Онкологія (колоректальний рак )

Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

План реферату:
1. Епідеміологія раку прямої кишки.
2. Фактори ризику виникнення раку прямої кишки.
3. Класифікації раку прямої кишки.
4. Симптоматика раку прямої кишки.
5. Скрінговие тести.
6. Лікування.
7. Види операцій при раку товстої кишки.
8. Комбіноване лікування: хіміо-та променева терапія.
9. Прогноз.
10. Список використаної літератури.

Епідеміологія.

колоректальний рак складає 15% від усіх вперше діагностованихзлоякісних пухлин все локалізацій, і 30% з цього числа складаєрак прямої кишки. Щороку в США відзначається близько 150 тисяч новихвипадків колоректального раку.
Більшість пацієнтів з раком прямої кишки старше 50 років. В осіб із сімейнимполіпоз товстої кишки і неспецифічний виразковий коліт рак прямої кишкиможе розвиватися раніше. Середній вік виникнення раку прямої кишки -
60 років.
Деякі автори вказували, що рак правих відділів товстої кишкизустрічається частіше, проте за даними Рh.Rubin це пов'язано з тим, що 50%діагнозів колоректального раку ставиться на підставі ректороманоскопії. 24%колоректального раку припадає на висхідну ободочну кишку, 16% --поперечно ободочну кишку, 7% - на спадну кишку, 38% - на сигмовидну,
15% - пряму кишку.

Фактори ризику виникнення колоректального раку:

Дієта
1. Високий вміст в раціоні м'яса (зростання випадків колоректальних карцином у розвинених країнах сприяють збільшення в харчовому раціоні вмісту м'яса, особливо яловичини і свинини, і зменшення клітковини) і тваринного жиру прискорює зростання кишкових бактерій, що виробляють канцерогени. Це процес здатні стимулювати солі жовчних кислот. Природні вітаміни А,

С і Е инактивируют канцерогени, а турнепс і кольорова капуста індукують експресію бензпірен гідроксилази, здатної інактивувати поглинений канцерогени.
2. Відзначено різке зниження випадків захворювання серед вегетаріанців.
3. Висока частота колоректальних карцином серед працівників абсестних виробництв, лісопилок.

Генетичні фактори:
Можливість спадкової передачі доводить наявність сімейних поліпозносиндромом і зростання (у 3-5 разів) ризику розвитку колоректальній карциномисеред родичів першого ступеня споріднення хворих з карциномою абополіпами.

Інші фактори ризику.
1. Виразковий коліт, особливо Панколь і давністю захворювання більше 10 років

(10% ризик).
2. Хвороба Крона
3. Рак, аденома товстої кишки в анамнезі
4. Синдром поліпозу: дифузний сімейний поліпоз, одиночні і множинні поліпи, ворсинчасті пухлини.
5. Рак жіночих геніталій або молочної залози в анамнезі.
6. Синдроми сімейного раку.
7. Імунодефіцити.
Анатомія прямої кишки.
Пряма кишка є кінцевим відділом товстої кишки. Початок прямої кишкивідповідає рівню верхнього краю 3 крижового хребця. Саме на цьомуприблизно рівні і відбуваються ті зміни в будові товстої кишки, яківідрізняють пряму кишку від верхніх відділів: кишка поступово втрачає своюбрижі; поздовжня мускулатура товстої кишки тут розподіляєтьсярівномірно по всьому колу, не утворюють трьох стрічок, як на іншомуПротягом кишки; Змінюється напрямок кровоносних судин - верхняпрямокишково артерія дає гілки, що йдуть по кишці поздовжньо; кишка звказаного рівня починає розширюватися.
Розрізняють два основних відділу прямої кишки: тазовий і промежинна:перше лежить вище діафрагми тазу, другі - нижче. У тазовому відділі виділяютьампулу (найширшу частина прямої кишки) і невелику ділянку над нею --надампулярную частину. Останню разом з кінцевим відділом сигмовидній кишкичасто називають тазової кишка (colon pelvinum), або ректосігмоідним відділомтовстої кишки.
Промежинна відділ прямої кишки називають також заднєпрохідним каналом
(canalis analis).

