Загальні принципи радикальних операцій на шлунку та кишечнику.

Радикальна операція - хірургічне втручання, спрямоване навидалення ураженого органу.

апендектомія.

апендектомія - екстрена операція, що вимагає негайноговиконання, що полягає у видаленні запаленого червоподібного відростка.

Показання: гострий напад апендициту, хронічний апендицит (вхолодному періоді).

Техніка операції.

Доступ:

1. Косий розріз по Мак-бурхливо. Проводиться перпендикулярно лінії, проведеної від spina iliaca anterior superior до пупка (linea spinaumbilicalis), на межі середньої і зовнішньої третини, у молодих людей через точку Ланца - linea bispinalis. Верхня третина дініі повинна бути вище linea spinaumbilicalis, а нижні дві третини нижче. Розріз робиться через всі шари: шкіра, ПЖК, поверхнева фасція, аппоневроз зовнішньої косою м'язи, внутрішня косий м'яз, поперечна м'яз живота, внутрішньочеревний фасція, парієтальних очеревина.

2. Косий змінний розріз по Мак-бурхливо-Волковича-Дьяконова. Розріз проводять також як при доступі до Мак-бурхливо, але розсікають тільки шкіру,

ПЖК, і апоневроз зовнішньої косою м'язи живота. Далі тупо розсовують тупфером, паралельно волокнах, спочатку внутрішню косу м'яз, а потім поперечну м'яз живота і розтягують їх пластинчастими гачками Фарабефа.

розсікають поперечну фасцію живота і підняту двома анатомічними пінцетами складку парієтальної очеревини і фіксують її краю до серветка .

Найбільш часто використовуваний зараз розріз.

3. Нижня серединна лапаротомія. Розріз по білій лінії живота в її нижній половині. Використовується у важких випадках.

4. Шкіряний розріз по Ленандеру. Параректальної розріз, середини від краю правого прямого м'яза живота на 1-1,5 см. Середина розрізу повинна бути на linea bispinalis. Далі розсікають піхва прямого м'яза (апоневрозу зовнішньої косою, внутрішньої косою й поперечного м'язів живота), сама м'яз відсувається досередини, задній листок піхви і очеревину розсікають. У важких випадках для проведення дослідження нижнього поверху черевної порожнини.

5. Поперечний розріз по Колесова. Проводиться по linea spinaumbilicalis.

Виконується рідко.

Способи операції.

1. Лігатурної інвагінаціонний спосіб.
1) Антеградний - найбільш часто використовуваний спосіб. Після виконання розрізу рану розтягують пластинчастими гачками і виводять в рану сліпу кишку закінчать зажимом або анатомічним пінцетом. Сліпу кишку розрізняють від інших відділів кишечнику по: сіруватою забарвленням, положення, наявності м'язових стрічок, відсутність брижі і жирових сережку. Потім шукають червоподібний відросток, який є продовженням вільної лінії товстого кишечнику, і відтягують його догори, так щоб було видно всю його брижі. Проводиться мобілізація червоподібного відростка - його звільнення з брижі в якій з вільного краю йде артерія. Накладають затиск Кохера на брижі, потім розсікають брижі між затиском і апендиксом, і накладають кетгутовую прошивні лігатуру під зажимом. Цю процедуру повторюють форму стільки разів до повного розсічення брижі. Далі починається другий етап - видалення відростка. На сліпу кишку навколо апендикса, на 1 см нижче його заснування, накладають кісетний шов (кінці лігатур виводять в бік клубової кишки, що б не зачепити її).

Відросток пінцетом відводять убік за посічений край брижі.

накладають затиск Кохера на підставу апендикса. Потім затискач знімають і пересувають в дистальному напрямку, а на слід від затискання накладають кетгутовую лігатуру і зав'язують її потрійним вузлом. Проводять видалення відростка між затиском і лігатурою. Далі куксу відростка припікають йодом і занурюють у кісетний шов який потім затягують і кукса виявляється укладеної в серозну оболонку. Наприкінці наклкдивают Z-подібний серозно м'язовий шов.

2) Ретроградный - при ретроцекальном розташування апендикса, при його фіксації спайками глибоко в здухвинній ямці і при некротичної формі апендикса. Мобілізацію не проводять, а вглибині рани біля основи апендикса в брижі роблять отвір, через який накладають лігатуру на відросток. Потім роблять кісетний шов на сліпій кишці і відрізають відросток вище лігатури, куксу обробляють і занурюють у шов, який затягують. Далі брижі поступово розсікається та її перев'язують.

2. Лігатурної спосіб.

У дітей і при поганому стані стінки сліпої кишки. При виконанніоперації цим способом виконують ті ж дії, як при антеградном, але ненакладають кісетний шов і не занурюють куксу відростка в кісетний шов, аслизову оболонку кукси обробляють карболової кислотою.

Після видалення апендикса за допомогою тупфера перевіряють ненакопичується чи кров в черевній порожнині і якщо крові багато то розправляютьілеоцекального кут, відшукують кровоточать судини і ретельно їх Лігір.
Наприкінці пошарово вшивають рану.

Загальні принципи хірургічного лікування виразкової хвороби і злоякісних пухлин шлунка.

