Онкологія (Меланома голови і шиї )

Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

План реферату.
1. Актуальність теми.
2. Визначення меланоми.
3. Епідеміологія меланоми.
4. Класифікація меланоми:

- за гістологічною варіантом і поширеності пухлини

- TNM класифікація і групування по стадіях,

- рівні інвазії меланоми за Кларку < p> - товщина Бреслоу
5. Анатомічні відділи шиї:
6. Анатомічні і топографічні особливості шиї

- фасції шиї по Шевкуненко

- Лімфатична система шийної області
7. Методи дослідження шиї і голови:

- методика дослідження лімфатичних вузлів шиї та голови
8. Діагностика меланоми.

- анамнез

- скарги

- огляд

- діагностичні процедури
9. Лікування:

- принципи хірургічного лікування

- променева терапія

- хіміотерапія

- імунотерапія
10. Прогноз і результати лікування.
11. Клінічні розробки в лікуванні меланоми голови і шиї.

Актуальність: злоякісні захворювання шкіри становлять близько 25% раковихзахворювань. У 90% випадків рак шкіри виникає на голові або шиї.
Злоякісна меланома становить 1% всіх випадків раку. У 20-30% випадківлокалізація меланом - голова і шия.

Визначення меланоми.
меланомою називається пухлина, клітини якої мають здатністьутворювати пігмент меланін, тому вона в більшості випадків маєтемне забарвлення. Пухлина розвивається з клітин меланоцитів, які єдериватами нейтральні смужки, які в ембріональному періоді мігрують ушкіру, очей, центральну нервову систему.
Хоча в середньому кожна людина має 20 родимих плям, щороку тількилише 7 чоловік з 100 тисяч захворюють на меланому. Меланома єсерйозною проблемою оскільки щороку гине 30-40% хворих на меланому.

Епідеміологія.

Частота захворювання - 3 свіжих випадку на 100 тис. населення щороку. Зоднаковою частотою зустрічається в літньому віці у чоловіків і жінок.
Захворюваність на меланому зростає протягом останніх декількох десятилітьі складає 2.5 - 10% від всіх знову виявляються пухлин шкіри. В СШАзахворюваність до 2000 року приблизно складе 1:150 жителів.
Меланомою страждає найчастіше особи у віці від 30 до 50 років. Як недивно в осіб негроїдної раса меланома зустрічається рідко, надепігментовані ділянках шкіри (долоні та стопи). Частота захворюваностізростає в осіб білої раса тим більше, чим ближче вони живуть до екватора.
Меланоми рідко розвиваються до статевого дозрівання. Особливо сприйнятливілюди з білою шкірою і рудоволосі. Було встановлено, що від 5 до 10% меланомпов'язані зі спадковістю. Існує два типи невусів: диспластичні івроджені. Диспластичні розвиваються при диспластичному синдромі імалігнізується в 100% випадків, вроджені невуси зустрічаються у 1% усіхновонароджених. При невуси більше 2 см ризик малігнізація становить 5 -
20%. Частота захворюваності на злоякісну меланому зростає в 2 разикожні 15 років.

Класифікація.

За гістологічного варіанту і поширеності пухлини.
1. Поверхнева меланома - складає 70% всіх меланом. Найчастіше розташовується на спині і на стегнах. Середній вік хворих - 50 років. Пухлина з нерівними краями, фарбування варіює. Атипові клітини локалізуються у верхніх шарах дерми, поширюючи в латеральному напрямку. Прогноз, як правило, сприятливий.
2. Вузлувата меланома зустрічається в 15% випадків. Синього кольору, без певної локалізації, зустрічається в літньому віці. Пухлинні клітини поширюються вертикально з швидкою інвазією дерми. Прогноз несприятливий.
3. Акролентіговідная і слизова меланоми (10% всіх меланом) зустрічаються у старшому віці. Пухлина з нерівними краями, чорного кольору, може бути безпігментні. Росте повільно в радіальному напрямку, зазвичай у верхніх шарах дерми (на долонях, підошвах). Прогноз залежить від ступеня інфільтруючого росту пухлини.
4. Злоякісне лентіго (меланотіческіе веснянки) - сама рідкісна форма.

