неревматичних міокардити

реферат

На тему: неревматичних міокардити

Виконала лікар-інтерн

Останкова А. Ю.

Семипалатинськ
Неревматичних міокардити (НМ) - запальні захворювання міокарда,викликані інфекційними, алергічними, токсичними впливами зпатогенетичними різними механізмами.

Запальні ураження міокарда становлять велику групу хвороб,вивчення яких до недавнього часу проводилося недостатньо. Це пов'язаноз тим, що основна увага була спрямована на боротьбу з ревматизмом, хочау значної групи хворих міокардит розвивається поза зв'язком зревматичним процесом. Як показали патологоанатомічні дослідження,поширеність НМ серед дітей вище (6,8%), ніж серед дорослих (4 %).

Етіологія. Див класифікацію.

Іноді етіологія може бути не встановлена, у таких випадках говорять проідіопатичному міокардиті.

Патогенез різний, що пов'язано з різноманітністю етіологічних факторів.
Однак більшість НМ виникає не в результаті безпосередньоговпливу інфекції, а у зв'язку з певним станом сенсибілізаціїорганізму дитини до різних агентам - бактеріальним, хімічним,фізичним. Такі міокардити можна об'єднати поняттям інфекційно -алергічні. При них відбувається фіксація в стінках судин імуннихкомплексів, у зв'язку з чим пошкоджуються клітинні мембрани з активацієюгідролітичних ферментів лізосом. Все це призводить до денатурації білків іпридбання ними аутоантігенних властивостей.

У патогенезі деяких міокардитів грають роль суто алергічнімеханізми (при сироваткової хвороби, реакції на медикаменти, щеплення).

При інфекції Коксакі провідне значення має інвазія цього вірусу вклітку міокарда, що призводить до її деструкції та виходу лізосомальнихферментів. У той же час при грипі більш значуща роль імунологічнихмеханізмів.

Однак не всі діти, які перенесли інфекційні захворювання, хворіють НМ.
Стан реактивності макроорганізму грає головну роль у розвиткузахворювання. У ранньому віці на реактивність дитини можуть надативплив перенесені матір'ю токсикоз вагітних, гострі та хронічніхвороби, попередні аборти і викидні, а також різна перинатальнаінфекція, аномалія конституції у дитини. Піддані НМ та діти з групичасто і тривало хворіють.

Віковий аспект. НМ зустрічається у всіх вікових групах.

Сімейний аспект. У виникненні НМ у дітей має значення факторспадкової схильності. Встановлено, що у близькихродичів хворої дитини часті випадки патології серцево-судинноїсистеми та алергічних захворювань.

У дітей, що виховуються в оточенні носіїв хронічних вогнищ інфекції
(батьки й інші родичі), імовірність захворіти вище.

Діагностичні критерії

На практиці використовують критерії, запропоновані Нью-Йоркськоїкардіологічної асоціацією (1964, 1973) в модифікації Ю.І. Новікова та ін
(1979).

Опорні ознаки:
. попередня інфекція, доведена клінічними і лабораторними методами, включаючи виділення збудника, результати реакції нейтралізації

(РН), зв'язування комплементу (РСК), гемаглютинації (РГА);
. ознаки ураження міокарда (збільшення розмірів серця, послаблення 1 тону, порушення ритму серця, систолічний шум);
. наявність наполегливої болі в області серця, часто не купируются судинорозширювальними засобами;
. патологічні зміни на ЕКГ, що відображають порушення збудливості, провідності, автоматизму серця, що відрізняються стійкістю, а нерідко і рефрактерність до цілеспрямованої терапії;
. рання поява ознак левожелудочковой недостатності з подальшим приєднанням правошлуночковою і розвитком тотальної серцевої недостатності;
. підвищення активності сироваткових ферментів (КФК, ЛДГ);
. зміна серця при ультразвукової ЕхоКГ: збільшення порожнини лівого шлуночка; гіпертрофія задньої стінки лівого шлуночка; гіперкінезія міжшлуночкової перегородки; зниження скорочувальної здатності міокарда лівого шлуночка.

Факультативні ознаки:
. обтяжена спадковість;
. попередня алергічна налаштованість;
. загальна слабкість:
. температурна реакція;
. зміни в аналізах крові, що характеризують активність запального процесу.

