Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

зустрічальність.

Захворюваність на рак підшлункової залози постійно зростає, особливо середчоловіків у віці 50-60 років. У США рак підшлункової залози займаєчетверте місце в структурі онкологічної смертності. За оцінкою
Американської асоціації раку щорічно від раку підшлункової залози в СШАпомирає приблизно 25 тис. чоловік.

Етіологія.

Захворюваність на рак підшлункової залози може бути пов'язана зтютюнопалінням, цукровим діабетом, впливом азбесту. На думкудеяких авторів є ряд моментів що привертають до розвитку ракупідшлункової залози: хронічний панкреатит, холецистит, хронічнийалкоголізм, прийом гострої і жирної їжі. Ризик раку підшлункової залозизначно зростає у хворих із спадковими формами панкреатиту.

Патологічна анатомія.

У більшості випадків це аденокарциноми різного ступеня зрілості, що даютьраннє і великі метастази в регіонарні лімфатичні вузли
(парапанкреатіческіе, мезентеріальні і т.д.). Величина пухлини може бутирізної - від маленького ледь помітного вузла до розмірів головки дитини.
Великі пухлини часто поєднуються з кістою підшлункової залози абовиникають у випадках крововиливу в неї. У літературі звертається увагана те, що пухлини голівки залози зазвичай не бувають більшими впротилежність пухлин тіла і хвоста залози. Раковий вузол маєбілувату забарвлення, на відміну, від нормальної залози (колір м'яса) і можерозташовуватися поверхнево або в глибині її. На дотик раковий вузол вбільшості випадків щільний, але може мати і м'яку консистенцію. Ракпідшлункової залози найчастіше розвивається з епітелію панкреатичнихпроток, рідше - з епітелію ацінозной тканини і ще рідше з острівців
Лангерганса. Гістологічно розрізняють багато різновидів раку, але частішевсього спостерігається аденокарцинома, рідше - плоскоклітинний рак,кістоаденокарціноми.

Класифікація.

Т первинна пухлина
Т0 первинна пухлина не визначається
Т1 пухлина обмежена підшлунковою залозою

Т1а пухлина до 2 см у найбільшому вимірі

Т1б пухлина більше 2 - см у найбільшому вимірі
Т2 пухлина, яка поширюється на будь-яку з наступних структур: 12 перстнаякишка, жовчний проток, тканини близько підшлункової залози
Т3 пухлина, яка поширюється на будь-яку з наступних структур: шлунок,селезінка, ободова кишка, прилеглі великі судини.

N Регіонарні лімфатичні вузли
NХ недостатньо даних для оцінки регіонарних лімфатичних вузлів
N0 немає ознак метастатичного ураження регіонарних лімфатичних вузлів
N1 регіонарних лімфатичні вузли вражені метастази

М Окремі метастази

Групування за стадіями.
| Стадія 1 | Т1 | N0 | М0 |
| Стадія 2 | Т2 | N0 | М0 |
| Стадія 3 | Будь-яка Т | N1 | М0 |
| Стадія 4 | Будь-яка Т | Будь-яка 1 | М1 |

Клінічні прояви.

Клінічні прояви раку підшлункової залози можуть бутирізноманітними. Вони залежать від локалізації ракового вузла (головка, тіло,хвіст або дифузне ураження залози), його величини, відношення пухлини додовколишніх органам, від початкового місця її розвитку (епітелійпанкреатичних проток, ацінозная частина залози, острівці Лангенрганса), атакож від тривалості захворювання.
Як було зазначено вище, рак підшлункової залози найчастіше локалізуєтьсяв голівці залози. У цих випадках клінічні прояви його будуть іншими,ніж при ураженні пухлиною тіла і хвоста підшлункової залози або придифузному її поразку. На клінічній картині цього захворювання такожвідображається величина пухлини: її легше розпізнати при великих пухлинах іважко виявити при малих.
При розвитку пухлини з епітелію панкреатичного протоки симптоматикадещо інша, ніж при утворенні її з епітелію ацінозной частини залози,і зовсім інший буде клінічна картина при розвитку пухлини зепітелію острівців Лангерганса.
Клінічні прояви раку підшлункової залози залежать також від йоговиду (аденокарцинома, кістаденокарцінома та ін): в одних випадках протягомзахворювання повільне, в інших швидко прогресує.

