ВСТУП
Комплекс консервативного лікування сколіозу включає лікувальнугімнастику, корсетірованіе, масаж, електростимуляцію, щадний руховийрежим, що забезпечує обмеження навантажень на хребет. Принеобхідності призначається тракційної терапія, медикаменти, дієта.
Тактика лікування сколіозу будується на основі патобіомеханіческіхзакономірностей формування викривлення хребта. З точки зорубіомеханіки, процес формування сколіотичної деформації - це результатвзаємодії чинників, що порушують вертикальне положення хребта, іпристосувальних реакцій, спрямованих на збереження вертикальної пози.
У більшість випадків чинники, що порушують рівновагу хребта
(наприклад, ексцентричне розташування пульпозного ядра міжхребцевогодиска, наявність аномального бічного клиновидного хребця) непереборніконсервативним шляхом, тому кошти консервативного лікування спрямованіна зменшення гравітаційного навантаження (розвантаження хребта вгоризонтальному положенні, Тракція) і на утримання вертикального положенняхребта за допомогою посиленої тренування м'язів, корсетірованія.
В основі розвитку прогресуючих форм структуральних сколіозів лежитьмеханізм патологічного замкнутого кола: викривлення хребта створюєассімметрічное тиск на хребці (збільшення тиску на увігнутійстороні викривлення), внаслідок чого, відповідно до закону Гютера-Фолькмана,розвивається клиноподібна деформація тіл хребців, клиноподібна деформаціяведе до збільшення викривлення, і отже, до ще більшої асиметріїнавантаження.
Під впливом асиметричною вертикального навантаження в сукупності звпливом асиметричною тяги м'язів-ротатор хребців, обумовленоївикривленням хребта, розвивається торсіонна деформація хребців - їхскручування навколо вертикальної осі, асиметричний ріст тіла і дугхребців, викривлення остистих і поперечних відростків, патологічнаротація і зсув хребців відносно один одного.
Лікування сколіозу, прогресуючого внаслідок асиметричного зростанняхребців, направлено на врегулювання зростання шляхом уповільнення його наопуклій стороні дуги викривлення хребта. Шляхом регулюванняпроцесів росту можна домогтися деякого зменшення торсіонне-клиноподібноїдеформації. «Управління» процесом зростання є суттю патогенетичногопідходу до лікування хворого на сколіоз.
Уповільнення зростання на опуклій стороні викривлення досягаєтьсяперерозподілом навантажень у хребті. Перерозподіл навантаженьзабезпечується корсетірованіем, корекцією постави за рахунок виборчоїтренування м'язів, зміною положення таза у фронтальній площині здопомогою «коські», набойок на взуття. Перерозподіл статичного навантаженнясупроводжується зміною конфігурації хребта. Мануальна терапіяможе використовуватися для усунення функціональних обмежень рухливостіхребта, що перешкоджають формуванню нової конфігурації.
У цьому відношенні мануальна терапія володіє важливою перевагоюперед лікувальною гімнастикою і корсетною редрессаціей, а саме можливістюлокальної дії на будь-які хребетні рухові сегменти.
Розвиток сколіотичної деформації супроводжується закономірнимформуванням міжхребцевих функціональних блоків, компенсаторноїгіпермобільного, регіонального постурального м'язового дисбалансу,неоптимального статико-динамічного стереотипу, тобто всіхпатобіомеханіческіх змін, які є предметом мануальної терапії. Цеобставина робить закономірним включення мануальної терапії в комплексконсервативного лікування сколіозу.
У комплексному лікуванні мануальної терапії відводиться роль методуцілеспрямованої мобілізації хребетних рухових сегментів івпливу на функціональні м'язові порушення в галузі викривлень, тоє - усунення перешкод для корекції деформації.
Мануальна терапія в жодному разі не повинна розглядатися вЯк альтернатива випробуваним ортопедичним методиками. Вона лише граєроль важливого доповнення до комплексу ортопедичного лікування, розширюючи йогоможливості та підвищуючи ефективність.