Пряма кишка утворює викривлення у фронтальній і сагітальнійплощинах. Особливо важливими в практичному відношенні два вигини всагітальній площині (вони відповідають викривленнями крижів і куприка)і вигин вліво у фронтальній площині. Відношення прямої кишки до очеревинітаке. Надампуллярная частина кишки покрита очеревиною з усіх боків. Далікишка починає втрачати очеревинної покрив спочатку ззаду, будучи покритаочеревиною тільки спереду і з боків, а ще нижче, на рівні 4 крижовогохребця (і частково 5), очеревина покриває тільки передню поверхнюкишки і переходить у чоловіків на задню поверхню сечового міхура. Нижнячастина ампули прямої кишки лежить під очеревиною. З боків від прямої кишкиочеревина утворює plicae retrovesicales. Між ними і боковими стінками тазаутворюються поглиблення fossae pararectales. У подбрюшінной клітковині цихямок проходять сечоводи і гілки внутрішніх клубових судин, а в самихямках лежать петлі кишок.

кпереди від прямої кишки у чоловіків знаходиться задня поверхняпередміхурової залози, а вище залози - частина задньої стінки сечового міхура,ампули семявиносящих проток, непокрита очеревиною частину насіннєвихбульбашок; кпереди останніх - сечоводи. Через передню стінку прямоїкишки можна пальпувати простату і насінні бульбашки,досліджувати прямокишково-міхурово простір і розкривати тазовіабсцеси. Через бічні стінки прямої кишки можна пальпувати частина кістково -тазового кільця. Ззаду пряма кишка примикає до крижів і куприка. З боківвід промежинна відділу прямої кишки знаходяться сідничного-ректальніямки (fossae ichiorectales).

Слизова оболонка кишки утворює складки: ближче до заднепроходномуотвору - поздовжні, а вище - поперечні. Поздовжні складки частоназивають морганіевимі стовпчиками; між ними знаходяться анальні
(морганіевие) пазухи, обмежені знизу полумісячну анальними заслінками.
Поперечні складки слизової, не зникають при наповненні прямої кишки,розташовуються в різних відділах її. Одна з них відповідає положеннюn.sphincter tertius і знаходиться на кордоні між ампуллярной інадампуллярной частиною кишки. У ампуллярной частині є одна складка направої стінці, два - не лівою. На кордоні ампулярної і анальної частинипрямої кишки, відповідно до положення внутрішнього сфінктера, знаходитьсядобре виражена, особливо на задній стінці кишки, складка, що колисьназивали valvula Houstoni.

Зовнішній жом прямої кишки розташований в окружності заднепроходногоотвори і складається з поперечно-смугастих м'язових волокон. На відстані
3-4 см від заднепроходного отвори кільцеві м'язові волокна, потовщені,утворюють внутрішній сфінктер, а на відстані приблизно 10 см відзаднепроходного отвори знаходиться ще одне потовщення кільцевих м'язовихволокон, відоме під назвою м'яз Гепнер (m.sphincter tertius).
У навколишньому пряму кишку клітковині і в стінках кишки можуть виникатинагноєння, пов'язані з пошкодженням слизової оболонки кишки, запаленнямгемороїдальних вузлів та ін Ці нагноєння виражаються у формі абсцесів абонориць. Абсцеси можуть локалізуватися під шкірою, під слизовою оболонкою всідничного-прямокишково ямці, в пельвіоректальном просторі. Свищі можутьвідкриватися одним кінцем в просвіт прямої кишки, іншим - назовні (повнийсвищі прямої кишки); в інших випадках свищі не доходять або до прямоїкишки, або до шкіри (неповні свищі).
Кровопостачання прямої кишки здійснюється 5 артеріями: однією непарної --a.rectales superior (кінцева гілка нижньої брижових артерії) і двомапарними: a.rectales media (з a.iliaca interna) і а.rectalis inferior (зa. Pudenda interna).
Відня прямої кишки належать до систем нижньої порожнистої та ворітної вен іутворюють сплетіння. Сплетіння розташовується в різних шарах кишкової стінки:розрізняють підшкірне, підслизовому і подфасціальное сплетення. Підшкірнесплетіння знаходиться під шкірою анального отвору, в колі і наповерхні зовнішнього жому прямої кишки. Підслизовому сплетіння, найбільшрозвинене, розташовується в підслизової оболонці, в ньому можна виділити тривідділи: верхній, середній, нижній. У кінцевому відділі прямої кишки венинижнього відділу підслизового сплетення мають особливу будову. Тут, наділянці прямої кишки між поздовжніми складками і заднєпрохіднимотвором, який називався перш венозним кільцем, а тепер zonahemmoroidalis, підслизовому сплетіння складається з клубків вен, що проникаютьміж пучками кругових м'язів. Подфасціальное сплетіння лежить міжподовжнім м'язовим шаром і фасцією прямої кишки.
Відтік венозної крові від прямої кишки здійснюється за ректальнівенах, з яких верхня є початком нижній брижових і відноситься досистемі ворітної вени, а середні і нижні відносяться до системи нижньої порожнистої:середні впадають у внутрішні клубові вени, а нижні - у внутрішнісороміцькі. Таким чином, в стінках прямої кишки з'єднуються гілки двохвенозних систем (ворітної і нижньої порожнистої вен).
Іннервація прямої кишки здійснюється симпатичними, парасимпатичнимиі чутливими волокнами. Симпатичні волокна, що виникають з нижньогобрижових і аортального сплетінь, досягають прямої кишки в основномудвома шляхами:

