Парентеральне харчування

Парентеральне харчування - це особливий вид замісної терапії, при якомуживильні речовини для заповнення енергетичних, пластичних витрат іпідтримання нормального рівня обмінних процесів вводять в організм, минаючишлунково-кишковий тракт.
Сутність парентерального харчування полягає в забезпеченні організму всіманеобхідними для нормальної життєдіяльності субстратами, що беруть участь врегуляції білкового, вуглеводного, жирового, водно-електролітного,вітамінного обміну та кислотно-лужної рівноваги.
Парентеральне харчування може бути повним і неповним (частковим).
Повне парентеральне харчування забезпечує весь обсяг добової потребиорганізму у пластичних та енергетичних субстратах, а також підтриманнянеобхідного рівня обмінних процесів.
Неповне парентеральне харчування є допоміжним і направлено навиборче заповнення дефіциту тих інгредієнтів, надходження абозасвоєння яких не забезпечується ентеральному шляхом.

Основні принципи парентерального харчування.

1. Своєчасне початок проведення парентерального харчування.
2. Оптимальність терміну проведення парентерального харчування (довідновлення нормального трофічного статусу).
3. Адекватність (збалансованість) парентерального харчування за кількістювводяться поживних речовин і ступеня їх засвоєння.
Виходячи з цього, засоби для парентерального харчування повиннівідповідати кільком основним вимогам:
- живильним дію, тобто мати у своєму складі всі необхідні для організму речовини в достатній кількості і належних співвідношеннях один з одним;
- поповнювати організм рідиною, тому що багато стану супроводжуються зневоднюванням організму; < br> - бажано наявність дезинтоксикаційної і стимулюючої дії;
- замісне і протишокову дію;
- нешкідливість;
- зручність застосування.

Показання.

Головним об'єктивним критерієм для застосування парентерального харчуванняє виражений негативний баланс азоту, який не вдаєтьсякоригувати ентеральному шляхом. Середня добова втрата азоту у хворихреанімаційного профілю складає від 15 до 32 г, що відповідає втрат
94-200 г тканинного білка або 375-800 г м'язової тканини.
Повне парентеральне харчування показане у всіх випадках, коли неможливоприйняття їжі природним шляхом або через зонд, що супроводжуєтьсяпосиленням катаболічних і пригніченням анаболічних процесів, а такожнегативний баланс азоту:
1. в передопераційному періоді у хворих з явищами повного або часткового голодування при захворюваннях шлунково-кишкового тракту у випадках функціонального або органічного ураження його з порушенням травлення і резорбції;
2. в післяопераційному періоді після великих операцій на органах черевної порожнини або ускладненому його течії (неспроможність анастомозів, свищі, перитоніт, сепсис);
3. в післятравматичному періоді (важкі опіки, множинні травми);
4. при посиленому розпаді білка або порушенні його синтезу (гіпертермія, недостатність функцій печінки, нирок та ін);
5. реанімаційним хворим, коли хворий тривалий час не приходить до тями або різко порушена діяльність шлунково-кишкового тракту (ураження ЦНС, правець, гострі отруєння, коматозні стану тощо)
6. при інфекційних захворюваннях (холера, дизентерія);
7. при нервово-психічних захворюваннях у випадках анорексії, блювоти, відмови від їжі.

Протипоказання.

Протипоказання до застосування окремих препаратів для парентеральногохарчування визначають характер і глибина патологічних змін в організмі,обумовлених основним і супутніми захворюваннями.
При печінковій або нирковій недостатності протипоказані амінокислотнісуміші та жирові емульсії; при гіперліпідемії, ліпоїдному нефрозі, ознакахпосттравматичної жирової емболії, гострому інфаркті міокарда, набрякуголовного мозку, цукровому діабеті, у перші 5-6 діб післяреанімаційнихперіоду і при порушенні коагулююча властивостей крові - жирові емульсії.
Необхідно дотримуватися обережності у хворих з алергічними захворюваннями.

