Дніпропетровський національний університет

Медичний факультет

Кафедра теорії та практики лікувально-діагностичного процесу

Р Е Ф Е Р А Т

по циклу «Торакальна хірургія»

міастенія у хворих із злоякісними Тімом.

Виконала лікар-інтерн 1-го року

Ващенко Т.Я..

Керівник - доц. Суховерша А.А.

м. Дніпропетровськ

2002

Міастенія - важке захворювання, для якого характерним єпрогресуюча м'язова слабкість, швидка патологічна м'язовастомлюваність, а також ряд інших симптомів, в основі яких лежитьпатологічна стомлюваність.
Захворювання не може бути віднесено до патології, що зустрічається дуже рідко,
"казуїстично". У літературі є вказівки на те, що хворобаспостерігається в однієї людини на 1500-2000 мешканців, за іншим авторам, цяпатологія зустрічається трохи рідше. Пухлини вилочкової залози (Тімом)серед оперованих з приводу міастенії за даними літератури зустрічаються від
8-12% до 20% і більше (М. І. Кузін із співавт., А. В. Тарасов з співавт. Та ін.)
Пухлини частіше спостерігаються в осіб середнього та старшого віку.

Анатомія

Тимус, тимус (від схожості з рослиною тіміан), що маєчасточкову будову, відноситься до залоз внутрішньої секреції. Це парнийчасточковий орган, який розташований в передньому середостінні, у верхньомувідділі його.
У дітей заліза подовжена у вертикальному напрямку і кілька сплощенаспереду назад, внизу розширена. Заліза складається з двох, звичайноасиметричних часток - правої і лівої: вони тісно сходяться один з одним посередній лінії, часто окремі ділянки тієї чи іншої частки переходять напротилежну сторону; створюється враження, що частки зрослися внепарний орган. Насправді ж частки абсолютно самостійні і сполученітільки пухкої клітковиною. Внизу, в області основи, частки кількарозходяться ще більш ясно їх поділ догори: тут вони звужуються,утворюючи кінці вилки та поширюючись на область шиї. Передня сторонаоргану злегка опукла, задня - трохи увігнута. Поверхня вилочковоїзалози дрібнобугристі, що служить вираженням часточкової її (кірковаречовина розділене на часточки - лобулі). Тканина тимуса м'яка,пластична, легко піддається механічних впливів сусідніх органів.
Тому обриси вилочкової залози залежать від форми тих утворень, зякими вона межує. Колір тимуса у плодів рожевий, у дітей сіро -рожевий, з віком, у міру розвитку жирової клітковини, він переходить вжовтуватий.
За своєю будовою вилочкова залоза - лімфоепітеліальний орган. Уновонародженого вона важить 10-15 грам, максимум ваги заліза досягає до 15років (25-30 грам). Тимус продовжує рости до настання статевоїзрілості, після чого настає період зворотного розвитку. У дорослоїлюдини, коли всі системи тіла перебувають у розквіті структури та функції,вилочкова залоза піддається зворотному розвитку. Однак, навіть у людейдуже старих (90 років і старше), зберігаються залишки залізистої тканини,які загублене в масі жирової клітковини. Остання, паралельно затрофією речовини тимуса, пос-тепенно наростає в своєму кількості ізаймає місце ж-лези (В. Н. Тонков). Вага залози у здорової дорослоїлюдини дорівнює 4-8 грам.

Топографія

Тимус лежить у верхній частині переднього середостіння, займаючипростір, вільний від плеври. Кпереди від вилочкової залози лежитьгрудина, її рукоятка і частково тіло - до рівня прикріплення хряща IVребра. Спереду і з боків заходять краю легенів. Кзади від залози розташовуєтьсясвоїм верхнім відділом перикард і почала великих судин - аорта,плечеголовная вена. Якщо розвинена шийна частина залози, то вона піднімаєтьсячерез верхню апертуру грудної клітини в область претрахеальногопростору, більш-менш наближаючись до перешийку щитовидної залози.
Питання етіології та патогенезу.
З тих пір, як Лаквер і Вайгерт виявили пухлину вилочкової залози ухворого, який загинув від міастенії, і вперше виникло припущення про зв'язокпорушення функції цієї залози з розвитком міастенії пройшло близько ста років.
Накопичені в усьому світі за ці роки факти, клінічні спостереженнясвідчать про безумовну ролі вилочкової залози у розвитку та перебігуміастенії. Експериментальними дослідженнями доведено, що при міастеніївилочкова залоза продукує якийсь токсичний фактор, який можевикликати блок нервово-м'язового з'єднання та рухові порушенняміастенічні характеру.

