ПЕРЕЛІК ДИСЦИПЛІН:
  • Адміністративне право
  • Арбітражний процес
  • Архітектура
  • Астрологія
  • Астрономія
  • Банківська справа
  • Безпека життєдіяльності
  • Біографії
  • Біологія
  • Біологія і хімія
  • Ботаніка та сільське гос-во
  • Бухгалтерський облік і аудит
  • Валютні відносини
  • Ветеринарія
  • Військова кафедра
  • Географія
  • Геодезія
  • Геологія
  • Етика
  • Держава і право
  • Цивільне право і процес
  • Діловодство
  • Гроші та кредит
  • Природничі науки
  • Журналістика
  • Екологія
  • Видавнича справа та поліграфія
  • Інвестиції
  • Іноземна мова
  • Інформатика
  • Інформатика, програмування
  • Історичні особистості
  • Історія
  • Історія техніки
  • Кибернетика
  • Комунікації і зв'язок
  • Комп'ютерні науки
  • Косметологія
  • Короткий зміст творів
  • Криміналістика
  • Кримінологія
  • Криптология
  • Кулінарія
  • Культура і мистецтво
  • Культурологія
  • Російська література
  • Література і російська мова
  • Логіка
  • Логістика
  • Маркетинг
  • Математика
  • Медицина, здоров'я
  • Медичні науки
  • Міжнародне публічне право
  • Міжнародне приватне право
  • Міжнародні відносини
  • Менеджмент
  • Металургія
  • Москвоведение
  • Мовознавство
  • Музика
  • Муніципальне право
  • Податки, оподаткування
  •  
    Бесплатные рефераты
     

     

     

     

     

     

         
     
    медіастиніту
         

     

    Медицина, здоров'я

    Тюменська Державна Медична Академія

    Кафедра госпітальної хірургії з курсом анестезіології.

    медіастиніту

    (методична рекомендація для лікарів та студентів медичних ВНЗ)

    Тюмень. 1999

    Методичний посібник розроблений на кафедрі госпітальної хірургіїклінічним ординатором Полховський Т.В. під керівництвом завідувачакафедри, доктора медичних наук Махнева А.В., орієнтовано на лікарівхірургічного і терапевтичного профілю, а також студентів медичнихвузів. У даному посібнику відображена класифікація медіастиніту, розглянутіпитання патогенезу, клініки, діагностики, тактики та лікування цієї категоріїпацієнтів. На закінчення запропоновані для самостійного вивчення найбільшфундаментальні літературні джерела з питання діагностики та лікуваннямедіастиніту.

    До теперішнього часу в практиці навчання студентів медичних вузівприділялась недостатня увага вивченню медіастиніту. Практика показала,що тільки в 15-20% випадків цей діагноз встановлюється за життя, щопов'язане з рідкістю даної патології, недостатнім освітленням влітературі, недостатньо яскравими проявами на тлі загальної інфекції утяжкохворих і обмеженими можливостями спостереження з-за швидкопрогресуючого перебігу.

    Затверджено на ЦКМС,

    , 1999 р.

    голова, професор (Пантелєєв С.М.)

    Гострий медіастініт - гостре гнійне, пропозиція чи розлите (абсцес,флегмона) запалення клітковини середостіння.

    Хірургічна анатомія середостіння

    середостіння прийнято називати простір у грудної порожнини,розташоване центрально по відношенню до легких.
    З боків середостіння обмежене медіастинальної листками плеври, спереду - позадігрудінной фасцією і грудиною, ззаду - предпозвоночной фасцією ігрудним відділом хребта, знизу - сухожильних центром діафрагми.
    Верхня межа представлена умовної площиною, що проходить через вирізкугрудини; фронтальної площиною, проведеною через корінь легенів і трахею,середостіння умовно ділиться на переднє і заднє.

    На фронтальному розпилі середостіння нагадує за формою пісочний годинник.

    Рис.1. Топографія переднього середостіння після видалення грудини (по А.Н.
    Максіменкову).
    1 ключиця; 2 область вилочкової залози; 3-внутрішні судини грудей:
    4-передній край легенів; 5-перикард: 6-реберно-діафрагмальний синус:
    7-діафрагма: 8-передній край плеври.

    Для визначення локалізації гнійних процесів, вибору відповідногохірургічного доступу середостіння умовно ділиться на передневерхній,передньонижні, задньоверхніх і задненіжній відділи.

