Місцева анестезія

Місцева анестезія.

Місцева анестезія - це оборотна втрата больової чутливостітканин на обмежених ділянках тіла. Досягається внаслідок припиненняпроведення імпульсів по чутливих нервових волокнах або блокадирецепторів.

Місцева анестезія підрозділяється на 8 видів:

1. Термінальна.

2. Інфільтраційна.

3. Регіонарна: o паравертебрально; o міжреберна; o стовбурова; o сакральна; o анестезія щелепний області.

1. Спинномозкова (субарахноїдальний).

2. Перидуральна (епідуральна).

3. Внутрішньокісткова.

4. Внутрівенна регіонарна.

5. Анестезія поперечного перерізу.

Термінальна анестезія - "анестезія поверхні органів" (Бунятян А.
А., 1982) досягається при безпосередньому контакті анестезуючої агентаз тканиною органу. Розпилення Хлоретилу на поверхні шкіри викликаєзначне охолодження обробленої ділянки шкіри і втрату больовийчутливості, що дає можливість розкрити дрібні гнійники, гематоми.
Але провести повноцінну хірургічну обробку при цьому виді анестезіїпрактично неможливо. Термінальна анестезія застосовується вофтальмологічної, стоматологічної, урологічної практиці. Досягаєтьсяшляхом змазування поверхонь слизових, закапуванням анестетика вкон'юнктивальний мішок або уретру.

Інфільтраційна анестезія - дозволяє проводити навіть великі за обсягомоперації. Для цієї мети використовується метод "повзучого інфільтрату" по
А. В. Вишневського. Цей метод базується на анатомічних особливостяхбудови організму, обумовлених "футлярних принципом" (Пирогов М.І.). Усамому загальному вигляді метод полягає в пошаровому, поступовеінфільтрірованіі тканин розчином місцевого анестетика, що змінюєтьсярозрізом, після чого знову проводиться інфільтрація тканин 0,25% розчиномновокаїну, що оточують орган, що підлягає оперативному втручанню.

Регіонарна анестезія - досягається введенням анестетиків в областьвеликих нервових стовбурів, сплетінь або корінців спинного мозку, щодозволяє домогтися зниження больової чутливості в топографічноїобласті, що відповідає зоні іннервації блокується нервового стовбура абосплетення.

паравертебрально блокада - застосовується при люмбаго, загостренніхронічних радикулітів, забитих місцях і переломах хребта. Голка вводиться вточці, розташованій на 1-1,5 см латеральне остистого відростка,перпендикулярно шкірі на глибину до поперечного відростка. Потім її злегкавилучають і направляють на 0,5-1 см над верхнім краєм поперечного відростка івводять 5-10 мл 0,5-2% розчину новокаїну. Як правило, достатньо однієїманіпуляції, проведеної з обох сторін від остистого відростка, але інодіпотрібно двох-трьох-кратне повторення блокади з інтервалом в 1-2 дні.

міжреберна блокада - полягає у введенні анестезуючої речовини,в міжреберні простір. Цю блокаду проводять при переломах ребер,забитих місцях грудної клітки, міжреберної невралгії. При переломах ребер можливовведення анестетика безпосередньо в область перелому.

Стовбурова анестезія - найчастіше використовується при оперативнихвтручань на кінцівках, а також при транспортуванні і закритоюрепозиції переломів кінцівок. Анестетик вводять безпосередньо до нерву,іннервують відповідну область, що представляє інтерес для хірурга.

Сакральна анестезія - є різновидом паравертебрально івикористовується для невеликих за обсягом операцій.

Анестезія щелепний області. Для знеболювання стоматологічнихвтручань також може застосовуватися регіонарний блок. Зазвичай використовується
1-2% розчин новокаїну, трімекаіна, лідокаїну, ксілокаіна.

Спинномозкова анестезія (субарахноїдальний) - досягається введеннямрозчину анестетика в субарахноїдальний простір після проколу твердоїмозкової оболонки в каудальної частини поперекового відділу хребта.

Епідуральна анестезія.

Епідуральна анестезія являє собою варіант провідниковогознеболювання, обумовленого фармакологічної блокадою спінальнихкорінців. При епідуральної анестезії знеболюючий розчин вводиться впросторі між зовнішнім і внутрішнім листками твердої мозкової оболонкиі блокує корінці, вкриті dura mater.