При використанні мануальної терапії необхідно повною міроювраховувати основні принципи ортопедичного лікування сколіозу.
Лікування сколіозу складається з трьох взаємопов'язаних ланок:мобілізація викривленого відділу хребта, корекція деформації істабілізація хребта у положенні досягнутої корекції. Використанняметодик мануальної терапії досить ефективно при виконанні мобілізаціїхребта в напрямку корекції деформації, - збереженню ждосягнутої корекції з їх допомогою можна сприяти лише побічно, зарахунок формування нового статико-динамічного стереотипу, адаптованогодо внесений у форми хребта змін. Зміна статико-динамічногостереотипу здійснюється шляхом цілеспрямованого впливу на вище-інижележащие по відношенню до основного викривлення ланки опорно -рухового апарату та регулювання співвідношень тонусу сполучених м'язовихгруп, що беруть участь у формуванні постави.
Однак основний і найбільш важким завданням, рішення якої визначаєуспіх лікування в цілому, є не мобілізація і корекція викривлення, астабілізація хребта в коригувати положенні. Корекціядеформації, не підкріплене заходами, що забезпечують стабілізаціюхребта, є неефективною.
Видимого-на-віч зменшення викривлення хребта у дітей за допомогоюприйомів мануальної терапії часто буває неважко досягти протягомдекількох хвилин. Але ці надихаючі результати оманні, оскільки
«Випрямлення» хребта здійснюється тільки за рахунок усуненняфункціонального компонента деформації, в силу чого ефект поліпшення поставизберігається від кількох годин до кількох діб. Істинне лікуваннясколіотичної хвороби, тобто, зменшення структурної деформаціїхребців, може бути досягнуто тільки тривалим наполегливим лікуванням наПротягом усього періоду росту при обов'язковому використанні всіхнеобхідних компонентів комплексу ортопедичного лікування.
Мануальна терапія, яка використовується у відриві від комплексу ортопедичнихзаходів, не може стати досить ефективним методом лікуваннясколіозу.
Консервативні методи лікування, в тому числі і мануальна терапія, неможуть надавати безпосереднього впливу на структурні змінихребта. Як уже згадувалося, деякого виправлення кістковоїдеформації можна досягти шляхом управління процесом зростання хребців,причому слід зауважити, що це дуже непроста, деколи нездійсненне завдання.
Тому безглузді спроби механічно «випрямити» викривленняхребта, закріплене структурною перебудовою хребців іміжхребцевих дисків. Суть консервативного лікування полягає в корекціївикривлення хребта за рахунок зменшення функціонального компонентувикривлення та стабілізації досягнутої корекції за рахунок поліпшенняфункціонального стану м'язово-зв'язкового апарату або за допомогоюкорсетірованія.
усуненням функціонального компоненту викривлення вдаєтьсяпризупинити прогресування сколіозу завдяки зменшенню асиметричноюнавантаження на хребці.
З аналізу патогенезу сколіозу випливають основні цілі застосуваннямануальної терапії в комплексі ортопедичного лікування:
- усунення функціональних обмежень рухливості хребта,перешкоджають зменшення викривлення;
- цілеспрямована корекція функціональних змін до ми-шечно -зв'язкового апарату, які сформувалися у зв'язку з викривленням хребта;
- корекція статико-динамічного стереотипу, що сприяєзбереженню сколіотичної деформації.
Методики мануальної терапії тісно переплітаються з лікувальноюгімнастикою, особливо це стосується заходів, спрямованих на аутостабілізаціюхребта. На досягнення аутостабілізаціі хребта націлені багатовправи лікувальної гімнастики (цим вправам пацієнта зазвичай навчаєспеціально підготовлений методист).
