ПЕРЕЛІК ДИСЦИПЛІН:
  • Адміністративне право
  • Арбітражний процес
  • Архітектура
  • Астрологія
  • Астрономія
  • Банківська справа
  • Безпека життєдіяльності
  • Біографії
  • Біологія
  • Біологія і хімія
  • Ботаніка та сільське гос-во
  • Бухгалтерський облік і аудит
  • Валютні відносини
  • Ветеринарія
  • Військова кафедра
  • Географія
  • Геодезія
  • Геологія
  • Етика
  • Держава і право
  • Цивільне право і процес
  • Діловодство
  • Гроші та кредит
  • Природничі науки
  • Журналістика
  • Екологія
  • Видавнича справа та поліграфія
  • Інвестиції
  • Іноземна мова
  • Інформатика
  • Інформатика, програмування
  • Історичні особистості
  • Історія
  • Історія техніки
  • Кибернетика
  • Комунікації і зв'язок
  • Комп'ютерні науки
  • Косметологія
  • Короткий зміст творів
  • Криміналістика
  • Кримінологія
  • Криптология
  • Кулінарія
  • Культура і мистецтво
  • Культурологія
  • Російська література
  • Література і російська мова
  • Логіка
  • Логістика
  • Маркетинг
  • Математика
  • Медицина, здоров'я
  • Медичні науки
  • Міжнародне публічне право
  • Міжнародне приватне право
  • Міжнародні відносини
  • Менеджмент
  • Металургія
  • Москвоведение
  • Мовознавство
  • Музика
  • Муніципальне право
  • Податки, оподаткування
  •  
    Бесплатные рефераты
     

     

     

     

     

     

         
     
    Література - Топографічна анатомія (загальні принципи ампутацій та екзаркуляцій )
         

     

    Медицина, здоров'я

    Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

    E-mail: medinfo@mail.admiral.ru or medreferats@usa.net or pazufu@altern.org

    FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

    Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru

    У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

    Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

    Тема лекції

    "Загальні принципи ампутацій та екзаркуляцій кінцівок. Реампутаціі і кістково-пластичні ампутації кінцівки "

    Актуальність питання.

    1. До теперішнього часу повсюдне поширення мають різні захворювання судин і периферичних нервів, гострі та хронічні інфекційні процеси кінцівок, цукровий діабет, наслідком яких може стати необхідність виконання ампутацій.
    2. Ампутації становлять важливий розділ військово-польової хірургії. Під час

    Вітчизняної війни в результаті вогнепальних поранень 3% пораненим проведена ампутація верхньої або нижньої кінцівки.
    3. До цих пір спостерігається досить досить висока летальність після ампутацій (15-20%), що обумовлює необхідність подальшого вдосконалення цієї операції з урахуванням індивідуальних особливостей хворого і його захворювання.

    Визначення ампутації

    < br>Ампутація - це видалення периферичного відділу кінцівки на протязікістки (у проміжку між суглобами).
    Екзартікуляція - видалення периферичного відділу кінцівки на рівнісуглоба.

    Історична довідка

    Ампутація кінцівки є однією з найдавніших операцій. Відомості проній з'явилися ще в 4 столітті до н.е.

    Гіппократ рекомендував відсікати кінцівку в межах некротичнихтканин, оскільки це не супроводжувалося кровотечею. Гіппократа можна зрозуміти,тому що в ті часи способи зупинки кровотечі були не досконалими
    (можна навіть назвати варварськими). Зупинка кровотечі здійснювалася взануренні культі кінцівки в киплячу олію, смолу, мед, або припікалисудини і навколишні тканини розпеченим залізом, що неминуче призводило донекрозу тканин кукси, розвитку травматичного шоку. Таким чиномрекомендації Гіппократа можна визнати розумними і раціональними. Ізавдяки авторитету Гіппократа, а також підтримці Галена ( "Канонимедицини "), ці рекомендації проіснували понад 15 століть.

    З причини високої летальності після таких ампутації, причинами якихбули травматичний шок, розвиток інфекції, інтоксикація продуктамиаутолізу, вторинні кровотечі, були зроблені спробивдосконалення методики операції.

    У Iом столітті н. е.. Цельс пропонуємо проводити ампутацію кінцівки вмежах здорових тканин, опілівать кістку вище м'яких тканин, а судиниперев'язувати з метою зупинки кровотечі лігатурою.

