Обстеження хворого

Медицина, здоров'я

| ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА |

Прізвище Ім'я По-батькові Павлюк Анатолій Андрійович

Возраст________________________68 року

Стать чоловіча

Сімейний стан одружений < p> Професія водій

Місце роботи пенсіонер

Освіта незакінчена середня

Домашня адреса м.Київ Дніпровський р-н вул. Карбишева 10 кв.35

Час надходження 3 вересня 1998р

Час виписки

| ОСНОВНІ СКАРГИ ХВОРОГО |

Хворий скаржиться на болі в області грудей, які іррадіювати в обидві руки,під ліву лопатку.Боль мала постійний характер, супроводжувалася відчуттямстраху смерті не купірувався нітрогліцерином. Одночасно хворий відзначаврізку слабкість, з'явилися сильні головні болі віддають у віскі тапотилицю, нудота і його "кидало в піт".
Крім того хворий пред'являти скарги на що періодично з'являються тупіболі в попереку іррадірующіе в надлобковую область, характерне для цихболів поява у вологу погоду або після переохолодження і прогресірующеезниження зору і слуху.

| ІСТОРІЯ НАСТОЇ ного ЗАХВОРЮВАННЯ |

Вважає себе хворим на протязі декількох років - 5лет, але до лікаря незвертався так як болі за грудиною носили періодичний характер. Останнійраз ложлся в стаціонар в 1995 році з причини - ІХС, після чого нікуди неоращался. Лікувався сомостоятельно - фітотерапією. За 7 днів догоспіталізації, болі протікали у вигляді нападів по 2-3 хвилини, проходилисамостійно. За порадою домашніх брав валідол під язик і валеріану по
2 ін 3 рази на день, однак суттєвого поліпшення не було.
Справжнє захворювання почалося гостро, раптово 3.09.1998 в обід. Напередодніхвороби хворий перенервував.
1.09.98 вранці, знову з'явилися болі за грудиною з іррадіацією в лівуруку і різкий головний біль в потиличної області тоді й було зроблено ЕКГ в
Радіаційний центр НАНУ куди був викликаний для проходження огляду якучасника ліквідації аварії на ЧАЕС. Йому була запропонована терміновагоспіталізація. Однак хворий від госпіталізації відмовився (виїхавсомовольно).
3.09.98 вдень, загрудинний біль посилилась і стала нестерпною. Хворийбрав валідол.анальгін і нітрогліцерин, проте болю тільки посилилися,з'явилася нудота, запаморочення, його "кидало в піт", у зв'язку з чимродичами була викликана швидка допомога і хворого госпіталізували.
(Об'єктивно - виписка з реанімаційного відділення -: під час вступув реанімаційне відділення стан важких. Блідість шкірних покривів.
Які покриті холодним потом, ціаноз губ. Частота дихання 24 за хвилину.
Пульс 110 ударів за хвилину, аритмічний, слабкого наповнення.
АД 150-80 мм рт. ст.
Тони серця ослабленою звучності, часті екстрасистоли (110 в хвилину).
У легенях дихання везикулярне, прослуховувалися сухі хрипи.
Печінка на 2-3 см вистав з під реберної дуги.
ЕКГ: 1, а VL, V5-6 відведеннях було виявлено дугоподібне зсувінтервалу ST вище ізолінії і негативний зубець Т, часті шлуночковіекстрасистоли. )

| ЗАГАЛЬНИЙ АНАМНЕЗ ANAMNESIS COMUNIS |

Органи дихання

Дихання через ніс вільне.
Відзначаються болі в загрудинної просторі.
Кашель не турбує.
Іноді відзначалися напади задухи з утрудненим вдихом. Зазвичай виникаливвечері. . Перепочинок експіраторная з'являється при фізичному навантаженні і вспокої.
Кравохарканья немає.

сердечно-судинна система

Скарги з боку серцево-судинної системи:
Серцебиття носять нападоподібний характер, помірної інтенсивностітривалістю 2-3 хвилини, з'являються зазвичай після фізичного навантаженняі емоційної напруги.
Зрідка хворий відзначав перебої серцевої діяльності.
На час надходження хворого болі за грудиною носили що стискає ниючийхарактер, постійні, поява пов'язана з емоційною напругою,іррадірующіе в ліву руку і під лопатку.
Прийом нітрогліцерину не зміг купірувати напади.
Задишка в спокої і при фізичному навантаженні, експіраторная.
Набряклості ніг з'являлися періодично, частіше відзначалися до вечора, помірноюінтенсивності. Проходили без застосування ліків.
Діурез 1.5л на добу, що відповідає нормі.