    Рис. 2. Топографія заднього середостіння (по А. Н. Максіменкову).
    1 аорта: 2 міжреберні судини; 3-непарна вена; 4-клітковина середостіння;
    5-правий блукаючий нерв: б-стравохід; 7 - лівий блукаючий нерв.

    У передневерхнем середостінні розташовуються вилочкова залоза, верхняпорожня і безіменна вени, дуга аорти, легенева артерія, трахея, бронхи,лімфовузли, нервові сплетення. У передньонижні відділі-серце і перикард. Узадньому середостінні розташовані стравохід, частина дуги аорти, блукаючі нерви,симпатичні вузли, грудної лімфатичний протока, нижня порожниста вена, парнаі непарна вени.

    Усі проміжки, з'єднувально-ткані освіти середостінняявляють собою єдиний простір. Чітких кордонів між цими відділаминемає, і гнійні процеси можуть, поширяться, переходити з одного відділув іншій. Цьому сприяють не тільки недоліки фасциальних та іншихорганних перегородок, але і постійний рух органів середостіння --скорочення серця, пульсація судин, перистальтика стравоходу, зсувтрахеї і великих бронхів при кашлі і т.д. Але в цей же час слідвраховувати і клінічний досвід: гнійні процеси в середостінніпоширюються, як правило, у вертикальній площині, як би спускаючисьзверху вниз, відповідно в передньому або задньому середостінні. Вкрай рідкогнійний процес переходить з заднього середостіння в переднє і навпаки. Узв'язку з цим поділ на клітковину переднього і заднього середостіння слідвважати анатомічним поняттям.

    Етіологія і патогенез.

    Абсцеси і флегмони середостіння виникають найчастіше вдруге, будучиускладненням будь-яких гнійних або гнильних процесів в організмі - цеабо безпосередній перехід запалення на медіастинальної клітковину абометастазування збудників інфекції з визначених або невстановленихвогнищ. Велику роль у патогенезі гнійного медіастиніту, що виникаєконтактним шляхом, грають запальні захворювання тканин і органів шиї:флегмони, рани шиї, гнійний тиреоїдит. Нерідко причиною єзахворювання і поранення легенів і плеври (пневмонії, абсцеси і гангренилегенів, емпієми, туберкульоз, бронхоектатична хвороба, вогнепальніпоранення легенів і плеври, ускладнені інфікуванням.)

    З інших захворювань можна вказати на гнійні захворювання кістковогоостову грудної клітини: остеомієліти грудини, ребер, періхондріти реберниххрящів, остеомієліт грудного відділу хребта. Інфекція з гнійного осередкубезпосередньо поширюється на клітковину середостіння.

    Основну групу пацієнтів з метастатичними медіастиніту складаютьхворі з такими первинними джерелами, як флегмони кінцівок,остеомієліти кісток нижніх кінцівок, відмороження, сепсис, поранення нижніхкінцівок, кісток тазу, верхніх кінцівок.

    Відзначено метастатичні форми медіастиніту і за таких інфекційнихзахворюваннях як дизентерія, виразковий коліт, рожа, грип.

    При захворюваннях порожнини рота і зіва можливі як безпосереднійперехід інфекції, так і метастатичний шлях. Причиною медіастиніту можутьстати заглотковий абсцеси, ангіна Людовіка, флегмонозні паротиту, гнійнізахворювання щелеп.

    Первинні, а по патогенезі - травматичні, медіастиніту виникаютьпри екзогенному інфікуванні. Це, перш за все, відкриті, в тому числівогнепальні, травми середостіння та її органів. Наступною причиноюрозвитку первинного медіастиніту є пошкодження стравоходу і особливойого вогнепальні поранення. Повне припинення прийому їжі через рот незупиняє інфікування середостіння, так як і при порожніх ковтальнихрухах в медіастинальної клітковину нагнітається кров, слиз, повітря, аразом з ними і збудники інфекції із стравоходу. При вогнепальнихпораненнях стравоходу розвитку медіастиніту сприяє травматизація, некрозпараезофагеальной клітковини, порушення харчування, внаслідок пошкодженнясудин і нервів.

    У механізмі виникнення абсцесів та флегмони середостіння присторонніх тілах стравоходу лежить розвиток пролежнів, виразок і флегмонстінок стравоходу або перфорація з безпосереднім переходом інфекції наклітковину середостіння.