Більша частина цих вправ виконується в ізометричному режимі вположенні лежачи. Діти психологічно погано переносять ізометричнінавантаження. Тому автори вважають за краще вправи, засновані на поєднанністатичної та динамічної навантаження. Нижче наведено як прикладикілька симетричних вправі такого типу:
Пацієнт в положенні лежачи на животі, прогнувшись, виконує рухуруками:
1) почергове витягування вперед рук із стисненими куркулям
( «Боксер») рис. 1;
Рис. 1.
2) руки, витягнуті в сторони, ритмічно, плавно підніматиі опускати ( «пташка») рис. 2;
Рис. 2.
3) витягнути руки вперед, повільно відвести назад достегнах, проносячи над медіцінболамі, поставленими на рівнілопаток, ( «плавець») рис. 3;
Рис. 3.
4) у положенні лежачи на спині, опираючись ліктями зігнутих рук,підвести лопатки над підлогою і виконувати повільні ківательниеруху ( «віжки») рис. 4.
Рис. 4.
Рухи плавні, ритмічні, темп - 1 рух за 2-3 секунди.
У цих вправах статичний характер навантаження на м'язи спини
«Маскується» динамічним характером навантаження на руки або шию, завдякичому діти виконують їх охочіше.
Крім того, ці вправи відрізняються зручністю дозування навантаження --тривалість статичної напруги вимірюється кількістю повтореньрухів рук.
Динамічні вправи при сколіозі слід призначати зобережністю. Використання динамічних вправ з великою амплітудоюрухів збільшує рухливість хребта, створюючи небезпекудестабілізації хребта і бурхливого прогресування деформації.
функціональна Тісний взаємозв'язок між усіма ланками опорно -рухового апарату в процесі статичної компенсації викривленняхребта обумовлює стійку тенденцію до функціонального блокуванняі необхідність регулярної корекції біодинамічних розладів не тількив викривлених відділах хребта, але також і в атланто-окціпітальних іатланто-аксіальні суглобах, в зчленуваннях тазу, реберно-хребетнихсуглобах.
Положення голови вносить істотний внесок у досягнення статичноїкомпенсації при викривленні хребта. Це обумовлює формування С -або S-образного фронтального вигину шийного відділу хребта.
Латерофлексія шиї супроводжується ротацією. Стійке напруження м'язів,забезпечує таке положення голови і шиї, постійне асиметричнаположення міжхребцевих суглобів, закономірно зумовлюють формуванняхарактерної картини міжхребцевого блокування і гіпермобільного вшийному відділі хребта. Зазвичай атланто-окціпітальное і атланто -аксиально блокування компенсується розвитком гіпермобільного в середньо -шийному відділі хребта. Тому при виконанні мобілізації наверхньошийний сегментах хребта потрібно оклюдованого гіпермобільнихсегменти в середньо-шийному відділі.
реберно-хребетні зчленування на стороні опуклості грудної дугивикривлення зазвичай блоковані в напрямку вдиху, а на боці угнутості
- У напрямку видиху. Згідно з напрямком обмеженнярухливості ребер визначається напрямок їх мобілізації.
При сколіотичної деформації формуються різноманітні варіантипатологічного положення тазу і функціональних порушень у зчленуванняхтазу. Крім того, часто є структурна деформація кісток тазу.
Функціональні патобіомеханіческіе зміни з боку тазу, якимв мануальної терапії традиційно приділяється значна увага (такі,як косе положення тазу і його відхилення в бік від серединногоперпендикуляра, ротація тазу навколо сагітальній осі, тазові дисторсії,функціональні блоки і гіпермобільного хрест-цово-клубових зчленувань)слід відрізняти від схожих за клінічними проявами змін таза приструктуральних сколіозах, особливо при попереково-крижових сколіозах,супроводжуються торсією тазу.
Структурні та функціональні зміни тазу при сколіозі переплетені івзаємообумовлені. Диференціювати структурні і функціональні порушеннятільки на основі мануальної діагностики складно, тому що використовуються тестина рухливість крижово-під-вздошних зчленувань дають подібні результатипри функціональних блокадах і органічно обумовленої гіпомобільність.