Як причини, які безпосередньо передують виникненню міастенії,багато авторів вказують на перенесену інфекцію, черепно-мозкову травму.
У період епідемії енцефаліту спостерігалися випадки розвитку міастенії пристовбуровим енцефаліті; на важливість ушкоджень діенцефальний зони ввиникненні деяких форм міастенії вказують клінічні спостереженняпоєднання міастенії з іншими захворюваннями і синдромами діенцефальногопоходження, поєднанням міастенії з міопатії, пароксизмальноїтахікардією та іншими. Як моменту, безпосередньо передуєміастенії, у багатьох хворих можна відзначити психічну травму, стрес.
Деякі автори помітили, що в останні десятиріччя збільшиласякількість звертаються хворих міастенію. Пояснюється цей факт тим, щов нашому повсякденному житті кількість стресових ситуацій щодня іповсюдно значно зросло.
При міастенії передбачається такі 3 можливості: 1) у нервово-м'язовійз'єднанні є підвищений в порівнянні з нормою кількістьхолінестерази, що посилює гідроліз ацетилхоліну і призводить до йоговідносної недостатності; 2) з тих чи інших причин єнедостатня кількість ацетилхоліну (за рахунок недостатності його синтезуабо виділення); 3) нервово-м'язову з'єднання блокується якимсьфактором, що циркулюють у крові хворого міастенію, який можливодіє конкурентно по відношенню до ацетилхоліну, займаючи холінорецептори,або блокуючи чутливість постсинаптичні мембрани або, нарешті,діючи ще якимось чином нам поки невідомим.
Центральне місце в патогенезі захворювання належить вилочкової залозі,незалежно від того, яким шляхом здійснюється її вплив на розвитокзахворювання та його симптоми, за рахунок порушень імунологічних процесів узв'язку з виділенням якогось токсичного гуморального фактора або якимсьіншим, поки ще неясним шляхом.
Зміни в вилочкової залозі можуть виникнути первинно під впливом загальнихінфекцій, інтоксикації, або на грунті ендокринної перебудови (вагітність,пологи, можливо на тлі гіпофункції наднирників) або у зв'язку з ендогенноїмутацією; в цих випадках має місце myasthenia generis. При дисфункціївилочкової залози в зв'язку з розвитком пухлинного процесу мова йде проміастенії на грунті Тімом. Якщо зміни вилочкової залози виникаютьвдруге, за рахунок патологічних впливів гіпоталамо-гіпофізарної області,обумовлених органічним процесом в головному мозку (запального,травматичного, бластоматозного або іншого характеру), діагностуєтьсяміастенія при захворюваннях головного мозку.
Класифікація
I. Генералізовані форми міастенії
- Без порушення дихання та серцевої діяльності
- З порушенням дихання та серцевої діяльності
2.ЛОКАЛЬНИЕ форми міастенії
1) глоткової-лицьова:а) без порушення диханняб) з порушенням дихання
2) Очна форма
3) Скелетно-м'язова форма:а) без порушення диханняб) з порушенням дихання.
Деякі автори (Кузин і Гехт Б.М., 1996) виділяють захворювання міастеніюу дітей,
1) неонатальна форма і 2) ювенільний.
У більшості хворих (близько 80%), що надходять у клініку на стаціонарнелікування, спостерігається генералізована форма міастенії. Локальні формиміастенії зустрічаються значно рідше, серед них глоткової-лицьова займаєдруге місце після генералізованої, далі йде скелетно-м'язова і очнаформи. Так як серед хворих, які поступають в стаціонар, у багатьох зних захворювання починалося з локальних проявів і лише потім попісля 1-2 і більше років, коли процесі генералізована, хворомуставився діагноз міастенії, і починали лікування. Так що знання всіхперерахованих вище клінічних форм міастенії на наш погляд маєколосальне значення в постановці правильного діагнозу саме в ранньомуперіоді. Адже у більшості хворих міастенія починається з локальної форми.