Історія епідуральної анестезії склалася драматично. Хоча першівведення кокаїну в епідуральний простір було здійснено Corning в
1885 р., за 14 років до публікації Bier, ця подія залишилося не поміченим іне отримало заслуженого резонансу у зв'язку з тим, що сам Corning помилковооцінив механізм отриманого ним знеболювання, припустивши що анестетикпотрапив у венозний сплетіння і гематогенним шляхом досяг спинного мозку.

У 1901р. Cathelin повідомив про можливість провідникової анестезії привведення кокаїну в епідуральний простір через hiatus sacralis. Однаклише 1921 Pages отримай сегментарний анестезію при введенні анестетика вепідуральний простір поперекового відділу. У Росії першим епідуральнуанестезію застосував в урологічної практиці Б. Н. Хольц (1933). Уопераційної гінекології цей метод широко застосовував М. А. Александров, приопераціях на органах черевної порожнини - І. П. Ізотов, в торакальної хірургії
В.М. Тавровскій.

Епідуральна анестезія є відмінним способом знеболюванняоперацій на нижніх кінцівках. Забезпечуючи повне знеболення,розслаблення мускулатури і мінімальну кровоточивість, цей метод створюєоптимальні умови для проведення оперативного втручання.

Практична безпека епідуральної корінцевий блокади,достатньою для знеболювання органів тазу, чудове розслаблення м'язівпередньої стінки черевної порожнини і тазового дна пояснюють широкепоширення провідникового знеболювання в оперативній гінекології.
Відсутність токсичного впливу на плід, розслаблення мускулатури шийкиматки і піхви виправдовує застосування методу при акушерських операціях.

Епідуральна анестезія широко поширена в урологічноїпрактиці. Периферичний вазопарез з тимчасовою гіпотензією іперерозподілом крові призводить до зменшення кровоточивості, що особливоцінно при операціях на передміхурової залозі. Відсутність токсичноговпливу на нирки, печінку і міокард дозволили С. С. Юдина заявити, що
«Урологи мають у своєму розпорядженні метод, який дозволить їм зовсім немати справи з наркозом ». Н. А. Лопаткин і Д.М. Рубанов віддають перевагусакральної епідуральної анестезії, широко застосовуючи її при операціях нанирках, сечоводах, сечовому міхурі та передміхурової залозі.

Отличное знеболення, м'язова релаксація, скорочення гладкоїмускулатури шлунково-кишкового тракту створюють умови комфорту приоперації на шлунку, кишечнику, жовчних шляхах, печінці і селезінці.

тривалої епідуральної анестезією користуються в лікувальних цілях заураженнях периферичних судин нижніх кінцівок. Завдяки тому, щосимпатичні волокна володіють найбільшою чутливістю до місцевиханестетика, застосовуючи 0,2% розчин новокаїну, можна отримати виборчийсимпатичний блок без чутливого і рухового паралічу (Sarnoff,
Arrwood).

Протипоказання до проведення епідуральної анестезії ділять на двагрупи: абсолютні і відносні.

Абсолютними протипоказаннями до епідуральної анестезії вважаються:

1. гнійничкові ураження шкіри спини;

2. туберкульозний спондиліт і його наслідки;

3. тяжкі деформації хребта;

4. органічні ураження центральної нервової системи;

5. травматичний шок;

6. постгеморрагіческій колапс;

7. серцево-судинний колапс при перитоніті, кишковоїнепрохідності та інших внутрішньочеревних катастрофах;

8. ідіосинкразія до місцевого анестетика.

відносних протипоказань значно більше: декомпенсаціясерцевої діяльності, важкий загальний стан, кахексія, ожиріння, раннійвік, хронічні патологічні процеси в хребті, що утруднюютьвиробництво анестезії. Не слід також робити епідуральну анестезіюхворим з вираженою гіпотензією (при систолі артеріальний тиск
100 мм рт. ст.) або різко вираженою гіпотензією.

Фізіологічний ефект епідуральної анестезії єсумарний результат одночасного виключення чутливих, руховихі симпатичних волокон в зоні іннервації блокованих корінців.
Уявлення про фармакологічної блокаді гангліозних клітин і провіднихшляхів спинного мозку, що є спадщиною методологічно недосконалихекспериментальних досліджень і клінічних спостережень, спростованоелектрофізіологічними дослідами Gasser і Erlanger, які показали, щоепідуральна анестезія впливає на струми дії чутливих ірухових корінців, не відбиваючись на осцилограмах, знятих з провіднихшляхів спинного мозку; ця точка зору знайшла підтвердження в дослідах
Howarth, які з'ясували, що радіоактивні анестетики елімінуються корінцями іне проникають у товщу спинного мозку.