Лабораторні та інструментальні методи дослідження

Основні методи:
. загальний аналіз крові (помірний лейкоцитоз, підвищена ШОЕ);
. загальний аналіз сечі (норма), при застійних явищах - протеїнурія;
. біохімічний аналіз крові: збільшено рівень ДФА, СРБ, активність ферментів (ЛДГ, КФК);
. лабораторні дослідження для встановлення збудника: РН, РСК, РДА;
. ЕКГ (зниження вольтажу зубців, порушення ритму, зміна інтервалу S-Т та ін);
. рентгенографія серця (визначення розмірів серця).

Додаткові методи:
. визначення рівня загального білка і його фракцій у сироватці крові;
. УЗД серця;
. імунологічні дослідження (визначення вмісту імуноглобулінів, Т-і В-лімфоцитів, комплементу);
. полікардіографія (поліКГ).

Етапи обстеження

У кабінеті сімейного лікаря: збір анамнезу (попередні інфекційніабо алергічні захворювання, спадковий анамнез); об'єктивний огляд
(характер пульсу, артеріального тиску, наявність аритмії, зміни меж серця, розмірівпечінки, наявність набряків).

У поліклініці: загальні аналізи крові і сечі, біохімічне дослідженнякрові, рентгенографія грудної клітки, консультація кардіолога.

У клініці: визначення рівня ферментів, РСК, РДА, поліКГ, УЗД серця.

Всі аналізи крові робляться натще. < p> Т, ускладнення, прогноз

Варіанти клінічного перебігу

При важкій формі кардіта відзначаються ознаки інтоксикації, значностраждає загальний стан дитини. Температура тіла може підвищуватися до
39 ° С. Рано з'являються ознаки недостатності кровообігу. Перкуторно ірентгенологічно визначається розширення меж серця. У деяких дітейвислуховується грубий систолічний шум над верхівкою серця, щосвідчить про відносну недостатності двостулкової клапана.
Якщо такий шум зберігається тривалий час на тлі лікування і при зменшеннірозмірів серця, це свідчить про поразку клапанного апарату
(склероз сосочкових м'язів і хорд), гемодинамічної або органічноїдеформації стулок клапанів.

У разі приєднання перикардиту наростають тахікардія, глухість тонівсерця, вислуховується шум тертя перикарда. До важкій формі НМ відносятьсязахворювання, що протікають зі складними порушеннями ритму і провідностісерця.

Ця форма НМ частіше зустрічається у дітей раннього віку (при вроджених іпридбаних кардітах).

среднетяжелой форма НМ може бути у дітей як раннього, так і старшоговіку і характеризується субфебрильной температурою тіла протягом 1-2тижнів, блідість шкірних покривів, стомлюваністю. Ступінь інтоксикації меншевиражена. Є всі симптоми кардіта. Ознаки порушення кровообігувідповідають II А ст.

Легка форма зустрічається у дітей старшого віку і вкрай рідко - вранньому віці. Вона характеризується мізерністю ознак захворювання.
Загальний стан у таких дітей мало порушено. Межі серця нормальні аборозширені вліво на 0,5-1 см. Відзначається незначна тахікардія, більшвиражена у дітей раннього віку з порушенням ритму. Клінічніознаки недостатності кровообігу відповідають I ст. абовідсутні. Мають місце зміни на ЕКГ.

Особливістю НМ у дітей є різноманітність типів їх течії, щоможе бути гострим, підгострим, хронічним (див. класифікацію).

При гострому перебігу початок міокардиту бурхливий, встановлюється чітказв'язок його розвитку з інтеркурентних захворюванням або він виникає незабаромпісля профілактичного щеплення. Провідне місце на початку захворюваннязаймають внесердечние симптоми: блідість, дратівливість, поганийапетит, блювота, біль у животі і т. д. І лише через 2-3 дні, а іноді йпізніше з'являються ознаки ураження серця.

У дітей раннього віку початком захворювання можуть бути приступиціанозу, задишка, колапс.

Підгострий тип НМ розвивається поступово та супроводжується помірновираженими клінічними симптомами. Захворювання виявляється астенізаціячерез 3-4 дня після перенесеної вірусної або бактеріальної інфекції.
Спочатку з'являються загальні ознаки хвороби: дратівливість,стомлюваність, поганий апетит і т.д. Температура тіла може бути нормальною.
Кардіальні симптоми розвиваються поступово і в деяких дітей виявляютьсяна тлі повторної ГРВІ або профілактичного щеплення.