Нарешті, ряд симптомів при раку підшлункової залози визначаєтьсяспіввідношенням пухлини з навколишніми органами. При раку в головціпідшлункової залози, розташованої поблизу жовчних проток ідванадцятипалої кишки, часто і швидко приєднуються симптоми з бокуцих органів. При здавленні загального жовчного протоку пухлиною розвиваєтьсяінтенсивна механічна жовтяниця, при проростанні пухлини вдванадцятипалу кишку може наступити її звуження, а при розпадіпрофузні виникнути кровотеча. Раку тіла і хвоста підшлункової залозивластиві інші симптоми.
Прийнято вважати, що для раку підшлункової залози характерні наступнісимптоми:
1. Болі в вірніше половині живота
2. Швидко розвиваюче схуднення, що приводить до ракової кахексії
3. Диспептичні явища (анорексія, нудота, блювання, відрижка)
4. Механічна жовтяниця
5. Збільшення печінки з наявністю симптому Курвуазьє
6. Промацування пухлини підшлункової залози
7. Розвиток асциту
8. Множинні тромбози
9. Шлункова або кишкова кровотеча у випадках проростання пухлини в шлунок або дванадцятипалу кишку
10. Поява глюкозурії
11. Функціональні порушення з боку підшлункової залози
12. Рентгенологічні ознаки

Ранні симптоми аденокарцинома підшлункової залози неспецифічні - болі вепігастральній ділянці, схуднення, ниючі болю в спині.

Першим проявом аденокарциноми підшлункової залози можуть бутитромбофлебіти мігруючого характеру (приблизно у 10% пацієнтів).
Симптоми, які проявляються на час огляду пацієнтів, що залежать відлокалізації пухлини в підшлунковій залозі.
Головка залози. Найчастіше раку підшлункової залози, розвивається в їїголівці (50-80%). При цієї локалізації пухлини у 75% пацієнтів основнимисимптомами бувають схуднення і механічна жовтяниця.

. Механічна жовтяниця з'являється без больового нападу, хоча приблизно у 25% пацієнтів з локалізацією пухлини в головці підшлункової залози виникають болі і невизначений дискомфорт в епігастрії.

. Оскільки підшлункова залоза розташована ретроперитонеальному, її виявлення пухлин на ранніх стадіях при физикальном обстеженні утруднено і стає можливим при значних розмірах пухлини (пальпується пухлиноподібне освіту в епігастральній ділянці) або при метастазуванні.

. За наявності пальпируемое пухлиноподібного освіти (пухлина голівки підшлункової залози) приблизно в 20% випадків вже можна говорити про неоперабельними.

. Якщо пухлина збільшується в розмірах і при пальпації визначається збільшений безболісний жовчний міхур (симптом

Курвуазьє), слід припустити пухлинну обструкцію панкреатичних та/ил жовчовивідних шляхів. При цьому жовчний міхур пальпується менш ніж у 50% пацієнтів.
Рак тіла і хвоста підшлункової залози зустрічається рідше і проявляється напізніх стадіях, оскільки пухлини такої локалізації викликають механічнужовтяницю тільки в 10% випадків.

Діагностика.

Вважається, що скринінгове обстеження пацієнтів з метою виявлення ракупідшлункової залози на ранніх стадіях не виправдане, оскільки пухлини,доступні для скринінгової діагностики, як правило, вже інкурабельних.
Неінвазивні діагностичні методики:
1. КТ і УЗД - найбільш точні методи дослідження для діагностики раку підшлункової залози, так як з їх допомогою можна виявити пухлини розмірами 2-3 см.
2. Якщо пухлини підшлункової залози досить великих розмірів і зміщують дванадцятипалу кишку (пізні стадії), їх можна виявити при рентгенографії верхніх відділів шлунково-кишкового тракту.
Інвазивні діагностичні методики.
1. Чрескожная аспіраційна біопсія пухлини тонкою голкою під контролем УЗД або КТ з подальшим цитологічним дослідженням пунктату з високою точністю і практично без ускладнень дозволяє ставити діагноз злоякісного новоутворення підшлункової залози.
2. Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія з використанням для канюлірованія протоки підшлункової залози фіброволоконної дуоденоскопа. Після введення в протоку рентгенконтрастних речовини виконується серія знімків.

. Застосовуючи цю методику, можна діагностувати пухлини підшлункової залози невеликих розмірів. Крім того, можливо цитологічне дослідження епітелію та вмісту протоки підшлункової залози.

. Для виконання успішного канюлірованія протоки необхідний досвідчений ендоскопіст.
3. При обстеженні пацієнтів з механічною жовтяницею ефективна черезшкірна чреспеченочная холангіографія.

. Під місцевою анестезією через шкіру та тканину печінки під контролем УЗД в один з розширених внутрішньопечінкових протока проводять довгу тонку голку для введення контрастної речовини з метою топічної діагностики обструкції жовчовивідних шляхів.

