, хірургічне втручання). На ендо токсикозах ви будете зупинятися у відповідних розділах терапії, хірургії, інфекційних захворюваннях. Метою ж цієї лекції є розбір понять, пов'язаних з гострими екзогенними отруєннями. В даний час, у зв'язку з бурхливим зростанням хімізації народного господарства, у своїй практичній діяльності медичні працівники все частіше стикаються з гострими побутовими отруєннями, які виникають в результаті випадкового або навмисного прийому хімічних речовин, що володіють високою токсичністю.
Засоби побутової хімії, число яких невпинно збільшується, алкоголь і його сурогати, сильнодіючі медикаменти, отруйні рослини та багато інших речовини, залишаються джерелами отруєння як у містах, так і в сільській місцевості.
Крім того, зустрічаються інгаляційні отруєння побутовим газом і окисом вуглецю, аерозольними отрутохімікатами та іншими токсичними агентами за умови потрапляння їх в атмосферу або в закриті приміщення.
Не виключена можливість отруєння людини на виробництві, особливо в процесі отримання і застосування токсичних речовин.
Досить часто, особливо в літньо-осінній період реєструються отруєння грибами. Небезпечні укуси (отруєння) змій, ужаліваніе комахами і д.р.
Особливо висока токсична небезпека для дітей. Серед них зустрічається в середньому 8% всіх отруєнь.
Отруєння - своєрідний гостро протікає патологічний процес, що вимагає невідкладного надання медичної допомоги. Від того, наскільки швидко й ефективно надано медичну допомогу потерпілому, зазвичай залежить результат отруєння. Оскільки отруєння викликається отрутою, то необхідно дати формулювання цього терміну. Існує багато визначень поняття "отрута". Я ж дотримуюся наступного: отрута - це чужорідне хімічна сполука, що порушує протягом нормальних біохімічних процесів в організмі, в наслідок чого виникають розлади фізіологічних функцій різного ступеня вираженості, від слабких проявів інтоксикації до смертельного результату.
Використання хімічних речовин в як отрут відоме з давніх часів. У грецькій і римській міфології зустрічаються описи приготування і застосування отрут, ознак їх токсичної дії. В історії стародавнього Риму згадується про судовий процес над цілим суспільством матрон-отруйниця і про спеціальному законі про злочини із застосуванням отрут. У художній літературі (Дюма "3 мушкетери",
Монсіньі "Зеферіна", Анн і Серж Голон "Анжеліка") ми часто зустрічаємо використання отрути для вирішення особистих та історичних подій. У середньовіччя до отрути вдавалися в політичній боротьбі і приватного життя.
Найбільше поширення отримав миш'як, став причиною смерті багатьох тисяч людей. Оскільки клініка гострих отруєнь миш'яком багато в чому нагадувала поширені в ті часи кишкові інфекції (холера, черевний тиф), багато років ці отруєння залишалися нерозпізнаними.
З виникненням наукової хімії на початку 19 століття були відкриті принципи біологічного дозування хімічних речовин , і отрути втратили своє фатальне значення. З отруйних рослин вдалося виділити алкалоїди - носії токсичності: морфін з снодійного маку (1803), стрихнін з блювотного горіха (1818), нікотин з тютюну (1828), атропін з беладонни
(1831). З'явилися високотоксичні синтетичні речовини.
Особливу актуальність гострі і хронічні отруєння придбали в останні десятиліття у зв'язку з накопиченням в навколишньому середовищі величезної кількості хімічних препаратів - понад 5 млн. найменувань.
Необхідно коротко зупинитися на понятті хронічного отруєння.
Хронічне отруєння виникає у випадках, коли отрута надходить тривалий час в малих концентраціях (дозах). У практичній діяльності з хронічними отруєннями частіше стикається проф. патологія, тому що при недотриманні техніки безпеки хронічні отруєння найчастіше виникають на різних хімічних виробництвах, хоча і зустрічаються кримінальні випадки хронічних отруєнь.
За даними ВООЗ у 70-ті роки в країнах Західної Європи з приводу гострого отруєння госпіталізовано 2 людини на 1 тис . населення (тоді як з інфарктом міокарда - 0,8 хворих на 1 тис. населення); в 90-і роки подальша тенденція до збільшення.
Причини гострих отруєнь можна розділити на 2 групи:
1.Суб'ектівние, безпосередньо залежать від поведінки потерпілого.
2. Об'єктивні, викликані конкретної "токсикологічної ситуацією".