Блокада задніх корінців, перериваючи потік доцентровихімпульсів, що забезпечує повне знеболювання в «відключеній» зоні.
Послідовність розвитку анестезії така: спочатку зникає відчуттяболю, потім втрачається температурна і тактильна чутливість, востанню чергу - м'язовий та вісцеральні відчуття. Відновлення йде взворотному напрямку за винятком температурної чутливості, яка повертається найпізніше.

При епідуральної анестезії анестетик долає що огортає корінцітверду мозкову оболонку, у зв'язку з чим ефект настає не раніше 30-40 --хвилини після введення.

Блокада міжреберних нервів, паралізуючи міжреберних мускулатуру,вимикає грудну стінку з акту дихання, яке при цьому забезпечуєтьсяоднієї діафрагмою, що одержує іннервацію від С3-С5. При цьому зазвичайвключається допоміжна дихальна мускулатура (велика і мала груднім'язи, сходова, грудинно-ключично-соскоподібного). Їх роль у забезпеченнідихання незначна, але сам факт участі допоміжних м'язів у диханні служитьдля хірурга та анестезіолога грізним застереженням.

При поширенні анестетика в шийному відділі при епідуральноїанестезії вимикається діафрагма і настає апное. Таким чином, депресіяі зупинка дихання представляють собою невипадкове ускладнення, аневід'ємне якість, властивість високої епідуральної анестезії, пов'язане зфізіологічної сутністю самого методу.

Суттєвою особливістю епідуральної анестезії є блокадащо проходять у складі передніх корінців прегангліонарних симпатичнихволокон. Низька анестезія, що блокує крижові і поперекові сегменти, невпливає на симпатичну іннервацію, так як симпатичнийапарат спинного мозку розташовується між 8-м ремінцем та 2-м поперековимсегментами. У міру підйому анестезуючої розчину вимикаються корінці,несучі симпатичні нервові волокна. Блокада до рівня Th10 вимикає n.splanchnicus minor, розповсюдження анестезії до рівня Th5 вимикає n.splanchnicus mayor. При цьому розвивається парез судин черевної порожнини,таза, заочеревинного простору та нижніх кінцівок, що призводить доортостатичної перерозподілу крові, зменшенню об'єму циркулюючоїкрові, зниження артеріального тиску.

Підйом анестезії вище С8 призводить до вимикання всього симпатичногоапарату спинного мозку. При цьому блокуються прегангліонарних волокна,що прямують з верхніх грудних сегментів до шийних паравертебральнівузлів, від яких беруть початок серцеві нерви. Зняття симпатичноїіннервації звільняє «віжки» блукаючого нерва, і переважанняпарасимпатичних впливів призводить до брадикардії, яка може прийнятизагрозливого характеру.

Блукаючі нерви завжди залишаються поза сферою впливу анестезуючоїрозчину. При епідуральної анестезії затікання анестетика в порожнину черепавиключається анатомією твердої мозкової оболонки. Це практично важливо, томуяк епідуральна анестезія при операціях на органах черевної порожнини длязняття патологічних рефлексів вимагають додаткової внутрішньочеревноїблокади блукаючих нервів.

Найбільшого поширення набули анестетики: новокаїн, совкаін,дикаїну, трімекаін.

дикаїну по анестезуючою якостями і по тривалості дії майже в
5 разів сильніше новокаїну. Для епідуральної анестезії застосовується 0,3%розчин в кількості 25-30 мл.

Епідуральна анестезія повинна бути забезпечена бездоганнимінструментарієм. Пункцію слід проводити голками, виготовленими згнучкою, але міцної нержавіючої сталі, з зовнішнім діаметром не більше 1 мм.
Кінчик голки повинен бути гострим, а зріз - коротким. Мандри повиненстановити одну площину з краями зрізу. Погано пригнані Мандри,утворюючи зазубрив, рвуть тканини і захоплюють їх у пункційні канал. Дляепідуральної анестезії використовують голки Піткін, Біра і Туохі (найбільшзручна для використання, тому що кінець голки має тупий кут, завдякичого, катетер не впирається в оболонку, а ковзає по ній).

Необхідні шприци, градуйовані на десяті частки мілілітрів. Поршні зпрецизійної точністю повинні відповідати циліндрах, легко ковзати.

