Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org
E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
Трансплантаційні ІМУНІТЕТ.
Трансплантація органів і тканин завдяки першій сенсаційно -вим повідомленнями про успішні пересадки і широкого висвітлення цихпитань у пресі привернула увагу як фахівців, так і за -цікавили читачів. Однак, якщо не враховувати юридичних іетичних питань, то варто назвати дві головні проблемитрансплантації:
1. Технічний аспект - включаючи консервацію і підготовкутрансплантата.
2. Імунологічний аспект - пов'язаний головним чином з підкладці -ром сумісного донора.
ВИДИ ТРАНСПЛАНТАЦІЇ.
В залежності від локалізації пересадженого органа розрізняють:
1. Ортотопіческую трансплантацію - пересадка органу на місцевтраченого.
2. Гетеротопічною трансплантацію - пересадка органу на дру -гое, невластивий йому місце.
З точки зору імунології розрізняють такі різновиди:
1. Аутотрансплантація, при якій трансплантат переносять зоднієї ділянки на іншу в межах одного організму. При цьомуімунна реакція на трансплантат відсутній.
2. Алло (гомо) трансплантація - це пересадка органів і тканинміж організмами одного й того ж виду. При цьому донор і реціпі -ент не є генетично ідентичними. Успіх чи невдача транс -плантації залежить головним чином від ступеня їх гістосовместімос -ти.
3. Ксеня (гетеро) трансплантація - це пересадка органів у пре -справах двох різних видів.
АНТИГЕНИ гістосумісності.
- 2 -
Мова йде про генетично детермінованих антигенах клітиннихмембран, які викликають у реципієнта імунну відповідь і в конеч -ном рахунку відторгнення пересадженого органа. Їх синтез детермінує -ван генами головного комплексу гістосовместімосі (МНС), структураякого становить інтерес для сучасної імуногенетики.
Антигени МНС, спочатку ідентифіковані за здатністювикликати сильну реакцію відторгнення трансплантата, виявлені укожного виду хребетних. МНС містить 3 класу генів. Гени клас -са I кодують трансмембранні пептиди, пов'язані з вета2-Мікроген -лобуліном на поверхні клітини. Антигени класу II - це транс -мембранні гетеродімери. Гени класу III кодують компонентикомплементу, що беруть участь в утворенні С3-конвертаз. Всі ці генивідрізняються величезною поліморфізмом. Окремий кластер генів МНСпозначається як "гаплотип" і зазвичай успадковується весь цілком якокремий менделевської ознака.
Антигени класу I експресуються практично на всіх клітинахорганізму, крім клітин ворсинчастою трофобласта людини. Анти -гени класу II асоційовані з В-лімфоцитами і макрофагами, але їхекспресія на клітинах ендотелію капілярів і епітеліальних кліть -ках може бути індукована гамма-інтерфероном. Молекули класу Iутворюють комплекс з антигеном на поверхні інфікованих виру -сом клітин і служать сигналом для цитотоксичних Т-лімфоцитів.
Антигени класу II, експресувати на В-лімфоцитах і макрофа -Гах, аналогічним чином служать сигналом для Т-хелперів. Молекули
МН класу I можуть входити до складу гормональних рецепторів.
Імунна відповідь організму на трансплантат детально вивчений намоделі пересадки кожного клаптя. Численні дослідження по -казали, що в основі реакцій трансплантаційного імунітету лежать
- 3 -
подібні механізми.В залежності від того, проведено чи пересадкасенсибілізованій або несенсибілізованих реципієнту, раз -личать ПЕРВИННИЙ АБО ВТОРИННИЙ тип імунної відповіді на трансплан -тат. Одна з особливих форм вторинного відповіді - феномен "білийтрансплантат ".
ПЕРВИННИЙ ВІДПОВІДЬ (first-set).
У 1-й день після трансплантації трофіка клаптя шкіри підтри -проживати виключно за допомогою дифузії. Це означає, щопри пересадці великих трансплантатів неминуче розвиток гіпоксіїз дегенеративними, почасти некротичними змінами. На 2-3день починається васкуляризація. Вона забезпечує функціональнуздатність трансплантата до 6-7 дня. При цьому дегенеративніпроцеси пріосанавліваются, починається регенерація. Після 7 дняпри пересадки від донора несумісного розвиваються порушення кро -вообращенія, починаючи з периферичних капілярів, що супроводжувалосяється значним скупченням лімфоцитів. З'являються періваскуляр -ные інфільтрати. Поряд з лімфоцитами до процесу залучаються плазми -автоматично клітини і еозинофіли. Приблизно через день виявляють -ся тромбози судин, що досить швидко приводить до некрозу. Утому випадку, якщо генетичні відмінності обумовлені слабкими анти -генами гістосумісності, то зазначені зміни розвиваютьсяпоступово, процес регенерації продовжується і відторгнення, якправило, закінчується до 12 дня.
