| |
| Хабаровський філія ДНЦ ФПД СО РАМН. НДІ охорони материнства і |
| дитинства |
| к.м.н., ст.н.с. О.В. Островська, к.м.н. Н.Ю. Владимирова, І.А. |
| Баглай, |
| д.м.н., проф. Т.Ю. Пестрикова |
| Обстеження жінок при підготовці до вагітності |
| (Інформаційний лист для лікарів-гінекологів) |
| м. Хабаровськ, 2000 р. |
| |
| |
| Обстеження жінок при підготовці до вагітності. |
| |
| Відомо, що організм дорослої людини не стерильний. Патогенні і |
| умовно-патогенні мікроорганізми, збудники гострих, хронічних та |
| латентних інфекцій можуть викликати внутрішньоутробну інфекцію, якщо |
| імунна система вагітної жінки і плацента виявляться |
| неспроможними. Несприятливий вплив на плід і новонародженого |
| можуть викликати збудники захворювань, що передаються статевим шляхом |
| (сифілісу, гонореї, трихомониаза, хламідіозу, мікоуреаплазмоза, |
| кандидозу), лістеріозу, бруцельозу, стафілококи, стрептококи та |
| інші бактерії, а також агенти групи TORCH. До групи TORCH на 27 |
| міжнародному конгресі в Іспанії у 1997 р. було вирішено включити ряд |
| інфекцій, що мають у новонароджених подібну клінічну картину: |
| токсоплазмоз, "otros" - інші, краснуху, цитомегалії, герпетичну |
| інфекцію. В підгрупу "інші" об'єднані вроджений сифіліс, |
| вітряна віспа, ВІЛ, а також інфекції, викликані ентеровірусу і |
| парвовірусом В19. |
| Батькам, які планують бажаного, здорову дитину, бажано при |
| можливості пройти обстеження до вагітності. Враховуючи, що |
| найбільш високий ризик внутрішньоутробної інфекції існує у жінок з |
| дефіцитом гормонального, імунного статусу, за наявності хронічних |
| соматичних та гінекологічних захворювань, підготовка до |
| вагітності повинна включати: |
| 1. Виявлення та лікування хронічних захворювань (серцево-судинні |
| захворювання та хвороби нирок, цукровий діабет, недостатність |
| функції інших ендокринних залоз, анемія, каріозні зуби, тонзиліт, |
| дисбактеріоз, вторинні імунодефіцитні стану і т.д.). |
| 2. Генетична обстеження. |
| 3. Виявлення та лікування гінекологічних захворювань. Згідно |
| "Галузевою стандартам обсягів обстеження та лікування в акушерстві, |
| гінекології та неонатології ", при ендоцервіцит, екзоцервіціте, при |
| вульвітах, вульвовагинита, дісвагінозах, диспареунії, вторинної |
| дисменореї необхідно провести аналіз виділень з цервікального |
| каналу на ВПГ, хламідії, мікоплазми, уреаплазму (виявлення ДНК або |
| антигенів), аналіз мазків на флору. Абсцес маткових труб і яєчника, |
| гострий сальпінгіт, оофорит, хронічний гідросальпінгс, піометра, |
| хронічна запальна хвороба матки, параметрит, |
| пельвіоперитоніт, кіста бартолінієвої залози, ендометріоз матки, |
| маткової труби, цистоцеле - вимагають проведення аналізу піхвових |
| виділень на флору, бактеріологічного посіву. Ерозія, дисплазія, |
| лейкоплакія шийки матки - аналіз піхвового мазка на флору (min) і |
| дослідження крові на онкомаркери (max). |
| 4. Виявлення та лікування рецидивуючих форм генітального герпесу, його |
| малосимптомно та атипових форм (уретрити, проктити, невралгічні |
| болі в області тазу і внизу живота, тріщини, свербіж, хронічні |
| ендоцервіцити, ерозії шийки матки, вагініти, ендометрити, |
| сальпінгоофорити). |
| 5. Вірусолого-серологічне обстеження для виявлення |
| TORCH-інфекцій. При виявленні маркерів TORCH-інфекцій - оцінка |
| результатів аналізів і тактика лікаря наступна (табл. 1). |
| Таблиця 1. Виявлення маркерів герпес-інфекцій до вагітності |
| № |
| До вагітності виявлені маркери |
| Рекомендації |
| |
| 1 |
| Анти-ВПГ або анти-ЦМВ IgG - результат позитивний |
| Показник, що свідчить про наявність захисних специфічних |
| антитіл. Ніяких дій. |
| |
| 2 |
| Анти-ВПГ або анти-ЦМВ IgG - результат негативний |
| Відсутність специфічних захисних антитіл. При вагітності можлива |
| первинна інфекція, при якій найбільш високий ризик внутрішньоутробного |
| ураження плоду. Взяти на облік, повторити аналізи при вагітності. |
| Якщо під час вагітності IgМ позитивні, а IgG негативні - |
| ввести імуноглобулін, контроль за УЗД, додаткове обстеження, |
