Московська медична академія ім І. М. Сєченова

Кафедра щелепно-лицевої хірургії

Зав. Кафедрою :___________

Викладач :__________

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

___________

Діагноз: ВІДКРИТИЙ Травматичні перелом нижньої щелепи СПРАВА В ОБЛАСТІ

8го зуба з ПЕРОХОДОМ НА КУТ БЕЗ ЗСУВУ.

Куратор: студент ** групи лікувальногофакультету

П.І.Б

Дата курації: 13 вересня 2002р.

Москва

2002 < p> I. Паспортні дані.

П.І.П:

Дата народження: 16 жовтня 1982

Місце проживання: Московська обл., г . Шатура, в/ч 83461

Професія: прапорщик

Дата та час надходження: 12.09.2002

Група крові й резус: 0 (I), Rh + .

II.ЖАЛОБИ ХВОРОГО

На неможливість ковтання, болі в нижній щелепі справа в областікута.

III.ANAMNESIS MORBI.

6.09.2002 отримав травму під час тренування, свідомість не втрачав,нудоти і блювання не було.

12.09.2002 звернувся до травмпункту, доставлений в ЧЛХММА їм
І. М. Сєченова

IV.ANAMNESIS VITAE.

Неодружений, дітей немає, умови роботи і побуту задовільні.
Проф.вредностей немає. Перенесені захворювання: дитячі інфекції, ГРЗ.

Переніс в 2002р. Осередкову пневмонію.

Алергологічний анамнез не обтяжений.

Шкідливі звички: куріння.

Спадковість не обтяжена.

V. Об'єктивна ДОСЛІДЖЕННЯ.
1. ЗАГАЛЬНИЙ ОГЛЯД.

Загальний стан хворого задовільний. Свідомість ясна,положення активне.

Зростання: 168. Вага: 60 кг.

Статура нормостеніческое. Підшкірно-жировий шар розвиненийудовлетворітельно.кожние покриви нормального кольору. Відіммие слизовіблідо-рожевого кольору. Периферійні лімфовузли не пальпується.
Кістково-м'язова система без видимих патологій. Рухливість суглобів унормі. М'язовий тонус не підвищений.
2. ДОСЛІДЖЕННЯ СИСТЕМИ ДИХАННЯ.

Дихання через ніс не складно. Скарг немає. Межі легень умежах норми. Перкуторно: ясний легеневий звук у всіх точкахперкусії. Аускультативно: везикулярне дихання. Хрипов немає. ЧДД =
17/мін.
3. ДОСЛІДЖЕННЯ системи кровообігу.

Скарг немає. Область серця і великих судин не змінені. Межівідносної серцевої тупості в межах норми. Аускультативно: тонисерця повні. Ритм правильний.

ЧСС = 75 уд/хв.

Пульс 75 уд/хв. Ритмічний, задовільного наповнення,однаковий на обох руках.

АД 120/80 мм.рт.ст.

периферичних набряків немає.
4. ДОСЛІДЖЕННЯ СИСТЕМИ ТРАВЛЕННЯ.

Скарги на утруднене відкривання рота і хворобливість приковтанні. Апетит хороший. Смакові відчуття не змінені. Ковтанняутруднене, хвороб. Мова не обкладений. Живіт правильної конфігурації.
Бере участь в акті дихання. Пальпаторно м'який, безболісний, ненапружений. Печінка пальпується по краю реберної дуги. Жовчний міхур непальпується. Селезінка не пальпується. Стілець оформлений, регулярний,довільний.
5. ДОСЛІДЖЕННЯ сечовидільної системи.

Скарг нет.область нирок не змінена. Нирки пальпаторно НЕвизначаються. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін.
Дизурії немає.
6. ДОСЛІДЖЕННЯ Ендокринна система.

Щитовидна залоза не пальпується.
7. ДОСЛІДЖЕННЯ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ.

Скарг немає. Свідомість ясна. Хворий контактний, у свідомості. Унавколишньому просторі та часі орієнтований. Поведінка спокійне.
Інтелект розвинений у відповідності з віковою нормою. Розмовна мовазбережена. Сон не порушений. Порушень слуху, смаку, нюху немає. Зсторони 12 пар ЧМН порушення відсутні. Патологічніневрологічні симптоми відсутні. Фізіологічні рефлекси живі,прямі.

ВНС: колір шкіри нормальний, дермографізм змішаний.

STATUS LOCALIS.

Конфігурація особи змінена через припухлості м'яких тканин вобластіправого кута нижньої щелепи. Шкірні покриви нормального кольору івологості. Шкіра над припухлістю помірно гіперемована, напружена, вскладку не збирається. Симптом навантаження позитивний в області кутанижньої щелепи справа. Відкривання рота обмежено (3см.). слизовапорожнини рота блідо-рожевого кольору, помірно зволожена прозороюслиною. Має місце порушення прикусу, патологічна рухливістьнижньої щелепи. Регіонарні лімфовузли не пальпується.

| |
| 0 0 |
| 8 7 | 1 2 3 4 5 6 7 8 |
| 6 5 4 3 2 1 | |
| 8 7 | 1 2 3 4 5 6 7 8 |
| 6 5 4 3 2 1 | |
| Pr Pr Pr |
| |
| |

ПЕРЕДУМОВИ КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ:

ВІДКРИТИЙ Травматичні перелом нижньої щелепи СПРАВА В ОБЛАСТІ
8-го зуба за перехід на вугілля.

ДОДАТКОВІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ.
. Рентгенографія

Порушення цілісності кісткової тканини нижньої щелепи в області 8-гозуба і кута; в області
| 543 |

є зміна периодонтальної тканини.
. Біохімічний аналіз крові від 13.09.2002
| Показник | Результат | Аналіз |
| Na + | 138,6 | N |
| K + | 5,22 | N |
| Общ.белок | 7,7 | N |
| Альбуміни | 4,5 | N |
| Глобуліни | 83 | N |
| Креатинін | 0,9 | N |
| Общ.білірубін | 1,8 | N |
| Прям.білірубін | 0,3 | N |

RW - отр.

Антитіла на ВІЛ, HBs, As - отр.

Гепатит В, С , сифіліс - отр.

Група крові 0 (I), Rh +.
. Коагулограма від 13.09.2002

АЧТВ - 52

ПІ - 94

Фібриноген - 2,8

Тромбіновий час - 31
. Загальний аналіз крові від 13.09.2002

WBC - 9.37

NE - 77.56

LY - 15.25

MO - 6.5

EO - 0.4

BA - 0.29

RBC - 5.767

HGB - 173.3

MCV - 92.70

MCH - 30.05

MCHC - 32.40

PLT - 228.0

колірний показник 0,9

ШОЕ = 4 мм/год.

ОСТАТОЧНИЙ КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ: ВІДКРИТИЙ Травматичні
Перелом нижньої щелепи СПРАВА В ОБЛАСТІ 8го зуба за перехід на вугілля
БЕЗ ЗСУВУ.

ЛІКУВАННЯ.

Показана операція шинування нижньої щелепи та видалення 8-гонижнього зуба справа.

Хворий з ходом операції та можливими ознайомлений.

Група крові: 0 (I)

Rh +

-- -------------------------------------------------- --------------< br>-------------------------

Протокол операції:

Видалення 8-го нижнього зуба справа. Шинування.

Анестезія: двостороння мандібулярная.

Sol. Lidocaini 2% - 8ml.

Вироблено накладення двучелюстной шини з зацепнимі петлями імежчелюстной гумовою тягою. Прикус фіксований у звичному дляхворого положенні