Поряд з виділенням клінічних форм міастенії виділяють ще ступінь тяжкостіміастенії. За ступенем тяжкості міастенію поділяють на легку, що не вимагаєспеціального лікування і без порушення життєво важливих функцій; середньоїтяжкості - різко виражені міастенічні симптоми, які вдається знятиантіхолінестеразнимі препаратами, життєві функції не порушені,консервативна терапія приносить ефект; важка форма - наявність різковираженою міастенічні симптоматики, не знімається повністюантіхолінестеразнимі препаратами, порушення функцій життєво важливих органів
(дихання, ковтання, серцева діяльність), консервативна терапіянадає тимчасовий і неповний ефект.
Перебіг міастенії найчастіше повільно прогресуюче. Періоди поліпшеннязмінюються періодами погіршення. Але в деяких випадках хвороба швидкопрогресує і вже через кілька тижнів або місяців наступаєгенералізація процесу з порушенням всіх життєво важливих функцій загрозливимстаном або летальним результатом. Для Тімом характерно більш важкестан хворого і швидко прогресуюче погіршення стану у зв'язку зпорушенням функції життєво важливих органів - дихання, ковтання, жування іін
Окремо необхідно сказати про міастенічні кризах. У хворих міастеніюпід впливом різноманітних причин різко погіршується стан, коли всіміастенічні симптоми пароксизмальна різко посилюються, у хворогонаступає глибоке гноблення всіх життєво важливих функцій: дихання,серцевої діяльності, руху, ковтання. Розрізняють легкі кризи, прияких повністю вимикаються життєво важливі функції і станполіпшується після введення підвищеної дози антихолінестеразних препаратів іважкі - різке пригнічення дихання аж до його зупинки, втратасвідомості, гіпоксія, серцево-судинна недостатність. Важкі кризикупірувати тільки прийомом антихолінестеразних препаратів не вдається,необхідне застосування гормональних препаратів (преднізолон, гідрокортизон),необхідна інтубація трахеї або Трахеостомія і наступний переклад хворогона штучну вентиляцію легенів.
Факторами, що провокують міастенічні криз, можуть бути фізична тапсихічний перевтома, простудні захворювання, інфекція,рентгенотерапія, операційна травма, менструальний період. Дуже важкозазвичай протікає післяопераційний міастенічні криз. Найчастіше вінвиникає на 2-3 день після операції. На тлі посилення всій міастенічнісимптоматики з порушенням мови, ковтання, загальної м'язової слабкості,наростає дихальна недостатність. Дихання стає частим,поверхневим з участю в акті дихання м'язів живота, а потім диханняробиться рідким, поверхневим, аж до зупинки дихання. У період кризаспостерігається частий пульс до 130 ударів в 1 хвилину, слабкого наповнення,приглушення тонів серця, падіння артеріального тиску.
Крім генералізованого міастенічні криза виділяють ще парціальнийміастенічні криз. Він протікає менш важко з патологічноюстомлюваністю окремих груп м'язів. Але і при парціальному міастенічнікризі може спостерігатися зупинка дихання.
Деякі автори виділяють як різновиду парціального криза,серцевий криз, що спостерігається на щастя рідко. У хворого з'являєтьсяраптова серцева слабкість, серцебиття, неприємні відчуття в областісерця, пульс слабкого наповнення, частий, ниткоподібний, артеріальний тискпадає, блідість шкірних покривів, змінюється ціанозом. Введення серцевихкоштів спричиняє невеликий ефект, прийом антихолінестеразних ігормональних препаратів як правило знімає криз.

Обстеження хворого з міастенію в стаціонарі становить доситьскладне завдання. Необхідно не тільки підтвердити чи заперечити діагнозміастенії, але і спробувати з'ясувати стан вилочкової залози, їїрозміри, зв'язок з сусідніми органами, однорідність, структуру, наявність абовідсутність загрудинна розташованої щитовидної залози, вивчити гормональнийфон хворого, стан нирок, надниркових залоз, стан легенів, серцево -судинної системи, силу м'язів, електровозбудімость, истощаемость м'язів прироздратуванні електричним струмом, стан всіх інших, разом з вилочковоїзалозою, залоз внутрішньої секреції, стан печінки, ступінь порушенняобміну речовин за показниками біохімічного складу крові - білок,білірубін, цукор, залишковий азот, електроліти крові, стан показниківімунітету в організмі і багато іншого.
При постановці діагнозу міастенії важливо запідозрити міастенію, всумнівних випадках для підтвердження діагнозу необхідно провестипрозеріновую пробу - 0,05% розчин прозерину в кількості 1,5-2,0 млвводиться внутрішньом'язово. Якщо наявні у хворого симптоми після ін'єкціїпрозерину через 15-20 хвилин зникнуть або зменшиться їх прояв,підтверджується діагноз міастенії.

У порядку обстеження хворого з міастенію рекомендується поряд зоглядової рентгенографією грудної клітини зробити пневмомедістінографію.