    Причинами ушкодження стравоходу можуть також стати інструментальніманіпуляції, такі як езофагоскопія, бужування стравоходу,кардіоділатація, інтубація трахеї, введення в стравохід товстого шлунковогозонда.

    У патогенезі гострих медіастиніту у міру розвитку хірургії стравоходуз'явилася група так званих післяопераційних медіастиніту, внаслідокпорушення герметичності стравохідно-шлункового анастомозу і навіть прибездоганному анастомозі.

    При дослідженні флори перше місце за частотою бактеріологічнихзнахідок займає стрептокок, рідше зустрічається стафілокок, пневмокок іін

    Класифікація медіастиніту

    А.Я. Іванов (1959).

    А) За етіології і патогенезу:

    I. Первинні або травматичні:

    1) при пораненнях середостіння без пошкодження її органів;

    1) при пораненнях середостіння з пошкодженням її органів;

    1) при пораненнях середостіння поєднаних з пораненнями легенів і плеври;

    1) післяопераційні;

    1) при пошкодженнях стравоходу інструментальних або сторонніми тілами.

    II. Вторинні

    1) контактні;

    1) метастатичні з з'ясованим джерелом інфекції;

    1) метастатичні з нез'ясованим джерелом інфекції.

    Б ) За поширеністю:

    I. Гострі гнійні і негнійний лімфаденіти середостіння із залученням у запальний процес навколишнього клітковини;

    I. Множинні та одиничні абсцеси середостіння;

    I. Флегмони середостіння;

    1) схильні до обмеження;

    1) прогресуючі.

    В) За характером ексудату і виду збудника:

    I. Серозні;

    I. Гнійні;

    I. Гнильні;

    I. Анаеробні;

    I. Гангренозних;

    I. Туберкульозні.

    Г) За локалізацією:

    I. Передні

    1) верхні, з розташуванням вище III межреберья;

    1) нижні, донизу від III межреберья;

    1) всього переднього відділу середостіння.

    II. Задні

    1) верхні, з розташуванням вище V грудного хребця;

    1) нижні, з розташуванням нижче V грудного хребця;

    1) всього заднього відділу середостіння .

    III. Тотальні

    Д) За клінічним перебігом:

    I. Гострі медіастиніту

    1) 1

    II. Хронічні медіастиніту

    1) первинно хронічні;

    1) вдруге хронічні.

    Клініка, діагностика, диференційний діагноз.

    Ознаки гострих запалень медіастинальної клітковини можуть бути систематизовані в наступні групи:
    1. загальні симптоми;
    1. симптоми, що залежать від здавлення органів, судин, нервів середостіння;
    1. симптоми, які виявляються при физикальном дослідженні;
    1. рентгенологічні ознаки захворювання;
    1. симптоми, які виявляються при інструментальних і лабораторних методів дослідження.

    1.Характерной і незмінною рисою для флегмони і абсцесу середостіння є гострий початок захворювання, що супроводжується ознобами, профузним потами, виникненням лихоманки гектического типу і появою загрудинний болів. Вже на початку захворювання значні розлади з боку нервово-психічної сфери хворих: частіше - загальне пригнічення з апатією, іноді й сплутаністю свідомості, рідше збудження, переважно рухове.

    Поява перших симптомів гострого медіастиніту частіше спостерігається в кінці третього, початку четвертої доби, тобто у термін, що відповідає звичайному для гнійної інфекції інкубаційному періоді.

    Найбільш частим, обов'язковим загальним симптомом є біль у грудях, локалізація яких має значення для диференціальної діагностики між передніми і задніми медіастиніту.

    Локалізацію болей за грудиною, посилення її при постукуванні по грудини, при откидывании голови назад (А. А. Герке), при натягу судинно-нервового пучка на шиї (ковзне рух пальцями правої руки догори вздовж судинно-нервового пучка), при пасивних зсувах трахеї
    (Д. М. Рутенбурга, Л. Е. Ревунскій) слід вважати патогномонічними для передніх медіастиніту.

    іррадіація болів у межлопаточную, а також епігастральній області, посилення болю при натисканні на остисті відростки, самостійні гострі болі в спині на рівні V грудного хребця, поява болю при ковтанні - все це характерно для локалізації нагноительных процесів в задніх відділах середостіння. При розлитих гнійних запаленнях всього середостіння розвиваються болю, властиві як переднім, так і заднім медіастиніту.