При виразкової хвороби і пухлинах шлунка виконують часткову (2/3 або
1/3 при виразковій хворобі) або повну (при пухлинному процесі) резекціюшлунка.

Показання до часткової резекції шлунка.

Абсолютні:

1. Перфоративного виразка шлунка, якщо немає ознак перитоніту.

2. Органічний стеноз воротаря, якщо він операбелен.

3. Рубцеве звуження пілоричного відділу шлунка після рубцювання виразки.

4. Профузні кровотеча.

Відносні:

1. П'ятирічне лікування виразкової хвороби шлунка.

2. Повторне кровотечу виразки шлунку

3. Пенетрація виразки шлунка.

Операція проводиться в 3 етапи: мобілізація шлунка, відсікання шлункаі видалення жалудка; і 3 способами: Більрот I, Більрот II і Більрот II вмодифікації по Гофмейстер-Фінстереру.

Техніка операції

Доступ - верхня серединна лапаротомія.

Операція Більрот II в модифікації по Гофмейстер-Фінстереру проводитьсянаступним чином.

Мобілізація шлунка - перетин зв'язок і перев'язка судинщо проходять в них. Починають по великій кривизні: між зажимами перфоруютьlig gastrocolicum і поступово її розсікають, стежачи за тим що б непошкодити що проходять в ній посудини, і на пересічені ділянки накладаютьлігатури. Розсічення проводять вліво до малососудістого поля великоюкривизни або далі в залежності від величини резекції, а вправо допочаткового відділу дванадцятипалої кишки.

Для мобілізації малої кривизни по задній стінці шлунка проводятьвказівний палець до малого сальника й тупо виконавши в ньому отвір нарівні антрального відділу шлунка, відтягують шлунок вліво і вниз.
Розсікають безсудинного частина малого сальника (lig. hepatogastricum);накладають на a. gastrica dextra, а потім на a. gastrica sinistra дваміцні лігатури і між ними судини перетинають. Лігатура на центральнийвідрізок лівої шлункової артерії накладають на наступних етапахоперації.

Відсікання шлунка. Далі проводять підготовку петлі тонкої кишки доанастомозу. Для цього в безсудинного зоні брижі поперечно-ободовоїкишки роблять отвір і через нього худу кишку підводять до задньої стінкишлунка. Потім на дванадцятипалу кишку накладають 4 жому (дварозчавлювали і два еластичних), між двома розчавлювали жомамікишку перетинають, а навколо еластичних накладають обвівной наскрізної шов.
Потім куксу шлунка вкривають серветками і відсувають, а на культідванадцятипалої кишки затягують обвівной шов після зняттярозчавлює жому, і потім навколо першого шва накладають кісетний шов.

Видалення шлунка. На шлунок накладають два жому проксимальнішерозчавлює, одна з боку великої кривизни на 1/3 шлунка, інший зсторони малої кривизни на 2/3 шлунка, потім по розчавлює жомушлунок відсікають і жом знімають. Далі зашивають куксу шлунку на 2/3 зсторони малої кривизни подвійним обвівним швом, а потім занурюють йогосуцільним серозно-м'язових. До решти кукси підводять ділянку худоюкишки (або кінець дванадцятипалої при операції з Більрот I) і спочаткупідшивають ділянку приводить петлі до зашитою культі шлунку з бокумалої кривизни, таким чином, що призводить ділянку петля виявляєтьсявище відводить, а потім зшивають задню стінку шлунка зі стінкою кишкисерозно-м'язових швом протягом майбутнього соустя. Розкривають просвіткишки протягом 7 см і накладають наскрізної шов на внутрішню губуанастомозу, далі на зовнішню губу накладають шов Шміда, якийзанурюють серозно-м'язових швом. Наприкінці операції приводить петлю тонкоїкишки підводять до раніше ушита ділянці кукси новоствореної малоїкривизни і фіксують її 2-3 серозно-м'язовими швами. Після перевіркипрохідності анастомозу, його виводять в отвір у брижіпоперечноободочной кишки і пришивають до країв цього отвору. Операціюзакінчують туалетом черевної порожнини і пошаровим зашиванням розрізу.

Операція Більрот II. При цій операції посічений край шлунказашивається повністю, а анастомоз між петлею тонкої кишки і шлункомнакладається на задній стінці шлунка. Для цього петлю кишки зшивають зстінкою шлунка серозно-м'язових швом, роблять розріз у кишці і шлунку,розрізані краю прошивають обвівним швом, потім зшивають швом Шмідапротилежні краю і в кінці закінчують серозно-м'язових швом поверх шва
Шмід.

При операції по Більрот I, куксу дванадцятипалої кишки незашивають, а обкладають серветками і потім підшивають до шлунка замість петлітонкої кишки за тією ж схемою як при Більрот II.

При виявленні пухлинного процесу в шлунку виробляють субтотальноївидалення шлунка разом з прилеглими лімфатичними вузлами, великимсальником, а іноді і частиною інших органів.

Список літератури.

1. Г.Е. Островерхов та ін Оперативна хірургія та топографічна анатомія. Курськ, 1995 р.

2. Янсон Роберт М. Хірургія. Що і навіщо робить хірург: докладний опис 73 операцій. Мінськ, 1998 р.

3. І.М. Матяшин, А.М. Глузман, Довідник хірургічних операцій.

Київ, 1979 р.