Найбільш відповідальним моментом методики є пункція епідуральногопростору. Помилкове субарахноїдальний введення розчину,призначався для епідуральної анестезії, загрожує небезпечнимиускладненнями.

Під час пункції хворий знаходиться або в сидячому положенні, коли лежитьна боці. Проводячи анестезію в положенні на боці, слід враховувати силитяжіння на розповсюдження анестетика: бік, на якій лежить хворий,знеболюють раніше. Тому при операціях на червоподібному відростку,сліпій кишці, жовчному міхурі, правом легкому доцільно проводитианестезію в положенні на правому боці, при втручаннях на сигмовидноїкишці, селезінці, лівій легені хворого укладають на лівий бік.

У зв'язку з тим, що при епідуральної анестезії чітко вираженийсегментарний характер знеболювання, рівень пункції має першоряднезначення.

Обробку шкіри проводять ефіром або спиртом без йодної настоянки. Досвідченийлікар чітко відчуває «провал» при проколі зовнішнього листка dura mater, однакдля верифікації правильного положення голки запропоновані наступні прийоми.

Заглибившись на 1,5-2 см в товщу межостістой зв'язки, витягають мандри інасаджують на голку шприц, який містить 3-4 мл фізіологічного розчину збульбашкою повітря. Подальше просування голки супроводжується тиском напоршень шприца, при якому відчувається пружинисте опір;фізіологічний розчин не виштовхується, а міхурі стискається. Попадання вперидуральне простір пізнається з припинення опору,вільному виштовхування фізіологічного розчину і припинення деформаціїбульбашки. Цей прийом запропонований Dogliotti.

Guttierez рекомендує навішувати краплю фізіологічного розчину напавільйон голки. Як тільки зріз виявляється в перидуральне просторі,крапля всмоктується в просвіт голки. У сумнівних випадках пропонується (Б.М.
Купчик) провести 2-3?? івательних рухів головою з максимальним згинаннямі помірним розгинанням шийного відділу хребта та зупинкою вположенні, при якому підборіддя до грудини. Цей прийом збільшуєнегативний тиск у хребетному каналі і сприяє втягуванню краплів просвіт голки.

Davidson пропонує вводити в перидуральне простір однимпроміжком нижче другого голку. Тільки в тому випадку, якщо обидві голки знаходятьсяв перидуральне просторі, при ін'єкції розчину через верхню голкукраплі з'являються з нижньої. Цей прийом представляється нам громіздким ітравматичним.

Обов'язковою умовою безпеки епідуральної анестезії вважаєтьсяцілість внутрішнього листка dura matris, про яку судять по відсутностіспинномозкової рідини (що випливають краплі відповідають температурі тілахворого).

Упевнившись у правильному положенні голки, вводять 5 мл 0,3% розчинудикаїну - дозу, недостатню для епідуральної анестезії, н викликаєспинномозкову анестезію при попаданні в субарахноїдальнийпростір. Якщо через 5 хвилин немає ознак знеболювання, вводять всюдозу - 25-30 мл анестезуючої розчину. При попаданні анестетика всубарахноїдальний простір іноді можливо провести операцію підспинномозкової анестезією. Повне знеболювання і міорелаксації зазвичайнаступають через 30-40 хвилин після введення всієї дози і тривають близько 4годин.

У зв'язку з тим, що висока епідуральна анестезія може супроводжуватисядепресією дихання, забезпечення допоміжного та штучної вентиляціїкиснем необхідно.

Тривала епідуральна анестезія може бути забезпечена катетеризацієюепідурального простору. Для цього епідуральний простір пунктируютьтовстою голкою, крізь яку вводять катетер. Катетер фіксують до шкірипластиром, вставляють у нього тонку голку зі шприцом. Для знеболюванняоперативного втручання користуються 0,3% розчином дикаїну, а длятривалого знеболювання в післяопераційному періоді застосовують 0,1%розчин, який, забезпечуючи знеболювання, не дає міорелаксації. Упершу добу після операції доводиться вводити по 10-20 мл кожні 2-3 години,в наступні 2 доби паузи збільшуються до 6 годин.

каудальна анестезія.