Суб'єктивні пов'язані з самоотруєнням: а) випадковим (помилковим) б) навмисним (самолікування і суїцидальні спроби)
Серед об'єктивних причин - вплив напруженості сучасних умов життя, що веде до потреби людей в прийомі заспокійливих засобів; кримінальні випадки гострих отруєнь; гострі отруєння, отримані в результаті виробничих аварій.
Особливе місце серед гострих отруєнь відводиться алкоголізму і гострих отруєнь, які в цьому відношенні слід вважати факторами ризику.
Самолікування поширюється усе більше у зв'язку з подорожчанням медичного обслуговування, токсичні речовини використовують і для позалікарняного переривання вагітності. Комбінації лікарських препаратів дають численні токсико-алергічні ефекти.
токсичних речовин, що викликають найбільше число гострих отруєнь, налічується близько 500.
Познайомимося з частотою отруєнь, найбільш поширеними токсичними речовинами в різних країнах світу і в нашій країні.
Таблиця 1речовини Бостон (США) Гельсінкі (Фінляндія) Москва Саратовпсихотропні засоби 29% - 29% 13%алкоголь 12% 3% 16% 24%
СО 37% 40% - 2%припалюючу - - 16% 7%
З наведених даних видно, що найбільше число отруєнь пов'язане з прийомом психотропних засобів, а також алкоголю і його сурогатів. На жаль, в останні роки отруєння алкоголем і його сурогатами, а також передозування наркотичних препаратів значно зросли і мають тенденцію до значного зростання із залученням хворих все більш раннього віку. Ось дані за 1992-93 рік по м. Саратова:
1. психотропні - 20% (у т.ч. 1.4% діти)
1. алкоголь і сурогати - 40%
1. деструктивні отрути - 5%
1. не встановлені хімічні речовини - 7%
У 1993 році 69% всіх отруєних хворих було у віці до 30 років, включаючи дітей, серед яких збільшилася кількість випадків передозування наркотичними засобами.
У літньо -осінній період надходить багато хворих з отруєнням грибами. В останні роки спостерігається 2 різновиди отруєння грибами:
1. отруєння отруйними грибами (частіше блідою поганкою)
2. отруєння невідомими речовинами, які надходять в організм людини при вживанні в їжу їстівних і термічно оброблених грибів
(частіше пластинчастих: "Дуньки, сироїжки, опеньки, рижики і д.р.)
Найбільше кількість таких хворих було в 88, 90, 92 і 94 роках. В клінічній картині у них переважає ураження ЦНС (токсичні полінейропатії; у важких хворих буває важко піддаються пневмонії.
Обласна санепід станцією обстежувалися різні райони Саратовської області, бралися проби грунту, досліджувалися самі гриби - проте до теперішнього часу токсичний агент не встановлено. Лікування цих хворих тривалий - від 20 днів до 3-х місяців в спеціалізованій установі.
Укуси отруйних змій, що мешкають в Саратові і області - не смертельні, проте неправильне надання першої медичної допомоги веде до тривалого перебування в стаціонарі і тривалість лікування ускладнень.
Опитування: "що потрібно зробити, якщо вас звернулися з укусом змії, бджоли, оси ?".
У середньому хворих з отруєнням грибами буває 1% на рік, однак у вищевказані року було до 10%, з укусами змій 0.1%, серед них діти складають 0.3%.
Летальність при гострих отруєннях становить 2-3%, але у зв'язку з великим числом умерает на догоспітальному етапі - загальне число померлих від гострих отруєнь велике.
Летальність по різних нозоологіческім групах різна. Так при отруєнні:
1. алкоголем становить 3%
1. сурогатами 1.5%
1. деструктивними отрутами 20%
1. окисом вуглецю 5%
1. невідомими речовинами 11%
1. грибами 9.7%
Тепер необхідно зупинитися на понятті токсичності. В основу судження про токсичність речовини для людини покладені результати дослідів на тваринах. Основним показником токсичності речовини для тварин є LD50 - доза викликає в експерименті смерть 50% піддослідних тварин. Її виражають в мг на 1 кг маси тіла. У нашій країні використовують класифікацію Л. І. Медведя, згідно з якою:
До I - ї групи відносяться сильнодіючі в-ва, LD50 яких при введенні щурам в шлунок складає менше 50 мг/кг
Ко II-й групі - LD50 знаходиться в межах 50-200 мг/кг
До III-й групі - "-" 200-1000 мг/кг
До IV-й групі - "-"> 1000 мг/кг
Всі медичні препарати по токсичності діляться на 3 групи:
1) список А: отруйні лікарські засоби, які зберігають в окремій шафі під замком.
2) список Б: медикаменти, які зберігають з обережністю; окремо від інших ліків.
