Казахстанська МЕДИЧНИЙ ІНСТИТУТ

РЕФЕРАТ на тему: Пухлини порожнини носа і додаткових пазух носоглотки

Алма-Ата 2000

План:

V Загальні відомості та поширеність

V Клініка

V Клінічні стадії

V Гістологічні форми

V Діагностика

V Лікування

V Література

Загальні відомості та поширеність.

Серед різних злоякісних пухлин верхньої щелепи центральнемісце займає рак. Рак верхньої щелепи, як правило, є вториннимпоразкою верхньощелепної кістки пухлиною, зростання якої починається зепітеліальної тканини слизової оболонки верхньощелепної пазухи, порожнининоса, гратчастого лабіринту, альвеолярного відростка або твердого неба.
Значно рідше пухлина поширюється на верхньощелепної кістка з шкірнихпокривів. Ураження верхньої щелепи метастазами злоякісних пухлин зінших органів спостерігається рідко. Первинне ураження на рак верхньоїщелепи, як було зазначено, можливо, за рахунок одонтогенних епітеліальнихкомплексів, які залишаються в кості ще з ембріонального періоду розвитку
(острівці Малассі).

Верхня щелепа уражається ракової пухлиною у людей у віці 20 років істарше. Найчастіше цим важким захворюванням хворіють особи у віці 40-60років. Саркомою можуть бути уражені більш молоді люди. Починаючи з першогороку життя і до 35-40 років. У осіб старше 40 років саркома верхньої щелеписпостерігається відносно рідко.

У СРСР за даними статистики на 1966 рік, з 204 хворих з ураженнямверхньої щелепи злоякісну пухлину у 184 (90,2%) був виявлений рак ітільки у 20 (9,8%) різні види сарком. Серед хворих, які знаходились підспостереженням, переважали чоловіки (69,6%). Однак проведені в ті рокидослідження не виявили суттєвої різниці в частоті захворювань жінок ічоловіків при локалізації ракової пухлини в стінках верхньощелепної пазухи, ітільки поразку ракової пухлиною альвеолярних відростків було виявлено частішеу чоловіків. Було відзначено високий відсоток уражень верхньої щелепи саркомою ужінок.

За даними на 1998 рік з 40 хворих на злоякісні пухлини порожнининоса та носових пазух чоловіки і жінки однаково часто хворіли. 70%хворих були старші 60 років. У 80% мали місце пізні стадії пухлинногозростання. Переважали раки (у 28 із 40) з різним ступенем диференціювання

Клініка захворювання - Клінічні прояви раку верхньощелепноїпазухи залежить від локалізації пухлинного процесу та напрямкипереважного росту новоутворення. Коли пухлина виходить з тканин,розташованих в товщі альвеолярного відростка, то, крім починаєтьсяздуття кістки, відзначають зсув і прогресивно зростаючу рухливістьзубів. Якщо помилково запідозрено наявність запального процесу, що, нажаль, буває нерідко, то після видалення "причинного" зуба із лункиз'являється ріст пухлини, що має вигляд в'ялих, але швидко зростаючих грануляції.

Пухлини, що походять з верхневнутреннего відділу пазухи, нерідко важковідрізнити від новоутворень, що виходять з гратчастого лабіринту іпроростають у щелепних кісток. Вже в ранніх стадіях захворювання хворівідзначають прояви сльозотечі на стороні поразки, а потім в областівнутрішнього кута ока відзначається припухлість і гіперемія внаслідоквдруге розвивається дакріоцістіта і проростання пухлини в слізний мішокі слізні ходи. Хворі скаржаться на наявність гнійних виділень з носа зпрожилками крові, іноді смердючий запах, головні болі. При риноскопіїзазвичай вдається побачити кровоточать, покриті гнійним нальотом "грануляцій",розташовані у верхніх відділах носової порожнини. Іноді з анамнезу вдаєтьсяз'ясувати, що переви проявом хвороби було перекручення або зникненнянюху, що пов'язано з ураженням рецепторного апарату нюховогонерва. Подальший ріст пухлини веде до її проникненню в очну ямку,зміщення очного яблука, обмеження його рухливості, іноді розвиткудиплопія і прогресуючого зниження гостроти зору.