Через особливості розташування і розмірів вилочкова залоза не доступнаабо майже не доступна таких методів клінічного дослідження, якпальпація, перкусія та ін Тому при обстеженні хворого з патологієювилочкової залози доводиться базуватися в основному на методахінструментального дослідження. Але, як і будь-якого обстеження хворого,обстеження хворого з міастенію починається з простих методів. Основнаскаргою хворого з міастенію є скарга на слабкість і швидку,патологічну стомлюваність. При дослідженні, визначаючи силу м'язів попропозицією міастенічні центру (А. Г. Санадзе) було виділено 6 ступенівпорушення сили.

Сила м'язів (одне максимальне довільне зусилля) при міастеніїоцінювалася за шестибальною шкалою:

0 балів - руху в м'язі відсутні

1 бал - є мінімальні руху в м'язі, але вага кінцівки хворий неутримує

2 бали - хворий утримує вагу кінцівки

3 бали - хворий утримує вагу кінцівки і чинить опір зусиллямзмінити положення кінцівки, але опір незначне

4 бали - хворий добре чинить опір зусиллям змінити положеннякінцівки, але є деяке зниження сили.

5 балів - сила м'яза відповідає вікової та конституціональноїнормі обстежуваного.

Умовність такого поділу ступенів порушення м'язової сили очевидна. Алеразом з тим, такий розподіл на ступені зниження сили м'язів дуже необхідно,тому що лікар ще до інструментальних методів дослідження має можливістьорієнтовно судити про ступінь порушення м'язової сили у хворого, а такожзміна сили в процесі лікування хворого.

За допомогою физикальных методів дослідження можна визначити тільки призначне збільшення вилочкової залози при її гіперплазії або припухлини вилочкової залози у вже далеко зайшла стадії патологічногопроцесу. На більш ранніх стадіях гіперплазії та пухлини визначитизбільшення вилочкової залози або її пухлина, яка за нашими данимизустрічається приблизно в 20% випадків міастенії, можна лише за допомогоюінструментальних методів дослідження (рентгеноскопія і рентгенографіягрудної клітки, пневмомедіастінотомографія, комп'ютерна томографія,магнітно-резонансна томографія, венографія, флебографія). Рентгеноскопія ірентгенографія в прямій і бічній проекціях є інформативною тількитоді, коли розміри вилочкової залози або пухлини її бувають більше 4-5 см,в іншому випадку вилочкова залоза ховається за тінь середостіння і недиференціюється. Тільки при значно більших розмірах, більше 5 см,пухлина перевищує розміри середостіння, змінює його контури, можнаприпустити наявність пухлини.

Більш цінну інформацію дає пневмомедіастінотомографія, тобтодослідження середостіння після введення в нього в якості контрасту повітря
(кисню, СО2). Існують кілька методів для введення газу всередостіння: ретроманубріальний метод В.І. Казанського, реберно-загрудиннийметод, паравертебральні, ретроксіфоідальний, чрезгрудінний,транстр?? хеальний та ін Обсяг введеного газу від 150-200мл до 500-600мл, взалежно від конструкційних особливостей організму. У тих випадках,коли не вдається ввести газ ретроманубріально, використовується реберно -загрудинний метод або ретроксіфоідальний.

На пневмомедіастінотомограмме видно на фоні введеного газу тіньвилочкової залози тіло і нижні відростки, де, як правило, локалізуютьсяпухлинні утворення, верхні відростки видно менш чітко позаду рукояткигрудини. При гіперплазії тимуса видно тінь збільшеної залози,що має однорідну структуру і щільність і чіткі зовнішні контури. Умолодих пацієнтів жирової тканини в передньому середостінні небагато, томузаліза, як правило, добре контрастують. У пацієнтів старше 30 років упередньому середостінні жирової клітковини більше, сама заліза знаходиться встадії інволюції та заміщення часткового її жирової тканиною. Тінь залози вцих випадках має стрічкоподібними форму. При пухлинах тимуса
(Тімом) остання видно на фоні введеного газу у вигляді патологічноїтіні округлої форми в області нижнього полюса залози (частіше) або тіла її.
Нерідко тінь має поліциклічні контури. Передній контур освітибуває видно більш чітко, ніж задній, зливається з тінню органівсередостіння. Пухлини невеликі, менш 3 см не завжди бувають видні.