3) інші медикаменти
Однак, до поняття "токсичність" необхідно підходити і з фізіологічної точки зору: однакову кількість отрути в різних організмах може викликати різну ступінь отруєння.
Приклад:
1) сім'я з дихлофосом
2) випадковий прийом і суїцидальна спроба
Найбільшою токсичністю мають отрути військової хімії - ОВ є зброєю масового знищення людей. Серед них ОВ інгаляційного походження: Зорин, замало, Vi-гази і т.д. (Можна розібрати діоксин).
Коротка характеристика основних синдромів отруєння.
Для важких отруєнь різними отрутами характерно залучення в патологічний процес всіх фізіологічних систем і органів незалежно від природи викликав отруєння агента. Однак для багатьох груп отруйних речовин характерна вибірковість дії на окремі органи, які проявляються чітко вираженими симптомами інтоксикації.
Виділення клінічних синдромів дозволяє правильніше зрозуміти та оцінити особливості патогенезу інтоксикації, що надзвичайно важливо з точки зору вибору найбільш раціональних способів терапії.
Виділяють наступні симптоми:
1. Синдром ураження центральної нервової системи: (гостре психомоторне збудження, Сонора, кома, судомний синдром і т.д.)
1. Синдроми ураження органів дихання: (асфіксія, бронхоспазм, гіпоксія, набряк легенів, міостеніческій синдром і т.д.)
1. Синдроми ураження серцево-судинної системи: (гіпоксія, недостатність кровообігу, колапс)
1. Синдром недостатності функції печінки: (гепато-ренальной синдром, гепатаргія)
1. Синдром недостатності функції нирок: (гострої ниркової недостатності, уремія, гепато-ренальной синдром)
Крім того, можна виділити ще ряд синдромів:
1. Гострий гастроентерит
1. Ураження шкіри
1. Роздратування очей
1. Роздратування верхніх дихальних шляхів
1. Больовий синдром і т.д.
Наведені синдроми досить повно характеризують весь обсяг клінічної симптоматики при гострих отруєннях самими різними речовинами.
Класифікація отруйних речовин:
Величезна кількість отруйних речовин в навколишньому середовищі, природно, вимагає їх класифікації. Зручніше за все ( з клінічної точки зору), розділити отрути "посіндромно". В військової токсикології ОВ поділяють на 7 наступних груп:
1) нервово-паралітичні
2) загальноотруйної
3) задушливі
4) кожнонаривние
5) дратівливі
6) сльозоточиві
7) псіхотоміметіческіе
Поширивши принципи зазначеної класифікації на всі отруйні речовини, можна розділити їх на наступні групи:
1) судомні отрути (коразол, стрихнін, треморін ...)
2) псіхотоміметіческіе (в малих дозах викликають розлад психічної діяльності людини - псілоцін, псилоцибін, дітран ...)
3) отрути, вибірково вражають печінку та нирки (тетрахлоретан, чотирихлористий вуглець, етилен оксид, діоксану ...)
4) ниркові отрути (ртуть, хром, свинець, щавлева кислота ...)
5) кардіотоксичними в-ва (серцеві глікозиди, аконітін)
6) антикоагулянти (дікумарін)
7) дратівливі в-ва (в-во CS)
8) припалюючу отрути (луги, кислоти, окислювачі)
9) кожнонаривние (іприт, люізіт )
10) отрути, що пригнічують дихальні центр (снодійні, наркотики, група опію, вуглеводні)
11) гемолітичні препарати (миш'яковистий водень, зміїна отрута)
12) отрути, що викликають токсичний набряк легень (хлор, аміак, фосген, діфосген)
13) отрути, що перетворюють Hb в метHb (метгемоглобінобразователі)
14) окис вуглецю, що перетворює Hb в карбоксіHb
15) отрути, парлізующіе дихальні ферменти тканин (синильна кислота ...)
16) нервово-паралітичні отрути - антихолінестеразних речовини (ФОС, Армін)
17) отрути медіаторних дії а) возб. холінореактивних системи (ацетилхолін, холінолітики) б) блокують холінореактивних системи (атропін, гангліоблокатори, кураре)
18) антигістамінні в-ва (димедрол ...)
Про механізм токсичної дії отруйних сполук.
Під механізмом токсичної дії отрути розуміють ту біохімічну реакцію, в яку він вступає в організмі і результати якої визначають весь розгортається патологічний процес отруєння. < p> токсикологічна Сучасна наука має в своєму розпорядженні достатньо повними даними про механізм токсичної дії отруйних сполук, що відносяться до різних груп хімічних речовин. Розглянемо один приклад: типовими ферментними отрутами є ФОС. Проникаючи в організм, вони дуже швидко пригнічують активність ацетилхолінестерази. < p> Фермент ацетилхолінестеразою забезпечує передачу нервових імпульсів у холінергічну синапсах як центральної так і периферичної НС, тому його інактивація веде до накопичення медіатора ацетилхоліну.