Розвивається на сьомому десятилітті життя. Вузлики у вигляді плям від жовто-коричневого до майже чорного кольору, діаметром 1.5 -3 мм, формуються в гладких ластовинні. Зростання пухлини повільний, в радіальному напрямку у верхніх шарах дерми. Прогноз сприятливий.

TNM класифікація і групування по стадіях.

| TNM | | Рівень | Стадія | Pt | N | M |
| | | Clark | TNM | | | |
| PT1 | Менше або | 2 | 1 | РТ1 | N0 | M0 |
| | Одно 0.75 мм | | | РТ2 | N0 | M0 |
| РТ 2 | Від 0.75 до | 3 | 2 | РТ3 | N0 | M0 |
| | 1.5 мм | | | | | |
| РТ 3 | Від 1.5 до 4 | 4 | 3 | РТ4 | N0 | M0 |
| | Мм | | | Будь-яка Т | N1 N2 | M0 |
| РТ 4 | Більше 4 мм і | 5 | 4 | Будь-яка Т | Будь-яка | M1 |
| | Сателіти | | | | N | |
| N1 | Регіональні вузли менше або дорівнюють 3 см |
| N2 | Регіональні вузли більше 3 см і/або транзитні метастази |

Критерії: розмір пухлини, ступінь інвазії, ураження регіонарнихлімфатичних вузлів, наявність та локалізація метастазів.

Рівні інвазії меланоми за Кларку:
| I | Пухлинний зростання в межах епідермісу |
| II | Пухлина проникає в сосочковий шар дерми |
| III | Пухлина в межах сосочкового шару дерми, не |
| | Проникає в сітчастий шар дерми |
| IV | Пухлина проникає в сітчастий шар дерми |
| V | Інвазія підшкірної жирової клітковини |

Товщина Бреслоу: додатковий метод визначення стадії пухлини.
Полягає у вимірюванні глибини інвазії в мм.

- Низький ризик метастазування - пухлини 1, 2, 3 рівнів за Кларку і глибиною інвазії менш 0.76 мм.

- Високий ризик метастазування - пухлини 4 , 5 рівнів за Кларку і глибиною інвазії більше 1.5 мм.
При вказівці локалізації неоргані пухлин шиї або метастазів необхіднокористуватися єдиними анатомічними найменуваннями відділів шиї. Областішиї:

- підборіддя трикутник

- підщелепної трикутник

- подпод'язичная область

- сонний трикутник (у ньому знаходиться розгалуження загальної сонної артерії ).

- грудинно-ключично-соскоподібного область відповідає ківательной м'язі

- бічний трикутник шиї

- задня поверхня шиї

Анатомічні і топографічні особливості шиї і голови:
Топографічно виділяють передній і задній треугльнікі.
Передній трикутник утворений серединної лініе шиї, нижнім краєм нижньоїщелепи і переднім краєм грудинно-ключично-соскоподібного м'яза. У переднійтрикутно входять піднижньочелюсних, підборіддя, верхньо-сонний і нижньо -сонний трикутники.
Задній трикутник утворений заднім краєм грудинно-ключично-соскоподібного,переднім краєм трапецевидне м'язи і ключиці. У ньому виділяють надключичній іпотиличний трикутники.

фасції шиї (по В. Н. Шевкуненко).
1. Перша фасція шиї (поверхнева) (fascia colli superficialis) в передньо-бокових відділах шиї розщеплюється на два листки, між якими розташовується підшкірний м'яз шиї (m.platysma). Під поверхневої фасцією шек розташований шар клітковини, в якому проходять гілки поверхневої яремній вени.
2. Друга (власна) фасція шиї (fascia colli propria) охоплює шию у вигляді футляра. В області грудинно-ключично-сосцевидних і трапецепідних м'язів вона розщеплюється на два листки, поверхневий і глибокий, утворюючи фасциальні піхви для зазначених м'язів.
3. Третя (серединна) фасція (fascia colli media), утворює піхви для грудинно-під'язичної, щітопод'язичной, грудинно-щитовидної м'язів.
4. Четверта (внутрішейная) фасція (fascia endocervicalis), ділиться на парієтальних і вісцеральний листки (аналогічно очеревині або плеврі), формуючи капсули для внутрішніх органів шиї. Вісцеральний листок, що покриває щитовидну залозу, відділяє її від навколишніх паращитовидних залоз, поворотних гортанних нервів, трахеї, стравоходу, судинно-нервового пучка. Виконання резекцій щитовидної залози під вісцеральним листком четвертої фасції шиї (субфасціальних резекції) дозволяє уникнути травми даних жізенно важливих органів.

