Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

ЛЕКЦІЯ
ТЕМА: В 12 - дефіцитної анемії.
В 12-дефіцитна анемія відноситься до групи мегалобластної анемій.
Мегалобластної анемії - групи захворювань, що характеризуються ослабленнямсинтезу ДНК, у результаті чого порушується розподіл всіхбистропроліферірующіх клітин (гемопоетичних клітин, клітин шкіри, клітин
Шлунково-кишкового тракту, слизових оболонок). Кровотворні клітини відносяться до найбільш швидкорозмножуються елементів, тому анемія, а також нерідко нейтропенія ітромбоцитопенія виходять на перший план у клініці. Основною причиноюмегалобластної анемії є дефіцит ціанкобаламін або фолієвої кислоти.

Етіологія і патогенез.
Роль ціанкобаламін і фолієвої кислоти в розвитку мегалобластної анеміїпов'язана з їх участю в широкому спектрі обмінних процесів і обміннихреакцій в організмі. Фолієва кислота у формі 5,10 --метілентетрагідрофолата бере участь у метилюванні дезоксіурідіна,необхідного для синтезу тимідину, при цьому утворюється 5 --метілтетрагідрофолат.
Ціанокобаламін є кофактором метілтрасферазной каталітичноїреакції, що здійснює ресинтез метіоніну і одночасно регенерацію 5 --метілтетрагідрофолата в тетрагідрофолат і 5,10 метілентетрагідрофолат.
При недостатності фолатів і (або) ціанкобаламін порушується процесвключення урідіна в ДНК, що розвиваються гемопоетічекіх клітин і освітитимідину, що обумовлює фрагментації ДНК (блокування її синтезу іпорушення клітинного поділу). При цьому виникає мегалобластоз,відбувається накопичення великих форм лейкоцитів і тромбоцитів, їх раннєвнутрікостномозговое руйнування і вкорочення життя циркулюючих клітинкрові. У результаті гемопоез виявляється неефективним, розвивається анемія,поєднується з тромбоцитопенією та лейкопенією.
Крім того, ціанкобаламін є коферментом в реакції перетворенняметілмалоніл-КоА в сукцініл-КоА. Ця реакція необхідна для метаболізмумієліну в нервовій системі, у зв'язку з чим при дефіциті ціанкобаламін порядз мегалобластної анемією відзначається ураження нервової системи, у той часяк при недостатності фолатів спостерігається тільки розвиток мегалобластноїанемії.
ціанкобаламін міститься в харчових продуктах тваринного походження --печінці, нирках, яйцях, молоці. Запаси його в організмі дорослої людини
(головним чином у печінці) великі - близько 5 мг, і якщо врахувати, що добовавтрата вітаміну становить 5 мкг, то повне виснаження запасів привідсутності надходження (порушення всмоктування, при вегетаріанської дієти)настає тільки через 1000 днів. Ціанкобаламін в шлунку зв'язується (натлі кислої реакції середовища) з внутрішнім чинником - глікопротеїном,продукуються парієтальних клітинами шлунка, або іншими зв'язуютьбілками - R-факторами, прісуствующімі в слині і шлунковому соку. Цікомплекси оберігають ціанкобаламін від руйнування при транспорті по шлунково-кишкового тракту. Утонкій кишці при лужному значенні рН під впливом протеїназпанкреатичного соку ціанкобаламін відщеплюється від R-протеїнів із'єднується з внутрішнім фактором. У пдовздошной кишці комплекс внутрішньогофактору з ціанкобаламін зв'язується зі специфічними рецепторами наповерхні епітеліальних клітин, звільнення ціанкобаламін з клітинкишкового епітелію і транспорт до тканин відбувається за допомогою особливих білківплазми крові - транскобаламінов 1,2,3, причому транспорт ціанкобаламін догемопоетичних клітинах здійснюється переважно транскобаламіном 2.
Фолієва кислота міститься в зеленому листі рослин, фруктах, печінки,нирках. Запаси фолатів складають 5-10 мг, мінімальна потреба - 50 мкгна день. Мегалобластна анемія може розвитися через 4 місяці повноговідсутності надходження фолатів з їжею.
Різні етіологічні чинники можуть викликати дефіцит ціанкобаламінабо фолієвої кислоти (рідше комбіновану недостатність обох) ірозвиток мегалобластної анемії.
Дефіцит ціанкобаламін можуть зумовити такі причини:низький вміст у раціоні

2. вегетаріанствонизька абсорбціядефіцит внутрішнього фактора

5. Перніціозна анемія

6. гастректомія

7. повержденіе епітелію шлунка хімічними речовини

8. інфільтративні зміни шлунка (лімфома або карцинома)

9. хвороба Крона

10. целіакія

11. резекція клубової кишки

12. атрофічні процеси в шлунку і кишціпідвищена утилізація вітаміну В12 бактеріями при їх надмірному зростанні

14. стан після накладення шлунково-кишкового анастомозу

15. дивертикули тонкої кишки

16. кишковий стаз або обструкція, обумовлена стриктураглистова інвазія

18. лентец широкий (Diphyllobotrium latum)патологія абсорбуючого ділянки

20. туберкульоз клубової кишки

21. лімфома тонкої кишки

22. спру

23. регіонарний ентеритінші причини

25. вроджена відсутність транскобаламіна 2 (рідко)

26. зловживання закисом азоту (інактивує вітамін В12 окислюючи кобальт).