1. У складі верхнього прямокишкового сплетення, розташованого навколо однойменної артерії;

2. У складі правого і лівого nn.hypogastrici, що беруть участь в утворенні подчревних (тазових) сплетінь. Ці сплетення утворені і за рахунок парасимпатичних волокон, що виникають з 2-4 крижових нервів і носять назву nn.erigentes, або nn.pelvici.
Подчревние сплетення дають гілки до прямої кишки переважно по ходусередніх ректальні артерій. У зазначених спінальних нервах містяться,крім парасимпатичних, і чутливі волокна; вони досягають прямоїкишки, минаючи подчревние сплетення, і передають імпульси, що виникають принаповненні прямої кишки. Промежинна відділ прямої кишки иннервируетсясороміцькі нервом, що містить і рухові і чутливі волокна.
Щодо відтоку лімфи від прямої кишки можна виділити три зони: нижню,середню і верхню. Відводять судини нижньої зони - промежинна відділукишки - направляються в пахові вузли. Відводять судини середньої зони --більшій частині ампули прямої кишки - закінчуються в лімфатичних вузлахпершого етапу, розташованих позаду прямої кишки; звідси лімфа відтікає підвнутрішні клубові вузли, у вузли області мису і бічні крижові.
Відводять лімфатичні судини верхньої зони - іншої частини ампули інадампулярной частини - прямують догори, у вузли, розташовані у нижнійбрижових артерії. Це головний шлях відтоку лімфи від прямої кишки,оскільки лімфа від нижнього відділу кишки також направляється частково в цівузли.

Класифікація за Dukes.

Слизова

підслизова
М'язовий шар
Сероза
Лімфатичні вузли

ТNM класифікація.
| Т | Первинна пухлина |
| ТХ | Недостатньо даних для оцінки первинної пухлини |
| Тis | преінвазивного пухлина не визначається |
| Т1 | Пухлина інфільтруючим стінку кишки до підслизової |
| Т2 | Пухлина інфільтруючим м'язовий шар стінки кишки |
| Т3 | Пухлина інфільтруючим субсерозу або тканина неперітонізірованних |
| | Ділянок ободової і прямої кишок |
| Т4 | Пухлина проростає вісцеральної очеревину або безпосередньо |
| | Поширюється на сусідні органи і структури |

Примітка: пряме поширення при Т4 включає поширення наінші сегменти ободової і прямої кишок шляхом проростання серози,наприклад, вростання пухлини сліпої кишки в сигмовидну.

N Регіонарні лімфатичні вузли.

М віддалені метастази

Групування за стадіями.
| | | | | За Dukes |
| Стадія 0 | Тis | N0 | М0 | |
| Стадія 1 | Т1 | N0 | М0 | А |
| | Т2 | N0 | М0 | |
| Стадія 2 | Т3 | N0 | М0 | В1 |
| | Т4 | N0 | М0 | |
| Стадія 3 | Будь-яка Т | N1 | М0 | С1 |
| | Будь-яка Т | N2, N3 | М0 | |
| Стадія 4 | Будь-яка Т | Будь-яка N | М1 | |

Примітка: стадія В по Dukes більше корелює з Т3 N0М0 і менше з Т4
N0М0, так само як стадія С по Dukes (будь-яка Т N1М0 і будь-яка Т N2М0)