Тому для диференціальної діагностики функціональних і структурнихпорушень з боку тазу необхідно рентгенологаческое обстеження.
Диференціальна діагностика функціональних порушень рухливості крижово -клубових зчленувань і біомеханічних зраді-неніі, пов'язаних з торсієютазу необхідна, щоб виключити спроби усунути за допомогою прийомівмануальної терапії порушення рухливості в тазових зчленуваннях,обумовлених їх деформацією.
У процесі лікування сколіозу кожний наступний етап корекціївикривлення хребта здійснюється з урахуванням оцінки результатівпопереднього, тому на кожному сеансі мануальної терапії, перш, ніж будевиконано чергове втручання, повинне наново проводиться детальнедослідження рухової функції. Особливо ретельне протоколюванняпроведених лікувальних процедур і динаміки стану пацієнта. У медичнійдокументації повинні бути відображені результати вимірів кутів викривленняхребта, а також результати дослідження міжхребцевої рухливості,рухливості суглобів нижніх кінцівок і крижово-клубових зчленувань,виявлені м'язові порушення; бажано застосовувати прийняті в ортопедіїфотографування через масштабну сітку, вимірювання росту стоячи і сидячи, ітощо
МЕТОДИКА І ТЕХНІКА МАСАЖУ при сколіозі
Масаж використовується в комплексному лікуванні сколіозів, як засіб,сприяє зміцненню м'язів, а також надає загальнозміцнюючудію.
загальновизнана деякі принципи проведення масажу при сколіозі:
- диференційоване вплив на м'язи спини: вкорочені,напружені м'язи на стороні угнутості дуг викривлення хребтарозтягують і розслаблюють, а на боці опуклості виконують тонізуючі,стимулюючі прийоми на розтягнутих м'язах;
- диференційоване вплив на вкорочені і розтягнуті м'язигрудей, живота, сідниць, кінцівок;
- виявлення гіперальгіческіх зон, локальних м'язових гіпер-тонусом,ущільнень у вигляді тяжів, вузликів в тканинах і вплив на ці утворенняметодиками сегментарно-рефлекторного і точкового масажу.
Масажист повинен бути детально проінструктований лікарем щодозавдань і методики масажу конкретно для кожного хворого і націлений на те,щоб його дії сприяли виконанню загального завдання лікування. Курсмасажу не повинна містити повторюваних стереотипних процедур.
У початковий період лікування, на етапі мобілізації викривлення,виконується інтенсивний масаж поверхневих тканин з метою підвищеннязагального тонусу організму, активізації репаративних процесів, м'який масажм'язів з метою усунення локальних м'язових гіпертонусом, міодістрофіческіхзмін.
На етапі корекції деформації та стабілізації досягнутої корекціїмасаж стає більш глибоким, інтенсивним і тривалим,досягається розтягнення укорочених, спазмованих м'язів та підвищення тонусу,розтягнутих скорочення м'язів, приділяється більше уваги масажу м'язів грудей,живота, шиї, сідниць, при необхідності нижніх кінцівок, що сприяєзакріпленню виробляється нового рухового стереотипу.
Автори застосовують методику масажу, відмінні риси якоїскладаються:
-у використанні спеціальних положень пацієнта, що сприяютькорекції деформації хребта;
-з усього розмаїття технічних прийомів відібраний мінімум найбільшефективних економічних рухів;
- висота масажного столу зменшена (нижче рівня витягнутих пальцівопущених рук) для того, щоб масажист міг використавши вагу свого тіла іактивну роботу ніг для забезпечення достатньої сили рухів. Стіл повиненбути встановлений таким чином, щоб масажист міг вільно переміщатисянавколо нього.
Розглянемо особливості цієї методики на прикладі лікування однієї знайбільш часто зустрічаються форм ск?? ліоза - грудного сколіозу знапрямком опуклості поперекової дуги вліво, а грудної - праворуч.