. Після катетеризації розширених внутріпечечноних протоків слід провести катетер через ділянку обструкції (для вирішення механічної жовтяниці), оскільки високий рівень білірубіну в крові призводить до збільшення частоти післяопераційних ускладнень.

. Можливі ускладнення цієї процедури - крово-і желчеістеченіе з місця вкола голки в печінку і гнійні ускладнення.

Лабораторні дослідження.

У 80% хворих підвищена активність лужної фосфатази в сироватці, щообумовлено компресією панкреатичної частини загального жовчного протоку.
Часто відзначають підвищені рівні КЕАг, ЛДГ і сироватковоїглутаматоксалоацетат трансамінази. Жовтяницю виявляють у 65% хворих, а у
25% - високі рівні амілази сироватки. Виявлено зв'язок пухлинного маркера
СА19-9 і карциноми підшлункової залози (чутливість цього тесту длякарциноми підшлункової залози становить 80%, а специфічність - 90%).
Ангіографія може виявити зміщення або здавлення підшлункової артерії абоартерії дванадцятипалої кишки. Венозна фаза може бути особливоінформативною при закупорці верхній брижових або селезінкової вен.
Проба зі стимуляцією секретин виявляє зниження обсягу панкреатичноїсекреції при нормальній зміст ферментів і бікарбонату.

Диференціальна діагностика.

ЖКБ.
Діагностика раку підшлункової залози, особливо при локалізації його в тіліі хвості залози, украй важка. Ці труднощі обумовлені топографічнимиособливостями розташування підшлункової залози (заочеревинній розташуванняїї), що ускладнює її обстеження методами, звичайно застосовуються придослідженні органів черевної порожнини, спільністю симптоматології (біль,схуднення, диспептичні явища і т.д.) і відсутністю специфічнихфункціональних і рентгенологічних методів дослідження.

При постановці діагнозу раку підшлункової залози доводиться проводитидиференціальну діагностику з різними захворюваннями і, перш за все ззлоякісними захворюваннями органів черевної порожнини - на рак шлунка,печінки, жовчного міхура та жовчних шляхів, товстої кишки, правої нирки таінших органів, які можуть дати метастазування в лімфатичні вузливоріт і паренхіму печінки, а також з хронічним панкреатитом, цирозомпечінки, і, нарешті, з хворобою Боткіна.
При наявності різко вираженої жовтяниці, що розвинулась при раку головкипідшлункової залози, доводиться, перш за все, проводити диференціюванняз обтураційній жовтяницею, викликаної закупоркою загального жовчного протокукаменем. У цих випадках велику роль відіграє ретельний розпитування хворого, зякого зазвичай з'ясовується, що в минулому в нього бували напади болів,характерні для жовчно-кам'яної хвороби. Інтенсивність жовтяниці, викликаноїзакупоркою загального жовчного протоку - так званим вентильним каменем,може бути різною на відміну від жовтяниці, обумовленої на рак головкипідшлункової залози.
Важливе значення для діагностики в цих випадках має стан жовчногоміхура. Симптом Курвуазьє більш характерний для раку голівки підшлунковоїзалози, ніж для жовчно-кам'яної хвороби, при якій внаслідоксклерозірванія міхура, обумовленого хронічним запаленням в ньому, цейсимптом звичайно не спостерігається.

У дуоденальному вмісті при раку головки підшлункової залозикількість панкреатичних ферментів зменшено або повністю або вони зовсімвідсутні, тоді як при жовчно-кам'яній хворобі концентраціяпанкреатичних ферментів зазвичай не нормальна.
Вирішальне значення при диференціюванні, якщо немає у хворих жовтяниці, маєметод холеграфіі, що дають можливість при жовчно-кам'яній хворобі виявитинаявність каменів у жовчному міхурі та жовчних протоках.

Рак фатерова соска.

Прийнято вважати, що раку фатерова соска характерна наявністьінтермітуючої жовтяниці на відміну від раку головки підшлункової залози,при якому вона носить постійний і прогресуючий характер. Такеколивання в інтенсивності жовтяниці, на думку дослідників, зумовленевластивістю раку фатерова соска швидше розпадатися. Рак фатерова соска частосупроводжується вторинним холангітом і протікає під виглядом цього захворюванняз ознобами і високою температурою. Зважаючи на великий схильність раку фатеровасоска до розпаду при ньому частіше, ніж при раку головки підшлункової залози,відзначають наявність крові в дуоденальному вмісті і прихованої крові ввипорожненнях. З цим положенням навряд чи можна погодитися або, у всякомувипадку, цей симптом не дає повної впевненості в правильності діагнозураку фатерова соска і виключення раку головки підшлункової залози, приякому наявність прихованої крові в екскрементах не рідкість. Рак фатеровасоска на відміну від раку головки підшлункової залози частіше протікає безболів і пізніше дає метастазування в інші органи.

