Первинна рожа правої гомілки, еритематозний-геморагічна форма, середнього ступеня тяжкості

Медицина, здоров'я

Казанської державної МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ

Зав. каф. Д.м.н. Професор Фазилов В. Х.

Історія хвороби x
Діагноз: Первинна рожа правої гомілки, еритематозний-геморагічна форма, середнього ступеня важкості.

Куратор: x < p> Викладач: x

Казань, 2005 р.

П.І.Б.: x

Вік: 75 років
Пол: жен.
Професія: пенсіонер

Місце проживання: вул. x

Дата надходження в стаціонар: 12/II 2005р.
Діагноз направив лікувального закладу: Рожа правої гомілки

Скарги на момент курації: на свербіж, гіперемія, набряк в області правої гомілки,загальну слабкість (8 день хвороби).

Історія хвороби: Зі слів хворої в ніч з 11 - 12/II 2005р., з'явивсясильний озноб, загальна слабкість, головний біль, температура тіла піднялася до
39 (C. Хвора прийняла 1 таб. Парацетамол, стан не значнопокращився. Сутра з'явилася гіперемія, набряк, відчуття печіння в областіправої гомілки. Хвора викликала бригаду «швидкої допомоги» і булагоспіталізована до інфекційного відділення 1-ї інфекційної лікарні.

Епідеміологічний анамнез: Контакт з хворими стрептококовими інфекціямизаперечує. Своє захворювання хвора пов'язує з переохолодженням.
Попереднього травмування шкіри лівої гомілки не відзначала. Переломкісток правої гомілки в 1995р. і цукровий діабет II типу з 1985р. єщо призводять факторами.

Анамнез життя: Народилася 15 жовтня 1929 в строк. Росла і розвиваласявідповідно до віку, від однолітків у фізичному і розумовому розвиткуне відставала. Житлово-соціальні умови задовільні. Проживаєодин. Харчування регулярне.
Перенесені захворювання: Дитячих захворювань не пам'ятає.
У 1995 - Косей перелом правої гомілки
Супутні захворювання: цукровий діабет II типу з 1985р.
(сприяючих чинників), ішемічна хвороба серця, гіпертонічна хвороба з 1984р.
Гінекологічний анамнез: Менопауза з 48 років.
Спадковість по даному захворюванню не обтяжена.
Захворювання виникло вперше.

Дані об'єктивного дослідження:
Справжній стан хворого:
Загальний стан: задовільний
Свідомість: ясна
Положення хворого: активне
Шкірні покриви: Шкірні покриви фізіологічної забарвлення, помірно вологі,чисті, нігті без змін. Забарвлення видимих слизових - нормальна.
Підшкірна клітковина: Підшкірний жировий шар розвинений помірно. Набряків немає.
Лімфатична система: Пальпується пахові лімфатичні вузли справарозміром 0,5 см, мягкоеластіческой консистенції, рухливі, помірноболючі, не спаяні між собою та оточуючими тканинами. Прилеглі долімфатичних вузлів шкірні покриви і підшкірна клітковина не змінені.
Ознаки лімфангіта відсутні.
Так само пальпуються підщелепні лімфатичні вузли, безболісні.
Шкірні покриви над областю лімфатичних вузлів не змінені; іншігрупи лімфатичних вузлів не пальпуються.
М'язова система: Загальний розвиток м'язової системи хороше. Тонус м'язівстандартний.
Кістки людини: Без патології.
Суглоби: Обсяг активних і пасивних рухів у суглобах збережений.
Система дихання: Дихання через ніс вільне.
Форма грудної клітки - циліндрична, деформацій немає. Тип дихання --змішаний з переважанням грудного дихання. ЧДД - 20 в хвилину. Обидві половинигрудної клітини беруть участь в акті дихання рівномірно. Голосове тремтіння НЕзмінено.