    Проте роботи Цельса не були помічені сучасниками. Ці пропозиції
    Цельса стали використовувати тільки в 16 столітті. Зокрема лігатуру дляперев'язки судин возрадуйся Амбруаз Паре.

    З цього часу ампутації усічення кінцівки стали інтенсивнорозвиватися й удосконалюватися.

    Під час Вітчизняної війни 1812 року особистий лікар Наполеона Ларрітільки в ході Бородінської битви за одну ніч зробив 200 ампутацій.
    Всього Креозотовий було виконано стільки ампутацій, що послужило причиноюпояви фрази про те, що Ларрі "обезножіл Францію".

    Значний внесок у розробку вчення про ампутацію внесливітчизняні хірурги: Н.І. Пирогов, Шимановський, Альбрехт, шкідливий і д.р.

    Показання до ампутації

    Визначення показань до ампутації кінцівки накладає на лікаря особливувідповідальність, тому у вирішенні цього питання повинен брати участьконсиліум лікарів.

    На проведення операції повинно бути отримана згода хворого іродичів. При цьому потрібно переконати їх у тому, що операція, яку вонизазвичай вважають калічить, спрямована на порятунок життя хворого абопозбавлення його від тієї хвороби, через який він дійсно єінвалідом.

    ампутацію слід розцінювати, як єдино можливий засіб дляякнайшвидшого відновлення функції опори і пересування і, найголовніше,працездатності. У цьому сенсі ампутація може розглядатися яквідновна, а не калічить операція.

    Всі показання до ампутації або екзартікуляціі можна розділити на двагрупи:
    I Абсолютні
    II Відносні

    До Абсолютним відносяться такі свідчення, коли є незворотніпроцеси і консервативні методи лікування не в змозі зберегтикінцівку.

    (сл.1, 2,3,4)
    1. Травматичний відрив кінцівки
    2. Розвинулася гангрена

    Походження гангрени може бути різним - в результаті опіків,електротравми, ендатерііта, відмороження, емболії, анаеробної інфекції,діабетичної ангіопатії.
    3. Третє абсолютне показання до ампутації характеризується тріадою пошкодження кінцівки.
    А - пошкодження двох третин м'яких тканин
    Б - пошкодження і розтрощення великих судинно - нервинх пучків
    С - пошкодження кісток

    Відносні свідчення - це такі свідчення, коли питання про ампутаціюабо екзартікуляціі кінцівки вирішується з урахуванням стану хворого в кожномуконкретному випадку в індивідуальному порядку. Оперувати необхідно тільки втому випадку якщо травма або захворювання кінцівки угражает життя хворого.
    1. На перше місце серед інших отностіельних показань до ампутації слід поставити розвиток у рані гострої інфекції (наприклад, газова флегмона, що супроводжується звичайними явищами інтоксикації, що загрожують життю потерпілого).
    Слід зазначити, що тактика хірурга в доантібіотіковий період вимагала,щоб ніж хірурга визначив інфекцію (тобто з появою нових ознакінфекції в рані та інтоксикації кінцівку усікаємо).

    В даний час із застосуванням антибіотиків, сульфаніламіднихпрепаратів, специфічних сироваток, препаратів оксигенотерапії ампутаціїз даного показання значно скоротилися.
    2. Хронічні інфекційні процеси кінцівки також можуть бути причиною ампутації (хронічний остеомієліт, туберкульоз кінцівки або суглобів, що загрожують амілоїдоз нирки та інших внутрішніх органів, внаслідок хронічного захворювання кінцівки)
    3. Злоякісні новоутворення.
    4. Великі трофічні виразки, якщо вони не піддаються консервативному лікуванню і довго не заживають і прогресують (розвиваються).
    5. Відносними показаннями до ампутації служать непоправні деформації кінцівки (посттравматичні, паралітичні, вроджені).
    6. До відносних показань можна віднести також пошкодження кінцівки, коли розтрощена 2/3 м'яких тканин, пошкоджена кістка на значній відстані при збереженні цілісності судинно - нервових пучків.

    За Н.А. Купріянова всі показання до ампутації діляться на три групи.
    Першу групу складають:
    Первинні ампутації
    Другу групу:
    Вторинні ампутації
    Третю групу:
    Повторні, вірніше реампутаціі.

    Первинні ампутації за первинними показаннями проводяться в ранні термінидо розвитку інфекції, тобто протягом першої доби.

