Онкологія (рак легені )

Тема: Рак легені.
Епідеміологія.
1. За даними ВООЗ щороку реєструється 660500 нових випадків захворювання на рак легені.
2. Кожну хвилину в світі гине 1 людина від раку легені.
3. Частота раку легені серед жінок за останні 10 років значно зросла: частота раку легені серед жінок з 1947 по 1969 рік зросла на 108%, у чоловіків на 133%.
4. Смертність від раку легені з 1960 по 1985 серед жінок збільшилася в 3 рази: з 10 на 100.000 населення, до 27 на 100.000. У чоловіків цей показник подвоївся: з 40 на 100.000 до 75 на 100.000,
5. Куріння збільшує ризик захворювання та смерті від раку легені. При курінні менш Ѕ, від Ѕ до 1, від 1 до 2.2 і більше пачок сигарет у день смертність зростає до 95, 108, 229 і 264 на 100.000 населення.
6. Середній вік захворювання 60 років (близько 1% випадків до 30 років).

Етіологія.
1. Тютюнопаління - переважний чинник, який представляє суміш фізичних і хімічних канцерогенів. Існує пряма залежність між кількість сигарет, тютюну і ризиком розвитку раку легені. Куріння також підвищує ризик виникнення пухлин верхніх дихальних шляхів, жіночих статевих органів, шлунково-кишкового тракту. Паління сигарет з фільтром зменшує ризик розвитку раку легені. Припинення паління поступово зменшує ризик розвитку раку легенів, однак необхідно тривалий час

(більше 6 років), щоб ризик розвитку РЛ був на прийнятному рівні.
2. Контакт з азбестом асоціюється з розвитком мезотеліоми і бронхогенной карциноми. Контакт з азбестом у поєднанні з курінням різко збільшують ризик розвитку РЛ.
3. Забруднення повітря, що підтверджується більш високою частотою РЛ у містах, забруднених місцевостях.
4. Прямий зв'язок виникнення РЛ у людей які працюють на уранових рудниках.
5. Контакт з металами: нікель, срібло, хром, кадмій, берилій, кобальт, Селениум і сталь. Вплив цих факторів було доведено в експерименті на тваринах і вони мають значення в поєднанні з іншими чинниками.
6. Хімічні речовини: хлорметіл - показано наявність зв'язку з розвитком дрібноклітинному раку легені (МКРЛ).

Класифікація.
Гістопатологічного класифікація:
1. Плоскоклітинна карцинома. Плоскоклітинна карцинома виникає з клітин метаплазірованного бронхіального епітелію. У 50-60% випадків розташовується проксимально і втягує ворота легень.
2. Аденокарцинома (також включає бронхоальвеолярний тип). Частіше локалізується на периферії легені. Найчастіше і швидше метастазує в легені, печінку, нирки і центральну нервову систему. Бронхоальвеолярному аденокарцинома являє собою особливий тип аденокарциноми, яка виникає в альвеолах і викликає легко що виявляється рентгенологічно ущільнення частки.
3. Крупноклеточная анапластіческая карцинома. Метастазує також як і аденокарцинома з улюбленою локалізацією: медіастинальної лімфовузли, плеври, надниркових залоз, ЦНС і кістки.
4. Дрібноклітинний анапластіческая карцинома (включаючи і овсяноклеточную карциному). Діагностується як правило, на етапі дисемінації. Це найбільш агресивна і зростаюча пухлина. Пухлина швидко метастазує в регіональні лімфовузли, легені, черевні лімфовузли, печінка, надниркових залоз, кістки, ЦНС і в кістковий мозок.

Класифікація по стадіях
| Стадія | Т | N | М |
| Стадія 0 | Тis | 0 | 0 |
| Стадія 1 | 1 | 0 | 0 |
| | 2 | 0 | 0 |
| Стадія 2 | 1 | 1 | 0 |
| | 2 | 1 | 0 |
| Стадія 3А | 1 | 2 | 0 |
| | 2 | 2 | 0 |
| | 3 | 0, 1, 2 | 0 |
| Стадія 3В | Будь-яка Т | 3 | 0 |
| | 4 | Будь-яка | 1 |
| Стадія 4 | Будь-яка | Будь-яка | 1 |

Клінічна картина.
1. Загальні симптоми раку легені: продуктивний кашель, задишка, біль у грудях, лихоманка, кровохаркання, стрідор. Хвороба може протікати безсимптомно.
2. Локальні ускладнення:

- синдром верхньої порожнистої вени

- біль у плечі, руці обумовлена плексити плечового пучка, залученого пухлиною

- постійне накопичення рідини в плевральній порожнини, пневмоніт внаслідок бронхіальної обструкції

- пошкодження серця, аритмії

- осиплість голоси внаслідок залучення поворотного гортанного нерва
3. Паранеопластіческіе синдроми - позалегеневі прояви не пов'язані з метастазами.