Комп'ютерна томографія дозволяє чітко візуалізувати різніструктури середостіння і патологічні зміни в них, визначититопографічні взаємовідносини вилочкової залози і патологічніновоутворення в ній з оточуючими органами, виявити таким чиномураження плеври, легень, великих судин, серця. Проте комп'ютернатомографія також має і негативні властивості. По-перше невеликіпухлинні утворення, менш 2 см в діаметрі можуть не візуалізіроват'ся,іноді гіперплазовані ділянки вилочкової залози на поперечному зрізіможуть бути прийняті за пухлина, тому що вони дають округлу тінь, чіткіконтури, і відмінну щільність від тканини навколишнього ці ділянки у зв'язку зінволюцією. Як і у всякого методу, комп'ютерна томографія приобстеженні хворих з міастенію має межі роздільної можливості.

У цілому ж комп'ютерна томографія проста, безпечна,високоінформативних, дозволяє до мінімуму скоротити тривалістьобстеження. Введення газу в переднє середостіння перед дослідженням недає додаткової інформації, навпаки нерівномірний розподіл газу вжирової клітковини середостіння ускладнює інтерпретація результатівкомп'ютерної томографії.

У здорових людей при комп'ютерній томографії на рівні дуги аортиклітковина переднього середостіння виявляється у вигляді малоінтенсивнезатемнення трикутної форми з коефіцієнтом абсорбції (КА) 40-70ед.Н.,характерним для жирової клітковини. При гіперплазії вилочкової залози нацьому тлі визначається тінь вилочкової залози. Ділянки тканини вилочковоїзалози мають більш високий КА (+5 .. +25 Н.), овальну форму і діаметрблизько 2-3 см.

У пацієнтів у віці 40 років і старше на тлі жирової клітковинипереднього середостіння виявляються окремі ділянки тканини з високим КА (+ 10
.. + 145 од. Н), що розцінюється як осередки тимічного тка-ни, склерозуїї, відкладення солей кальцію.

Тімом невеликих розмірів (3-4 см в діаметрі) на томограммах видно ввигляді округлих утворень гомогенної структури з чіткими рівними контурамиі вираженої щільною капсулою. При гіперплазії капсула зазвичай тонка.
Тімом зазвичай розташовуються попереду дуги аорти і не виходять за межісередостіння. При великих розмірах Тімом виявляються освітинеправильної овальної форми з хвилястим зовнішнім контуром. Частіше буваєпухлина неоднорідною внаслідок наявності дрібних кіст або вкрапленнямікрокальцінатов. У зв'язку з цим змінюється і КА від 5 .. 15 до + 200 і більше,до 450 од. Н. При великих Тімом тінь середостіння розширена, плевральнілистки відсунуті вправо і вліво в залежності від розташування пухлини.

Інвазивний зростання Тімом, як правило, корелює з розмірами пухлини,невеликі Тімом до 5 см в діаметрі, в більшості своїй не маютьінвазивного зростання, Тімом розміром більше 5 см частіше мають інвазивний зростання.

При великих Тімом в процес нерідко залучається плевра - наголошуєтьсялокальне потовщення плеври, наявність на неї дрібних овальних новоутвореньвід 0,5 до 1,5 мм, наголошується потовщення перикарда, наявність випоту вплевральної порожнини. Наявність кальцінатов в Тімом не завжди вказує назлоякісний характер. Для визначення залучення в пухлинний процесверхньої порожнистої вени, плечеголовной вени або аорти, проводиться динамічнекомп'ютерне томографічне дослідження на тлі внутрішньовенного введенняконтрастної речовини верографина (60 мл препарату + 40мл ізотонічногорозчину хлориду натрію зі ско-зростання 3 мл/секунду і автоматичнимскануванням зі швидкістю 5 сканів в хвилину. При цьому вдається встановитизміна контурів верх-ній порожнистої вени, плечеголовной вени і аорти.

Кісти вилочкової залози зазвичай мають правильну овальну форму, чіткіконтури, гомогенну структуру, тонку капсулу, коефіцієнт абсорбції +5 .. +
20 од. Н. Для проведення диференціальної ді-гностики між кістоюдоброякісної і злоякісної Тімом деякі автори пропонуютьпроводити під контролем комп'ютерної томографії тонкоголкової пункцію.