    Характерним для хворих є вимушене напівсидяче положення, з головою нахиленою донизу до грудини, тому що важкі розлади кровообігу, які виникають при гострих медіастиніту, і задишка посилюються в горизонтальному положенні.

    До загальних симптомів також відноситься емфізема середостіння і шиї.

    що визначається на початку захворювання тільки рентгенологічно, поширюючи в підшкірну клітковину шиї і що виявляється пальпаторно, емфізема стає грізною ознакою гострого медіастиніту, що свідчить про розвиток в середостінні гнильної або анаеробної інфекції. Так при передніх медіастиніту крепітірующая припухлість з'являється на шиї в області яремній вирізки, при задніх - над ключицею і лише згодом поширюється по клітковині шиї.

    У більш пізні строки перебігу гострих медіастиніту може виникати ще один симптом - поява пастозність на шиї або в області грудної клітини.

    Закінчуючи опис загальних симптомів, слід згадати ще про югулярном (поява глибокого втягування в області яремній вирізки при глибокому вдиху) і паравертебрально (поява ригідності довгих м'язів спини) симптомах В.А. Равич-Щербо.

    2. Розлади діяльності серцево-судинної системи завжди значні. Виникнення запалення в середостінні супроводжується різким почастішанням пульсу до 100-110 ударів за хвилину. Пульс стає м'яким, незабаром з'являється аритмія. При блискавичних формах - пульс прогрессірующе падає і, навпаки, за сприятливого перебігу покращується характер пульсу.

    Артеріальний тиск, як правило, падає. Особливо низьких цифр досягає падіння артеріального тиску при розвитку дегенеративних змін у серцевому м'язі і при ослабленні її функції. Одночасно відзначається ослаблення першого тону на верхівці серця в поєднанні з ослабленням другого тону над аортою.

    Венозний тиск, як правило, у таких хворих підвищується. Це пояснюється механічним впливом запальних інфільтратів або емфіземи на вени.

    На перший план виступають симптоми здавлення верхньої порожнистої вени, що проявляється венозним стазом в області голови, шиї, верхніх кінцівок.
    Розвивається ціаноз шкіри і слизових оболонок, напружуються яремні вени, на грудях з'являється підшкірна венозна мережа. Хворі скаржаться на різку задишку, головний біль, дзвін у вухах. При здавленні непарної і полунепарной вен виникає розширення міжреберних вен, з'являються випоти в порожнину плеври і перикарда.

    При подразненні стовбурів блукаючого нерва, крім змін характеру, ритму і частоти серцевих скорочень, може виникати спазматичний, дзвінкий, гавкаючий кашель , частіше нападоподібний, як при кашлюку, осиплість голоси, а іноді Афон.

    Інший групою проявів що змінилася провідності вагусов є дисфагія, блювання, порушення секреторної функції шлунка.

    При здавлення прикордонного симпатичного стовбура інфільтратом можна спостерігати симптом Горнера, анізокарію і т.п.

    Роздратування діафрагмальних нервів проявляється нестримної гикавкою, при значному здавленні - поява паралічу діафрагми на відповідній стороні.

    При здавленні стравоходу виникають дисфагії. Зміщення та здавлення трахеї і головних бронхів проявляються картиною трахеобронхіальне непрохідності.

    3. Фізікальне дослідження хворих для розпізнавання гострих медіастиніту дає надзвичайно мало. Перкусією іноді можна виявити розширення меж тупості в області грудини або паравертебрально.
    Аускультативно прослуховуються тільки зміни з боку серцевої діяльності.

    4.Рентгенологіческое дослідження досить легко вирішує всі діагностичні сумніви, що стосуються здавлення і зміщення органів середостіння, сприяючи діагностиці гострих медіастенітов.

    При гострих гнійних лімфаденітах рентгенологічно визначаються тільки збільшені до великих розмірів лімфатичні вузли (розширена тінь верхніх відділів середостіння має окремі випинання).

    При виникненні абсцесів у верхніх або нижніх відділах середостіння з'являються опуклі тіні, округлої форми.

    При прориві в порожнині, що містять повітря, з'являється горизонтальний рівень рідини.