ВТОРИННИЙ ВІДПОВІДЬ (second-set).
У тому випадку, якщо через 2-3 тижні і більше реципієнту дру -річно пересаджують тканину чи орган, це приводить до прискореноговідторгнення трансплантата. У перші 3-4 дні реакція подібна до тако -вої при первинній алотрансплантації, проте на 5 день розвивають-
- 4 -
ся незворотні зміни, в результаті чого реєструють некрозтканини. Відторгнення за типом вторинної імунної відповіді відбуваєтьсяпри пересадки тканини від того ж донора, або від іншої, ідентично -го перший з сильним антигенів гістосумісності.
ФЕНОМЕН "БІЛИЙ ТРАНСПЛАНТАТА".
Це феномен був описаний при пересадці кожного клаптя приблизнона 14-й день після первинної трансплантації. У цілому для нього ха -рактерна картина ішемічного некрозу, яку деякі авториназвали "трансплантат без васкуляризації. Аналогічні реакціїспостерігаються при пересадки нирки, коли донор і реципієнт були не -сумісні по АВО-системою; крім того ксеногенная трансплантаціятакож закінчується надгостре відторгненням. Було показано, що вцих випадках значну роль відіграють реакції гуморального імму -нітета. З імунною відповіддю безпосередньо пов'язані внутрісосудіс -ті порушення, зумовлені активним згортання крові.
РЕАКЦІЯ "трансплантат проти господаря".
Пересадка алогенних тканин або органів викликає захиснуреакцію організму, яка може призвести до відторгнення трансплан -тата. Ситуація ускладнюється, якщо транплантіруют іммунокомпетент -ные клітини, які здатні активно діяти проти організмуреципієнта. Цю реакцію називають "трансплантат проти господаря", атакож "адоптівная іммуноагрессія", "гомологічних хвороба",рант-хвороба.
Ця реакція проявляється при наявності в реципієнта по крайнеймірі одного антигену, який відсутній у донора, при зниженніімунокомпетентності організму реципієнта і при переливанні імму -нокомпетентних клітин:
1. Плоду або новонародженому тварині (рант-хвороба).
- 5 -
2. Тваринам, у яких попередньо була вироблена Толе -рантноть до антигенів донора.
3. Людям або тварин з явним порушенням імунної системи,наприклад, після рентгенівського опромінення (вторинна хвороба).
РТПХ характеризується ураженням органів і тканин імунноїсистеми реципієнта (тобто розвитком своєрідного імунодефіцитний -го стану), ушкодженням шкіри, шлунково-кишкового тракту
(особливо в зоні розташування пеєрових бляшок), печінки.
Імунодефіцитні СТАНУ
Терміном Імунодефіциту позначають порушення нормального ім -мунологіческого статусу, які обумовлені дефектом одного абодекількох механізмів імунної відповіді. З цих позицій можнарозглядати такі відомі феномени, як імунологічний па -раліч (імунологічна толерантність) і втрата нормальної фізіо -логічної толерантності організму (аутоімунізації).
Імунодефіцитні захворювання викликають особливий інтерес, пос -Кольку їм супроводжують численні патологічесіе процеси. Наи -більш важкі форми імунодефіцитів виявлені у дітей грудноговіку: у них порушення імунної системи єфактор ризику і зазвичай закінчуються летально.
Розрізняють первинні та вторинні імунодефіцити. В якостіпервинних виділені такі стани, при яких порушення імуно -них механізмів (продукції антитіл або Т-лімфоцитів) часто пов'язаноз генетичним блоком.
В залежності від рівня порушень і локалізації дефекту раз -личать переважно такі: гуморальні, клітинні і комбі-
- 6 -
лося раніше імунодефіцити.
Численні імунологічні, клінічні та морфологічес -Електричні дані послужили підставою для розробки класифікації ім -мунодефіцітних станів. Одна з них для первинної імунологи -чеський недостатності була рекомендована Екперт ВООЗ.
I. Здебільш порушення продукції антитіл:
1. Зчеплення з Х-хромосомою агаммаглобулінемія.
2. Зчеплення з Х-хромосомою агаммаглобулінемія з дефіцит-те гормону росту.
3. Аутосомно-рецесивний тип агаммаглобулінемії.