Лімфатична система шийної області.

- більшість лімфатичних вузлів входить до ланцюжка, що лежать вздовж внутрішнього яремній вени і шийного симпатичного сплетення.

- яремну ланцюжок підрозділяють на верхню, середню та нижню групу вузлів.

- Розрізняють наступні групи лімфатичних вузлів: підборіддя, піднижньочелюсних, поверхнева шийна, позадігортанная, паратрахеальная, передня сходова і надключичних.

Методика дослідження лімфатичних вузлів голови і шиї.
Пальпація лімфатичних вузлів шиї проводиться подушечками вказівного ісереднього пальців. Хворий при цьому повинен розслабитися, злегка нахилитиголову вперед і в сторону, на якій проводиться дослідження. Можнапромацати лімфатичні вузли одночасно на обох сторонах. Підборіддявузол промацують однією рукою, утримуючи другий голову хворого.
Послідовно пальпуються наступні лімфатичні вузли:
1. Предушние - попереду вушної раковини.
2. Завушні - над соскоподібного відростка.
3. Потиличні - на задній поверхні черепа біля його основи.
4. Тонзіллярние - в області кута нижньої щелепи.
5. Піднижньочелюсних - посередині між кутом нижньої щелепи і підборіддям.

Ці лімфатичні вузли відрізняються від підщелепної слинній залози, що має часточкову будову, меншими розмірами і гладкою поверхнею.
6. Підборіддя - по середній лінії кілька сантиметрів до заду від підборіддя.
7. Поверхневі шийні - над грудинно-ключично-соскоподібного м'язом.
8. Задні шийні - вздовж переднього краю трапецевидне м'язи.
9. Глибокі шийні лімфатичні вузли - під грудинно-ключично-соскоподібного м'язом. Для того щоб пропальпувати ці лімфатичні вузли, слід відвести грудинно-ключично-соскоподібного м'яза, обхопивши її пальцями.
10. Надключичні - між ключицею і ніжками грудинно-ключично-соскоподібного м'яза.
Необхідно звернути увагу на розміри лімфатичних вузлів, їх форму,рухливість щодо навколишніх тканин і один одного, консистенцію іболючість при пальпації. У нормі лімфатичні вузли зазвичай незбільшені, болючі, рухомі відносно один одного.

Діагностика:
Раннє виявлення злоякісної меланоми, в тому числі і меланоми голови ішиї, перш за все залежить від знань лікаря та поінформованості пацієнта.
Наприклад, в Австралії прийнята програма згідно з якою симптомизлоякісних пухлин шкіри вивчаються в загальноосвітній школі тапрофесійних школах. У ході цієї програми вдалося підвищити 5-річнувиживання при меланома голови і шиї до 81%. Ранньому виявлення меланомтакож сприяє біопсія "неясних" утворень.
З анамнезу можна підкреслити, що меланома розвинулася з предсуществующегоневуса. Як правило, перші симптоми меланоми - це свербіж і невеликемимоволі зупиняє кровотечу. Також найважливішими раннімиознаками є зміна розміру, щільності, кольору та контуру невуса.