каудальна анестезія - застосовується вже багато років і є найбільшимбезпечним доступом до епідуральному просторі. При правильному виконанніанестезії небезпека пошкодження спинного мозку і твердої мозкової оболонкидуже мала. Методика використовується для пери-та післяопераційної анальгезіїу дорослих і дітей. Її можна використовувати як самостійно, так і вкомбінації з загальною анестезією.
Протипоказання:

Інфекція в зоні ін'єкції

коагулопатія або прийом антікоагулантов

Кіста куприка

Вроджені аномалії нижнього відділу спинного мозку або його оболонок з - за порушення анатомічних орієнтирів

Анатомія

Каудальні епідуральний простір являє собою дистальнучастина епідуральної системи, яка доступна через сакральної канал.
Хрестець - кістка трикутної форми, що складається з 5 зрощених крижовиххребців (S1-S5), що граничить з п'ятого поперековим хребцем і куприком.

Рис. Анатомія крижів і куприка

Сакральний канал - це дефект у нижній частині задньої стінки крижівутворений через незрощенням дужок S5-S4. Існує значна варіація уанатомії тканин навколо сакрального каналу, особливо кісткових структур.
Сакральний канал являє собою продовження поперекового спинальногоканалу, що закінчується сакральним отвором. Обсяг сакрального каналу удорослих може варіювати.
Сакральний канал містить:
1) термінальну частина твердої мозкової оболонки на рівні S1-S3.
2) П'ять сакральних нервів і куприкова нерви, що формують cauda equina.
Сакральні епідуральні вени зазвичай зникають на рівні S4, але можутьпоширюватися по всьому каналу, тому існує ризик перфорації їхголкою або катетером.
3) Fulum terminale - термінальна частина спинного мозку, яка не міститьнервів, яка виходить через сакральний канал і прикріплюється до задньоїчастини куприка.
4) епідуральну клітковину, консистенція змінюється від м'якої у дітей дофіброзної у дорослих. Ця різниця зумовлює передбачуваністьрозповсюдження анестетика у дітей і непередбачуваність у дорослих.

Вибір препарату та дозування

Доцільно обирати препарат з тривалою дією імінімальними побічними ефектами, частіше з цією метою використовують 1% лідокаїнта 0.25% Бупівакаїн. Препарати для епідурального введення повинні бути зампул для одноразового використання і без додавання консервантів.

Запропоновано безліч рекомендацій для розрахунку доз місцевих анестетиків,які варіюють досить широко:

1) Armitage рекомендує вводити 0,25% Бупівакаїн в дозі 0.5 мл/кг длялюмбосакрального блоку, 1 мл/кг - для тораколюмбального блоку і 1.25 мл/кг
- Для блоку на среднегрудном рівні. Максимальна доза Бупівакаїн НЕповинна перевищувати 20 мл. При великих обсягах він рекомендує додавати однучастина 0.9% NaCl до трех частин місцевого анестетика для отримання 0.19%розчину.

2) Scott розраховує дозу за віком і вазі дитини. Якщо дитинаволодіє середньою вагою для свого віку, то обидві цифри будуть однакові.
Якщо дитина більшої ваги, то слід використовувати цифру, засновану навіці, щоб уникнути передозування.

| Вага | Вік | Доза 0.25% Бупівакаїн | Доза 0.25% Бупівакаїн |
| (кг) | (років) | (мл) для блоку до Т12 | (мл) для блоку до Т7 |
| 12,5 | 2 | 4 | 6 |
| 15 | 3 | 5 | 7,5 |
| 16 | 4 | 5,5 | 8 |
| 17,5 | 5 | 6 | 9 |
| 20 | 6 | 7 | 10,5 |
| 22,5 | 7 | 8 | 12 |
| 25 | 8 | 9 | 13,5 |
| 27,5 | 9 | 10 | 15 |
| 30 | 10 | 11 | 16,5 |

Більш низькі дози, рекомендовані Scott, розраховані на ефектанальгезії, у той час, як відносно високі дози, запропоновані
Armitage, забезпечують анестезію. У дорослих використовують 20-30 мл дляанестезії на рівні нижньої половини живота і 15-20 мл - для блокади нарівні промежини і нижніх кінцівок.

Треба бути обережним при використанні великих доз анестетика дляотримання високого блоку, щоб уникнути його токсичного ефекту.
Рекомендована максимальна доза Бупівакаїн - 2 мг/кг, а лідокаїну - 4мг/кг. Якщо препарат помилково введений внутрішньовенно, то навіть малі дози ведутьдо проявів токсичності.

Підготовка хворого:

1) Режим відмови від їжі в день операції.