4. Імунодефіцит Ig з гіперпродукцією Ig M.
5. Селективний імунодефіцит Ig A.
6. Селективний дефіцит інших ізотипи.
7. Дефіцит Ксі-ланцюгів Ig.
8. Дефіцит антитіл при нормо-або гіпергаммаглобулінемі-їй.
9. Імунодефіцит з Тімом.
II. Загальний варіабельний імунодефіцит (ові):
1. Ові з переважним дефектом В-клітин: а) нормальне число В-клітин; б) знижена кількість В-клітин; в) Ig-несекретірующіе По-або плазматичні клітини; г) число В-клітин в нормі або збільшена.
2. Ові з переважним порушенням Т-клітинної регуля-ції: а) дефект Т-хелперів; б) надлишок Т-супресорів.
3. Ові з аутоантитіл до В-або Т-клітин
III. Переважне порушення Т-ланки імунної системи:
1. Комбінований імунодефіцит з домінуючим дефіцит-
- 7 -
те Т-клітин.
2. Дефіцит пуріннуклеозідфосфарілази.
3. Дефіцит аденозіндезамінази.
4. Важкий комбінований імунодефіцит: а) ретікулярая дисгенезії; б) зниження числа Т-і В-клітин; в) зниження Т, нормальне число В-клітин (швейцарс-кий тип); г) синдром "голих" лімфоцитів. < p> 5. Імунодефіцит з нетиповим відповіддю на вірус Епштей-на-Барра.
Імунодефіцит в поєднанні з іншими дефектами.
6. Дефіцит транскобаламіна-2.
7. Синдром Віскотта-Олдріча.
8. Атаксія-телеангіектазії.
9. Синдром 3 - і 4-зябрових дуг.
Подальше удосконалення наших знань дозволило класси -фіціровать імунодефіцити з урахуванням наступних патогенетичних іетіологічних критеріїв:
1. Імунодефіцити, обумовлені відсутністю або різким на -рушення клітинних популяцій або субпопуляцій (стовбурові клітини,
Т-і В-клітини, процеси обміну речовин).
2. Імунодефіцити внаслідок порушень механізмів іммуноре -гуляціі.
імунодефіциту, зумовленого ПОРУШЕННЯМ Гуморальні
ланки імунної системи.
агаммаглобулінемія (ГІПОГАММАГЛОБУЛІНЕМІІ). Перше повідомлення
- 8 -
про хворого у якого не було виявлено гамма-глобулін, зробив у 1952році Брутон. У подальшому подібні спостереження були описані у де -тей і дорослих у вигляді вродженої та набутої форми, неза -мо від статі пацієнта, в тому числі як тимчасові стану. Деталь -ве вивчення імуноглобулінів показало, що в осіб з таким наруше -ням можуть бути досить різні картини захворювання - від селекцієютивного дефіциту окремих класів імуноглобулінів до комбінова -ного імунодефіциту, включаючи підвищення рівня другого класуімуноглобулінів.
Класифікація гіпогаммаглобулінемій:
1. Дефіцит синтезу: а) усіх класів імуноглобулінів: швейцарський тип і Сцеп -ленна з Х-хромосомою агаммаглобулінемія; б) окремих класів імуноглобулінів: дефіцит іммуногло -буліна А, атаксія-телеангіектазії.
2. Посилення розпаду імуноглобулінів: а) розпад усіх класів імуноглобулінів: сімейна формагіпопротеїнемія з гіперкатаболізмом, синдром Віскотта-Олдріча. б) окремих класів імуноглобулінів: м'язова дистрофія
(Ig G), вироблення антитіл до імуноглобулінів.
3. Втрата імуноглобулінів: нефротичний синдром, втратабілка при гастроентеропатіях.
Транзиторна ГІПОГАММАГЛОБУЛІНЕМІЯ НОВОНАРОДЖЕНИХ. До моментународження дитини значна частина його імуноглобулінів G маєматеринське походження. Трансплацентарний перенесення антитіл відматері до плоду починається на 3-4 місяці ембріонального розвитку.
На зміну Ig G материнського походження, рівень якого пості-
- 9 -
пінно знижується в результаті метаболізму, починається продукція Ig
G, що відносяться до компетенції організму дитини. Цей процес су -ровождается тимчасовим спадом рівня імуноглобулінів G в 3-4 разина 3 місяці розвитку дитини.
Всмоктування антитіл, які переносяться з молозивом або молоком ма -ри, істотно не змінює кількісний показник іммуногло -булінов. У цей період особливе значення надають розвитку секретор -ного імунітету дитини. До кінця першого року життя рівень імму -ноглобуліна А знову досягає досить високих значень.