Для диференціювання цих захворювань велике значення маєдослідження панкреатичних ферментом в дуоденальному вмісті. При ракуголовки підшлункової залози внаслідок обтурації панкреатичного протокипухлиною панкреатичні ферменти в дуоденальному вмісті можутьвідсутніми або концентрація їх буває значно зниженою, тоді якпри раку фатерова соска відділення панкреатичних ферментів на порушуєтьсяабо змінюється значно менше, ніж при раку головки залози.

Рак жовчних протоків.

Рак жовчних проток зустрічається рідко, і важко відрізнити від раку головкипідшлункової залози. При диференціюванні цих захворювань важлива рольналежить холеграфіі, а також іншим спеціальним рентгенологічнимметодів дослідження (ангіографія та ін) і сканування підшлунковоїзалози. У неясних випадках слід вдаватися до хірургічного втручання.

Хвороба Боткіна.

Має велике значення епідеміологічний анамнез, оцінка данихклінічного і лабораторного досліджень, а також методи функціональногодослідження печінки та підшлункової залози.

Жовтяниця при хворобі Боткіна звичайно трохи іншого забарвлення
(rubinicterus), ніж при раку головки підшлункової залози, коли вонадосить часто набуває темно-зеленуватий відтінок (melasicterus).
Жовтяниця при хворобі Боткіна зазвичай не супроводжується повною затримкоювиділення жовчі до дванадцятипалої кишки і тому реакція на стеркобіліні уробіліну в сечі на противагу раку головки підшлункової залози вбільшості випадків при ній буває позитивною. Однак іноді у важкихвипадках хвороби Боткіна ця реакція може бути негативною.
Функціональні проби печінки (тимолова, проби на трансамінази тощо) прихвороби Боткіна бувають порушеними, тоді як при раку головкипідшлункової залози на початку захворювання ці проби випадають нормальнимитільки у деяких випадках стають патологічними. На думкудеяких авторів, підвищення в крові вмісту ефірорастворімогобілірубіну характерно для раку головки підшлункової залози.
Загальна кількість холестерину частіше буває підвищеним при раку головкизалози та нормальним або зниженим при хворобі Боткіна. Є такожвідмінності і з боку даних аналізу крові. При раку головки підшлунковоїзалози відзначається тенденція до зниження гемоглобіну і розумньшенію кількостіеритроцитів; при хворобі Боткіна зазвичай цього не буває, а іноді навітьспостерігається їх підвищення.
У більшості хворих на рак головки підшлункової залози відзначаютьсяприскорена РОЕ і лейкоцитоз, а при хворобі Боткіна - лейкопенія іуповільнена РОЕ. У дуоденальному вмісті при хворобі Боткіна, оскількивідтік панкреатичного соку до дванадцятипалої кишки буває не порушено,можуть бути виявлені панкреатичні ферменти, у той час як при ракуголовки підшлункової залози концентрація їх знижена або вони повністювідсутні. У крові та сечі у хворих на рак підшлункової залози можебути підвищена кількість діастаза, чого частіше не буває при хворобі Боткіна,а якщо й буває, то в дуже незначною мірою. Порушення вуглеводногообміну (поява гіперглікемії, глюкозурії або діабетоідного типуглікемічний кривої після навантаження глюкозою) частіше спостерігається при ракупідшлункової залози, ніж при хворобі Боткіна.

індуративний панкреатит.

Особливу труднощі в диференційній діагностиці іноді доводитьсявипробовувати при проведенні диференціального діагнозу між раком головкипідшлункової залози і склерозуючою форму хронічного панкреатиту,коли останній супроводжується механічною жовтяницею. Ці труднощі можутьвиникнути навіть у хірургів під час операції. У подібних випадкахпропонується проводити скеннірованіе підшлункової залози, а якщо потрібнобіопсію її та панкреатографію. Особливо важко поставити діагноз ракуголовки підшлункової залози за відсутності у хворого жовтяниці. У цихвипадках ракова пухлина розростається в бік дванадцятипалої кишки,проростає її стінку, даючи при цьому, крім загальних явищ, властивихракового процесу, місцеву, локальну симптоматику. Захворювання можепротікати під виглядом виразкової хвороби, стенозу воротаря і супроводжуватисяжелудчно-кишковою кровотечею і різкими болями у верхній половині живота.
Для уточнення діагнозу в таких випадках велике значення мають ретельнозібраний анамнез, клінічний перебіг захворювання, данірентгенологічного обстеження, скеннірованіе підшлункової залози іметоди функціонального дослідження залози.