Органи травлення

Апетит нормальний.
Жага фізіологічними. У добу випивав до 2-х літрів рідини.
Скарг на сухість у роті наявності неприємного присмаку, болю і печіння вмові немає.
Ковтання вільне.
Болей в області черевної порожнини, у правому та лівому підребер'ях НЕспостерігалися
Жовтяниці не було, малярією не хворів.
Спостерігалися рідкісні диспептичні явища - печії, відрижки, нудоти,гикавки (пов'язані з прийняттям дуже жирної або неякісної їжі)
Блювоти не було. Стілець стандартний. Метіорізм не спостерігається

Органи сечовиділення

Скарги на тупі болі в попереку, іррадірующіе в надлобковую область.
Болі імеюн нерізко виражений характер і з'являються після переохолодження,тяской їзди або без видимої причини. Зрідка болю носять різкий,нападоподібний характер, що триває від півгодини до 2-3 годин ікупируются після прийому гарячої ванни та ін'єкції ношпа з атропіном.
Сечовипускання нормальне, безболісне, незатрудненного, звичайної частоти
(4-5 разів протягом доби), переважно в денний час доби.
Кількість сечі за добу 1.5 літра.
Сеча солом'яного кольору, без осаду.

Нервова система

Є скарги на короткочасні головні болі в області скронь
Запаморочення немає. Пам'ять нормальна
Сон рівний глибокий
Настрій звичайне бадьорий
Працездатність збережена

Органи почуттів

Гострота зору порушена - 0.02 праве око і 0.01 лівий, хворий очкиносить.
У 1996 році була зроблена операція з приводу глаукоми.
На нюх, відчуття різних смаків скарг немає.

Опорно-руховий апарат

Скарг на болі суглобах і м'язах немає
Cустави НЕ опухлі, не деформовані, рухливість не порушена.
Активні та пасивні рухи виконуються без ускладнень в повному обсязі.
Зміни у вазі тіла за період хвороби не спостерігалося

| АНАМНЕЗ ЖИТТЯ ANAMNESIS VITAE |

Хворий народився в місті Києві.
Народився у визначені терміни, в сім'ї був першою дитиною.
Ріс і розвивався в дитинстві у фізичному і розумовому відношенні нормально.
Пішов у 1-й клас у 7 років. Навчання давалося легко.
Школи не закінчив - почалася війна.
На війні отримав опік - 65% поверхні тіла.
У 1956 переніс операцію на 2-х сторонню пахову грижу.
1996 - переніс операцію на очах з приводу глаукоми.
Чи є ліквідатором аварії на ЧАЕС - під час аварії працював наавтопердпріятіі - водієм.
В даний час не працює - пенсіонер.
Харчування регулярне, кількість і якість їжі відповідає потребам.
Дієт не дотримується.
Шкідливі звички:
До захворювання курив 48 років, на даний момент не палить.
Алкоголем, чаєм, кавою не зловживає. Займається фітотерапією.
Наркотичні речовини не вживає.
У дитинстві хворів мало (в основному ГРЗ і грип).
Венеричними захворюваннями не хворів. У 1991 лежав у туберкульозному центріз приводу захворювання «туберкульоз лімфатичних вузлів»
Алергії на лікарські речовини, харчові продукти, і т.д. немає
Хворий одружений має дітей - дочка і син, а також двох онуків.
Здоров'я членів сім'ї нормальне.
Мати і батько померли, мат в 1974 році від інфаркту міокарда, батько в 1978 роцівід ревматичного пороку серця.
Такі захворювання як - туберкульоз, вензаболеванія, новоутворення,психічні захворювання та інші, в сім'ї хворий заперечує.

| ОЦІНКА |
| Анамнестичних даних |

На підставі основних скарг:
. гострий початок захворювання.
. Болі постійні дуже сильні, що стискають не купірується нітрогліцерином
. болі в області грудної клітини що починаються в загрудинної просторі і іррадірующіе в ліву руку
. Загальна слабкість, запаморочення, головні болі, у хворого з'явилося

«почуття смерті»
А також на підставі даних зібраних по анамнезі життя, болю такогохарактеру локалізації та сили з'явилися вперше, можна припустити, щодане захворювання носить гострий характер.
У даному випадку з найбільшою часткою ймовірності вражена система органівдихання і можливо серцево-судинна система.
Дане захворювання має тенденцію до прогресірованію, про це говоритьпоступове наростання інтенсивності болю, біль більш не купіруєтьсянітрогліцерином, слабкість наростала.