М - віддалені метастази

Групування за стадіями
| Стадія 0 | Тis | N0 | М0 |
| Стадія 1 | Т1 | N0 | М0 |
| Стадія 2 | Т2 | N0 | М0 |
| | Т3 | N0 | М0 |
| Стадія 3 А | Т4 | N0 | М0 |
| | Т1 | N1 | М0 |
| | Т2 | N1 | М0 |
| | Т3 | N1 | М0 |
| Стадія 3Б | Т4 | N1 | М0 |
| | Будь-яка Т | N2 N3 | М0 |
| Стадія 4 | Будь-яка Т | Будь-яка N | М1 |

Методика обстеження.
Для більшості хворих дослідження прямої кишки - найбільш неприємниймомент огляду. Це дослідження може викликати у хворого відчуттядискомфорту. Правильно виконане дослідження в більшості випадківбезболісно. У підлітків (за відсутності відповідних скарг)пальцеве дослідження прямої кишки можна не проводити, у дорослих цедослідження потрібно проводити обов'язково, тому що є ризик пропуститибессимптомний рак прямої кишки у хворих середнього та похилого віку. Дляуспішного пальцевого ректального дослідження просувати палець необхідном'яко і повільно. Поведінка лікаря має бути спокійним, він повиненпояснити хворому, в чому полягає цей метод дослідження.
Огляд заднього проходу і прямої кишки.
Задній прохід і пряму кишку можна досліджувати в одному з декількохположень хворого. У більшості випадків найбільш зручно положенняхворого лежачи на боці, яке дозволяє оглянути шкіру навколо задньогопроходу і крижово-копчиковую область. Це положення описано нижче. Позиціядля камнесеченія дозволяє виявити рак верхніх відділів прямої кишки. Цеположення також дозволяє провести бімануального дослідження іпропальпувати м'які тканини тазу. Деякі клініцисти воліютьпроводити дослідження, коли хворий стоїть, нахилившись уперед.
Попросіть хворого лягти на лівий бік, так щоб сідниці знаходилися біля краюстолу, і зігнути праву ногу в тазостегновому і колінному суглобах. У цьомуположенні найбільш зручно оглядати задній прохід. Накрийте хворого вищеі нижче місця огляду, на краще видно направте джерело світла назадній прохід. Надягніть рукавички і обома руками розведіть сідниці.
Дослідіть крижово-копчиковую область, звертаючи увагу на наявністьприпухлості, виразок, ознак запалення або расчесов. У дорослої людинишкіра навколо заднього проходу містить більше пігменту і кілька грубіше,ніж шкіра на сідницях. Пропальпіруйте всі підозрілі області, звертаючиувагу на пухлини і хворобливість.

Надягніть рукавичку, змастіть вказівний палець вазеліном, пояснітьхворого ваші наміри. Введення пальця у задній прохід може викликати ухворого відчуття, як при позиві на дефекацію. Попросіть хворогонатужіться. Досліджуючи область заднього проходу, звертайте увагу напатологічні зміни.
Попросіть хворого натужіться, поставте подушечку вказівного пальцяна задній прохід. Відчувши, що сфінктер розслабився, просуньте палецьв заднєпрохідним канал у напрямку лінії, що з'єднує задній прохід іпупок. Якщо ви відчуваєте напруження сфінктера, зупиніться і заспокойтехворого. Коли сфінктер розслабиться, поновіть рух пальця. Чи неслід докладати багато зусиль. Розташуйте пальці по обидві сторони задньогопроходу, м'яко розтягніть його в сторону і попросіть пацієнта натужіться.
Дослідіть шкіру навколо заднього проходу, зверніть увагу на наявністьушкоджень, наприклад, тріщин, які викликають хворобливість в ційобласті.
Якщо хворий не відчуває надмірного дискомфорту, продовжуйте дослідженняі зверніть увагу на:
- тонус сфінктера. У нормі сфінктер щільно охоплює введений палець.
- Хворобливість
- Ущільнення
- Вузлики й нерівності шкіри
Введення палець в пряму кишку якомога глибше. Повертаючи руку погодинниковою стрілкою, намагайтеся пропальпувати як можна більшу поверхнюправої стінки прямої кишки, потім, повертаючи руку проти годинникової стрілки,пропальпіруйте її задню ліву і стінки.
Звертайте увагу на наявність вузликів, нерівності або ущільнення настінці прямої кишки. Щоб пропальпувати вищі відділи, зробітьтак, щоб кінчик пальця на торкався стінки прямої кишки, попросіть хворогонатужіться і пропальпіруйте знову.
Продовжуйте повертати руку проти годинникової стрілки так, щоб можнабуло пропальпувати передню поверхню передміхурової залози. Вам буделегше пропальпувати цю область, якщо ви як би кілька відвернетеся відхворого. Поясніть йому, що б буде пальпувати простату іу нього може виникнути помилковий позив на сечовипускання. Акуратно проведітьпальцем по поверхні передміхурової залози, пропальпіруйте бічні часточкиі серединну борозенку між ними. Зверніть увагу на розмір, форму таконсистенцію передміхурової залози, а також на наявність вузликів іхворобливість. У нормі передміхурова заліза м'яка і безболісна. Якщоце можливо, проведіть палець вище передміхурової залози в область насіннєвихбульбашок і кишені очеревини. Зверніть увагу на наявність вузликів іхворобливість. Акуратно витягніть палець і витріть шкіру навколо задньогопроходу серветкою, якщо хворий не може зробити це сам.