    При вогнепальних пораненнях, особливо сліпих, орієнтуючись на локалізацію стороннього тіла, вдається точно встановити і розташування гнійника.

    При розвитку флегмон середостіння рентгенологічне дослідження найменш ефективно, тому що звичайно відсутня скупчення гнійного ексудату і медіастінальної клітковина порівняно рівномірно інфільтруючим гноєм.
    У цих випадках тінь середостіння розширена незначно.

    При наявності перфорації стравоходу і трахеї на рентгенограмі визначаються бульбашки повітря. При дачі барієвої суспензії у випадках перфорації стравоходу спостерігається затікання барію в середостіння.

    5.Прі наявності патологічних змін в стінках стравоходу або трахеобронхіального дерева або при прориві гнійників середостіння в їх просвіт, найціннішими діагностичними методами є езофагоскопія і бронхоскопія.

    В останні роки, як для діагностики гострих медіастиніту, так і для диференціальної діагностики застосовується комп'ютерна томографія, а за допомогою УЗД можна діагностувати наявність рідини в порожнині перикарда та плеври.

    З лабораторних досліджень мають значення зміни в крові.
    Характерними є високий лейкоцитоз, різкий зсув формули вліво.
    При диференційній діагностиці слід виключити?? ить ряд захворювань. Серед них пневмонію, гострий плеврит, ексудативний перикардит, нагноівшіеся тератом або кісту середостіння. З інших захворювань - туберкульоз грудних хребців з натічними абсцесами в середостіння, рак стравоходу і кореня легені з розпадом Диференціальний діагноз між медіастиніту і запаленням легенів проводиться порівняно легко. Гостра пневмонія може бути виключена на підставі даних фізікального обстеження хворого-наявності вологих хрипів, бронхіального дихання, притуплення в області пневмонічні вогнища. Значну послугу для розпізнавання пневмонії зробить і рентгенологічне дослідження легенів.

    Важче диференціюються медіастініт і гострий плеврит. Прикордонна з середостіння локалізація випоту дає при перкусії парастернальних або паравертебрально притуплення, характерне і для медіастиніту. Щоправда, на відміну від абсцесу середостіння, де ділянка притуплення має овальну форму, при медіастинальної плевриті притуплення має подовжену, довгасту форму. Крім того, при плевриті в області притуплення визначається ослаблення дихального шуму, чого немає зазвичай при медіастініте. Діагноз значно полегшує рентгенологічне обстеження.

    У клінічній картині ексудативного гнійного перикардиту, з яким потрібно диференціювати гострий медіастініт, увагу лікаря повинні залучити симптоми, не властиві картині медіастиніту. Серед них явища тампонади серця, відсутність серцевого поштовху, шум тертя перикарда, збільшення меж серцевої тупості та її незвичайна конфігурація, а також зміни електрокардіограми.

    З новоутворень середостіння, з якими доводиться диференціювати, слід згадати тератоми і дермоїдна кісти , особливо при нагноєнні їх. Повільний зростання останніх, циклічність у прояві суб'єктивних відчуттів хворих, дані рентгенологічного дослідження зазвичай призводять до правильного діагнозу. І, нарешті, абсолютно нетруден диференційний діагноз між гострим медіастиніту і натічні абсцесом при туберкульозі грудних хребців, між гострим медіастиніту і раком кореня легені або стравоходу, де головну роль в діагнозі грають рентгенологічні ознаки названих захворювань.

    Лікування

    В даний час більшість авторів дотримується активної хірургічної тактики при гнійному осередку середостіння у всіх хворих, незалежно від форми клінічного перебігу, тому що відомо, що смертність серед не оперованих складає від 70 до 100% всіх хворих.
    Рис. 3. Шкірні розрізи, які застосовуються при медіастиніту. а доступи припередніх медіастиніту: 1 - шийна медіастинотомія, 2 - надгрудінний розрізпо Розумовському, 3 - розріз по Маделунга, 4 --чрездіафрагмальнаямедіастинотомія; б - хірургічні доступи за Насілову при задніхмедіастиніту.