Xроніческое протягом НМ частіше зустрічається у дітей старшого віку івиникає як наслідок гостро або підгостро що почався міокардиту або ввигляді первинно-хронічної форми, що розвивається поволі з бессимптомнойпочатковою фазою.

У дітей раннього віку хронічний перебіг може мати розвинувсявнутрішньоутробно кардит.

Важким НМ є ідіопатичний міокардит, при якому виділяютьдекомпенсований, арітміческій, больовий і змішаний варіанти, щоутруднює своєчасну діагностику.

Декомпенсований варіант ідіопатичного міокардиту зустрічається частіше удітей раннього віку, і в клінічній картині переважають ознакипорушення кровообігу. Як правило, це важка форма міокардиту,яка часто має несприятливий результат.

Арітміческій варіант спостерігається переважно у дітей старшоговіку, провідним симптомом є порушення ритму серця, якенерідко носить стійкий характер.

Больовий варіант теж зустрічається переважно у дітей старшоговіку. Для нього характерна наявність болі в області серця, до якоїчасто приєднуються порушення ритму або ознаки недостатностікровообігу.

Змішаний варіант характеризується поєднанням вищевказаних варіантів.
Як правило, захворювання при ньому має несприятливий результат.

Оцінка тяжкості стану. Визначається ступенем порушення функціїсерця вираженістю інтоксикації.

Ускладнення: недостатність кровообігу; кардіосклероз.

Загальна тривалість захворювання. При своєчасній протизапальноїтерапії в більшості випадків активна фаза процесу складає 7-10 днів,але розміри серця у більшості дітей нормалізуються через 1,5-2 міс. Терміниодужання у дітей раннього віку складають від 6 місяців до 2 років. У рядівипадків процес переходить у хронічний.

Прогноз. У цілому сприятливий, але у дітей ранньою віку, взалежно від варіантів перебігу, може бути серйозним. При ідіопатичномуміокардиті прогноз у більшості випадків несприятливий.

Диференціальний діагноз

Перш за все потрібно виключити ревматизм. Легку форму НМ часто доводитьсядиференціювати з так званими функціональними кардіопатії, ПМК.
Природжений кардит слід відрізняти від вродженої вади серця.

Формулювання діагнозу

Дифузний неревматичних міокардит (вірусної етіології), гостреперебіг, НК ІІА ст., среднетяжелой форма.

Лікувальна тактика

При встановленні діагнозу НМ або при підозрі на нього ре5енок повиненбути госпіталізований.

Лікувальні заходи в стаціонарі:
. обмеження рухового режиму в гострому періоді на 2-4 тижні. При недостатності кровообігу необхідно надати піднесене положення тулуба, налагодити киснетерапії;
. повноцінне харчування з достатнім вмістом білка, вітамінів, солей калію. У гострому періоді обмежують натрієву сіль. Регулювання питного режиму проводиться дачею рідини на 200-300 мл більше виділеної сечі;
. антибактеріальна терапія - 2-3 тижнів;
. протизапальні засоби: ацетилсаліцилова кислота - 0,15-0,2 г на рік життя на добу протягом 1 місяця, потім 1/2-1/3 зазначеної дози ще протягом 1,5-2 місяців; індометацин, вольтарен - 0, 25-0,75 мг на добу 1,5-2 міс при подостром течії або при гострому без вираженої серцевої недостатності;
. при явному тромбоемболічним синдромі показаний гепарин;
. при затяжних формах гострого кардіта застосовуються препарати амінохінолінові ряду протягом 6-12 місяців;
. глюкокортикоїди при дифузному процесі з серцевою недостатністю; подостром початку захворювання як провісник хронізації процесу; кардит з переважним ураженням провідної системи серця;
. серцеві глікозиди, сечогінні - при серцевій недостатності;
. кокарбоксилаза - 5-10 мг/кг, чергуючи через день з вітаміном В6;
. поляризаційних суміш (10% розчин глюкози 10-15 мг/кг, інсулін 1 ОД на 4-5 г введеної глюкози, панангін 1 мл на рік життя, але не більше 10 мл), в/в крапельно;
. при порушенні ритму серцевої діяльності - антиаритмічні препарати.

Загальна тривалість стаціонарного лікування від 4-6 тижнів до декількох місяців.

Реабілітація. Всі діти, які перенесли НМ, підлягають диспансерному спостереженнюсімейного лікаря.