Останній викликає спочатку різке збудження всіх холінореактивних систем, яке в подальшому може зміниться паралічем.
Спрощена схема мех-ма д-я ФОС:
ФОС (попадання в організм)? блокада холінестерази? накопичення ацетилхоліну в організмі? надлишок АХ
1. ?перезбудження М-холінореактивних структур перезбудження Н -холінореактивних структур
1) звуження зіниці, спазм акомодації 2) бронхоспазм 3)> перистальтики жел-кай кишечнику (біль, позиви на стілець - але немає проносу) 4) бронхорея;>потовиділення 5) брадикардія 6) <АД 7) часті позиви до сечовипускання 8) приприйомі per os - спочатку нудота, блювота 1) фібриляція м'язів тіла 2) треморм'язів (частіше мови), іноді судоми 3)> ЧСС 4)> АД (м.б., але непрод. час).
Повна блокада Н-х.р. структур? курареподібних ефект: слабкість і паралічкістякової мускулатури? параліч дихання.
+ Центральне дія ФОС:
1) збудження
2) лякливість
3) головні болі
4) дезорієнтація
5) делірій
Ми детально розібрали тільки один мех-м д-я отрути, з мех-ми д-а інших отрут в організмі можна познайомитися в підручнику Лужникова "Гострі отруєння".
Тепер необхідно зупинитися на загальних принципах діагностики гострих отруєнь.
Існує:
1) клінічна I діагностика < p> 2) лабораторна I гострих
3) патоморфологічної (суд - мед. експертиза) I отруєнь
При летальні випадки обов'язково розтин трупа!
Нарешті, необхідно зупинитися на загальних принципах терапії гострих отруєнь.
Лікування О.О. має характерні особ?? ості, а саме - поєднання низки лікувальних заходів:
1) використання методів прискореного виведення токсичних речовин з організму
2) застосування специфічної (антідотной терапії)
3) здійснення лікувальних заходів, спрямованих на захист і підтримку тієї ф-ції організму, яка максимально страждає від даного токсичного агента.
Зупинимося докладніше на припинення дії і видалення токсичних речовин з організму. Це:
1) промивання шлунка через зонд незалежно від терміну отруєння і його тяжкості (в кінці - можна вводити активоване вугілля)
Опитування: Як і чим промивати шлунок при отруєнні припікальними по - вами?
Необхідно: а) знеболити, б) зонд опустити в масло, вводити обережно, промивати великим обсягом води, не вводити проносне. Не можна: а) викликати блювоту, б) робити очисні (сифонні клізми, щоб уникнути поширення опіку слизової)
2) високі сифонні клізми
3) при інгаляційних отруєннях - винести потерпілого з ураженої атмосфери, персонал повинен мати індивідуальні Ср-ва захисту
(протигаз ...)
4) при ураженні шкіри - обмити водою
5) при попаданні ОР в порожнину сечового міхура, піхви, прямої кишки? промивання з допомогою клізми, спринцювання.
Видалення токсичних речовин з кровоносного русла.
1) метод форсованого діурезу заснований на проведенні гідратаціонной терапії з паралельним введенням осмотичних діуретиків, а частіше - салуретиків (Лазикс ). Метод показаний при більшості інтоксикацій, при яких виведення токсичних у-у здійснюється переважно нирками. Перед введенням сечогінних засобів хворим на протязі 2-3 годин створюють (під контролем гематокриту і ОЦК) водне навантаження шляхом внутрішньовенного введення ізотонічного NaCl і 5% глюкози в кол-ве 1.5-2.5 літрів.
В рез -ті цього компенсується наявна у хворих до моменту надходження в стаціонар гиповолемия і дегідратація. Хворим вводять постійний катетер в сечовий міхур з метою щогодини вимірювання діурезу. Салуретики фуросемід (лазикс) вводять в/в струменевий в дозі від 40 до 200 мг після звичайного періоду водної навантаження. Рекомендована методика стимуляції діурезу дозволяє добитися швидкості діурезу більш
100 мл в ***, що зазвичай буває достатньо для порівняно швидкого виведення з ор-ма токсичних в-в, що виділяються із сечею.
При лікуванні гострих отруєнь барбітуратами та іншими токсичними в-вами, коли вони або їх метаболіти мають кислу р-ю (ph