Процедуру масаж проводять в наступному порядку:
1. Укладають пацієнта на живіт, руки вздовж тіла, голова повернута всторону, протилежну ротації шийного відділу хребта, обумовленоїсколіотичної деформацією. Під гомілковостопні суглоби підкладають валик.
Масажист встає ліворуч від столу під кутом 45 градусів до нього на рівні тазупацієнта; ноги злегка зігнуті й широко розставлені - ліва попереду, праваззаду. Починають з повздовжнього погладжування одночасно обох половин спини
- Рухи плавні, ритмічні, довгі - вздовж усього хребтавиконуються за рахунок злагодженого рухи рук, корпусу і ніг (рис. 5-6).
Поступово переходять від поверхневого до більш глибокого погладжування,використовуючи площинний і обхоплюють варіанти. Особлива увага приділяєтьсямасажу паравертебралишх областей.
2. Потім виконують глибоке тертя ребром долоні з обтяженням --довгими рухами вздовж хребта в темпі - один рух за 1-1,5секунди, по черзі зліва і справа, по 10-12 рухів з кожного боку
(мал. 7). (Неприпустимо жорсткий тиск на кісткові виступи).
3. Потім масажист встає перпендикулярно до столу, ноги злегказігнуті, розставлені на відстань подвійної ширини плечей. Підставою правої іребром долоні лівої захоплюють шкірно-підшкірну складку можливо більшоютовщини і зустрічними круговими рухами - права до себе, ліва - від себе,розтирають складку між долонями (мал. 8); права долоня одночасноздійснює розминання підлягають м'язів ковзаючим тиском. Рухиповинні бути плавними, ритмічними, контакт масажуючий долонь з тканинами --постійним. Переміщення можливе як в каудальному так і в краніальномунапрямі, тому починати виконання прийому можна і з поперекового, і зверхньо-грудного відділу хребта. Виконують по 3-4 «проходу» з кожноїсторони. Після кожного проходу виконується 1-2 поздовжніх гребнеобразнихпогладжування. Ближня й далека сторона обробляються з одного положення.
Більш жорсткий варіант прийому: з використанням замість підстави правоюдолоні проксимальних міжфалангові суглобів, як у гребнеобразном прийомі
(рис. 9). На цей прийом йде 6-8 хвилин.
Після виконання перших трьох прийомів повинне з'явитися відчуття тепла ілегка гіперемія шкіри спини.
Потім оцінюють стан трапецієподібних м'язів. Якщо виявляєтьсяасиметрія тонусу верхньої порції трапецієподібних м'язів, укороченунапружену м'яз розтягують, виконують прийоми м'якого плавногорозминання, а розслаблену - розминають різкими уривчастими натисканні,відтягування, пощипування.
При млявості сідничних м'язів виконується погладжування, розтирання іглибоке розминання сідничної зони.
При часто супутньому сколіозу плоскостопості виконується жорсткиймасаж підошовної поверхні стоп і групи великогомілкової м'язів, а такожпроводиться інструктаж з самомасаж стоп.
4. Потім масажист укладає хворого на правий бік обличчям до себе.
Під грудну клітку підкладає щільну подушку товщиною 6-8 см. Правепередпліччя - під головою, ліва рука витягнута вперед. Ліва ногазлегка зігнута, лежить попереду правої (це створює невеликий вентральнийнахил). На правій нозі в області гомілковостопного суглоба закріплюєтьсябраслет. До браслету прикріплений шнур з гаком, на гак навішуються мішечкиз піском. Вага мішків становить 10-20% від ваги пацієнта.
Масажист встановлює підставу правої долоні на медіальний крайправого розгинача спини на рівні LY - SI, другий - п'ятий пальціпідтримують латеральний край; використовуючи вагу тіла, плавними ритмічнимирухами, спрямованими вертикально вниз відтягує м'яз відхребта, поступово просуваючись краніальної до верхнепояснічного відділу
«Переступаніем» з тенара на гіпотенар (3-4 проходу за 5-7 хвилин). (Мал.
10).