    Оперативних доступів до середостіння запропоновано багато. Вибір хірургічного доступу визначається локалізацією патологічного процесу:

    Рис. 4

    1) надгрудінная шийна медіастинотомія по Розумовському при верхньо-передніх медіастиніту (рис. 4). Хворий лежить на спині з валиком під лопатками.
    Проводять поперечний розріз довжиною не менше 10-12 см трохи вище рукоятки грудини. Розсікають поверхневі шари і другого фасцію шиї, тупим шляхом розшаровують надгрудінний клетчаточний шар, не пошкоджуючи яремну венозну дугу, раз'еденяют третій фасцію і пальцем проникають за грудину в переднє середостіння. При розтині і спорожнюванні гнійника порожнину його багато разів промивають і дренажний.

    2) шийна бічна медіастинотомія при локалізації гнійника в верхньо гноверхнебокових відділах середостіння (при пораненні шийного відділу стравоходу, поширенні донизу заглотковий абсцесів). Хворий лежить на спині з підкладеним під плечі валиком, голова його повернута вправо. Проводять розріз довжиною 10-12 см по передньому краю лівої грудинно-ключично-соскоподібного м'яза, починаючи від рукоятки грудини. Пошарово розсікають шкіру, клітковину, поверхневу і другий фасції шиї. Разом з м'язом назовні відводять судинно-нервовий пучок. Пальцем обережно створюють канал, проникаючи вглиб і донизу позаду стравоходу, у напрямку до заднього середостіння.
    Розкривають гнійник, промивають і дренажний рану.
    Рис. 5

    2) внеплевральная задня медіастинотомія по Насілову при деяких обмежених задніх медіастиніту. (Мал. 5) зберегла актуальність, хоча сам по собі доступ досить травматичний, а оперативна рана дуже глибока і не завжди забезпечує достатню дренування звичайними способами . При операції хворий лежить на животі. Відповідно локалізації гнійника по задній поверхні грудей викроюють прямокутний шматок у вигляді стулки, підставою звернений латерально. Відкидають його назовні і розшаровують довгі м'язи спини. Поднадкостнічно резецирують 2-4 ребра протягом 5 -
    7 див перетинають залишилися міжреберні м'які тканини, ретельно зупиняють кровотечу з міжреберних артерій і вен. Обережно відшаровує назовні парієтальних плевру. Слідуючи за параплевральной клітковині. Знаходять гнійний осередок, який справляє нужду його і промивають антисептичним розчином.

    4) нижня трансабдомінальні медіастинотомія по Савіних при задніх післяопераційних нижніх медіастиніту (рис, 6). Черевну порожнину розкривають верхньо-серединним розрізом. Розсікають трикутну зв'язку печінки і відводять її ліву частку донизу і вправо, оголюючи стравоходу отвір діафрагми.
    Черевну порожнину обмежують марлевими серветками. Проводять сагітальному розріз діафрагми від стравохідного отвору. Пальцем розшаровують клітковину і проникають вгору вздовж стравоходу, досягаючи порожнини гнійника. Після видалення гною і виведення дренажу ретельно вшивають розріз діафрагми навколо нього для створення повного Герметизм та умов для подальшого видалення патологічного ексудату з середостіння. Поддіафрагмальное простір також дренується.

    Рис. 6

    4) торакотомний чрезплевральний доступ по В. Д. Добросмислову - при поєднанні гнійного медіастиніту і гнійного плевриту, поширених медіастиніту, при задніх локалізаціях гнійного процесу в середостінні.
    Положення пацієнта на боці з валиком під лопатками . Проводять бічну торакотомія в 5-6 міжребер'ї. Легка відсувають вперед. У ході навіть ранньої торакотомія в плевральній порожнині зазвичай виявляють мутний геморагічний, а пізніше і гнійний ексудат з неприємним запахом.
    Медіастинальної плевра набрякла, в області поранення покрита фібрином.
    Передбачуване місце поранення стравоходу ізолюють серветками і широко розсікають медіастинальної плевру. За наявності ранового дефекту в стравоході, він герметично вшиваються вузловими синтетичними швами на атравматичного голці з прикриттям лінії швів клаптем медіастинальної плеври. Плевральну порожнину ретельно промивають антисептичним розчином і дренажний окремій двухпросветной трубкою у восьмому міжребер'ї по среднеподмишечной ініі. Другий дренаж розташовують у середостінні вздовж стравоходу і виводять його через окремий розріз на передню грудну стінку підлогу скату діафрагми.
    Торакотомную рану вшивають.

    Рис. 7 Шейная медіастинотомія.
    А - розкриття гнійника: 1 щитовидна залоза, 2 стравохід, 3 трахея; бчресшейное дренування задній середостіння але Каншіну.