    Характер пошкодження диктує проведення негайної ампутації.
    Наприклад, при травматичному відриві кінцівки, при розтрощення кінцівки.

    Така ампутація полягає у видаленні явно нежиттєздатною частиникінцівки, тобто практично є первинною хірургічною обробкоюрани.

    Вторинні ампутації, або ампутації по вторинним показаннями виробляютьсяпри розвитку ранової інфекції. На початку травма не давала підстав дляампутації, поки не розвинувся запальний процес. Або для встановленнярівня ампутації чекають розвитку запального процесу та некрозувнаслідок великих опіків, відмороження, електротравми і т.д.

    Такі ампутації називаються відстроченими і проводяться через 7-8 днів.

    Повторні ампутації або реампутаціі

    Причинами показання до реампутаціі служать незадовільнірезультати зробленого раніше усічення кінцівки. Наприклад, при розвиткупорочної культи, або реампутація для протезування кінцівки.

    Попередні ампутації припускають повторну ампутацію також якгільйотинні або конусокруговая ампутація стегна по Пирогову.

    Протипоказання до ампутації та екзаркуляціі


    1. Протипоказанням до ампутації служить травматичний шок. Необхідно спочатку вивести пораненого зі стану шоку і тільки після цього провести операцію. Однак період боротьби з шоком не повинен тривати більше 4 годин.
    2. У дітей відносні свідчення повинні бути досить обмеженими, зважаючи на великі можливості дитячого організму до регенерації і пристосувальним перебудовам опорно-рухового апарату. Разом з тим, необхідно враховувати, що ампутація може несприятливо позначиться на розвитку кістяка дитини (викривлення або вкорочення кінцівки, деформація хребта, грудної клітки, тазу та інші, а це в свою чергу може призвести до порушення функції внутрішніх органів.

    Загальні принципи ампутацій та екзаркуляцій.


    I. Метою будь-якої ампутації є:

    1. запобігти поширенню інфекції і надходження продуктів метаболізму з осередку ураження в організм потерпілого і, тим самим, врятувати життя хворого.

    2. Створити працездатну куксу придатну для протезування

    II. Знеболювання

    Питанню знеболювання при ампутації повинна приділятися серйознеуваги, бо при поганому знеболюванні у оперованого може розвинутися шок,що може неблагополучно позначитися на перебігу післяопераційного періоду івсього процесу одужання.

    В даний час рекомендується проводити операцію під ендотрахеальнийнаркозом.

    Раніше застосовували місцеву інфільтраційної анестезію, внутрішньокістковоговведення розчину новокаїну, спинномозкову анестезію, - але ці способимають відомі суттєві недоліки і в даний час застосовуютьсярідко.

    III. Положення хворого на спині, хірург стоїть праворуч від хворого.

    IV. Знеболювання кінцівки

    При більшості ампутацій і екзаркуляцій проводиться за допомогоюнакладання еластичного гумового джгута (щільні гумові трубки та іншівиди джгутів не повинні застосовуватися).

    Якщо потерпілий доставлений в клініку з джгутом, то знімати його нерекомендується до відсікання кінцівки, щоб попередити надходженняпродуктів аутолізу в кров'яне русло.

    Якщо ампутація проводиться з приводу газової гангрени чи гангренищо виникла на грунті облітеруючого ендатерііта, то джгут накладати не можна.

    Перед ампутацією магістральні судини повинні бути попередньоперев'язані на протязі. Кровотеча з дрібних судин зупиняється походу операції.

    За високої ампутації стегна і плеча, тобто у верхній третині, палятьнакладати не можна і необхідно оперувати з попередніми оголенням іперев'язкою судин на протязі.

    Джгут накладають ближче до кореня кінцівки і далі від місця опреаціі.

    V. Визначення рівня ампутації.

    Є одним з найбільш важливих питань операції, оскільки цепов'язане з функціональними якостями культі кінцівки і можливостями дляпротезування.

    До кінця 15 століття питання про рівень ампутації не стояло, тому що в ті часихірурги усікаємо кінцівки в межах некротичних тканин (на кордонінекрозу). Як відомо короткі кукси в результаті високих ампутаційнезручні для протезування. З огляду на це, наш знаменитий хірург Н.І.
    Пирогов сформував положення про рівень ампутації: "Треба оперувати такнизько, як можливо ".

