Організаційні технології в планової госпіталізації

Про проблему вдосконалення технології планової госпіталізації.

Якушев А.М. - Начальник інформаційно-аналітичного відділу ЧГКБ 1.

Актуальність проблеми ефективного використання ліжкового фонду насьогодні не нова і визнається практично усіма.
Процес реформування системи російської охорони здоров'я з впровадженням ірозвитком економічних відносин між споживачами та виробникамимедичних послуг вимагає від керівників усіх рівнів, і в першучергу ЛПУ, роботи з визначення наявних резервів для підвищенняефективності використання ліжкового фонду, поліпшення якості медичноїдопомоги та збільшення її обсягу.

Не претендуючи на винятковість і усвідомлюючи, що у використанніліжкового фонду ЧГКБ 1 наявні резерви використовуються не повністю, намипроведена спроба висвітлити одну з ланок ланцюжка взаємозалежноїозначеної проблеми.

Нами проведено аналіз впливу повноти обстеження при плановійгоспіталізації хворих на середню тривалість перебування хворого встаціонарі та аналіз відхилень у технології планової госпіталізації хворихз їх взаємозв'язком із середньою тривалістю перебування в стаціонарі.

За методикою моментних спостережень, розробленої НДІ ім.
Н. А. Семашко, аналізу піддано 100 історій хвороби хворих хірургічногопрофілю та 45 історій хвороби терапевтичного профіля.По даними нашогодослідження 89% хворих були спрямовані на госпіталізацію в хірургічнийстаціонар лікарями хірургами поліклініки ДКБ 1 і 11% - лікарями іншихлікувально-профілактичних учрежденій.На планову госпіталізацію в тера -певтіческій стаціонар було направлено 80% - лікарями терапевтичногопрофілю поліклініки лікарні і 20%-лікарями інших лікувально-профілактичнихустанов.

Не зважаючи на існуючу в лікарні технологію планової госпіталізаціїхворих зі стандартизованим за профілем ліжок об'ємом догоспітальномудіагностичного обстеження, виявлено, що в хірургічний стаціонарнадійшло повністю обстежених хворих лише 28%, а в терапевтичний -
55.6% cм.табл.1.

Табл. 1

Повнота догоспітальному обстеження при плановій госпіталізації
-------------------------------------------------- -------------------------- -
| | Хірургічний | Терапевтичний
|
| | Стаціонар |стаціонар |
+------------------------------------------------- -------------------------- -
| 1.Всего хворих | 100 - 100% | 45 - 100%
|
|------------------------------------------------- -------------------------- -
| 2.Колічество хворих | 28 - 28% | 25 - 55.6% |
| Обстежених | |

|
|------------------------------------------------- -------------------------- ---
| 3.Колічество хворих | |

|
| Не дообследованних | 72 - 72% | 20 - 44.4%
|
| У т.ч.обследованних | |

|
| - Не повністю | 29 - 29% | 1 - 2.2%

|
| - Без обстеження | 43 - 43% | 19 - 42.2%

|
-------------------------------------------------- -------------------------- ---

Як видно з таблиці 1, при різному співвідношенні кількості недообследованних хворих, співвідношення хворих, що надійшли без обстеження вхірургічний та терапевтичний стаціонари, практично дорівнює і становить
43% і 42.2% відповідно.
Таким чином, порівнюючи способи планової госпіталізації хворих зповнотою догоспітальному обстеження, видно, що існуюча в лікарнітехнологічна модель госпіталізації дає збої.
За даними нашого аналізу, передопераційний ліжко-день (середнє перебуванняхворого в стаціонарі до операції) у не дообследованних хвориххірургічного стаціонару становить 4.56 дня.Я обстежених, що надійшлипри плановій госпіталізації,передопераційний ліжко-день дорівнює 2.15 дня.Следовательно, хворіщо надійшли в хірургічний стаціонар в порядку планової госпіталізаціїнедообследованнимі, готувалися до оперативного лікування на 2.4 дня більше, ніжповністю обстежені хворі.

Звертає на себе увагу і такий момент, що питомих вагахворих, яким було проведено оперативне лікування, від загального числагоспіталізованих в плановому порядку хворих, що становить 84%, т.е.врачі -хірурги, після дообстеження хворих на високовитратною хірургічноїліжку, відмовилися від оперативного лікування (з різних причин) і 16%хворим проводилося консервативне лікування.