| ретельне спостереження при додаткових несприятливих показниках |
| можливо вирішення питання про переривання вагітності. |
| |
| 3 |
| Анти-ВПГ або анти-ЦМВ IgМ - результат позитивний |
| |
| Показник активного розмноження вірусу. Анти-ВПГ IgМ виявляються у |
| 10-20% здорових людей, анти-ЦМВ IgМ виявляються у 7-10% здорових |
| людей. IgМ самостійно розпадаються після переходу вірусу в |
| стан латенцію. Взяти на облік. |
| |
| 4 |
| Анти-ВПГ IgМ-результат негативний або анти-ЦМВ IgМ-результат |
| негативний |
| Активна репродукція вірусу відсутній |
| |
| 5 |
| Антиген або ДНК вірусу виявлені в цервікальному каналі (результат |
| позитивний) |
| Можливість висхідного або гематогенного шляхи зараження плода під |
| час вагітності, можливість зараження новонародженого при |
| проходженні через інфіковані родові шляхи. |
| Але ВПГ виявляють у шийці матки у 0,6-33% здорових вагітних, ЦМВ - у |
| 10-30%. |
| Єдиної думки про профілактику немає, вірус не можна вивести з |
| організму. Ефективність ацикловіру, циклоферона, імуноглобуліну |
| при бессимптомном вірусоносійство сумнівна. |
| Важливо підтримувати імунітет в хорошому стані (повноцінне |
| харчування, розумні фізичні навантаження, хороший сон, тобто здоровий |
| спосіб життя, санація хронічних захворювань, атипових форм |
| генітального герпесу, впорядкована статеве життя, техніка |
| безпечного сексу). |
| Взяти на облік, повторити аналіз при вагітності. |
| |
| |
| Таблиця 2. Виявлення маркерів токсоплазмозу до вагітності. |
| № |
| Виявлено маркери |
| Рекомендації |
| |
| 1 |
| анти-ТОХО IgМ - результат негативний |
| і |
| анти-ТОХО IgG - результат негативний |
| Імунітет до токсоплазмозу відсутній (51% жінок дітородного |
| віку). |
| Існує небезпека первинного токсоплазмозу під час вагітності. |
| Жінкам до і під час вагітності рекомендувати не є сире і |
| напівсире м'ясо, а тільки добре термічно оброблене. При роботі |
| на дачі одягати рукавички. Щодня, в рукавичках вичищати котячі |
| туалети (заразними виділення стають через 24 години, протягом 1-3 |
| діб ооцисти дозрівають і зберігають інфекційності до 2-х років). Чи не |
| цілуватися з кішками. Під час вагітності аналіз повторити. |
| |
| 2 |
| анти-ТОХО IgМ результат позитивний |
| і |
| анти-ТОХО IgG - результат негативний |
| або |
| анти-ТОХО IgМ результат позитивний |
| і |
| анти-ТОХО IgG результат позитивний |
| Гострий або підгостра фаза захворювання (3-8% жінок дітородного |
| віку). |
| За наявності клінічних симптомів лікування хлорідіном (синоніми: |
| тіндурін, дарапрім, піріметамін). Одночасно призначають фолієву |
| кислоту і сульфаніламіди. |
| |
| 3 |
| анти-ТОХО IgМ - результат негативний |
| і |
| анти-ТОХО IgG результат позитивний |
| "Спокійна" група. Наявність імунітету (25-50% жінок дітородного |
| віку в Москві, Європі, США, 31% - в Хабаровську, 90% - в Африці). |
| |
| Жінка перехворіла маніфестной або прихованою формою токсоплазмозу. |
| Лікування не потрібно. Небезпечно тільки первинне захворювання під час |
| вагітності. |
| |
| У країнах Європи (Франція, Австрія, Голландія) скринінг |
| токсоплазмозу проводять на початку вагітності. При наявності анти-ТОХО |
| IgG та відсутності анти-ТОХО IgМ вагітність захищена і повторні |
| аналізи не потрібні. При відсутності анти-ТОХО IgG роблять повторне |
| дослідження. При визначенні первинної інфекції з 4-х кратним |
| підйомом титру антитіл ризик передачі становить 40%, вирішується |
| питання про переривання вагітності або проведення лікування. Можливі |
| хибнопозитивні і помилково негативні результати. Тільки після |
| штучного переривання вагітності можна точно визначити, |
| чи відбулося насправді інфікування плода. У Франції, Австрії, |
| ФРН на 1000 новонароджених припадає 1-8 дітей з вродженим |
| токсоплазмозом [5]. |
| |
| Таблиця 3. Виявлення маркерів краснухи до вагітності. |
| № |
| Виявлено антитіла проти вірусу краснухи |
| Рекомендації |
| |
| 1 |
| IgМ - результат негативний |
| і |
| IgG - результат негативний |
| Імунітет до краснухи відсутній (у 10-30% жінок дітородного |
| віку). |