    Під час 1ой світової війни для забезпечення більшого числа інвалідівпротезами була висунута ідея стандартизації протезів і рівнів ампутації.

    Така постановка питання дозволяла завчасно заготовлятинапівфабрикати протезів. А хірурги при цьому повинні були усікаємо кінцівку встрого визначеному місці, часто без урахування особливостей характерупоранення.

    Були розроблені так звані ампутаційні схеми, автори яких дляполегшення протезування рекомендували проводити усікання кожногосегмента кінцівки на тому рівні, який на їхню думку був оптимальним.
    (пур-верт, М. С. Юсевіч, Н. Н. пріорів і д.р.). Кукси після ампутації нацих рівнях були оголошені цінними, їм приписувалися ідеальніфункціональні якості і відповідно до цих стандартним рівнями ампутаціїзаготовлялися заздалегідь протези. Кукси після ампутації на інших рівняхвважалися непридатними до протезування.

    З розвитком вчення про ампутаційні схемах протезна технікаспеціалізувалася на виготовленні тільки типових стандартних протезів,що значно загальмувало вдосконалення техніки протезування. Більшеабо менш досконалі протези виготовлялися тільки для вищих офіцерів ізаможних панів. Для солдатів робилися спрощені протези типу відомоївам колоди.

    В даний час більшість хірургів в усьому світі визнають, що привстановлення рівня ампутації керуватися ампутаційними схемаминедоцільно, тому що по-перше, при цьому найчастіше видаляється значнобільша частина кінцівки, ніж цього вимагають свідчення і характер рани;по-друге, порівняно висока ампутація може закінчиться розвиткомпорочної кукси в результаті чого виникає необхідність реампутаціі,виконати яку потрібно вже тільки на значно ще більш високому рівні.

    Отже, ампутаційні схеми не передбачають резервноговідстані кінцівки для виконання реампутаціі.

    Таким чином рівень ампутації повинен бути таким який найбільшвигідний для пораненого, для подальшого протезування кукси.

    VI. Етапи ампутації

    Загальним принципом ампутацій і екзаркуляцій є те, що всі вони безвинятку проводяться в три етапи:
    I етап - розсічення м'яких тканин
    II етап - обробка окістя і перепилювання кістки
    III етап - туалет кукси

    За способом розсічення м'яких тканин ампутації діляться на клаптеві ікругові.

    клаптеві ампутації діляться на однолоскутние і двулоскутние.
    Однолоскутнимі ампутації називаються тоді, коли опіл кістки та м'якітканини закриваються одним шматком, викроєні зі шкіри, підшкірної клітковини,поверхневою і власної фасцією. За способом укриття кукси такіампутації носять назву - фасціопластіческіе. Якщо у шкірно-фасциальніклапоть включається одночасно окістя тоді це буде фасциальні -періостопластіческій спосіб ампутації.

    Форма клаптя при однослоскутних ампутація може бути у вигляді ракеткиабо мови. Викроювати клапоть слід таким чином, щоб після накладенняшвів рубець знаходився на неробочий, тобто на неопорной, поверхні кукси.

    Двухлоскутнимі ампутація називають такі, коли опіл кістки та м'якихтканин закривається двома клаптями, викроєні з простівоположнихповерхонь кінцівки.

    До складу кожного клаптя при двулоскутних ампутація можуть входити тіж шари, що і при однолоскутних, тобто вони так само можуть бутифасціопластіческімі або фасціоперіостопластіческімі.

    При одно-і дво клаптевих ампутація дуже важливо розрахувати довжинувикрали клаптя. Для розрахунку користуються відомою формулою визначеннядовжини кола С = 2ПR, де з-довжина кола; П-- постійна величина,рівна 3,14; R - радіус кола.

    При однолоскутной ампутації довжина клаптя повинна дорівнювати діаметруусіченої кінцівки (двом радіусів), обчислити який не уявляєпраці за тією ж самою формулою - R = C/2П. Коло вимірюється за допомогоюсантиметрової стрічки. Розділивши отриману величину на С одержимо довжинурадіусу кінцівки. Діаметр кінцівки дорівнює двом її радіусів або ж 1/3довжини кола. Ширина клаптя оавна діаметру кінцівки.

    Практично вимірявши довжину окружності кінцівки і розділивши цю цифру натри ми отримаємо довжину клаптя при однолоскутной ампутації.

    При двулоскутной ампутації сума довжини обох клаптів повинна дорівнюватидіаметру усіченої кінцівки. Причому довгий клапоть складає 2/3,короткий 1/3.