Після виписки зі стаціонару протягом 3 міс діти оглядаютьсящомісячно, потім 1 раз на квартал, а через рік - 1 раз на 6 міс, завжди ззаписом ЕКГ.

Діти, які отримують серцеві глікозиди п антиаритмічні препарати,підлягають індивідуальному спостереження, і частота їх оглядів визначаєтьсяпедіатром-кардіологом. При відсутності ознак кардіосклерозу дітейзнімають з диспансерного обліку через 5 років.

При спостереженні за дітьми, які перенесли НМ, слід акцентувати увагудитини і батьків на необхідність дотримання рухового режиму.
Розширення його після виписки зі стаціонару здійснюється поступово зурахуванням показників функціональних проб. Тренують режим призначають дітям з
НМ при компенсації серцево-судинної діяльності, гарне самопочуття,сприятливої реакції на пробу з фізичним навантаженням, стабілізаціїпозитивних зрушень на ЕКГ, нормальних лабораторних показниках.

В амбулаторних умовах лікувальна гімнастика проводиться індивідуально абомалогрупповим методом (по 2-4 особи).

Дитина повинна відвідувати заняття ЛФК в поліклініці або виконувативправи будинки протягом 3-6 міс. Надалі його допускають до занятьфізкультурою в школі в залежності від клінічного варіанту НМ.

У спеціальну групу дітей зараховують через 3-6 місяців, а при наявностіаритмії - через 12 і більше місяців. Питання розширення режиму фізичногонавантаження, переведення дітей в підготовчу групу для занять фізкультуроюповинні вирішуватися спільно з кардіоревматології.

Дітям, хворим на хронічний міокардитом зі стійкими ознаками порушеннякровообігу, дозволяється 1-2 додаткових вихідних дні або навчання надому. У санаторії або вдома за показаннями триває медикаментознелікування: хінолінова, антиаритмічні, сечогінні препарати, серцевіглікозиди та ін

Дітей, які отримують хінолінова препарати, має оглядати 1 раз намісяць офтальмолог. При НМ стрептококової природи чи наявність вогнищхронічної інфекції показана біціллінопрофілактпка як при ревматизмі,консервативне або хірургічне лікування хронічних вогнищ інфекції.

Протягом року хворим НМ проводять 2-4 курс лікування засобами,стимулюють метаболічні процеси (рибоксин, вітаміни, препаратикалію). Курс терапії повторюють через 2-3 міс.

Як реабілітаційна міра дітям, які перенесли НМ, показано санаторно -курортне лікування, якщо у них немає складних і важких порушень ритму серця.

Підходи до проведення профілактичних щеплень дітям, які перенесли НМ,повинні бути строго індивідуальні. Щеплення протипоказані приалергічної, лікарської, сироватковій етіології міокардиту.

Діти, які перенесли важкі форми міокардиту, а також із затяжним,хронічним, рецидивуючим його перебігом звільняються від імунізації на 3 -
5 років. При легкому перебігу хвороби та відсутність рецидивів щепленнявирішуються через 2 роки після ліквідації гострих проявів міокардиту.

Поради батькам по догляду за дитиною:
. дотримання рухового режиму строго за рекомендацією лікаря;
. навчання в поліклініці у методиста зЛФК комплексам вправ ЛФК;
. виключення з дієти аллергізуючим продуктів (апельсини, банани, полуниця, суниця та ін);
. поради з профорієнтації. У разі відсутності залишкових явищ в серце можна обирати будь-які спеціальності.

При міокардіосклерозе, стійких порушення серцевого ритму іпровідності рекомендуються ті професії, які не пов'язані з фізичнимнавантаженням, роботою на холоді, в жарких приміщеннях.

Профілактика

Первинна профілактика:
. заходи, спрямовані на оздоровлення жінок до і в період вагітності: лікування хронічних осередків інфекції, токсоплазмозу та ін; профілактика у вагітних ГРВІ, бактеріальної інфекції (всі ці заходи спрямовані на профілактику вроджених кардітов);
. оздоровлення дітей, правильне повноцінне вигодовування, проведення процедур, що гартують;
. проведення будинку протиепідемічних заходів, своєчасне застосування з лікувальною метою противірусних препаратів (інтерферон, рибонуклеазу, протигрипозний гамма-глобулін) хворим дітям;
. суворе дотримання правил проведення профілактичних щеплень, попередження алергічних реакцій;
. санація хронічних вогнищ інфекції.

Вторинна профілактика. Див Реабілітація.