Лікування.

Панкреатодуоденальная резекція (операція Уіппла) при операбельних пухлинах
- Стандартний метод хірургічного лікування аденокарциноми головкипідшлункової залози.

операбельність пухлини встановлюють на операційному столі з кількохкритеріям.

. Відсутність метастазів у печінку

. Пухлина не проростає ворота печінки, ворітну вену позаду підшлункової залози, область верхньої брижових артерії та інші органи черевної порожнини.
Гістологічне підтвердження малігнізації пухлини можна отримати придопомоги пункційної аспіраційної біопсії, що виконується до або під часоперації.

Операція Уіппля включає видалення голівки підшлункової залози,дванадцятипалої кишки, дистальної частини загальної жовчної протоки,жовчного міхура і дистальних відділів шлунка.

. Відновлення прохідності шлунково-кишкового тракту здійснюється формуванням гастроеюноанастомоза, холедохоеюноанастомоза і пнакреатоікоеюноанастомоза.

. Операційна летальність при цьому великому оперативному втручанні висока і становить близько 15%

. Частота виникнення ускладнень також досить висока. Найбільш часті ускладнення - кровотеча, формування абсцесу і неспроможність панкреатікоеюноанастомоза.

. Лівостороння геміпанкреатектомія з спленектомія і лімфаденектоміей виконується при локалізації пухлини в середній частині тіла і в області хвоста підшлункової залози.

панкреатектомія також була запропонована для лікування раку підшлунковоїзалози, хоча ця операція не отримала широкого розповсюдження.
. Ця операція має два потенційні переваги

. Можливо мультфокальной видалення пухлини (є приблизно у 40% пацієнтів з пухлиною підшлункової залози

. Відсутній ризик розвитку неспроможності панкреатікоеюноанастомоза
. Тим не менше, виживання пацієнтів після цієї операції не набагато вище, ніж після панкреатодуоденальной резекції. < br>. Крім того, після панкреатоектоміі виникає особливо важка форма цукрового діабету, що погіршує якість життя пацієнта після операції.
Паліативні операції при раку підшлункової залози виконують частіше, ніжрадикальні, тому що більша частина діагностованих пухлинпідшлункової залози вже неоперабельна.
1. Паліативні операції спрямовані на усунення перешкоди відтоку жовчі, для чого накладають декомпрессивная анастомоз між шлунково-кишкового тракту і або жовчним міхуром, або загальним жовчним протокою.
2. Майже 20% пацієнтів потребує повторної операції, спрямованої на відновлення прохідності між шлунка та дванадцятипалої кишки, якщо подібну шунтуючі операцію не виконати раніше. Тому в багатьох клініках під час операції холеходоеюноанастомоз доповнюється накладенням гастроеюноанастомоза.
3. Іноді для вирішення механічної жовтяниці і забезпечення внутрішнього дренування жовчі використовують черезшкірний чреспеченочний біліарний дренаж, що дозволяє уникнути травматичною операції.
Хіміотерапія в лікуванні раку підшлункової залози використовувати достатньошироко. Комплексні схеми застосування препаратів, що включають 5-фторурацил,викликають тимчасове зменшення пухлини в розмірах, але не збільшуютьтривалість життя.
Комбіноване лікування (інтраопераційна променева терапія і імплантація вкишку радіоактивних джерел) застосовувалося для придушення первинного вогнищата запобігання розвитку метастазів. Попередні результати доситьобнадійливі (при неоперабельних випадках середня тривалість життястановить 13 міс.).
Променева терапія зменшує розміри пухлинного освіти у 60-70% хворих,можливо, її використання в якості паліативного методу.

Прогноз.

Прогноз для пацієнтів з аденокарциномою підшлункової залози вкрайнесприятливий.

. 5 річна виживаність становить 5%, випадки вилікування дуже рідкісні.

Велика частина пацієнтів помирає протягом 1 року після операції.

. Середня тривалість життя пацієнтів з неоперабельними пухлинами становить 6 місяців.

. Навіть у пацієнтів з операбельними пухлинами підшлункової залози ефективність оперативного лікування невисока. Тільки 10% пацієнтів після резекції підшлункової залози живе понад 5 років.