| Небезпека занедужати краснухою під час вагітності висока при |
| епідемічних спалахах краснухи, при контакті з хворими або |
| вірусоносіями. Для профілактики краснухи під час вагітності |
| бажано зробити щеплення. Можна зробити щеплення без |
| попереднього обстеження, тому що щеплення безпечна для тих, у |
| кого є антитіла до вірусу краснухи. Зробити щеплення треба не |
| менше, ніж за 2-3 місяці до зачаття. |
| |
| 2 |
| IgМ результат позитивний, IgG - результат негативний |
| або |
| IgМ результат позитивний, IgG результат позитивний |
| Гостра і підгостра фаза захворювання |
| |
| 3 |
| IgМ-результат негативний і IgG результат позитивний |
| Наявність захисного імунітету, реєструється у 60-90% жінок |
| дітородного віку. Жінка перехворіла краснухою в типовій або |
| стертою формі (без висипки). Другий раз краснухою не хворіють. Підстав |
| для занепокоєння немає. |
| |
| Раніше в Росії більшість дітей хворіють на краснуху в ранньому |
| віці, тому краснуха вагітних і краснушная ембріопатія не |
| були великою проблемою. В даний час більша частина дітей |
| виховується вдома, і існує небезпека більш високого ризику |
| вродженої краснухи в майбутньому. Тому важливо вакцинувати дівчаток у |
| віці 12-14 років та жінок дітородного віку. При зараженні |
| жінки краснухою до 17 тижнів вагітності ризик ембріопатій |
| становить 40-50%. При підтвердженні діагнозу серологічними |
| тестами показано термінове переривання вагітності. При обстеженні в |
| більш пізні строки гестації при виявленні "антірубелла IgМ +" ризик |
| ембріопатій менше, але безпечний прогноз не гарантований. |
| Зараження вагітних в першу половину вагітності парвовірусом В19 |
| може призвести до ембріопатіі. Парвовирусного В19-інфекція |
| характеризується незначним порушенням загального стану, |
| невисокою температурою, висипом (симетричною, часто флюктуірующей, |
| кружевной на тулубі та кінцівках і зливний на щоках), іноді |
| артралгіями. Ризик вродженої інфекції недостатньо вивчений. |
| В останні роки в Росії спостерігається зростання захворюваності на сифіліс |
| і гепатитами з парентеральним шляхом зараження. Не лікувалися або погано |
| лікування сифілісу вагітної жінки призводить до тяжких форм |
| вродженого сифілісу з інвалідизації дітей, мертвонародження, |
| народження дітей з вадами розвитку. Тому важливо виявити і вилікувати |
| сифіліс до вагітності. |
| Свіжа інфекція на вірусний гепатит В або носійство HbsAg може |
| призвести до вертикальної передачі інфекції в пре-, інтра-або |
| постнатальний період. Інфікування в ранньому віці часто пов'язано |
| з формуванням хронічного гепатиту з високою ймовірністю результату |
| у цироз і гепатоцелюлярну карциному. Ризик вертикальної передачі |
| при свіжому інфікуванні - 90%, при носійство антигену - 60%. |
| Згідно наказу Мінздравмедпрома Росії № 226/79 від 03.06.96 та |
| національного календаря профілактичних щеплень від 18.12.97 |
| введена суцільна вакцинація новонароджених проти гепатиту В поза |
| залежності від рівня носійства HbsAg. Цей захід направлений на |
| запобігання ракового захворювання печінки і зниження рівня |
| носійства в популяції. Враховуючи, що вірус гепатиту В може |
| передаватися через різні біологічні рідини: слину, кров, |
| сперму, вагінальний секрет, менструальну кров - |
| матері-вірусоносії повинні ретельно дотримуватися |
| санітарно-гігієнічні правила по догляду за дитиною, уникати |
| близьких контактів особливо до вироблення у дитини постпрівівочного |
| імунітету. |
| |
| Література: |
| 1. Галузеві стандарти обсягів обстеження та лікування в акушерстві, |
| гінекології та неонатології. Под ред. В.І. Кулакова, В.Н. Сєрова, |
| Ю.І. Барашнева. - М., 1999. - С. 247. |
| 2. Т.В. Семенова, Д.Г. Красніков, А.Р. Судариков// Акуш. і |
| гінекологічних., 1990, № 6. - С. 70-75. |
| 3. В.К. Таточенко. Педіатра на кожен день. Довідник по |
| лікарської терапії. М., 1997 |
| 4. T.I. Libro, E. Domenech, R. Gastro et all.// An. Esp. Pediat. |
| (ісп.) - 1997. - P 58-62 |
| 5. W.J. Kolloffel, J.A. Kaan. Toxoplasmosis.// Pharm. Weeklad, |
| 1995; 130 (1): 10-6. |
| |
| |