Макроскопічні форми раку ободової і прямої кишки.

. Екзофітна - пухлини, що ростуть у просвіт кишки
. Блюдцеобразная - пухлини овальної форми з піднятими краями і плоским дном.
. Ендофітний - пухлини, інфільтруючі стінку кишки, що не мають чітких кордонів.

Метастазування.

1. Ураження лімфатичних вузлів стінки кишки
2. Поразка внутрітазових лімфатичних вузлів
3. Гематогенне метастазування: частіше у печінку і легені.

Симптоматика ректального раку.

1. Кровотеча - 65-90%. Кровотеча проявляється домішкою крові і слизу в калі. При геморої кровотеча, як правило, в кінці акту дефекації,

"цівкою".
2. Біль - 10-25%
3. Кишковий дискомфорт 45-80% і порушення функції кишки - запор.
4. Зміна стільця і тенезми.

Симптоматика раку ободової кишки.
Клінічна картина залежить від локалізації, розміру пухлини і наявностіметастазів.
Рак правих відділів ободової кишки:
1. Анемія внаслідок повільної крововтрати, а також дії токсичних продуктів пухлини, які всмоктуються в кровоносне русло в цих відділах.
2. Нерідко в черевній порожнині визначається визначається пухлиноподібні інфільтрат і виникають болі в животі, але із-за великого діаметру проксимальних відділів ободової кишки та рідкого вмісту гостра кишкова непрохідність розвивається рідко і на пізніх стадіях захворювання.
Рак лівих відділів ободової кишки:
1. Порушення функціональної і моторної діяльності кишки: до розвитку кишкової непрохідності привертають невеликий діаметр дистальних відділів ободової кишки, щільні калові маси і часте циркулярний ураження кишки пухлиною.
2. Патогномонічною ознакою раку товстої кишки є наявність патологічних домішок у калі (темної крові, слизу).

Діагностика.

1. Ректальне дослідження допомагає встановити діагноз ректального раку в

65-80% випадків. Пальцеве дослідження дозволяє визначити наявність пухлини, характер її зростання, зв'язок із суміжними органами.
2. Іригоскопія (контрастне дослідження товстої кишки з барієм) дозволяє встановити локалізацію, протяжність пухлини та її розміри.
3. Ендоскопія з біопсією:

. Ректороманоскопія з біопсією пухлини - обов'язкова для верифікації діагнозу

. Колоноскопія
4. Ендоректальное УЗД (при раку прямої кишки) дозволяє визначити проростання пухлини в суміжні органи (піхву, простату).
5. КТ та УЗД, сцинтиграфия печінки. Проводять для виключення часто зустрічаються метастазів до цього органу.
6. При підозрі на гостру кишкову непрохідність необхідна оглядова рентгенографія органів черевної порожнини.
7. Лапароскопія показана для виключення генералізації злоякісного процесу.
8. Аналіз на приховану кров. У хворих з високим ризиком слід часто проводити подвійну пробу на приховану крові в калі і ретельно обстежити при непоясненої крововтрати.
9. Визначення Кеаг не застосовують для скринінгу, але метод може бути використаний при динамічному спостереженні хворих з карциномою товстої кишки в анамнезі; підвищений титр вказує на рецидив або метастазування.

Скринінгові тести.