В умовах припинення або обмеження надходження поживних речовинекзогенним шляхом вступає в дію найважливіший пристосувальний механізм:мобілізація легко мобільних запасів вуглеводів, жирів та інтенсивнерозщеплення білка до амінокислот з подальшим перетворенням їх у вуглеводи.
Така метаболічна активність, будучи спочатку доцільною, покликаноїзабезпечити життєдіяльність, в подальшому досить негативно позначаєтьсяна протязі всіх життєвих процесів. Тому з біологічної точки зорувигідніше покрити потреби організму не за рахунок розпаду власнихтканин, а за рахунок екзогенного надходження поживних речовин. Утермінальних станах є деякі особливості обміну речовин попорівнянні зі звичайним голодуванням.

Принципова відмінність фізіологічної адаптації до голодування відпристосувальних реакцій при термінальних станах полягає в тому, що впершому випадку наголошується адаптивне зниження потреби в енергії, а подругий - споживання енергії значно зростає.
Тому в постагрессівних станах слід уникати негативногоазотистого балансу, так як білкове виснаження в кінцевому підсумку призводить досмерті, що наступає при втраті більше 30% загального азоту організму.

При проведенні парентерального харчування неоходимо враховувати індивідуальніособливості хворого, характер захворювання, обміну речовин, а такоженергетичні потреби організму. Для цього проводиться ряддосліджень.
По-перше, оцінка харчування та контроль адекватності парентерального харчування.
Метою є визначення типу та ступеня порушення харчування, а такожпотреби в живильної підтримки.
Стан харчування в останні роки оцінюється на підставі визначеннятрофічного або трофологіческого статусу, який розглядається якпоказник фізичного розвитку і здоров'я. Трофічна недостатністьвстановлюється на підставі анамнезу, соматометріческіх, лабораторних таклініко-функціональних показників.
1. Соматометріческіе показники є найбільш доступними і включають в себе вимірювання маси тіла, окружності плеча, товщини шкірно-жирової складки і масо-ростової індекс.
2. Лабораторні тести.
- Сироватковий альбумін. При зниженні його нижче 35 г/л число ускладнень збільшується в 4 рази, летальність в 6 разів.
- Сироватковий трансферрина (СТ), який розраховується за обсягом железосвязивающей здатності плазми крові (ОЖСС):

СТ = (0,8-ОЖСС) (43
Зниження його свідчить про виснаження вісцерального білка (норма 2 г/л ібільше).
- екскреція креатиніну, сечовини, 3-метілгістідіна (3-МГ) з сечею.

Зменшення вмісту креатиніну і 3-МГ екскретіруемих з сечею, вказує на дефіцит м'язового білка.
Співвідношення 3-МГ/креатінін відображає напрямок обмінних процесів всторону анаболізму або катаболізму і ефективність парентерального харчуванняз корекції білкової недостатності (виділення з сечею 4,2 мкМ 3-МРвідповідає розпаду 1 г м'язового білка).
- Контроль концентрації глюкози в крові і в сечі: поява цукру всечі і підвищення концентрації глюкози в крові більше 2 г/л вимагає нестільки збільшення дози інсуліну, скільки зменшення кількості що вводитьсяглюкози
- імунологічні показники.
3. Клініко-функціональні показники: зниження тургора тканин, наявність тріщин, набряків і ін

По-друге, енергетичні та інші потреби організму.
Енергетичні витрати знаходяться в межах 1500-3000 ккал.
Складання програми парентерального харчування грунтується на визначеннііндивідуальної основної енергетичної потреби (ОЕП) з урахуванням статі,віку, росту, маси тіла, яка визначається за таблицями аборозраховується за формулою Гарріса-Бенедикта:для чоловіків ОЕП (ккал) = 66 + (13,7 (М) + (5 (Р) + (6,8 (В);для жінок ОЕП (ккал) = 65,5 + (9,6 (М) + (1,7 (Р) + (4,7 (В), де
М - фактична маса тіла в кг, Р - зріст в см, В - вік в роках.
Для різних умов енергетична потреба обчислюється шляхоммноженням ОЕП на різні коефіцієнти:
- стан спокою на ліжку - 1,2
- амбулаторні умови - 1,3
- анаболічні стану - 1,5при стресових ситуаціях інтенсивність енергоспоживання змінюється, і взалежно від стану хворого добова потреба в енергіїприблизно може бути такою:
- після планових абдомінальних операцій - 30-40 ккал/кг
- після радикальних операцій з приводу раку - 50-60
- при важких механічних скелетних травмах - 50-70
- при ЧМТ - 60-80.
Фактичні енерговитрати можна визначити за кількістю спожитогокисню та виділеної вуглекислоти, з урахуванням втрат азоту:

Енерговитрати (ккал/добу) = 3,78 (До +1,16 (У-2, 98 (А, де
К - кількість споживаного О2 (л/добу), С - кількість виділеної СО2
(л/добу), А - кількість виділеного з сечею азоту (г на добу).
Стан азотистого балансу (АБ) розраховується за формулою, виходячи зтого, що 1 г азоту міститься в 6,25 г білка:

ПБ, г
АБ (г на добу) = ------- ((СПАМ, г) + 3, де

6,25
ПБ - надійшов білок,
СПАМ - добові втрати азоту сечовини.
При корекції важких станів АБ необхідно збільшити до 4 - 6 г на добу.
При плануванні парентерального харчування необхідні дози енергетичнихсубстратів, мінералів розраховують, виходячи з їх добової потреби ірівня споживання енергії.
Крім того, призначають вітаміни.

Компоненти парентерального харчування.

Вуглеводи і спирти - є основними джерелами енергії припарентеральному харчуванні, які вводяться у вигляді моносахаридів: глюкоза,фруктоза і у вигляді багатоатомних спиртів: сорбітол, ксиліт. Їх частка венергопостачанні становить 45-50% від загальної енергії. Поряд ззадоволенням енергетичних потреб, вони надають азотсберегающійефект. Введення 100 г глюкози на добу попереджає розвиток Кетози. Найчастішевсього використовуються глюкоза (5, 10, 20, 30, 40%), інвертний цукор (10%),який складається з рівних частин глюкози і фруктози, фруктоза (10%) приоднакової калорійності з глюкозою засвоюється під час відсутності інсуліну і в 10разів швидше фосфорилюється з утворенням АТФ і глікогену. Сорбіт (20%) іксиліт використовуються як додаткові джерела енергії з глюкозою тажировими емульсіями. Вони мають вітамінсберегаюшім ефектом (особливогрупи В). Сорбіт надає осмодіуретіческій ефект, ксиліт володієантікетоногенним дією і здатністю включатися в пентозофосфатногоцикл без участі ферменту глюкозо-6-фосфатдегідрогенази, активність якоїможе бути зниженою. Особливо ефективні висококалорійні розчиникомбістеріл - FGX 10,20,24.40,70 (комбінація фруктози, глюкози та ксиліту вспіввідношенні 2:1:1), що володіють калорійністю 410-2800 ккал/л.
Жири є найбільш ефективним енергетичним субстратом. Вводяться ввигляді жирових емульсій. Для попередження накопичення в організмі кетоновихтел вводяться разом з вуглеводами у співвідношенні 1:1.
Найбільшого поширення набули інтраліпід 10% і 20% (Швеція),ліповеноз 10% і 20% (Німеччина), що забезпечують 1000 і 2000 ккал/л.
0дновременно вони нормалізують метаболічні процеси в легеневої тканини зактивацією утворення сурфактанту, що сприяє вирішенню легеневоїнедостатності, Більш ефективні жирові емульсії, що включаютьсреднецепочечние тригліцериди - ліпофундін MCT/LCT (Німеччина), при введенніяких збільшується швидкість утилізації тригліцеридів з прискоренням виходуенергії, сприяє відновленню функцій гепатоцитів, попереджаєрозвиток гіпертригліцеридемії.
Білки - є найважливішою складовою частиною для побудови тканин, крові,синтезу протеогормонов, ензимів. Як джерело азоту в останнєчасом все частіше використовуються кристалічні амінокислотні суміші, якіоцінюються по співвідношенню в їх складі замінних і незаміннихамінокислот, серед яких найбільш оптимальними є що містятьзамінні і незамінні амінокислоти в тих же пропорціях, що й у білковібілку. Використовуються амінокислотні суміші спрямованого призначення: припечінкової недостатності - аміностеріл Н-гепа (Німеччина), при нирковійнедостатності - аміностеріл КЕ-нефро (Німеччина), нефрамін, амінесс.
Сольові розчини: прості і складні, вводяться для нормалізації водно -електролітного та кислотно-лужного рівноваги під контролем показниківйонограмми і КЩС з розрахунку загальних добових втрат.
Вітаміни, мікроелементи, анаболічні гормони також містять у комплекспарентерального харчування. При введенні вітамінів повинно бути адекватнекількість амінокислот, інакше вони виводяться з сечею, вводять вітаміни взгідно з добовою потребою.
Гормони здатні підвищувати засвоюваність азотвмісних речовин. Застосовуютьсясоматотропін, інсулін, деякі андрогени.