27. порушення всмоктування, обумовлене застосуванням неоміцину, колхіцину

Причинами дефіциту фолатів можуть бути:
1. Недостатнє надходження

28. убогий раціон

29. алкоголізм

30. нервово-психічна анорексія

31. парентеральне харчування

32. незбалансоване харчування у літніх
1. Порушення всмоктування

33. мальабсорбція

34. зміни слизової оболонки кишечнику

35. целіакія і спру

36. хвороба Крона

37. регіонарний ілеїт

38. лімфома кишечника

39. зменшення реабсорбує поверхні після резекції тонкої кишки

40. прийом антиконвульсантов
2. Збільшення потреби

41. вагітність

42. гемолітична анемія

43. ексфоліативний дерматит та псоріаз
3. Порушення утилізації

44. алкоголізм

45. антагоністи фолатів: триметоприм і метотрексат

46. вроджені порушення метаболізму фолатів

Класичним прикладом мегалобластної анемії є Перніціозна (В12 -дефіцитна анемія) анемія. Найчастіше цієї анемією хворіють особи віком 40-50 років.
Клінічна картина: анемія розвивається відносно повільно і може бутималосимптомно. Клінічні ознаки анемії неспецифічні: слабкість, швидкастомлюваність, задишка, запаморочення, серцебиття. Хворі бліді,субіктерічни. Є ознаки глоситу - з ділянками запалення та атрофіїсосочків, лакований мові, може бути збільшення селезінки і печінки.
Шлункової секреції різко зниження. При фіброгастроскопії виявляєтьсяатрофія слизової оболонки шлунка, що підтверджується ігістологічно. Спостерігаються і симптоми ураження нервової системи
(фунікулярний мієлоз), які не завжди корелюють з вирженностью анемії.
У основне неврологічних проявів лежить демієлінізація нервових волокон.
Відзначається дистальні парестезії, периферична поліневропатія,розлади чутливості, підвищення сухожильних рефлексів. Такимчином для В12-дефіцитної анемії характерна тріада:

47. ураження крові

48. ураження шлунково-кишкового тракту

49. ураження нервової системи

Діагностика:
1. Клінічний аналіз крові

50. зниження кількості еритроцитів

51. зниження гемоглобіну

52. підвищення кольорового показника (вище 1.05)

53. макроцитоз (відноситься до групи макроцитарних анемій)

54. базофільні пунктація еритроцитів, наявність у них тілець Жолл і кілець

Кебота

55. поява ортохромних мегалобластов

56. зниження ретикулоцитів

57. лейкопенія

58. тромбоцитопенія

59. зниження моноцитів

60. анеозінфілія
1. В пофарбованих мазках - типова картина: поряд з характерними овальними макроцітамі зустрічаються еритроцити нормального розміру, мікроціти і шізоціти - пойкіло-і анізоцитоз.
2. Рівень білірубіну в сироватці підвищений за рахунок непрямої фракції
3. Обов'язкова пункція кісткового мозку так як така картина на периферії може бути при лейкозі, гемолітичної анемії, апластичні і гіпопластичні станах (однак, необхідно відзначити, що гіперхромія характерна саме для В12-дефіцитної анемії). Кістковий мозок клітинний, число ядерні еритроїдних елементів збільшена в 2-3 рази протидії норми, однак еритропоез неефективний, про що свідчить зниження числа ретикулоцитів і еритроцитів на периферії і вкорочення їх тривалості життя (у нормі еритроцит живе 120-140 днів). Знаходять типові мегалобластов - головний критерій постановки діагнозу В12-дефіцитна анемія. Це клітини з "ядерно-цитоплазматичної дисоціацією"
(при зрілої гемоглобінізірованной цитоплазмі ніжне, сітчастого будови ядро з нуклеоламі); також виявляються клітини гранулоцитарного ряду великого розміру і гігантські мегакаріоцити.

Лікування.дієта: обмежити жири, тому що вони є гальмом для кровотворення вкістковому мозку. Підвищити вміст білків в їжі, а також вітамінів імінеральних речовинвітамін В12 у вигляді ціанкобаламін і оксікобаламіна. Ці препаративідрізняються за засвоюваності. Ціанкобаламін засвоюється швидко. Оксікобаламін
- Більш повільно.

Принципи терапії:

63. наситити організм вітаміном

64. підтримуюча терапія

65. попередження можливого розвитку анемії
Найчастіше користуються ціанкобаламін в дозах 200-300 мкг (гам). Данадоза застосовується якщо немає ускладнень (фунікулярний мієлоз, кома). Зараззастосовують 500 мкг щодня. Вводять 1-2 рази на день. За наявностіускладнень 1000 мікрограмів. Через 10 днів доза зменшується. Ін'єкціїтривають 10 днів. Потім, протягом 3 місяців тижні вводять 300мікрограмів. Після цього, протягом 6 місяців робиться 1 ін'єкція в 2тижні.
Якщо причиною анемії стало порушення вироблення внутрішнього фактора, топризначають глюкокортикоїди.
Якщо причиною анемії з'явилася глистова інвазія, то дають фенасал.

До постановки діагноз (периферична кров, стернального пункція) не можнавводити вітамін В12, так як одразу відреагує периферична кров ікістковий мозок і діагностика буде важка.

Критерії оцінки ефективності терапії:різкий ретикулоцитоз через 5-6 ін'єкцій, якщо його немає то є помилкадіагностикиповне відновлення показників крові відбувається через 1,5 - 2 місяці, аліквідація неврологічних порушень протягом півроку

Діагноз фолієводефіцитної анемії підтверджується визначенням вмістуфолієвої кислоти в сироватці крові та еритроцитах при використаннімікробіологічних методів. Лікування здійснюється препаратами фолієвоїкислоти в дозі 5-10 мг на добу. Профілактика фолієводефіцитної анемії повиннапроводиться у вагітних жінок, які мають ризик розвитку цього дефіциту вдозі не більше 5 мг на добу.