- метаболічний: синдром Іценко-Кушинга, гіперглікемія, підвищення концентрації антидіуретичного гормону, карциноїдних синдром;

- Нервово-м'язовий: периферичні неврити, міопатія, кортикальна і церебереллярная дегенерація;

- кістковий: легенева гіпертрофічна остеоартропатія включаючи барабанні палички;

- судинний: мігруючі тромбофлебіти і небактеріальних бородавчатий ендокардит;

- гематологічний : анемія, діссіменірованная внутрішньосудинна коагулопатія.
4. Прояви метастазів: першим проявом раку легені може бути метастаз в головний мозок тому необхідно при виявленні пухлини головного мозку виконувати рентгенографію грудної клітини для виявлення первинної пухлини. Також часто відзначаються метастази в печінку та кістки.
Пухлина Панкоста (Pancoast) - рак верхньої частки легені - може викликатисимптоми, обумовлені ураженням плечового сплетення і симпатичнихгангліїв; можливо руйнуванням хребців в результаті проростання пухлини.
Виникають болі і слабкість у руці, її набряк, синдром Горнера (птоз, міоз,енофтальм і ангідроз, пов'язані з пошкодженням шийного відділусимпатичного стовбура).

Діагностика.
1. Рентгенографія органів грудної клітини (в передньо-задній і бічній проекції).

- пухлина може виглядати як вогнище, фокус, інфільтрат або ателектаз.

- Сумнівні зміни на рентгенограмі у хворих старше 40 років з великою ймовірністю свідчать про рак легенів.
2. КТ проводять для уточнення поширення пухлини і виявлення метастазів у середостінні.
3. Бронхоскопія дозволяє оцінити поширення пухлини в проксимальному напрямку, операбельність, отримати матеріал для гістологічного дослідження і з'ясувати стан протилежної легені.

- Цитологічне дослідження промивних вод бронхів і мокротиння. При повторних дослідженнях позитивні результати досягаються у 75% випадків. При рутинних обстеженнях - у 44%.

- Браш-біопсія виконується при бронхоскопії. Дозволяє досліджувати дрібні і периферичні вузли.
4. Чрезкожная вушко біопсія під відеоскопіческім контролем або контролем

КТ дозволяє встановлювати діагноз при периферичних локалізаціях пухлини.
5. Медіастіноскопії і торакоскопію необхідні у 5-10% випадків. Подібні інвазивні методи корисні в діагностиці дрібноклітинному раку легені, більш схильного до росту в середостінні, ніж в просвіт бронхів.

медіастіноскопії або медіастіномутомію можна використовувати для оцінки операбельність лімфатичних вузлів кореня легені і середостіння.
6. Біопсія лімфатичного вузла. Проводять для дослідження підозрілих щодо метастазів шийних і надключичних лімфатичних вузлів.
7. Дослідження на маркери пухлини: гормони, антигени, протеїни.

карциноембріональний антиген найбільш часто зустрічається при недрібноклітинному раку легені. Для дрібноклітинному раку легені найбільш характерний нейрон-специфічна енолаза - фермент, який є гарним маркером всіх нейроендокринних пухлин.

Лікування.
Хірургічне лікування.
Видалення легені або його частини (лобектомія, розширена лобектомія абопульмонектомію) - єдиний можливий шлях лікування раку легені.
Проводять резекція уражених ділянок легені, регіонарних лімфатичнихвузлів та (за необхідності) уражених прилеглих тканин.

- лобектомія виконують при ураженні, обмеженому однією часткою.

- Розширені резекції і пульмонектомію. Виконують, якщо пухлина вражає междолевую плевру або розташована близько до кореня легені.

- клиновидні резекції, сегментектомія. Проводять при локалізованої пухлини у хворих з групи високого ризику.
Протипоказання в торакотомія. Приблизно у половини хворих до моментувстановлення діагнозу захворювання настільки занедбане, що торакотоміянедоцільна. Ознаки неоперабельними:
1. Значне залучення лімфатичних вузлів середостіння з боку пухлини (N2), особливо верхніх паратрахеальних;
2. Залучення будь-яких контралатеральной лімфатічекіх вузлів середостіння (N3);
3. Віддалені метастази;
4. Випіт в плевральної порожнини;
5. Синдром верхньої порожнистої вени;
6. Поразка поворотного гортанного нерва;
7. Параліч діафрагмального нерва;
8. Важка дихальна недостатність (відносне протипоказання).

Променева терапія.
Проводиться при лікуванні локалізованої карциноми, як самостійнелікування ( "в чистому вигляді"), в комбінації з іншими методами лікування і якпаліативна міра.

Прогноз.
Залежить від гістологічного варіанту пухлини і стадії хвороби в моментвстановлення діагнозу.
П'ятирічна виживаність в залежності від клітинного типу:

- бронхоальвеолярний рак - 30-35%

- плоскоклітинний рак - 8-16%

- аденокарцинома - 5 -- 10%

- дрібноклітинний рак - менше 3%
П'ятирічна виживаність в залежності від стадії процесу, встановленої вході операції.

- Стадія 1 - 60-80%

- Стадія 2 - 40-55%

- Стадія 3а - 10-15%