Аналогічно продукції Ig G збільшуються концентрації сиворо -точних імуноглобулінів інших класів. У даний період розвиткудитина виявляється пасивно імунізованих, але лиш до тих анти -генів, до яких виробилися антитіла в організмі матері. Цяпасивна імунізація може призвести до небажаного придушеннявідповіді на деякі профілактичні вакцинації в перші тижніжиття дитини. Ig M досягає нормального рівня дорослого чоло -століття в кінці 1-го року (у хлопчиків) або 2-го року життя у діво -чек, Ig G через 6-8, Ig A - 9-12 і Ig E - лише 10-15 років. Ста -Постановою клітинного імунітету в повній мірі відбувається вже з мо -мента народження.
ПОРУШЕННЯ синтез імуноглобулінів.
Очевидно слід виходити з двох можливих напрямків пато -генезу:
1. Порушення диференціювання стовбурової клітини в іммунокомпе -тентную По-клітку. У цих випадках значно зменшено зміст
В-клітин, які несуть іммуноглобуліновие детермінанти, рівень імму -ноглобулінов в сироватці значно нижче норми, іноді циркули -ючий В-клітини повністю відсутні. Зародошівие центри та плазми-
- 10 -
автоматично клітини в лімфатичних органах також не виявляються.
2. Порушення диференціювання імуноглобулін-несучих В-клітинв імуноглобулін-секретирующие плазматичні клітини. Для цихстанів характерна контрастна ситуація: поєднання нормальногозмісту В-лімфоцитів з дефіцитом певних класів іммуног -лобулінов. Відсутність зворотного зв'язку може призвести до порушенняпроліферації клітин і в кінцевому результаті - до гіперплазії лімфоїдноїтканини.
ЗАГАЛЬНИЙ ВАРІАБІЛЬНИЙ ІМУНОДЕФІЦИТ.
Ця група включає в себе форми, які досить важкокласифікувати. Експерти ВООЗ пропонують розділити ці порушенняна три групи:
1. Домінуючий В-клітинний дефіцит з блоком диференціюванняна певній стадії дозрівання.
2. Дефект імунорегуляторних Т-клітин з переважанням Т-суп -ресори або дефіцитом Т-хелперів.
3. Вироблення антитіл до В-або Т-лімфацітам. Антитіла можутьбути направлені проти Т-хелперів або проти В-клітин.
Як придбаних форм розглядають стану, кото -рие клінічно проявляються у більш старшому віці. Вони можутьбути вторинними (у поєднанні з лімфолейкозом, плазмоцитома) абопервинними (ідіопатична форма). Відмінності між вродженої тапридбаної формами залишаються проблематичними, тому що останняз певною частотою зустрічається при сімейному аналізі. Данийсиндром реєструється з однаковою частотою у чоловіків і жінок.
Імунодефіциту З переважним порушенням
Клітинний імунітет
Беручи до уваги значення Т-лімфоцитів для прояву
- 11 -
функціональної активності В-клітин, можна констатувати, щокомбінований імунодефіцит зустрічається набагато частіше, ніж се -колективної Т-клітинний імунодефіцит. Дослідники вважають, щозбереження мінімальної Т-клітинної функції може служити гаранти -їй для прояву реакцій гуморального імунітету.
ПРИРОДЖЕНИЙ Аплазія Тимус (СИНДРОМ ДІ Джорджія). Уоснові даного синдрому лежить гіпо-або аплазія стромальних еле -ментів вилочкової залози. Цілком ймовірно, мова йде про нару -шеніях ембріонального розвитку в області 3-й і 4-й зябрових дуг.
До цих пір не було сообшеній про сімейні форми цього захворювання.
набутого імунодефіциту
Одним з найбільш клінічно значущих вторинних іммунодефі -цітов є синдром набутого імунодефіциту (СНІД).
Впершее синдром описаний в науковій літературі у 1981 р. амери -Канським дослідниками. Однак ретроспективний аналіз дозволяєстверджувати, що СНІД вражав людей і раніше. Перші випадки синдромума офіційно були зареєстровані в США, Африці, на Гаїті. Уостанні роки, коли були налагоджені методи діагностики СНІДу, ви -янілось, що кожні 12-14 місяців кількість зареєстрованих випад -ев синдрому подвоюється. Співвідношення інфікованих осіб до забо -лівші коливається від 50:1 до 100:1. Найбільше поширення
СНІД має серед гомо-та бісексуальних чоловіків; наркоманів, вводячи -щих наркотики внутрішньовенно і користуються "колективними" шприца -ми; реципієнтів гемотрансфузій (хворі анеміями); дітей народите -лий, хворих на СНІД.