Скарги:
1. На свербіж і кровоточивість невуса, або поява на шкірі плями, яка незначно кровоточить.
2. Поява меланоми на обличчі, особливо у жінок змушує їх звернутися до лікаря досить рано внаслідок косметичного дефекту.
Огляд:
1. Краї і поверхня меланоми часто неправильні.
2. Колір меланоми може бути від чорного до жовтувато-коричневого, від прозоро-сірого до червоного.
3. При пальпації в шкірі можуть виявлятися невеликі вузлики по периферії меланоми - сателіти.
4. Повний огляд завжди повинен включати огляд прилеглих тканин і обов'язково пальпацію регіональних лімфатичних вузлів.

Типові види меланом шкіри (даними американських авторів - Philip Rubin,
Clinical Oncology, 1993):
1. Злоякісна лентіговідная меланома. Розвивається з доброякісних меланотіческіх ластовиння Хатчінсона, які піддаються частому впливу сонця (найбільш часто це обличчя і шия). Освіта зростає радіально, буває декількох кольорів. Росте частіше вертикально.
2. Поверхнева розсіююча меланома - найбільш частий тип меланоми (60 -

70%). Має неправильну форму, може різного кольору. Зростання відбувається і вертикально, і горизонтально. Цей вид меланоми має тенденцію до ульцераціі і кровотечі.
3. Вузлувата меланома. Основне зростання пухлини йде вертикально. Колір - як правило, темно-синій. Краї не виражені. Пацієнт сприймає такий вид меланоми як геморагічний пухир.

Атипові локалізації меланом:
1. У чорношкірих меланоми зустрічаються на долонях і підошвах.
2. Піднігтьового меланоми: першими ознаками є пароніхія, гнійні захворювання пальців (симптом Хатчінсона).
3. Слизові меланоми можуть бути незабарвленими або бути різного кольору.

Локалізуються в коньюктіве, носової порожнини, піхву, в ротовій порожнині, в слизовій прямої кишки.
4. Гігантські невуси волосистої частини голови рідко піддаються озлакочествленію.
5. Віддалені метастази (наприклад, у печінку) з невідомим первинним джерелом.
6. Збільшені лімфатичні вузли шиї за невідомої первинної локалізації пухлини зустрічається у 10% хворих на меланому.

Діагностичні процедури:

1. Ексцизійна біопсія тканин що знаходяться на краю пухлини. "Лезвенная" біопсія, хоч і зручна, не повинна застосовуватися в діагностиці, тому що ускладнює патогістологічне визначення глибини проростання меланоми в шкіру.

2. Визначення моноклональні антитіл (S-300) - дуже чутливий метод. Цей метод може доповнювати дані біопсії при диференційній діагностиці.

3. Забарвлення на меланін також може бути корисною для діагностики меланоми.

Стандартизований підхід в діагностиці меланоми (запропонований у США)припускає наступні діагностичні процедури:
1. Збір анамнезу
2. Огляд пацієнта
3. Рутинні лабораторні методи обстеження, включаючи дослідження біохімічного профілю печінки.
4. Рентгенологічне дослідження грудної клітини
5. Комп'ютерна томографія при 2-3 стадії захворювання, а також радіоізотопне дослідження кісток, мозку, печінки.

Лікування:
Принципи хірургічного лікування меланоми шкіри:
1. Адекватним є висічення первинної пухлини з інвазією до 1.5 мм з підлеглими тканинами відступивши 1-3 см від краю.
2. При меланома шиї та голови адекватне висічення в силу анатомічних особливостей стає не можливим, тому проводять максимально наближену до адекватної ексцизії пухлини.
3. Діссекція лімфатичних вузлів. Необхідно проводити у всіх пацієнтів у кого пальпаторно визначається ураження лімфатичних вузлів. 30% таких пацієнтів можуть бути вилікувані регіональної лімфаденектоміей. Для пацієнтів зі збільшеними лімфатичними вузлами і глибокої інвазією пухлини (більше 4 мм) ризик віддалених метастазів дуже високий і можливість лікування низька.
4. Профілактична діссекція лімфатичних вузлів. Показана при значному шанс залучення лімфатичних вузлів (меланома більше 1.5 мм проростає в глибину шкіри. При меланома шиї і голови (кілька шляхів відтоку лімфи) профілактичну діссекцію вузлів проводити не слід, однак такі пацієнти повинні спостерігатися кожні 1-2 місяці у хірурга.
5. При ураженні лімфатичних вузлів шиї проводять радикальну шийну лімфаденектомію (операція Крайл).