Інфузійна техніка.

Основним способом парентерального харчування є введення енергетичних,пластичних субстратів та інших інгредієнтів в судинне русло:
- в периферичні вени;
- в центральні вени;
- в реканалізованую пупкову вену;
- через шунти;
- внутрішньоартеріально.
Використовуються інфузійні насоси, електронні регулятори крапель. Інфузіяповинна проводиться протягом 24 годин з певною швидкістю, але не більше
30-40 крапель на хвилину, при цьому не відбувається перевантаження ферментних системазотовмісними речовинами, в результаті чого погіршується засвоєння йзбільшується виведення їх з сечею.
В останні роки в багатьох країнах почали застосовувати методикупарентерального харчування "все в одному" з використанням 3-х літровихконтейнерів для змішування в одному пластиковому мішку всіх інгредієнтів.
Випускаються вже готові суміші амінокислот і жирових емульсій: аміномікс,нутріфлекс (Німеччина), кабімікс (Швеція), нутрімікс (США).
Переваги цього методу зводяться до мінімуму маніпуляцій з ємностями,містять поживні речовини, зменшується їх інфікованість,знижується ризик гіпеглікеміі і гиперосмолярная некетоновой коми.
Недоліки: склеювання жирових частинок і утворення великих глобул, що можутьбути небезпечними для хворого, не вирішена проблема оклюзії катетера, невідомо, як довго ця суміш може безпечно знаходиться в холодильнику.

Ускладнення.

Виділяють технічні, метаболічні, органопатологіческіе і септичніускладнення.
1. Технічні ускладнення пов'язані з технікою доступу до судинного русла та доглядом за тривалий час стоїть катетером.
2. Метаболічні ускладнення обумовлені неоптимальним проведенням парентерального харчування (гіперглікемія, гіперглікемічна і гіперглікемічних синдроми, метаболічний ацидоз, гіпертригліцеридемія, дефіцит електролітів, мікроелементів та ін)
3. Органопатологіческіе ускладнення: дихальні - гіперкапнія при введенні надлишку моносахаридів, особливо у вигляді концентрованих розчинів; синдром реабілітації - при форсованому використанні моносахаридів, на тлі анаболізму калій, магній і фосфат переміщуються у внутрішньоклітиннийпростір.
4. Септичні ускладнення частіше за все пов'язані з порушенням правил асептики та антисептики.

Література.

1. Короткі відомості про парентеральномухарчуванні/Сост. проф. Л.В.Новіцкая-

Усенко. - Дніпропетровськ, 1997. - 21 с.
2. Кошелев Н.Ф. Проблеми парентерального харчування .- Л.: Медицина, 1975.
3. Гланець Р.М., Усиков Ф.Ф. Парентеральне харчування хворих. -М.: Медицина,

1979.
4. Основи реаніматології/Под ред. В. А. Неговского .- 3 изд., Перераб. і доп .- Ташкент: Медицина, 1977.