За літературними даними, частота залучення очниці при раковихновоутвореннях слизової оболонки верхньощелепної пазухи коливається від
19,2 до 23 відсотків від усіх випадків.

Пухлини, розташовані в верхненаружном відділі верхньощелепноїпазухи, раніше за інших локалізацій можуть супроводжуватися появою болів абопарестезії в зоні розгалуження кінцевих гілочок 2-ї гілки трійчастогонерва. Але, розташовуючись в глибині, під прикриттям таких утворень, яквилична кістка, пухлина тривалий час може залишатися нерозпізнаною ітільки після руйнування верхньої або підскроневої (задній) стінокверхньощелепної пазухи і початку розпаду пухлини виявляються симптоми,характерні для злоякісного росту.

Якщо пухлина руйнує передні відділи дна очниці, то нижню повікустає набряковим, гиперемованими, поступово ущільнюється внаслідокінфільтративного росту пухлини.

Руйнування підскроневої (задній) поверхні і проростання пухлини вкрилонебную і підскроневої ямки викликає здавлення розташованих тутвенозних сплетінь, утрудняє відтік венозної крові, що, в кінцевому рахунку,веде до лімфостаз в ретробульбарного клітковині, в скуластої області та нижньомустолітті. Це проявляється у вигляді набряку століття, хемоза в поєднанні з екзофтальм.

Пухлини ніжненаружного відділу верхньої щелепи розташовуються в нижніхвідділах верхньощелепної пазухи і, руйнуючи кісткові стінки пазухи, можутьпроникати в підскроневої ямку, порожнина рота, а також через переднюповерхню в область щоки. Новоутворення цієї локалізації такожтривалий час ніяк себе не проявляють, тільки після руйнування кісток івиходу за межі пазухи з'являються пізні симптоми, характерні дляпухлинного росту. При руйнуванні передньої поверхні верхньощелепноїкістки з'являється помітна все збільшується, припухлість, приєднуєтьсягнильний запах і інші ознаки гнійного одностороннього риніту.

Пухлини, що походять з передневнутреннего відділу верхньощелепної пазухи,можуть руйнувати бічну стінку носа і проникати в порожнину носа аборуйнувати передній відділ альвеолярного відростка. При проростанні переднійповерхні верхньощелепної кістки з'являється припухлість щоки. При такомурозташуванні пухлини, раніше, ніж при інших локалізаціях, з'являютьсясимптоми одностороннього гнійного риніту. Незважаючи на сильний неприємнийзапах від носової порожнини, нюх збережено.

Небезпека, яку таїть у собі відстрочка лікувальних заходів призлоякісних пухлинах, настільки велика, що слід вважати виправданим увсіх неясних, підозрілих випадках вдаватися до всебічногообстеження хворого.

Метастазування епітеліальних злоякісних пухлин верхньої щелепив регіонарні лімфатичні вузли або у віддалені органи розвиваєтьсявідносно рідко. У регіонарні лімфатичні вузли ракові пухлиниверхньої щелепи різної локалізації дають метастази у 15-30% хворих,причому частіше метастазують первинні пухлини слизової оболонки порожнини рота.

Метастази у віддалені органи спостерігаються від 3,4% до 9%.

Клінічні стадії - Злоякісні пухлини верхньої щелепирозглядаються за стадіями розвитку процесу.

I. 1-а стадія: невелика пухлина, обмежена межами верхньощелепної пазухи без деструкції її кісткових стінок.

метастазів у лімфатичні вузли шиї не дає.

II. 2-я стадія: пухлина розташовується в гайморової пазусі, переходить на її кісткові стінки, викликаючи осередкову деструкцію їх, але не виходить за межі порожнини. Метастазів у лімфатичних вузлах шиї немає.

III. 3-я стадія ділиться на А) і Б) підстадій: а) пухлина руйнує стінки пазухи верхньощелепної кістки і виходить за її межі, прнікает в порожнину рота, носа, гратчастий лабіринт, очну ямку або крилонебную ямку. Метастазів в шийні лімфатичні вузли не дає; б) пухлина меншого розміру, але при наявності метастазів у регіонарні лмфатіческіе вузли (заглотковий, підщелепні або шийні).