    Операцію закінчують дренуванням середостіння. Основним методом, протягом багатьох років, є метод дренування за допомогою марлевих тампонів, силіконових трубок і Рукавичкової гуми. У першу добу післяопераційного періоду марлеві серветки формують канал для подальшого повноцінного відтоку гнійного вмісту. Видалення марлевих дренажів проводять на 5-7 добу післяопераційного періоду, так як до цього часу вони втрачають дренажну функцію і сприяють затримці гнійного ексудату. Після їх видалення дренування здійснюється шляхом введення Рукавичкової гуми.

    У післяопераційному періоді найбільш сприятливі умови для дренування середостіння створює постійна аспірація гнійного вмісту. Метод був запропонований P. Lilienthal (1923), але не отримав широкого розповсюдження через технічну недосконалість та недостатню евакуації гною з клітковини середостіння.

    М.М. Каншін і М.М. Абакумов розробили метод дренування та проточного промивання з тривалою аспірацією двухпросветнимі дренажами.
    Дренажні трубки виводяться поза хірургічної рани, сама рана вшиваються для створення герметичності порожнини дренування.

    Більш сприятливі умови для промивання порожнини отримані при фракційної аспірації. Гнійні порожнини заповнюють розчином антисептика, а за наявності густого гною - розчинами протеолітичних ферментів.
    Дренажну трубку перекривають. Після експозиції аспірацією видаляють вміст із порожнини гнійника. Таку процедуру повторюють кілька разів на добу, витрачаючи до 2-3 літрів антисептика.

    Медіастініт тече дуже важко. Протягом 3-5 діб після операції велике значення надають достатнього знеболення, з цією метою призначають наркотичні і ненаркотичні анальгетики до 4-6 разів на добу.

    Інфузійна терапія проводиться з метою детоксикації, відшкодування втрат рідини, білків, електролітів.

    Дуже важливу роль відіграє не тільки парентеральне, а й ентеральне харчування, яке здійснюють через зонд, гастростому або еюностому.
    Проведення такого ентерального харчування показано при медіастиніту, причиною яких стали пошкодження стравоходу.

    Кожному хворому в післяопераційному періоді обов'язково призначається антибактеріальна терапія з підключенням не менше 3 антибактеріальних препаратів, що впливають на анаеробну і аеробну флору: напівсинтетичні пеніциліни, цефалоспорини, аміноглікозиди, препарати метронідозолового ряду та ін При встановленні виду і чутливості збудника проводять корекцію терапії.

    Велика увага приділяється заходам підвищення загальної неспецифічної реактивності організму. У першу добу післяопераційного періоду проводять іммунозаместітельную терапію, що включає в себе нативну плазму, лейкоцитарну масу, полівалентний імуноглобулін, перфузат ксеноселезенкі. Крім того, з метою «протезування» функції імунокомпетентних органів застосовуються методи екстрокорпоральной детоксикації, такі як: плазмоферез, плазмосорбція, лімфосорбції і т.д.
    При поліпшенні стану пацієнта призначається імуностимулюючі терапія згідно з даними імунограми.

    І, нарешті, важливе значення приділяється проведення симптоматичної терапії.

    Але до теперішнього часу летальність хворих на гострий гнійний медіастиніту залишається досить високою. Шляхи її зниження - своєчасне хірургічне втручання і проведення комплексного лікування в післяопераційному періоді.

    Література

    1. В.П. Гостищев «Оперативна гнійна хірургія» М Медицина 1996год
    1. А.Я. Іванов «Абсцеси і флегмони середостіння» Медицина 1959
    1. Б.Д. Комаров, М.М. Каншін, М.М. Абакумов «Пошкодження стравоходу» Медицина
    1981
    І. А. Курилин, Л. П. Юр'єв «Сторонні тіла стравоходу» Київ «Здоров'я» 1977м.
    1. Б.В. Петровський «Хірургія середостіння» Медицина 1960
    1. В.Н. Стручков, В.К. Гостищев, Ю.В. Стручков «Посібник з гнійної хірургії» Медицина 1984


         
     
         
    Реферат Банк
     
    Рефераты
     
    Бесплатные рефераты
     

     

     

     

     

     

     

     
     
     
      Все права защищены. Reff.net.ua - українські реферати !