    Крім того, потрібно враховувати скоротність шкіри. До зазначеної довжиніклаптів необхідно додавати кілька сантиметрів з урахуванням коефіцієнтаскоротливості шкіри.

    Коефіцієнт скоротливості шкіри K = 1/6 * C або K = C/6. Цю величину ділять надва.

    Кругові ампутації полягають в тому, що м'які тканини розсікаєтьсярухом ампутаційні ножа під прямим кутом до довгої осі кістки.

    В залежності від того на яку глибину і у скільки прийомів розсікаєтьсям'які тканини їх ділять на:
    1. одномоментні
    2. двухмоментние
    3. трехмоментние

    одномоментні ампутації.
    Інакше їх називають гільотніннимі. Всі мягк?? е тканини, а саме, шкіра,підшкірна клітковина, поверхнева фасція, власна фасція і м'язи докістки розсікається одним круговим рухом ножа. І на цьому ж рівні безобліку ретракції перепилювати кістку.

    Позитивні якості:цього способу полягає в тому, що він простий і швидкий може застосовуватисяв умовах масового надходження поранених з важкими вогнепальними травмамиі анаеробної інфекцією.

    Недоліки:
    Всі гільйотинні ампутації вимагають реампутаціі, тому що при їх виконанніутворюється порочна конічної форми кукса непридатна до протезування.

    Така гільйотинні ампутація вважається попередньою і вимагаєреампутаціі.

    Двухмоментние ампутації.
    М'які тканини розсікається в два прийоми. Першим прийомом розсікають шкіру,підшкірну клітковину, поверхневу і власну фасцію. Потім шкіравідтягується до проксимальному кінця кінцівки. Другим прийомом м'язирозсікається по краю відтягнутою шкіри.

    Різновид двухмоментной ампутації є ампутація передпліччя поспособу з манжеткою. Першим прийомом при цьому способі розсікається шкіра,підшкірна клітковина, поверхнева та власна фасція. Потім всі ці шариотпрепаровиваются і загортаються як манжет рукава в проксимальномунапрямку кінцівки. Довжина манжетки розраховується аналогічнодвухмоментному способу.

    Другим прийомом м'язи розсікається на рівні відвернута манжетки докістки.

    Недоліком цього методу є те, що з боків кукси залишаєтьсянадлишок шкіри, так звані "вушка", які необхідно січуть.

    Недоліком двухмоментной ампутації є формування кожного рубцяна опорної або робочої поверхні кукси.

    Ампутація за способом манжетки формує шкірний рубець на бічнійповерхні кукси (крайовий)

    Трехмоментная ампутація

    Звичайно здійснюється на стегні або плечі, тобто там де є одинкістку. При цьому способі ампутаційні ніж розсікає м'які тканини в триприйому, причому всі три на різних рівнях.

    Першим прийомом розсікається шкіра, підшкірна клітковина, поверхнева івласна фасція.

    Другим прийомом за рівнем скоротилася шкіри розсікається поверхневім'язи.

    Третім прийомом розсікається глибокі м'язи по краю відтягнутою впроксимальному напрямку шкіри.

    Трехмоментная ампутаціяінакше називається конусно-кругової, оскільки м'які тканини розсікаєтьсякруговим способом. У результаті ж того, що розсікали вони на різнихрівнях кукса має вигляд втягнутого конуса, вершина якого знаходиться наопіле кістки.

    Гідність трехмоментной або конусно-кругової ампутації технічнолегко здійсненні.

    Недоліками конусно-кругової ампутації є те, що вони малоекономні. Клаптеві ампутації дозволяють використовувати тканини більш вигідно ідобре протезіруются. Але клаптеві ампутації у свою чергу більшетехнічно складно здійсненні.

    Іншим недоліком кругових ампутацій є те, що після нихутворюються великі центральні рубці, що захоплюють весь поперечниккульти, причому розташовуються вони на опорної поверхні кукси, тому непротезіруются.

    конусно-кругові ампутаціїпоказані переважно при наявності газової інфекції або при масовомунадходженні поранених, оскільки техніка виконання кругових ампутацій простаі не займає багато часу.

    Таким чином гільйотинні ампутації (одномоментні) і конусно-круговіампутації (3х моментні) вважаються попередніми ампутація тобто вонивимагають реампутаціі для протезування.