| ДАНІ об'єктивного дослідження ХВОРОГО |

Загальний огляд (INSPECTIO) і огляд окремих частин тулуба

Загальний стан хворого середньої важкості. Стан свідомості: повне
Відповідає своєму віку.
Голос гучний з невеликою хрипотою.
Положення хворого в ліжку активне (хворий самостійно пересуваєтьсяпо території лікарні). Хода повільна. Постава пряма. Шкіра та особливослизова губ, ціатонічна.Наощупь шкіра має декілька зниженітемпературу і вологість, еластичність шкіри нормальная.Патологіческоголущення шкіри, висипки, еритему, вузликів, судинних зірочок, підшкірнихкрововиливів НЕ обнаружено.На животі, нижніх кінцівках та спиніпослеожеговий шрам.На нижніх кінцівках варикозного розширення веннет.Подкожно-жировий шар: товщина жировой складки в подреберной області
-3 СмСтепень харчування задовільна.

Набряків немає.
Надключичні, підключичні, пахвові, ліктьових, пахові лімфатичнівузли не збільшені, не спаяние зі шкірою.
При пальпації м'які і безболісні.
"Пакетів" лімфатичних вузлів не виявлено.
М'язи розвинені добре, тонус нормальний.
При рухах і обмацуванні болючості немає.
Судом не було.
Хребет не викривлений, не обмеженою рухливості.
Кінцівки пропорційних розмірів, без викривлень.
Визначається набряклість обох гомілок. Вільна рідина в черевній порожниніне виявляється.
Суглоби нормальної конфігурації без деформацій і набряклість.
Наявності ознак запалення суглобів не виявлено. Рухливість суглобівактивна.
Голова звичайної форми
Нігті з підвищеною крихкістю.
Голова звичайної форми, пропорційна по відношенню до інших частинтулуба, з правильним співвідношенням між мозкової і лицьової частинами.
Обличчя симетричне, носогубні складки нормально виражені.
Вираз звичайне. Особа має кілька блідий колір з ціанотіческімвідтінком в області носогубного трехугольніка, кінчика носа, вушних раковин:шкіра в'ялі, зморшкувата.
Очна щілина нормально звужена, зіниці однакової величини, округлоїформи, помірно звужені; вираз стомлене, склери молочного кольору,змін з боку рогової оболонки не виявлено, Кон `юнктива рожевогокольору з вираженою гіперемією в галузі внутрішньої частини правого нижньогостоліття.
Реакція на світло і акомодацію жива.
Очні симптоми - Штельвага, Мебіуса, Грефе - Негативно.
Ніс має звичайну величину, форму, забарвлення.
Дихання носом вільне.
На крилах носа видно герпетичні висипання.
Уши мають ціанотіческій колір, без вузликів.
Волосся каштанового кольору з нормальним блиском.
Ознак посивіння, облисіння, підвищеної ламкості волосся немає.
Рослинність за чоловічим типом.
Слизова губ має синюшним забарвлення. Губи сухі обветрились.
Слизова ясен трохи набрякла гіперемована з ознаками кровоточивості.
Мова має звичайну велічену, світло рожевого кольору, вологий, обкладений білимнальотом.
Сосочки нормальні.
Слизова покриває небо і слизова щік нормального светлорозового кольору без вираженою патологією.
Шия середньої довжини (не коротка і не довга). Судини шиї без видимихпатологічних порушень, пульсація аорти в нормі.
Щитовидна залоза без ознак зоба.
Зріст 175см. Вага 79кг
Конституційний тип по Черноруцкому - нормостеніческій.

ДОСЛІДЖЕННЯ ОРГАНІВ ДИХАННЯ

Огляд грудної клітки

1. Статичний огляд

Форма грудної клітини нормостеніческая

Ширина міжреберних проміжків - 3,5 см

Величина епігастрального кута - 90 *

Розташування лопаток - щільно прилягають до грудної клітки ірозташовуються на одному рівні

Обидві половини грудної клітки симетрично

западіння над-і підключичних просторів, їх випинань немає

Розширення вен на грудній клітці немає

2. Динамічний огляд

Зовні форма грудної клітини без змін, немає деформацій, нормальні міжреберні проміжки, не спостерігається асиметрія. Положення ключиць і лопаток нормальне. Надключичні ямки втягнуті з обох сторін. Під час дихання грудної, частота близька до норми 24 вдиху в хвилину. Перепочинок практично не відзначається.