Хірургічне лікування метастазів у лімфатичних вузлах шиї засноване натопографічних даних про фасциальних листках і футлярах шиї, а також наособливості лімфатичної системи шиї і закономірності метастазуванняпри різних формах і локалізаціях пухлин голови та шиї. Найчастішеметастазами уражаються глибокі лімфатичні вузли шиї, що залягають кнутрівід поверхневої фасції. Основною групою глибоких лімфатичних вузлівє вузли вздовж внутрішнього яремній вени - так називається внутрішняяремна ланцюжок. Інші глибокі лімфатичні вузли шиї розташовуютьсяпоперед і нижче під'язикової кістки і в зоні бокового трикутника шиї інадключичній області. Для видалення цих метастазів в 1936 році американськийхірург Теодор Крайл запропонував операцію, принцип якої полягає водномоментному висічення шийної клітковини в наступних межах: середнялінія шиї, ключиця, передній край трапецевидне м'язи; з боку верхніхвідділів - нижній полюс привушної слинній залози, і нижній край нижньоїщелепи - тобто практично половина шиї. До блоку видаляються тканин крімклітковини лімфатичних вузлів входить грудинно-ключично-соскоподібного м'яза,внутрішня яремна вена, додатковий нерв, підщелепні слинна заліза, інижній полюс привушної слинній залози. Передній стінкою препаратує поверхнева фасція шиї і задньою стінкою є 5 фа?? ція шиї,покриває сходові м'язи. Операція Крайл проводиться під наркозом, частішевикористовується розрізи, запропоновані хірургом - онкологом Мартін --зірчастий розріз. Можна користуватися Z-подібним розрізом самого Крайл.
Цей розріз поганий тим, що в кутах розрізу часто виникає некроз. Розріз
Мартіна краще, тому що кровопостачання при цьому розрізі краще. Операцію
Крайл зазвичай проводять з одного боку, після неї відзначається значнадеформація шиї, настає атрофія м'язів, відвисає плече за рахунок поразкидодаткового нерва, порушення іннервації верхнього плечового пояса. Принеобхідності через 2-3 тижні виконують операцію Крайл з іншого боку.
Після смерті Крайл старшого, Крайл молодший розкритикував цю операцію вщодо обсягу цієї операції, і запропонував менш травматичну операцію --шийну діссекцію.
Операція Крайл показана при множинних метастазах у глибокілімфатичні вузли шиї або при метастази, що спаяних з внутрішньої яремнійВіднем, грудинно-ключично-соскоподібного м'язом і зі стінками фасциальнихфутлярів. В даний час виконують частіше шийну діссекцію - видаляютьжирову клітковину шиї (фасциальні-футлярних висічення), видаляють часткущитовидної залози (або більше, виходячи з принципів онкології). У тихвипадках, коли метастази проростає внутрішню яремну вену, то видаляютьдодатково вену.

Променева терапія.
Більшість меланом радіорезистентність. Променева терапія в основному не можебути рекомендована для лікування первинної пухлини або регіональнихметастазів, а також як ад'ювантна терапія.

Хіміотерапія.
Жоден хіміотерапевтичний препарат або їх комбінації не дає чіткоїрегресії меланоми з метастазами.
Дакарбазін є найбільш активним препаратом), активність відзначаєтьсяу 20-25% пацієнтів). Середній курс, що передбачає відповідь на терапіюскладає 4-5 місяців. Останнім часом деякими групами дослідниківвдалося домогтися відповідь на терапію в 50% випадків при застосуванні комбінаціїхіміотерапевтичних засобів: дакарбазіа, ціспластіна, кармустіна ітамоксифен.

Імунотерапія.

1. Використання інтерлейкіну-2. Це лікування передбачає видалення і роз'єднання великої кількості лімфоцитів за допомогою лейкаферези.