Магнітно-резонансна томографія - метод, який має перевагиперед комп'ютерною томографією, тому що не дає опромінення пацієнта,володіє великою роздільною здатністю і дозволяє отримати зображенняв трьох проекціях. Як і комп'ютерна томографія, метод магнітно-резонансноїтомографії дозволяє визначити положення пухлини, стосунки зіншими органами, форму та величину пухлини, її консистенцію і гомогенність,наявність включень кальцінатов, зовнішні контури залози або пухлини. Методультразвукового дослідження має переваги перед комп'ютерноїтомографією та магнітно-резонансної томографії з-за своєї простоти інешкідливості, хоча він трохи поступається на сьогоднішній день зазначеним вищедвох методів у інформативності. Не можна виключити того, що з розвиткомметоду УЗД середостіння стане більш інформативним, ніж порівнювані з нимсьогодні КТ та МРТ. При дослідженні вилочкової залози, поряд із ужеперерахованими методами використовують такі як флебографія верхньої порожнистої вениі флебографія плечеголовной вени, а також селективну флебографія. Дляселективної флебографії користуються метод Сельдінгера. Проводять пункціювеликої підшкірної вени стегна і через неї проводять катетер до плечеголовнойвени, кінчик катетера встановлюють у гирлі однієї з вен вилочкової залози.
Для отримання інформативних флебограмм досить введе-ня 20 мл.контрастної речовини, вводячи його зі швидкістю 5-8мл/с. При гіперплазіївилочкової залози спостерігається паралельно расположе-нние вени в обохчастках, контури їх прямі, чіткі рівні, несколь-до більшого, ніж зазвичайдіаметра. Для Тімом характерно зміщення і розширення основної вени,ампутація венозного стовбура на кордоні з пухлиною, наявність оточенійсудинами аваскулярной зони. Складність проведення флебографії тимічноговен, а також складність інтерпретації отриманих флебограмм обмежуєзастосування цього методу.

Радіоізотопне дослідження вилочкової залози не набуло широкогозастосування. Пропонувалося застосування радіофармпрепаратів - талія - 67 іселен-75-метіонін, що вибірково накопичуються у вогнищах з високоюпроліферативної активністю клітин. Ці фармпрепарати накопичується нетільки в вилочкової залозі при її гіперплазії або пухлини, але і в осередкаххронічного і гострого запалення, в гнійних порожнинах. Це призвело донеправильної трактуванні результатів. Метод не знайшов широкого практичногозастосування.
При обстеженні хворого міастенію має значення уточнити характерзміну в вилочкової залозі - пухлина або непухлинних процес
(гіперплазія). Показання до тімектоміі є міастенія, її тяжкість,прогресування процесу. Якщо у хворого при обстеженні визначаєтьсяпухлина, то тут незалежно від тяжкості міастенії у всіх випадках показанаоперація тімомтімектомія, ніж раніше виконана операція, тим краще. У тойчас як при непухлинним процесі, якщо немає явних ознак швидкогопрогресування захворювання, можна якийсь час проводити лікарськийлікування. Електроміографія. Цей метод спеціальногоелектрофізіологічного дослідження хворого важко переоцінити приобстеженні хворого міастенію. Метод тонкий, для його використання і дляправильної інтерпретації отриманих при дослідженні даних потрібнаспеціальна підготовка. Зазвичай цим методом володіють лікарі-невропатологи,що пройшли спеціалізацію з електроміографії. Діагноз Тімом вдаєтьсяпоставити на підставі клінічних даних, їх особливостей (середній іпохилий вік, гострий початок, швидко прогресуючий перебіг,недостатній ефект від лікування ліками) і данихрентгенологічного дослідження, включаючи комп'ютерну томографію.

Консультації фахівців. Так як при міастенії досить частоспостерігаються очні симптоми хвороби, а також порушення функції м'язівм'якого піднебіння, в процесі обстеження є обов'язковою консультаціяокуліста і лікаря отоларинголога. Для міастенії характерна асиметричнапорушення функції окремих груп м'язів - м'язи що піднімає верхню повіку,кругового м'яза руху століття, м'язів відають рухом очного яблука. Черезасиметричного порушення, зниження сили м'язи, що рухає очної яблуко
(окорухових м'язи), стає неможливим зір двома очима, втой же час одним оком хворий може чудово бачити. Всі ціособливості очних симптомів, характерних для міастенії, окуліст відзначаєу своїй консультації. У процесі лікування при повторному огляді може бутивиявлено, що деякі симптоми зникли.

Лікар-отоларинголог відзначає стан м'якого піднебіння, його рухливість,наявність або відсутність паралічу м'якого піднебіння і т.д., а також рухливістьнадгортанника. Зниження сили м'язів, що рухають надгортанник веде до того, щопри ковтанні вхід у дихальні шляхи не закривається, і у хворогоспостерігаються поперхіванія, потрапляння частинок їжі в дихальне горло ірезультатом всього цього може стати пневмонія (аспіраційна).