    II етап ампутації.

    Обробка окістя і перепилювання кістки.

    В даний час застосовується два способи обробки окістя

    А) аперіостальний
    Б) субперіостальних

    Аперіостальний спосіб запропонований у 1901р. Бунге. Полягає в тому, щоокістя перетинається на рівні передбачуваного опіла кістки циркулярнимрозрізом.

    Потім від місця розтину окістя распатором Фарабефа зміщуєтьсядистальному. Оголена кістка перепилювати на 2 мм нижче місця розтинуокістя.

    Навіщо потрібно відступати на 2 мм? Щоб не пошкодити окістя нащо залишається частини кістки, тому що її пошкодження може привести до розростанняостеофітв і освіти порочної кукси.

    Кістковий мозок вичерпувати з кісткового каналу, як це робилося раніше, нерекомендується, тому що можуть також утворюватися остеофіти або розвинутисянекроз або остеомієліт кістки.

    Не можна залишати велику ділянку кістки більше 2 мм позбавлений окістяз огляду на те, що може розвинутися кінцевий некроз ділянки кістки.

    субперіостальних спосібобробки окістя і перепилювання кістки запропонував Вольтер в 1910 р.

    окістя при цьому способі розсікається нижче передбачуваного рівняперепилювання кістки на відстані рівному радіусу кістки + 2 мм івідшаровується в проксимальному напрямку.

    Після перепилювання кістки окістя зашивається над її опілом.

    Технічно зняти окістя не пошкодивши її дуже важко, а пошкодженняможуть призвести до утворення остеофітв.

    субперіостальних спосіб обробки окістя технічно виконатискладно, тому що окістя щільно з'єднана з кісткою а у старих людей до тогож зростається з кісткою. У дітей окістя пухко сполучена з кісткою.
    Тому у дітей обробка окістя повинно здійснюватися тількисубперіостальних способом, у людей похилого віку аперіостальним способом. В данийчас хірург повинен проводити обробку окістя субперіостальнихспособом, таким чином, щоб краї кісткового опіла прикривалисяокістям. Тому в даний час цей спосіб застосовується рідко,переважно в дитячому віці.

    III етап ампутації

    Туалет кукси

    У поняття туалет кукси входить обробка судин, нервів і зашиванням'яких тканин. Над опілом кістки
    1. обробка судинобробка судин дуже відповідальний момент. Магістральний посудину потрібнозахопити кровоспинну зажимом, зняти з нього всі м'які тканини іперев'язати двома кетгутовимі лігатурами.

    Дрібні судини захоплюються зажимами і перев'язуються після зняттяджгута, у міру появи з них кровотечі.

    При туалеті кукси необхідно ретельно здійснювати гемостаз дляпопередження вторинної інфекції оскільки кров є гарноюживильним середовищем.
    2. Обробка нервів

    Обробка нервів проводиться з метою запобігання вростаннярегенеруючих нервових волокон в рубець, запобігання утворенню неврит іпояв фантомних болів (примарних болів неіснуючої кінцівки).

    Існує безліч способів обробки нерва
    А. - підшивання пересіченій нерва в бік того ж нерва під епіневрій
    Б. - кутове висічення кінця нерва з наступним зшиванням епіневрія, що

    б не дати можливості аксона рости
    В. - зшивання кінців пересічених нервів

    В даний час кращим способом обробки нерва вважається усіканняйого (реампутація нерва) гострим лезом бритви. На 3 см вище рівняампутації для верхньої кінцівки і на 4-5 см нижньої кінцівки.

    Перш ніж перетнути нерв його необхідно виділити тупо розсовуючи м'якітканини.

    Нерв витягати ні в якому разі не можна, тому що це може призвести дорозриву аксонів і утворення неврит. У товщі кожного нерва проходятьсудини, у тому числі вени. Пошкодження судин при витягуванні нерва можепризвести до утворення гематом в товщі нерва, які потім заміщаютьсярубцюватою тканиною і може настати фізіологічний перерву нерва.

    Після того, як нерв виділена під епіневрій вводиться 2% р-н новокаїну, апотім нерв перетинається. Перетинати потрібно все стовбури нервів, в тому числі ішкірні.

    Не слід перетинати нерви більше, ніж необхідно, оскільки можерозвинутися атрофія тканин кукси.

    3. Зашивання кукси.