Після цього виконується розминання підставою долоні лівогорозгинача спини на поперековому рівні різкими уривчастими ритмічнимипоштовхами (2-3 хвилини). (Мал. 11). У цьому ж положенні виконується масаж ірозтягування великого грудного м'яза. (Мал. 12).
5. Потім хворий лягає на лівий бік, під поперек підкладаєтьсявалик, ліва рука витягнута вперед, праве передпліччя впирається вповерхню столу, фіксуючи вентральний нахил; вантаж, що становить 10-15%від ваги пацієнта, закріплюють на лівій руці аналогічно кріплення на нозі.
Масажист переходить до іншої сторони столу. Виконується відтягуєрозминання лівого розгинача спини на рівні грудного відділу таким жеспособом, як на поперековому рівні (3-4 проходу за 5-7 хвилин); розминанняnpaвого розгинача спини на грудному рівні виконується різкими уривчастимиритмічними рухами (2-3 хвилини). (Рис. 13 і 14).
Інтенсивність виконання прийомів підбирається відповідно загальномустану і ступеня фізичного розвитку пацієнта. Неприпустиміхворобливість, освіта синців.
Масажист не повинен намагатися коригувати деформацію хребта --це є виключною компетенцією лікаря.
Добре було б проводити не менше 2-х курсів на рік, що включають 20-25процедур з поступовим збільшенням тривалості від 15-20 хвилин на першупроцедурах, до 40-50 хвилин до 8-10 процедурою.
Рис. 5.
Рис. 6.
Рис. 7.
Рис. 8.
Рис. 9.
Рис. 10.
Рис. 11.
Рис. 12.
Рис. 13.
Рис. 14.
ВИСНОВОК
Застосування методу мануальної терапії при сколіозі пов'язане зпевними складнощами як щодо вироблення лікувальної тактики, так ічисто технічними труднощами, і вимагає від спеціаліста високоїкваліфікації, досвіду, бездоганного володіння технікою, знання особливостейклініки та диференціальної діагностики сколіозів.
Спроби некваліфікованих фахівців, часто навіть не маютьмедичної освіти, лікувати сколіоз за допомогою ручних маніпуляційдискредитують метод мануальної терапії. Після процедури, що включає зазвичайвиконання стандартного набору прийомів - серії різких натисненні вздовжхребта, що супроводжуються хрестом і тріском, а потім струшуванняхворого або недиференційованих ротацій, пацієнти в багатьох випадкахвідчувають полегшення, відчуття свободи рухів і випрямленняхребта. Щоправда - лише на короткий час. Після такого курсу лікування,що складається, як правило, з 8-10 процедур, що проводяться через день, нерідкоз'являються постійні, насилу купируются, болі в спині, відчуттярозпущеності хребта, швидка стомлюваність спини. Позитивнихпостави змін не спостерігається. Нерідко незабаром після такого лікуванняунаслідок надмірного збільшення рухливості хребта починаєтьсябурхливе прогресування деформації.
дискредитації методу сприяють також, що отримали, на жаль,розповсюдження, рекламні обіцянки лікування сколіозу протягом декількохтижнів за допомогою мануальної терапії, спроби «виправлення».
Завдяки спільного застосування мануальної терапії, лікувальноїгімнастики, масажу і електроакупунктури в ряді випадків протягомдекількох місяців вдається добитися значної корекції сколіотичноїдеформації. Але при цьому необхідно наполегливо пояснити хворому (батькамхворого), що виконано лише перший етап лікування. Що при сколіозі не потрібночекати від мануальної терапії «чудесного зцілення», що лікування обов'язковомусить тривати і може бути закінчено не раніше закінчення періодузростання.
Не можна, покладаючи надмірні надії на мануальну терапію, лікуватиамбулаторно хворих з важкими швидко прогресуючими формами сколіозу,потребують стаціонарного лікування в спецінтернаті. Не слід намагатисязамінити одним методом мануальної терапії комплекс ортопедичного лікування.