2) Потрібно мати напоготові набір для надання екстреної допомоги, в складякого входять інструментарій для інтубації трахеї, відсмоктування іпротисудомні препарати, зокрема, тіопентал натрію 2-5 мг/кг абодіазепам 0.2-0.4 мг/кг.

3) Виконанню блокади повинна передувати організація венозногодоступу шляхом установки внутрішньовенної канюлі в периферичну вену.

4) Процедуру виконують при строгому дотриманні асептики. Ретельнообробляють шкіру і надягають стерильні рукавички. Інфекція в каудальномупросторі дуже небезпечна.

5) Є три основні підходи: в положенні на животі, на боці, і впроміжному між ними положенні. Вибір залежить від анестезіолога іступеня седації хворого.

У післяопераційному періоді перевіряють моторну функцію і не дозволяютьхворому ходити до повного відновлення рухової функції. Хворого невиписують з лікарні, поки він/вона не відновлять функцію сечовипускання,тому що часто може зустрічатися затримка сечі.

Ускладнення:

внутрішньосудинній ін'єкції. Це може призвести до судом або дозупинці дихання і кровообігу.

Прокол твердої мозкової оболонки. Необхідно всіляко намагатисяуникнути цього, тому що при введенні анестетика в субарахноїдальнийпростір розвинеться тотальний спинальний блок. При цьому швидковиникають апное і різка гіпотонія. Лікування включає в себе відновленняпрохідності дихальних шляхів і ШВЛ, інфузійну терапію і введеннявазопрессоров (ефедрин).

Перфорація прямої кишки. Хоча помилкова пункція голкою прямої кишкинебезпечна сама по собі, ще більш небезпечним є повторне введенняінфікованої голки в епідуральний простір.

Сепсис. При строгому дотриманні асептики ризик цього ускладнення невеликий.

Затримка сечовипускання. Зустрічається досить часто і вимагає тимчасовоїкатетеризації сечового міхура.

Підшкірна ін'єкція. Досить очевидна при ін'єкції препарату.

Гематома

Відсутність блоку або неповний блок

Висновок

Каудальний блок - це проста і безпечна методика, використовується дляанестезії та післяопераційної анальгезії при широкому спектрі хірургічнихоперацій. При правильному дотриманні всіх вимог, викладених у нашійогляді, ускладнення рідкісні.

внутрішньокісткова анестезія - може бути використана для операцій накінцівках.

З цією метою кінцівки додають піднесене положення, в основінакладають джгут до зникнення пульсу на периферичних артеріях. Післяанестезії шкіри та підшкірної клітковини товстою голкою з мандреномобертальними рухами просувають голку через кіркова речовина кістки наглибину 1,0-1,5 см в губчате речовина. Проколи здійснюють у залежностівід області оперативного втручання, але голку гарують в епіфізарноїчастина кістки (виростків стегнової кістки, в щиколотки, в епіфіз променевої кістки, вліктьовий відросток). Анестезуючий ефект настає через 15-20 хв. післявведення 20-100 мл 0,5% розчину новокаїну і тримається до зняття джгута. Длязакритої репозиції кісткових уламків може бути використано введення 1-2%розчину новокаїну безпосередньо в гематому, що утворилася в областіперелому. Знеболювання настає через 10-15 хв.

Внутрівенна регіонарна анестезія - застосовується для операцій накінцівках до верхньої третини плеча або стегна. Заснована на проникненніанестетика через капіляри і блокування спочатку закінчень, а потімстовбурів нервів. Обов'язково має бути досягнуто знекровлюваннякінцівки та ізоляція її судинної мережі від загальної циркуляції. Спочатку накінцівку накладається джгут, після чого анестетик вводитьсявнутрішньоартеріально (знеболювання настає через 2-3 хв.) або внутрішньовенно
(знеболювання настає через 20-30 хв.). Знеболюючий ефектспостерігається до зняття джгута.

Блокада поперечного перерізу - застосовується для транспортногознеболювання при переломах кінцівок, а також як один з компонентівпротишокової терапії. Основним принципом цієї блокади є введенняанестетика в фасциальні футляри кінцівок вище місця перелому. Голкавводиться з двох точок: у передню та задню групу м'язів.

Фізіологічні і фармакологічні особливості місцевої анестезії

Молекули всіх місцевих анестетиків складаються з трьох основних компонентів:ліпофіліческой частини, гідрофіліческого аміну і середньої ланцюга. Ліпофіліческаячастина дозволяє місцевого анестетика проникати через жирові субстратиклітини в нервову тканину, гідрофіліческая (аміно) частина забезпечує розпадмолекули і проникнення її через інтерстиціальну рідину в нерв.