Пальпація грудної клітки

Пальпація грудної клітини безболісна

При пальпації міжреберних проміжків створюється відчуття їхеластичності

Голосове тремтіння посилене над лівим легким.

Перкусія легень

Над легкими не визначається зміна перкуторного звуку. Порівняльнаперкусія не дала, будь-якої різниці між легкими і його частками
: Визначення:

. висоти стояння верхівок спереду (верхівки виступають над ключицями на

3,5 - 4 см)

. cзаді - по відношенню до остистого відростка 7 шийного хребця (на рівні)

. ширини полів Креніга:

- справа - 5 см

- ліворуч - 5 см

. нижньої межі

| | З Л Е В А | З П Р А В А |
| За прігрудінной лінії | --- | 5 міжребер'ї |
| - Среднеключичной лінії | --- | 6 - ребро |
| - Передній пахвовій | --- | 7 - ребро |
| лінії | | |
| - Середнього пахвовій | 8 - ребро | 8 - ребро |
| лінії | | |
| - Задній пахвовій | 9 - ребро | 9 - ребро |
| лінії | | |
| - Лопатки лінії | 10 - ребро | 10 - ребро |
| - Навколохребцеві лінії | Остистий відросток 11 | Остистий відросток 11 |
| | Грудного хребця | грудного хребця |

Активні та пасивні ЕКСКУРСІЇ ЛЕГЕНЬ по задній Пахвові і лопатка
Лініях

| | Активна | Пасивна |
| Топографічні | рухливість | рухливість |
| Лінії | | |
| | Права | Ліве | Праве | Ліве |
| | Легке | легке | легке | легке |
| | | | | 3 - | 2 - | | 3 - | 3 - | 2 - | 2 - | |
| | | | | 4 | 3 | | 4 | 4 | 3 | 3 | |
| За пахвовій лінії | 3 - | | | | | | | | | | |
| | 4 | | | | | | | | | | |
| За лопатки лінії | 2 - | | | | | | | | | | |
| | 3 | | | | | | | | | | |

Аускультація легких

При проведенні аускультації, було кілька посилене везикулярне дихання.
Також прослуховувалися бронхіальне дихання в області великих бронхів.
Прослуховувалися також незначні сухі хрипи.
Сторонні шуми не прослуховувалися.

ДОСЛІДЖЕННЯ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ

Огляд області серця і великих судин

При огляді області серця патологічних випинань, деформацій, втягненняна грудній клітині не виявлено.
Серцевого горба немає.
Визначається пульсація в третьому і четвертому міжребер'ї зліва від грудини.
Верхівковий поштовх в нормі.
Розширення шкірних вен, венул, каілляров в області грудини і серця, атакож Пульсації артеріальних і венозних судин на шиї, ліктьовий істегнової артерій, залежно від положення тіла - в нормі (патологіїнеобнаружено)

Пальпація області серця

Верхівковий поштовх розташований в нормі в п'ятому міжребер'ї, на 0,5 смназовні від лівої серединно ключично лінії
- Позитивний
- не обмежений
- по висоті низький
- За силою і резистентності середній
Пульсація аорти не визначається

Перкусія серця (визначення меж відносної і абсолютної тупостісерця)

Висота стояння діафрагми
Серцево-печінковий кут (кут Ебштейна)
Відзначається розширення меж серцевої тупості.

Визначення меж судинного пучка

Права і ліва межі тупості судинного пучка розташовуються в нормі покраях грудини: його поперечник становить 5,5 см.

- Нижня межа абсолютної тупості проходить по linea axillaris anteriordextra на 10 ребрі. по linea medioclavicularis по нижньому краю правоїреберної дуги, по linea parasternalis dextra на 2 см нижче нижнього краюправої реберної дуги, поlinea mediana anterior на 4 см від нижнього краюмечоподібного відростка, зліва не заходить за linea parasternalis sinistra.

Тонус м'язів живота в нормі

Розходження прямих м'язів живота, гриж, пухлин - не виявлено

Глибока змінна методична пальпація за методом Образцова і
Стражеска

сигмовидній кишці прощупується протягом 20-25 см у вигляді гладкогоплотноватого циліндра завтовшки у великий палець, безболісна.

Сліпа кишка прощупується протягом 10-15 см (з урахуванням частинивисхідної кишки) у вигляді кілька розширюється до низу циліндра ззаокругленим дном діаметром 3 см, безболісна.

Кінцевий відрізок клубової кишки, прощупується протягом 10 см увигляді м'якого, товщиною з мязінец циліндра.

червоподібний відросток НЕ пальпувати.