Збудник СНІДу належить до групи ретровірусів подсемейс-
- 12 -
тва лентивірусів. Цей різновид вірусів вперше описана
А. Дальтон і співавт. (1974). Вони містять однонитчатим лінійну
РНК і фермент ревертазу (РНК-залежна ДНК полімеразу). Репліка -ція вірусної нуклеїнової кислоти йде через стадію синтезу дво -нитчастих ДНК на матриці РНК, тобто як би зворотнім шляхом. У кліткумішень проникає ДНК - копія з РНК вірусу, котра інтегрує зклітинним геномом. Транскрипція інформації вірусної ДНК здійснювала -вляєтся за участю клітинної РНК-полімерази. Дозрівання віріонашляхом брунькування йде на клітинних мембранах.
В організм вірус проникає з кров'ю та її дериватами, клітинамипри пересадки тканин та органів, переливанні крові, зі спермою іслиною й надходить або шкіру. Проникнувши в орга -нізм, збудник СНІДу впроваджується в клітини, що мають рецептори
Т4, до якого глікопротеїди вірусної оболонки мають високий аф -фінітет. Найбільш багаті рецепторами Т4 Т-лімфоцити хелпери, вякі в основному і проникають віруси. Однак крім цього вірусздатний впроваджуватися і в моноцити, фагоцитуючі клітини, клітиниглії, нейрони. Вірус виявляється в крові, у тканині слинних ж -ліз, простати, яєчок.
Через 6-8 тижнів (рідше - через 8-9 місяців) після інфікує -вання з'являються антитіла до ВІЛ.
ПАТОГЕНЕЗ СНІДу. ВІЛ інкорпорованих в геномі клітин орга -нізма у формі провіруси, стимулює транскрипцію РНК вірусу. Наоснові цієї РНК синтезуються білкові компоненти вірусу, якіпотім інтегрують з його нуклеїнової кислотою. Після закінчення про -процесу "збирання" вірусні частинки відриваються від клітини, потрапляють вміжклітинну рідину, лімфу, кров і атакують нові клітини, маю -щие рецептори Т4, приводячи їх до загибелі.
- 13 -
Існує кілька версій про МЕХАНІЗМ лізису клітин, ПОРА-
Дені ВІЛ. Одне з припущень (Р. Галло, 1983) полягає вразру -шеніі мембран лімфоцитів, моноцитів, нейронів при "отпочковива -панії "вірусу від клітини з наступним їх лізисом. Ймовірність гібе -Чи клітин пропорційна кількості рецепторів Т4 на їх поверх -номті. Найбільша їх кількість мають Т-хелпери, у зв'язку з чим їх ко -лічество значно зменшується.
В якості іншого механізму лізису інфікованих ВІЛ клітинрозглядається можливість вбудовування білків вірусної оболонкив клітинні мембрани. У зв'язку з цим клітини розпізнаються ІКС якчужорідні і знищуються (Р. Курт, Х. Бреде, 1984).
Вважають також, що інкорпорація ДНК вірусу (провіруси) в ге -ном Т-хелпери позбавляє їх здатності до трансформації і реагування -нію на регуляторні стимули, зокрема - на інтерлейкін 2.
Допускається також регуляторний придушення Т-хелперів розч -рімимі факторами супресії, які виділяють мононуклеари кровіхворих на СНІД (Дж.Лоуренс, 1983).
Ці та інші механізми дії ВІЛ на клітини обумовлюютьїх лізис, викликаючи зменшення їх числа. Найбільшою мірою це від -носиться до Т-хелперів. Саме з цього розвивається лимфопении.
Крім того, пригнічується здатність Т-хелперів продукувати ін -терлейкін 2. Одночасно спостерігається зниження (приблизно на
80-90%) кількості та функціональної активності природних кил -леров. Число В-клітин, як правило, залишається в межах норми, афункціональна активність їх нерідко знижується. Кількість МАКРО-
Фагів зазвичай не змінюється, однак виявляється порушення хемотак -Сиса і внутрішньоклітинного перетравлення чужорідних агентів. Відзначу -ється також розлад механізму "презентації" макрофагів анти-
- 14 -
гена Т-і В-лімфоцитів. Зазначені зміни створюють предрасполо -боргованості хворих на СНІД до інфекцій, лімфоретікулярним пухлин
(наприклад, до саркомі Кпоші), а також - нездатності до розвиткуалергічних реакцій уповільненого типу.