IV. 4-я стадія ділиться на А) і Б) підстадій: а) пухлина поширюється далеко за межі пазухи верхньощелепної кістки, проростаючи або із'язвляясь на шкірі обличчя, переходить на скуластої кістку, другу щелепу, врости в носову порожнину, орбіту або крилонебную ямку. Виражені нерухомі, іноді розпадаються метастази в лімфатичних вузлах підщелепної області і шиї; б) пухлина менших розмірів, але з нерухомими регіонарними або віддаленими метастазами.

Для повноти характеристики процесу доцільно доповнити відомості звказівкою точної локалізації процесу, тобто подумки розділити кожнуверхньощелепної кістку на чотири частини двома умовними взаємнопересічними площинами. Одна з них, фронтальна, проходить через обидвіверхньощелепні кістки, обидва кута нижньої щелепи і внутрішні кути орбіт.
Друга, для кожної верхньої щелепи, проходить вертикально в сагітальнійнапрямку, через середину гайморової пазухи. Отримані умовні відділиможуть бути названі ніжневнутреннім, ніжненаружним, верхненаружним,верхневнутреннего.

Гістологічні форми - Гістологічна структура злоякіснихпухлин верхньої щелепи різноманітна. Серед пухлин епітеліальногопоходження переважають плоскоклітинні зроговілому пухлини і безознак ороговіння, рідше базальноклітинний, поліморфноклеточние,ціліндроми та ін

Серед злоякісних пухлин сполучно-тканинної походженняпереважають Хондрома і Остеосаркома; значно рідше зустрічаєтьсяміксосаркома, фібросаркома та ін

Переваги КТ в діагностиці новоутворень [1] - Злоякісніпухлини придаткових порожнин носа, розташовуючись в товщі кісток лицьовогочерепа, досить тривалий час можуть не мати зовнішніх клінічнихпроявів. Навіть виражена клінічна симптоматика не завжди дозволяєвирішити питання про злоякісності процесу, оскільки в придатковихпорожнинах носа відповідно до міжнародної гістологічної класифікації пухлинзустрічається більше 65 найменувань патологічних процесів злоякісноїі не злоякісної природи. Ці процеси в окремих симптомахнакладаються один на одного і віддиференціювати їх на основі клінічнихданих у початкових фазах фазах розвитку важко.

У зв'язку із зазначеним, одним з обов'язкових етапів дослідження хворихз підозрою на патологію придаткових порожнин носа єрентгенологічний метод.

Аналіз клінічного матеріалу: 78 хворих на злоякісні пухлини і
47 хворих з доброякісними процесами показав, що зустрічається тількигомогенне бесструктівное затемнення пазухи, а в деяких випадках
"Витончення" тіньових лінійних контурів кістки.

Рентгенологічно не завжди виявлялося стан кісткових стінок: з 56оперованих хворих з приводу злоякісного процесу придатковихпорожнин носа, рентгенологічно деструкція орбітальної стінки булавідзначений у 21 пацієнта, а операційні знахідки склали 35 випадків.

Рентгенотомографіческое дослідження, включаючи контрастування, недозволяє отримати повну інформацію про тих патологічних процесах,які відбуваються в просвіті пазухи, величиною кістково-деструктивнихзмін і інвазії в навколишні тканини. Тим часом, виявлення цих моментівє надзвичайно важливим у плані визначення поширеностіпроцесу, особливо у глибинних відділах лицьового черепа на доступних длявізуального огляду, планування обсягу опромінюваної тканини та хірургічноговтручання.

У цьому плані великі можливості при пухлинах придаткових порожнин носамає нове технічне та наукове досягнення в променевої діагностики --комп'ютерна томографія (КТ). Комп'ютерна томографія дозволяє збільшуватизображення в цілому та окремих зон, складати поперечні зрізи і отримуватипоздовжнє зображення або робити томографічний знімок, що робитьможливим віддиференціювати окремі органи і м'які тканини, отримувати 2-4мм зрізи для виявлення тонких структурних змін і виявити пухлинидіаметром 0,5 см.