    зашиваються тільки шкіра з підшкірної клітковиною, поверхневої фасцією, атакож власна фасція. М'язи над опілом кістки не зашиваються, вонисамостійно знаходять нові точки прикріплення, зростися з кісткою.

    Рубець після операції повинен бути рухомим, не спаяний з кісткою.

    На нижньої кінцівки кістковий опіл культів не вкривають м'язами, тому щоінакше при опорної функції вони стискаються і атрофуються.

    На верхньої кінцівки використовують фасції-міопластіческій спосіб укриттякукси. Для цього зшивають сухожилля м'язів антогоніст одна з одною. Цейоперативний прийом називається міодез. Завдяки міодеза добре зберігаютьсяфункції м'язів і не відбувається відхилення кукси.

    З приводу фасції-міопластіческой ампутації. Питання спірне. Одніхірурги вважають, що опіл кісткової кукси потрібно вкривати м'язами, іншівважають не можна.

    VII. Реампутаціі

    Метою реампутаціі є усунути наявні вади розвитку культи істворити гарну опорну куксу, придатну до протезування.

    Пороки розвитку куксиможуть розвиватися внаслідок різних причин:
    1. в результаті технічних похибок операції
    2. в результаті розвитку вторинної інфекції в культі
    3. в результаті трофічних порушень

    Розрізняють такі вади розвитку кукси:
    1. Конічна - кукса виникає в результаті нестачі м'яких тканин, що може з'явиться наслідком технічних похибок на першому її етапі операції (наприклад, гільйотини ампутація - одномоментне розсічення всіх м'яких тканин з наступним перепіліваеніем кістки; Або не правильно розрахована довжина клаптів при клаптевих ампутація).
    2. Булавовидний кукса - характеризується надлишком м'яких тканин, а також неправильно розрахованою довжини клаптя або рівня ампутації при кругових ампутація.
    3. Кінцевий некроз кістки - настає в результаті надмірного видалення окістя більше 2 мм із залишається ділянки кістки. (це технічна похибка 2го етапу операції).
    4. Розростання великих остеофитов - настає внаслідок пошкодження окістя на що залишається частини кістки при її перепилювання або після вичерпиванія кісткового мозку (технічна похибка 2го етапу операції ампутації)
    5. Формування трофічних виразок. Трофічні виразки виникають на грунті

    А) неправильного визначення рівня ампутації

    Б) висока перев'язка артерій і усікання нервів
    6. Вростання нерва в рубець створює хворим фантомні болі (технічні похибки III етапу ампутації в результаті неправильної обробки нервів).
    7. Хронічний остеомієліт кістки культі кінцівки, розвивається на грунті вторинної інфекції в рані.

    Пороки розвитку кукси вимагають відповідної корекції, тобто виконання реампутаціі.

    Обсяг реампутаціі повинен бути мінімальним, у той же час він повинен забезпечити відновлення функції кукси.

    булавоподібні кукси висікаються. Трофічні виразки висікаються, на їх місце переміщуються або пересідають здорова шкіра.

    При необхідності проведення реампутаціі вище рівня ампутації, операція повинна бути вкрай економною, зберігати потрібно кожен сантиметр кінцівки.

    Кістково-пластичні ампутації

    Їх метою є створення опорної кукси, при цьому хворий спирається на торцеву частина культи, в той час як при інших ампутація опора йде на передній або задній край кукси.

    Показання.

    Кістково-пластичні ампутації зверніть увагу завжди виконуються як повторні ампутації, тобто реампутаціі.

    Виробляти кістково-пластичну ампутацію можна тільки в тих випадках, коли виключена найменша можливість інфекції в рані. Отже, за первинними показаннями проводити кістково-пластичні ампутації не можна.

    Виняток становлять свідчення - злоякісні пухлини.

    Основоположником кістково-пластичних ампутацій є видатний вітчизняний хірург Н.І. Пирогов. У 1854 році він опублікував роботу з кістково-пластичної ампутації гомілки. Якби Пирогов нічого більше не зробив для хірургії а тільки запропонував кістково-пластичну ампутацію, за це він отримав би світове визнання, тому що кістково-пластична ампутація дає хорошу опорну куксу і зберігають чуство землі.

    Таким чином всі ампутації які виконуються в даний час, можна розділити на наступні групи. Першу групу складають:

    I. Гільйотинні ампутації - термінові, невідкладні ампутації, які необхідно виконати негайно і швидко по показання врятування життя хворого.