При міастенії нерідко спостерігається порушення функції не тільки вилочковоїзалози, але і деяких інших залоз внутрішньої секреції. Це повинневраховуватися в процесі обстеження хворого. Необхідна консультація лікаря -ендокринолога. Так як з ендокринних органів найчастіше (у 40% хворих),порушена функція щитовидної залози, то всім хворим показано УЗД щитовидноїзалози. У певного відсотка хворих вдається виявити не тількифункціональні анатомічні зміни і в вилочкової, і в щитовиднійзалозі. Так як розрізняють міастенію як захворювання, пов'язане зпатологічним станом вилочкової залози і міастенічні синдром,який спостерігається при деяких гормонально активних пухлинах шлунка,легких, жіночих статевих органів та ін Тому обстежуючи хворого зміастенію, особливо людей старшого віку (старше 40 років) завжди процьому необхідно пам'ятати і обстежити по можливості органи грудної клітини,шлунок, геніталії. У літературі такі спостереження відносяться до синдрому
Ламберта - Ітона

Передопераційна підготовка. Фактично після постановки діагнозу міастеніїдва процеси йдуть паралельно - уточнення діагнозу і підготовка хворого дооперації. На думку більшості дослідників на сьогоднішній день слідвважати, що більшості хворих потрібно хірургічне лікування. Термінипризначення хворого на операцію у різних хворих різні: якщоміастенія обумовлена пухлиною вилочкової залози, операція потрібна внайближчі тижні, при гіперплазії - питання про операцію може бути відкладенийна місяці, а іноді й на роки, але іноді і при гіперплазії питання прооперації встає незабаром після постановки діагнозу. Підхід повинен бутиіндивідуальним.

Спеціальна підготовка хворого міастенію спрямована на максимальнукомпенсацію міастенічні проявів за допомогою різних консервативнихметодів лікування, що забезпечує найкращий ефект подальшого оперативноголікування. Медикаментозна підготовка хворого до операції можездійснюватися як в умовах стаціонару під наглядом кваліфікованихневропатологів та лікарів інших спеціальностей, так і амбулаторно піднаглядом цих же фахівців невропатологів, коли хворі отримуютьпризначене лікування, перебуваючи вдома, нерідко навіть в іншому місті, алеперіодично ці хворі обстежуються невропатологами центру, де вирішуєтьсяпитання про продовження лікування ліками або призначення хворого наоперацію.

Основою передопераційної підготовки є максимально можливамедикаментозна компенсація проявів міастенії шляхом підбору істандартизації адекватної добової дозування антихолінестеразнихпрепаратів. Що раніше існувало, думку про те, що прийомантихолінестеразних препаратів є паліативним, не надаєтривалого позитивного впливу на хворого слід вважати невірним.
Найбільш правильною методикою застосування антихолінестеразних препаратіввважається їх призначення в компенсуючих дозуваннях. У перші дні лікуванняхворому призначається звичайна, передбачена фармакопеєю доза 2-3 таблеткипрозерину - по 0,015/на добу, надалі ця доза препарату поступовопідвищується до досягнення по можливості повної компенсації міастенічнісимптомів. Введення препарату розподіляється таким чином, щоб напротягом усієї доби (і вдень і вночі) стан хворого було стабільним,без періодів міастенічні виснаження. Необхідна доза та інтервали міжприйомами підбираються строго індивідуально, відповідно тяжкості хворогоі ступеня ефективності препарату у конкретного хворого. Доза підвищуєтьсядо тих пір, поки наступна дозування виявляється більш ефективною, ніжпопередня, більш низька. Як тільки наростання ефекту припиниться, требаповернутися до попередньої дозуванні і почати її тривале застосування.
Компенсує дозування варіює в різних хворих в широких межах: від
2-стандартних доз прозерину (0,015/до 25-30 і навіть 50 у окремиххворих). Антихолінестеразних препарати краще призначати всередину, per os, такщо в такий спосіб досягається більш тривалий і рівне дію, у тойчас як при внутрішньом'язовому введення препарату настає швидкий, алекороткочасний ефект, з подальшим відновленням міастенічнісимптомів, іноді в більш важкому вигляді, ніж до введення препарату. Томудо парентеральному введенні антихолінестеразних препарату слід вдаватисятільки тоді, коли потрібно отримати швидкий ефект, наприклад, під часміастенічні криза, або коли прийом препарату через рот почему то недіє, або викликає серйозні шлунково-кишкові розлади. Принеможливості самостійно ковтати, антихолінестеразних препаратихворому даються через зонд, введений в шлунок. В даний час длялікування запропоновано близько 20 препаратів: прозерин, біснеостігмін, простігмін
(неостигмін), піридостигмін (местінон), піридостигмін бромід (калімін),біспірідостігмін (Убретид), мітелаза, оксазіл та інші