Високоефективні анестетики мають збалансовані властивості. УЗокрема, якщо агент має недостатньо виражену гідрофіліческую частинаабо позбавлений її, то його можна застосовувати тільки для аплікацій, тобтоповерхово. Ефективність будь-якого анестетика залежить від багатьох факторів,з яких основним є КОС тканин. У нормі рН тканинної рідинистановить 7,3 - 7,4; рН розчину анестетика коливається від 3,8 до 6,5. Уразі зсуву рН в кислу сторону, більша частина анестетика піддаєтьсявпливу катіонів, що забезпечує ефективність його дії. Призапальному процесі рН тканини знижується до 6,0 або нижче, в результатічого зменшується кількість анестетика, що проникає в нерв, а катіони,що знаходяться в надлишку, при цьому не проявляють необхідної активності. Такимчином, ефективність будь-якого анестетика залежить від рН тканини.

Нейрофізіологія.

В основі місцевої анестезії лежать припинення проведення імпульсу почутливих нервових волокнах і блокада рецепторів. Анестетик,впливаючи на нервову мембрану, запобігає її деполяризацію, безякої неможливе проведення нервового імпульсу. Нервові клітини прямо абопосередньо беруть участь у процесах обміну та харчування нервової мембрани, щовідповідає за генерування і передачу імпульсу. Мембрана передає імпульс відцентру до периферії. Якщо поширення імпульсу переривається, тоусувається біль. Мембрана являє собою бімолекулярний ліпіднийпокрив, розташований між мономолекулярного шарами поліпептидів (вонаскладається з протеїнових, жирових і білкових оболонок, розділених іонами,аксоплазмой і екстрацелюлярний рідиною).

При метаболізмі нервової мембрани здійснюється контроль концентраціїрізних іонів у міжтканинної рідини. Зміна іонних градієнтівпризводить до її деполяризації і зміни напрямку розповсюдженняімпульсу. Її висока стійкість до впливу зовнішніх факторів припатологічних станах пов'язана з порушенням проходження через неї іонівкалію, натрію, хлоридів, які в нормі зазвичай проникають безперешкодно.

Нервове волокно оточене мієлінових шаром, який розташовується нанерві у вигляді циліндра, що складається з леммоцітов (клітини Шванна) і захищаєйого від зовнішніх впливів. Мієлін є абсорбційні бар'єром, імісцеві анестетики не завжди можуть проникнути через нього. Мієлінові шарможе перериватися, оголюючи нервову мембрану. Ці прориви відомі підназвою вузлів. У цих місцях розчини анестетиків легко дифундують внервову мембрану, викликаючи блокаду нерва.

Поширення імпульсу. Який виникає електричний імпульсявляє собою швидко змінюється потенціал мембрани,що поширюється від больової точки за типом хвилі деполяризації, яканазивається потенціалом дії. У стані спокою зовнішня поверхнямембрани заряджена позитивно, внутрішня - негативно. Привиникненні стимулу вона повільно зростає до певного рівня,званого порогом нервового волокна. Коли цей поріг досягаєкритичного рівня, виникає деполяризація. Якщо критичний рівень недосягається, то імпульс не виникає (ілюстрація принципу "все абонічого "). Після досягнення порогу різниця потенціалів збільшується, апотім відбувається реполяризації, і потенціал мембрани повертається довихідного рівня, що спостерігається в стані спокою. Деполяризація іреполяризації відбуваються по всій довжині нервового волокна. Нервова мембрана,що знаходиться в стані спокою, є бар'єром для іонів натрію. Під часдеполяризації іон натрію рухається в мембрані з натрієвих каналів.
Зміна потенціалу призводить до виходу іонів калію ( "натрієвий насос"). Цевикликає новий потенціал дії і зменшення різниці потенціалів по всіймембрані.