1. Серед всього населення: ректальне дослідження, клінічний аналіз крові, після 40 років ректороманоскопія кожні 3-5 років.
2. Серед населення з колоректальним на рак у родичів: ректороманоскопія кожні 3-5 років починаючи з 35 років, контрастне дослідження товстої кишки кожні 3-5 років.
3. Пацієнти з виразковий коліт понад 10 років потребують резекції товстої кишки, та щорічної колоноскопії з біопсією.
4. Пацієнти із сімейним поліпозом - резекція товстої кишки, дослідження кишки через кожні 6 місяців.

Лікування.

Хірургічне втручання при раку товстої кишки - метод вибору. Вибірхарактеру хірургічного втручання залежить від локалізації пухлини,наявності ускладнень або метастазів, загального стану хворого. Привідсутності ускладнень (перфорація або непрохідність) та віддаленихметастазів виконують радикальну операцію - видалення уражених відділівразом з брижі і регіонарним лімфатичних апаратом.

Види операцій при раку ободової кишки.
1. При раку правої половини ободової кишки - правостороння геміколектмія з накладенням ілеотрансверзоанастомоза.
2. При раку середньої третини поперечної ободової кишки - резекція поперечної ободової кишки з накладенням коло-колоанастомоза кінець в кінець.
3. При раку лівої половини ободової кишки - лівосторонню геміколонектомія з накладенням трансверзносігмоанастомоза.
4. При раку сигмовидній кишки - резекція сигмовидній кишки.
5. При неудалімой пухлини або віддалених метастазах - паліативні операції з метою попередження ускладнень (кишкова непрохідність, кровотеча): накладення ілеотрансверзоанастомоза, трансверзосігмоанастомоза, двоствольний ілео-або колостомою.

Види операцій при раку прямої кишки.

1. При розташуванні пухлини в дистальної частини прямої кишки і на відстані менше 7 см від краю заднього проходу в будь-якій стадії захворювання (незалежно від типу анатомічної і гістологічної будови пухлини)

- черевно-промежинна екстирпація прямої кишки (операція Майлса ).
2. Сфінктеросохраняющіе операції можна виконати при локалізації нижнього краю пухлини на відстані 7 см від краю заднього проходу і вище.

. Черевно-анальна резекція прямої кишки з низведення дистальних відділів ободової кишки можлива при пухлини, розташованої на відстані 7-12 см від краю заднього проходу.

. Передня резекція прямої кишки проводиться при пухлинах верхнеампуллярного і ректосігмоідного відділів, нижній полюс яких розташовується на відстані 10-12 см від краю заднього проходу.

. При малігнізованих поліпах і ворсинчастий пухлинах прямої кишки виконують економні операції: Трансанальна видалення або електрокоагуляцію пухлини через Ректоскоп, висічення стінки кишки з пухлиною за допомогою колотоміі.

Комбіноване лікування.

. Доопераційному радіотерапія раку прямої кишки знижує біологічну активність пухлини, зменшує її метастазування і кількість післяопераційних рецидивів в зоні оперативного втручання.
. Роль хіміотерапії в лікуванні раку товстої кишки до кінця не вивчена.

Прогноз.

Загальна 10-річна виживаність становить 45% і за останні рокиістотно змінилася. При раку, обмеженому слизовою оболонкою (частовиявляють при проведенні проби на приховану кров або при колоноскопії),виживання становить 80-90%; при пухлинах, обмежених регіональнимилімфатичних вузлами, - 50-60%. Основні фактори, що впливають на прогнозхірургічного лікування раку товстої кишки: поширеність пухлини покола кишкової стінки, глибина проростання, анатомічне ігістологічне будова пухлини, регіонарний і віддаленеметастазування.

Після резекції печінки з приводу ізольованих метастазів 5-річнавиживання становить 25%. Після резекції легенів з приводу ізольованихметастазів 5-річна виживаність становить 20%.

Використана література.

1. Класифікація злоякісних пухлин. Видання четверте, доповнене, виправлене.
2. З. Маржатка. Практична гастроентерологія, Прага, 1967 рік
3. Ph. Rubin. Clinical Oncology, A Multidisciplinary Approach for

Physicians and Students, 7th Edition, 1993
4. Хірургія, керівництво для лікарів і студентів, за редакцією В.С.

Савельєва. Геоетар медицина, 1997 рік.
5. Marie E. Wood, Paul Bunn. Heamatology/Oncology Secrets, 1994 by Hanley and Belfus, Inc.

-----------------------< br>A