гемосорбція. Метод заснований на припущенні, що у хворого міастенію вкрові циркулює якесь токсична речовина, ймовірно це гормонвилочкової залози, причому він циркулює в значно більшій кількості,ніж це має місце у здорових людей. Гемосорбція - метод детоксикаціїорганізму, заснований на елімінації токсинів ендогенного та екзогенногопоходження безпосередньо з крові в результаті перфузії її черезгранульовані або пластинчасті вугільні фільтри, сорбенти. Післяпостановки діагнозу міастенії у тяжких хворих в порядку підготовки дооперації проводиться сеанс гемосорбції. Кров хворого забирається зліктьової вени, пропускається через апарат для гемосорбції і повертаєтьсяхворому через підключичну вену тієї ж сторони або протилежною.
Загальна тривалість сеансу гемосорбції 40-50 хвилин. Метод гемосорбції в порядкупідготовки до операції може застосовуватися, повторні застосування процедуринебажані.

Плазмаферез має більше переваг перед гемосорбцією. Метод заснованийна видаленні плазми крові хворого і повернення формених елементів укровоносне русло хворого. Поліпшення клінічного складався?? я хворогоміастенію в результаті застосування плазмаферезу пов'язують з видаленнямразом з плазмою крові антитіл до ацетилхолінових рецепторів і іншихкомпонентів плазми, які грають патологічне значення. При цьому у рядухворих відзначається покр-ние синаптической передачі, що виявляється приелектроміографії в тестованої м'язі.

У передопераційному періоді доцільне застосування вітамінів комплексу
В. Так вітамін B1 відіграє важливу роль у метаболізмі ацетилхоліну, В2 --підсилює процеси декарбоксилювання, сприяє переводу кетокислот вамінокислоти, вітамін В6 також робить позитивний вплив на хворогоміастенію. Протягом усього періоду передопераційної підготовки вітаміниУ комплексу необхідно застосовувати. Враховуючи можливі знижені функціїнадниркових залоз при міастенії, а також можливе аутоімунний генез міастенії,хворим поки-Зано застосування аскорбінової кислоти у великих дозах, до 1,0грами на добу, протягом місяця. З метою впливу на процеси обміну вм'язах рекомендується призначати хворим препарати АТФ, а також вітамін Е
(альфа-токоферол) протягом 3-4 тижнів.
Питання про передопераційному рентгенівському опроміненні області вилочковоїзалози до теперішнього часу вирішене негативно. У хворих, де пухлина непередбачається і клінічно міастенія не дуже важка - рентгенівськеопромінення проводити не треба, треба робити операцію. У важких і дужетяжких хворих опромінення також проводити не треба, тому що самарентгенотерапія веде нерідко до загострення процесу, наростанняміастенічні симптомів і навіть виникнення, криза. Тому важкиххворих після необхідної лікарської підготовки треба направляти наоперацію. Що стосується хворих міастенію з пухлинним процесом. Єпропозиції проводити таким хворим доопераційному опромінення, потімоперацію і потім - післяопераційний опромінення. Ця пропозиція важкозаперечувати, особливо при пухлинах великих розмірів з підозрою назалучення до процесу сусідніх органів. Але якщо пухлина невелика - 2-3 см,вважаємо, що до операції опромінення проводити не слід, а після операціїза наявності ознак злоякісності променеве і хіміолеченіе повинно бутипроведено онкологом. У літніх хворих, які за станом здоров'яоперацію не перенесуть і при пухлинному процесі, і при непухлинним променевелікування на область вилочкової залози повинно бути проведене з урахуванням звичайнотого факту, що сама рентгенотерапія може в період опромінення призвести дозагострення процесу. Надалі, можливо, деяким з них приполіпшення загального стану вдасться виконати радикальну операцію.
Більшості ж в оперативному лікуванні доводиться відмовляти.
Загальна тривалість передопераційної підготовки може бути різною - віддекількох тижнів до декількох місяців. Підхід повинен бути індивідуальним.
І тут нам здається можна виділити 3 групи хворих:

Перша група - хворі не потребують ніяких вливання, ін'єкціях.
Цим хворим призначаються препарати у вигляді таблеток, порошків, проце