Наочно демонструє дозволяють можливості КТ наступний приклад:
Хворий У. І., 54 років, житель міста Алма-Ати, історія хвороби № 2703.
Клінічний діагноз: Рак верхньої щелепи справа T4N0MO, IV ст.
Цитологічне дослідження за № 3231 від 16.06.98 р. - плоскоклітинний рак
II ступеня зрілості. Місцеві дані при надходженні: деформація лицьовійстінки верхньої щелепи. При передній риноскопії носові ходи недиференціюються, медіальні стінки верхньої щелепи у вигляді єдиногоконгломерату. У нижньому носовому ходу є кровеністо-серозне відокремлюване,носове дихання відсутнє. Рот відкривається досить вільно. ПриОРОСКОП визначається потовщення альвеолярного відростка верхньої щелеписправа з 5 по 8 зуби, є вибухне твердого піднебіння до середньої лінії.
Перехідна складка ясна згладжена. На рентгенограмах і томограмахлицьового черепа (зрізи 2-2,5-3 см) відзначається гомогенний затемнення правоїгайморової пазухи, зниження прозорості нижньо-медіальних груп клітинрешітки, звуження і затемнення правого носового ходу з утворенням симптому
"Лаштунків". Контур верхньої стінки пазухи чіткий, рівний (нижня стінкаорбіти), латеральна стінка збережена. На томограмах чітко простежуєтьсяконтури нижньої стінки (альвеолярного відростка) до рівня 4 зуба.
Висновок: Злоякісна пухлина, що виходить з правої гайморової пазухиз поширенням в порожнину носа і частково клітин решітки.

На комп'ютерної томограмі: визначається м'якотканні освіта,виконує порожнину правою гайморової пазухи. Відзначається деструкціяальвеолярного краю кістки з наявністю м'якотканні компонента (до 2 см) вправих відділах порожнини рота. Освіта пролабує в порожнину носа справа іслабо виступає в клітковину орбіти. У структурі освіти відзначаютьсяділянки газової щільності, зниження пневматізаціі гратчастого лабіринту.

Висновок: Новоутворення верхньої щелепи справа з поширенням уорбіту, порожнину носа, гратчастий лабіринт і порожнину рота.

Переваги КТ наявності.

Променеві методи лікування - План променевого лікування кожного окремогохворого необхідно складати з урахуванням локалізації та розповсюдженняпухлини і у всіх випадках має бути забезпечене не тільки рівномірнийдозного розподіл, але й повний захист від опромінення очі на неураженоїстороні.

У всіх випадках в зону опромінення необхідно включати всю анатомічнуобласть на стороні поразки. Обсяг опромінюваних тканин визначається напідставі попереднього клініко-рентгенологічного дослідженняхворого з використанням при необхідності стереорентгенографіі або КТ.
Особливу увагу слід звернути на верхню межу полів. Верхня стінкаверхньощелепної пазухи дочас має деяку опуклість в бік орбіти ірозташована вище ніжнеглазнічного краю. Щоб уникнути "пропуску" пухлинипри опроміненні, верхня межа поля завжди повинна розташовується вищеніжнеглазнічного краю, по нижньому краю зіниці.

З метою зміщення язика, дна порожнини рота і нижньої щелепи в сторону відпрямого пучка випромінювання, лікування слід проводити з відкритим ротом
(застосовують фіксують, захисні прікусние блоки з пластику), що,безсумнівно, полегшує процедуру. При залученні шкіри в пухлинної процесна цю ділянку накладають воскову пластинку або вологі марлевісерветки 5-10 мм в залежності від енергії застосовуваного випромінювання. Щадінняповерхневих відділів ока (повіки, кон'юнктива, рогова оболонка) привключення орбіти в об'єм опромінення можливою завдяки тому, що при лікуванні запереднього поля хворий не закриває очей і дивиться в "пучок променів".