Потім ці клітини вирощують в лабораторії з їх чинником зростання - інтерлейкіном-2. Після цього популяцію цих клітин, які називаються лімфокін-активовані клітини кілери переливають пацієнту. Відповідь на дану терапію отримують у 23% випадків. Тривала ремісія при такому вигляді лікування становить 8%. Однак, недоліком цього методу є висока токсичність (токсичні ефекти відзначаються у 34 - 52% пацієнтів).

2. Моноклональні антитіла до антигенів меланоми. Даний метод знаходиться в стадії розробки. Негативними сторонами методу є наявність частих алергічних реакцій.

3. Вакцини для індукції активних специфічних антитіл знаходяться в стадії розробки. У дослідах використовувалися вакцини, отримані з пухлинної тканини меланоми, які вводилися внутрішньошкірно. Відповідь на таку терапію був отриманий у 70% випадків, якщо вакцина створювалася з клітин пухлини даного пацієнта.

4. Препарату інтерферону. Відповідь на терапію інтерфероном становить 15%.

Інтерферони практично не впливають на рецидиви.

5. Інтраопухолевое введення бацили Кальмета-Герра дозволяє досягти повного лікування меланоми 2 стадії в 67% і виживаності у 27%.
Прогноз.
1. Типова 10 річна виживаність більше 80% для 1 стадії, 50% і вище - для 2 стадії, 25% - для 3 стадії, і 10% для 4 стадії.
2. Для поверхневих меланом (менше 1.5 мм інвазії) 5 і 10 річна виживаність близько 95%. При залученні в процес лімфатичних вузлів

5-річна виживаність 30-40%.
3. При інвазивних меланома рівень інвазії визначає виживаність.

Присутність ульцераціі зменшує 5-річну виживаність у пацієнтів з

2 стадією з 55% до 15%.
4. Метастази в регіональних лімфатичних вузлах: за відсутності метастазів при 1 стадії - виживання в порівнянні з 1 стадією і залученням у процес лімфатичних вузлів падає з 73% до 24%.
5. Метахронние пухлини з затримкою появи метастазу на 3 роки на відміну від синхронних пухлин з рецидивом мають більш гіршим прогнозом (64 проти 37%). Проте в обох групах 10 річна виживаність порядку

20%.
6. На виживаність також впливає кількість залучених вузлів: при залученні в процес 1 вузла 10-річна виживаність приблизно 60%, у той час як при ураженні 4 вузлів 10 - річна виживаність менше 20%.
7. Елективний профілактична нодальная діссекція за даними рандомізованих досліджень проведених у США (Veronesi et al.) Значних переваг дана методика не має відносно глибоких інвазій меланоми.

Клінічні розробки.

1. Високодозової хіміотерапія комбінована з аутотрансплантації кісткового мозку знаходиться в стадії розробки.

2. Фракційна променева терапія (висока доза опромінення замість стандартної дози, але з тривалими проміжками між опроміненням).

3. Лікування моноклональними антитілами кон'югованих з радіоізотопами

- метод знаходиться в стадії розробки.

4. Застосування препарату "(проводиться рандомізоване дослідження).

Список використаної літератури.
1. TNM класифікація злоякісних пухлин, 4 видання, доповнене і перероблене. Под ред. Н.Н. Блінова. UICC: www.uicc.ch
2. Ph. Rubin. Clinical Oncology, A Multidisciplinary Approach for

Physicians and Students, 7th Edition, 1993
3. Хірургія, керівництво для лікарів і студентів, за редакцією В.С.

Савельєва. Геоетар медицина, 1997 рік.
4. Marie E. Wood, Paul Bunn. Heamatology/Oncology Secrets, 1994 by Hanley and Belfus, Inc.
5. American Joint committee on Staqging and End-results Reporting (AJC)

Manual for Staging of Cancer. Chicago, IL: AJC; 1978.
6. Clark WHJr.; Goldman LI; Mastrangelo MJ. Human Malignant Melanoma. New

York, NY: Grunne and Straton; 1979.
7. Лекція з хірургії "Поразка лімфатичних вузлів шиї"