Все викладене вище можна виразити у вигляді резюме: згідно з сучаснимиуявленнями, процес передачі збудження і проникність мембранизалежать від стану клітини. Поширення імпульсу ділиться на три етапи:поляризацію, деполяризацію і реполяризації. На першому етапі внутрішньоклітиннаконцентрація калію перевищує концентрацію натрію, що перешкоджаєвиникнення негативного потенціалу (потенціал спокою) на внутрішнійповерхні мембрани, що підтримується внутрішньоклітинними аніонами. Стабільноі положення іонів натрію, оскільки вони не можуть увійти в клітку, тому щовнаслідок поляризації мембрана в цей момент малопроніцаема для натрію. Уподальшому, коли потенціал спокою знижується до відповідної пороговоївеличини, збільшується проникність мембрани для іонів натрію, якіпід впливом іонного та електростатичного градієнтів проходять усерединуклітини. У результаті цього відбувається деполяризація мембрани і виникаєпозитивний потенціал дії, що сприяє проведенню імпульсу понервовій клітині. Слідом за порушенням настає рефрактерний період,якому потенціал мембрани знижується до величини потенціалу спокою. Устан реполяризації нервова клітина підготовлена до сприйняття іпроведення чергового імпульсу.

Механізм впливу місцевих анестетиків полягає у гальмуваннірозповсюдження імпульсів і зміні проникності мембрани для іонівнатрію, внаслідок чого неможлива її деполяризація. Точно так самозмінюється проникність мембрани для іонів калію, але в меншому ступені.
Під впливом місцевих анестетиків змінюється швидкість поширенняімпульсів, і таким чином досягається пороговий потенціал. По сутіфеномен деполяризації пов'язаний з просуванням іонів натрію по натрієвихканалах. Вважається, що дія всіх місцевих анестетиків здійснюєтьсяшляхом зміни прохідностінатрієвих каналів нервової мембрани. Лідокаїн,новокаїн, мепівокаін пов'язують рецептори, розташовані на зовнішнійповерхні нервової мембрани в натрієвих каналах.

Виникнення потенціалу дії призводить до поширеннязбудження на інші ділянки нервового волокна, до проникнення ваксоплазму іонів натрію і виходу іонів калію ( "натрій-калієвий насос").
Цей процес регулюється іонами кальцію, при підвищенні концентраціїяких в позаклітинній рідини зростає мембранний поріг. Відомо, щомісцевоанестезуючих засобів діють як синергіст кальцію.

Внаслідок розвитку запального процесу в тканинах, через яківводиться місцевий анестетик, виникає блокада натрієвого каналу на зовнішнійповерхні мембрани. Такий же ефект можна спостерігати при токсичномувпливі на рецептори мембрани.

Таким чином, можна виділити ряд етапів розвитку потенціалу дії,під впливом місцевих анестетиків на ткани:

. зв'язування рецепторів в нервовій мембрані;

. зменшення проникності нервової мембрани для іонів натрію;

. зниження швидкості деполяризації, що приводить до блокади порогового потенціалу (пороговий потенціал не виникає);

. припинення розвитку потенціалу дії, що призводить до блокади імпульсного сигналу в нерві.

Оскільки місцевий анестетик діє на мембрану нервовоговолокна, при ін'єкції відбувається його дифузія через різні верствисполучної тканини.

Концентрація анестетика повинна бути достатньою, щоб він мігподолати вузли Раньвера. Найбільші труднощі дифузії виникає приконтакті з епіневріем, що представляє собою сполучну основу. Зовнішняоболонка епіневрія утворює нервовий "щит", що надійно захищає нерв відзовнішніх впливів. Приблизно 5000 нервових волокон займають площу в 1 мм.
Всі ці структури діють як бар'єр при русі анестететичний агентадо нервового волокна. Достатня концентрація розчину анестетика дозволяєйому не тільки проникнути в нервове волокно, а й забезпечити його повнублокаду. За допомогою сучасних місцевих анестетиків можна досягти цієї метибез порушення цілості або деструкції нерва.
В даний час блокаду нервових волокон прийнято ділити на три стадії:

. вимкнення больової і температурної чутливості;

. вимкнення тактильним;

. вимкнення пропріоцептивної чутливості і одночасно провідності рухових імпульсів, тобто наступ м'язової релаксації.

Відновлення різних видів чутливості йде у зворотномупорядку: спочатку з'являються довільні м'язові скорочення іпроприоцептивні відчуття, потім відновлюється протопатіческаячутливість і в останню чергу - епікрітіческая. У тому випадку, якщонеобхідно продовжити блокаду за допомогою повторної ін'єкції, нову порціюрозчину анестетика підводять до нервового стовбура в той час, коли починаєтьсявідновлення функції деяких зовнішніх волокон. Процес йде у зворотномунапрямку, і блокади вдається досягти бис