При проростанні пухлини з верхньощелепної пазухи в скуластої кістку іорбіту застосування двох полів (одне носощечное, інше - типу бічного) з
500 клиноподібними фільтрами дає можливість уникнути опромінення очі наздоровому боці. Недоліком такого розташування полів єпорівняно низька доза в задніх відділах порожнини рота і носа за середньоюлінії.

При проростанні пухлини в орбіту і клітини гратчастого лабіринту длявиключення із зони променевого впливу контралатеральной очі лікуванняздійснюють з верхнього і переднього полів з 500 клиноподібними фільтрами. Підчас опромінення з переднього поля хворий не закриває очі і дивиться в
"Пучок променів". При такому розташуванні полів небажаним єопромінення в порівняно високих дозах лобових часток головного мозку
(ріс.29).

У хворих з проростанням пухлини в орбіту і клітини гратчастоголабіринту, порожнин?? носа і лобову пазуху опромінення здійснюють з трьох полів
- Переднього без клиновидного фільтра і двох бічних з 500 клиноподібнимифільтрами (рис. 30). Основна доза (5750 - 6000 Р) підводиться на переднєполе, опромінюється щодня. З бічних полів лише вирівнюєтьсярозподіл доз в задніх відділах верхньощелепної пазухи, гратчастоголабіринту і орбіту. Бічні поля шириною 4-5 см розташовуються від зовнішньогокута орбіти, що трохи знижує опромінення кришталика на здоровійстороні. Недоліком такого розташування полів є опромінення головногомозку у великих дозах з переднього поля.

При пухлинах, що проростає в порожнину носа або за середню лінію твердогонеба, додатково вводиться поле типу носощечного зі здорової сторони.

При новоутвореннях, що розповсюджуються на орбіту і клітини гратчастоголабіринту, лікування здійснюється також з трьох полів: переднього і бічногона боці ураження, а також контралатеральной поля (рис. 32). Переднямежа контралатеральной поля розташовується на рівні зовнішнього відділуочниці, що дає можливість знизити променеве навантаження на кришталикздорового очі. При розташуванні верхньої межі контралатеральной поляна рівні ніжнеглазнічного краю здоровий очей виключається з-підпучка радіації. У цих випадках для вирівнювання доз в області гратчастоголабіринту опромінення його наприкінці курсу проводиться з невеликого передньогополя.

У хворих із запущеними злоякісними пухлинами верхньої щелепишвидка реалізація терапевтичного ефекту досягається при проведенніметоду великого фракціонування дози. Положення полів і їх центрації тіж, що і при здійсненні звичайного методу фракціонування дози.
Використовуються також три варіанти великого фракціонування: при разовоївогнищевою дозі 800-1000 рад інтервали між фракціями становлять 48-96 ч.
Сумарна вогнищева вогнищева доза становить 2000-3000 радий за тиждень, 3000 -
4000 рад протягом 1Ѕ тижнів. і 4000-5000 радий за 2-2Ѕ тижнів. Обмеженарадіочутливість плоскоклітинний форм раку, складності визначенняпоширеності пухлинного процесу в цій галузі, а також відсутністьв багатьох випадках впевненості в можливості подальшого оперативноговтручання диктують необхідність підведення під час передопераційногокурсу сумарних осередкових доз в діапазоні 4500-5000 рад протягом 4-5 тижнів.

Використана література:

¬ Савхатов Я.Х. "Можливості клінічної діагностики злоякісних пухлин порожнини носа і додаткових пазух". Журнал

"Вісник Каз.ГМУ" № 3 1998. Алма-Ата. стор 71-73.

¬ І.І. Єрмолаєв. "Лікування злоякісних пухлин щелепно-лицевої ділянки" Москва. 1978. "Медицина". стор 176-192.

¬ Воробйов Ю.І., Переслегін О.І., Воробйов А.Ю. Журнал "Вісник рентгенології і радіології" № 3 1998. Москва стор 4-6.

-----------------------< br>[1] "Роль комп'ютерної томографії в діагностиці злоякісних пухлинпридаткових порожнин носа "Д. Х. Савхатов. Журнал "Вісник Каз.ГМУ" № 3,
1998.