Висхідна і нізходящая частини ободової кишки дуже добре пальпуються.

Шлунок: велика кривизна розташована за обесторони від середньої лініїживота, на 2 см вище пупка визначається у вигляді валика

мала кривизна визначається методом перкусії

воротар знаходиться в трикутнику, освітанижньому краєм печінки праворуч від серединної лінії, середньої лінії тіла іпоперечною лінією, проведеною на 3-4 см вище пупка.

Печінка пальпується (виступає на 2 см з-під реберної дуги).

Жовчний міхур не пальпується

Підшлункова залоза має вигляд поперечно розташованого м'якого циліндрадіаметром 2см нерухома і безболісна

Селезінка не прощупується.

Нирки розташовані на задній черевній стінці не опущені, мають бобовиднуюконфігурацію, гладку поверхню;

Характерні: тенденція вислизати вгору і возвращатся в нормальнеположення, здатність баллотировать, тимпанічний звук що отримується приперкусії над ниркою.

Симптом Пастернацького негативний.

Обгрунтування попереднього діагнозу

Після проведеного обстеження хворого на обличчя:нестерпні, тривалі, ріжучі, що стискають, іррадірующіе в ліву руку,болі в загруднном просторі (не купируются нітрогліцерином),супроводжуються порушенням загального стану хворого - слабкість,запаморочення, нудота - і порушеннями гемодинаміки: АТ - 150-80 мм ртст (при нормі 110-90 мм рт ст) і різке зниження до 8040 мм рт ст, частийпульс 110уд/мін, малий аритмічний.
Об'єктивно: Верхуечний поштовх розташований в п'ятому міжребер'ї, на 0,5 смназовні від лівої серединно-ключично лінії; зазначалося розширення межсерцевої тупості - права межа відносної тупості знаходиться на-ммежреберья на 2 см назовні від првого краю грудини, верхня межавідповідала 4 ребра, ліва знаходиться на 1 см досередини від лівої серединно -ключично лінії; ритм маятнікообразний, відмічається глухість тонів з нихпровідним є 2-й тон;
На підставі цих даних, ми поставили попередній діагноз:
«Гострий інфаркт міокарда, шлуночкова екстрасистолія, кардіогенний шок,нестабільна стенокардія, артеріальна гіпертензія 3-го ступеня,атеросклероз аорти і коронарних артерій, кардіосклероз ».
Для постановки остаточного діагнозу необхідне проведеннясоответсвующего лабораторного та інструментального підтвердження.

Лабораторні та інші додаткові дослідження

1998. Загальний аналіз крові

I. група Rh "+"
Hb 138
РОЕ 10 мм
L 7.4x10 (9)

4.09.1998 Біохімічний аналіз крові
Біллірубін прямий 0 непрямий 12.5
Загальний білок 62
Сечовина 8.16 ммоль/л
N-сечовина 3.8 ммоль/лb-ліпопротеїди 6058 мг/л

4.09.1998 Біохімічний аналіз крові
Час рекальсіфікаціі 108 "
Протромбіновий індекс 98%
Фібриноген А 3.8 млг/л
Фібриноген В +
Тромботест 4 ст
Тромбіновий час 18 "
Ет. Тест негативний
Цукор крові 3.3 млмоль/л
Аспартатамінотрансфераза 1.53 мкмоль/л

1998. Аналіз сечі
Щільність 1024
Білок 0.066 г/л
Реакція кисла
Епітелій в незначній кількості
Лейкоцити 2-3 в полі зору
Еритроцити 3-4 в полі зору

1998. ЕКГ - діагностика ІМ
Тахікардія. Ритм синусовий.
Відведеннях I, aVL, V5-V6: Сформовано глибокий, широкий зубець Q йогоамплітуда перевищує ј амплітуди зубця R, на тривалість перевищує
0.04 сек основний ЕКГ ознака некрозу; зубець T став негативнимодночасно з цим привів до деформації комплексу QRS.
BI, а VL, V (5-6) відведеннях було виявлено дугоподібне зміщення інтервалу
ST вище ізолінії, а також часті шлуночкові екстрасистолії
.

1998. Рентгенодіагностика грудної клітки

Емфізема легень, пневмосклероз, петлістая деформація легеневого малюнка,видно потовщення стінки бронхів дрібного калібру. Коріння ущільнені. Синусивільні, діафрагма чітка. Серце - межі помітно не збільшені. Аортавипрямлена, подовжена і розширена. У грудному відділі хребта виявленоявище деформуючого спондильозу