Розглядаючи середню тривалість перебування досліджуваної групи хворихв хірургічному стаціонарі, ми знайшли її рівною 13.0 дней.С урахуванням середньогопередопераційного ліжко-дня, на досліджуваній групі, можна з відносноюдостовірністю зробити висновок,що середня тривалість преванія хворих, госпіталізованих повністюобстежені, становило 10.6 дня, у болно, госпо -талізірованних НЕ дообследованнимі-14.0 днів.
Таким чином, 56 хворих (з 72 не дообследованних хворих -16 НЕбули оперовані), на 100 досліджуваних з хірургічного стаціонару, дали 190днів необгрунтованого перебування на койке.Інимі словами, внаслідокнедотримання стандартів догоспітальному обстеження при плановійгоспіталізації, середня тривалість перебування хворого на хірургічноїліжку була невиправдано збільшена на 1.9 дня по кожному з 100ісследуемих.Ми не розглядали в даному випадку обгрунтованістьгоспіталізації 16-ти неоперірованних хворих,-це тема окремоїекспертизи.

У випадках планової госпіталізації в терапевтичний стаціонар,недообследованние хворі (44.4%) обстежувалися на ліжку 5.3 дня.Етотпоказник навіть більше, ніж у хірургічному стаціонаре.Однако, намивідслідковано, що час початку лікування у більшої частини цих хворих, буловідстрочена лише на 2-3 дні і складає по всій групі зазнали аналізу: в 1-й день - 64.4% у 2-й день - 26.7% в 3-й день - 6.7% в 4-й день - 2.2%

Як видно з вишепредставленного, лікарі-ординатори терапевтичногостаціонару не можуть призначити адекватного лікування в 1-й день всій групіхворих, що надійшли в порядку планової госпіталізаціі.Лішь 64.4% цієїгрупи хворих отримує лікування, починаючи з першого дня.Остальние хворізаймають ліжка терапевтичного стаціонару, чекаючи завершенняобстеження, не проведеного на догоспітальному етапі, і тільки після цього --призначення патогенетичного леченія.Даже якщо припустити, що частинацих хворих потребувала діагностичних заходах в умовах перебуванняв стаціонарі, експертна оцінка, проведена з історій хвороби,показує, що питома вага їх невеликий.

При розгляді показника середньої тривалості перебування в стаціонаріу досліджуваної групи терапевтичних хворих, ми визначили, що угоспіталізованих повністю обстежені, він дорівнює 17.2 дня, а унедообследованних - 19.3 дня.Такім чином,внаслідок недотримання стандарту обстеження, середня тривалістьперебування хворого на ліжку терапевтичної була збільшена на 0.9 дня покожному з 45 досліджуваних.

З метою відстеження виконання технології планової госпіталізації, намипроведена також експертиза госпіталізації по днях тижня і часунадходження в стаціонар досліджуваної групи хворих хірургічного татерапевтичного профілю (см.табл.2, 3)

Госпіталізація планових хворих по днях тижня Табл.2
-------------------------------------------------- ------------------ | | Хірургічні | Терапевтичні |
-------------------------------------------------- ------------------- | Понеділок | 33% | 26.7% |
| Вівторок | 24% | 8.9%
|
| Середа | 16% | 17.8%

|
| Четвер | 17% | 20.0%
|
| П'ятниця | 9% | 22.2%
|
| Субота | 1% | 4.4%

|
| Неділя | - | -

|
-------------------------------------------------- --------------------

Час госпіталізації планових хворих табл.3
-------------- T --------------------- T ------------- ------¬ | | Хірургічні | Терапевтичні |
+-------------+---------------------+------------- ------+ | До 12 годин | 91% | 44.4% |
|-------------+---------------------+------------- ------+ | Після 12 год. | 9% | 55.6% |
L ------------- +---------------------+------------- -------

При плановій госпіталізації хірургічних хворих (табл. 2) найбільшукількість (33%) хворих госпіталізується в понеділок, і щоденнізниженням питомої ваги госпіталізіруемих до мінімального рівня всуботу, з повною відсутністю в недільні дні.С урахуванням статистично малоївеличиною досліджень з терапевтичним хворим,можна говорити про подібну тенденції планової госпіталізації по днях тижняі в терапевтичний стаціонар.

Аналіз отриманих даних, що характеризують рівень відхилень у технологіїпланової госпіталізації хворих, яких припускаються лікарями амбулаторно -поліклінічного ланки і стаціонару, цікавий не тільки в кількісному іякісному отношеніі.Существующая організаційна технологія плановоїгоспіталізації хворих передбачає багаторівневу від -льної, починаючи від лікаря догоспітальному етапі, лікарів приймального істаціонарного відділень і закінчуючи керівниками відділень, служб,нарешті лікарні та органів управління охорони здоров'я. Разом з тим,загальновідомо, що при делегуванні відповідальності за досягненняконкретного результату не одному, а кільком, а то й багатьом відповідальним,очікуване досягнення цього результату проблематично.

Таким чином, при введенні в штат багатопрофільної лікарні диспетчера
(менеджера) по планової госпіталізації хворих, поклавши на ньоговідповідальність за рівень догоспітальному обстеження, обгрунтованістьгоспіталізації, за рівномірний розподіл потоку госпіталізіруемиххворихз дня тижня і часу надходження в стаціонар, економічний ефекточевидний.