    Ко 2ой групи відносять:

    II. Стандартні (типові) ампутації

    До них слід віднести:

    1. Сучасні, складно-технічні в здійсненні, що вимагають певного витрата часу, але добре протезірующіеся - це клаптеві ампутації

    2. Ампутації передпліччя за способом манжеткою

    3. Шкірно - кругові ампутації плеча і стегна

    III. Кістково-пластічнскіе ампутації

    Кістково-пластичні (як звичайні ампутації) проводяться в три етапи

    1. розсічення м'яких тканин

    2. обробка окістя і кістки

    3. туалет кукси

    Перший і третій етапи виконуються аналогічно звичайним ампутацією.
    У другому етапі є свої особливості, які полягають у формуваннікістково-надкостнічного клаптя, який буде використаний для укриття опілакістки.

    Пирогов запропонував закривати опіл кісток гомілки клаптем до складуякого крім шкіри підшкірної клітковини і поверхневої фасції входитьбугор п'яткової кістки з окістям.

    М'які тканини розсікається двома взаємно перпендикулярними розрізами увигляді стремена.

    1-ий йде в низ від кісточок (зовнішньої і внутрішньої)

    2ой, також від кісточок кпереди.

    Після розсічення м'яких тканин, перепилювати спочатку п'яткова кістка,а потім після зняття окістя відпилюють мала і великогомілкова кістка,причому рівень їх обробки може бути різним.

    Якщо куксу передбачалося надалі протезувати, то Пироговпропонував робити її короткою, тобто відпилювати кістки гомілки на 2 див вищекісточок.

    Якщо кукса не підлягала протезування він рекомендував залишатидовгу куксу. Опіл кісток гомілки проводити на рівні кісточок.

    Після формування кістково-надкостнічного клаптя і відпилювання кістокгомілки - фрагментом п'яткової кістки закривають опіл кісток гомілки.
    Окістя їх зшивається. Проводиться туалет кукси. М'які тканинизашиваються.

    У 1891 р. Бір також запропонував кістково-пластичну ампутацію гомілки, алев середньої третини.

    Кістково-надкостнічний клапоть Бір запропонував викроювати з передньоїповерхні tibia довжиною 6 см. Ця платівка прикладається до опілу кістокгомілки.

    Грітті запропонував проводити кістково-пластичну ампутацію стегна в нижнійтретини на рівні надмищелков.

    Кістково-надкостнічний клапоть Грітті запропонував випилювати знадколінка.

    Шимановський - незалежно від Грітті запропонував аналогічну операцію, алеопіл стегна проводив вище надмищелков.

    Аналогічні пропозиції Альбрехта. Але для кращої фіксації він пропонуємовипилювати шип на надколіннику і вставляти його в кістковий канал стегна.

    Джанелидзе як кісткового клаптя пропонував використовуватижиттєздатний ділянку видаляється кістки. Для фіксації його до опілу кісткистегна.

    На верхньої кінцівки кістково-пластичні ампутації не виробляють.

    З огляду на важливі функціональні особливості верхньої кінцівки при їїампутації з давніх часів робилися спроби пристосовувати куксу довиконання будь-яких функцій.

    Вангетті в 1898 р. вперше пропонував проводити кінематізацію куксипередпліччя.

    Мета операції в освіті петлі з 2х м'язів передпліччя, оповитихшкірою. Петля при скороченні м'язів підтягує гачок від механізмуштучної кисті.

    Крукенберга в 1917 р. успішно намагався пристосувати кістки передпліччя приампутації в нижній третині для хапальний рухів, для цієї мети променеву таліктьову кістки відділяють один від одного. Кінцеві розрізи проводяться уздовжпередпліччя: на долонній поверхні по серединної борозни, а на тильній посиметричної лінії. М'язи поділяють на дві групи променеву та ліктьову.
    Попередньо видаливши короткі Розгиначі і глибокі згиначі з довгимзгиначів I пальця.

    розсікають міжкісткової перегородку після чого м'язи і кістка обтягуютьшкірою. Виходять два гігантських пальця "клешня". Цій колишній пацієнтможе користуватися для найрізноманітніших робочих рухів, включаючи листта шиття.


         
     
         
    Реферат Банк
     
    Рефераты
     
    Бесплатные рефераты
     

     

     

     

     

     

     

     
     
     
      Все права защищены. Reff.net.ua - українські реферати !