Топографічна перкусія:

Нижні межі легень.
| Топограф. Лінії | Справа | Зліва |
| Окологрудінная | V ребро | --------- |
| Среднеключичной | VI ребро | -------- |
| Передня пахвова | VII ребро | VII ребро |
| Середня пахвова | VIII ребро | VIII ребро |
| Задня пахвова | IX ребро | IX ребро |
| МПРБФПЮОБС | X ребро | X ребро |
| Навколохребцеві | Остистий відросток XI | Остистий відросток XI |
| | Грудного хребця. | грудного хребця. |

Рухливість нижніх країв легень, см.
| Топограф. лінії | Справа | Зліва |
| | Вдих | видих | Сума | Вдих | Видих | Сума |
| Среднеключичной | 3 | 2,5 | 5,5 | - | ---- | --- |
| Середня пахвова | 3 | 3,5 | 6,5 | 3 | 3 | 6 |
| МПРБФПЮОБС | 3 | 2,5 | 5,5 | 2 | 3 | 5 |

Аускультація легень: При аускультації над легенями визначається везикулярнедихання. Хрипов, крепітація не вислуховується.
Система кровообігу: Грудна клітка в області серця не змінена.
Серцевий поштовх не визначається.
Перкусія серця.

Межі відносної тупості серця:
. Права -2 см назовні від правого краю грудини в четвертому міжребер'ї.
. Ліва - у п'ятому міжребер'ї на 2 см назовні від лівої среднеключичной.
. Верхня - на рівні 2 межреберья.
. Поперечний розмір відносної тупості серця -16 см.

Конфігурація відносної тупості серця - мітральна.

Межі абсолютної тупості серця:
Права - по правому краю грудини.
Ліва - 1см середини від лівої межі відносної тупості серця. Верхня --на рівні 3 межреберья. Поперечний розмір абсолютної тупості серця - 10см.
Тони серця ритмічні, ясні, шумів немає; акцент II тону на легеневійартерії. Пульс 54 удари за хв, ритмічний, нормального наповнення, дефіцитунемає. АД 160/100. Пульсація периферичних судин збережена.
Система травлення: Скарги на відсутність апетиту. Мова вологий, безнальоту. Живіт нормальної форми, при пальпації м'який, безболісний.
Симптомів подразнення очеревини немає.
Розміри печінкової тупості: по правій передній пахвовій лінії - 11 см;по правій среднеключичной лінії - 10 см; по правій окологрудінной лінії - 9см; по передній серединній лінії (по Курлову) - 8 см; косою розмір (по
Курлову) - 7 см.
Печінка пальпується на 1 см нижче краю реберної дуги (по правійсреднеключичной лінії), край печінки рівний, з гладкою поверхнею, злегказагострений, безболісний.
Межі селезінкової тупості: верхня межа - на рівні IХ ребра,нижня межа - ХI ребра. Передня межа селезінкової тупості не виходитьза ліву реберно-суглобову лінію. Розміри селезінкової тупості: довжині - 8см, поперечник - 6 см.
Система сечовиділення: Скарг немає. При огляді області нирок патологічнихзмін не виявляється. Симптом Пастернацького негативний з обохсторін.
Ендокринна система: Скарг немає. При пальпації щитовидної залози змінне відзначається.
Нервова система: Скарг немає. Свідомість ясна. Сон не порушений. Вогнищевою іменингеальной симптоматики не виявлено. Порушень з боку черепно -мозкових нервів немає. Сухожильні рефлекси не порушені.

Status localis.
На правої гомілки по всій її поверхні, висотою (20 см. відзначаєтьсяпомірно набрякла еритема з нерівними контурами, чіткими межами. Гомілказбільшена в об'ємі за рахунок набряку. На тлі еритеми мелкоточечние геморагії,представлені петехій. При пальпації еритеми визначається помірнаболючість по периферії вогнища, шкіра в області вогнища гаряча в порівнянніз симетричним ділянкою здорової кінцівки. При пальпації визначаються 4-5пахових лімфовузлів з лівого боку, розміром 0,5 см, мягкоеластічнойконсистенції, рухливі, помірно болючі, не спаяні між собою іоточуючими тканинами. Прилеглі до лімфатичних вузлів шкірні покриви іпідшкірна клітковина не змінені.

Попередній діагоз:

Первинна, еритематозний-геморагічна рожа правої гомілки, середнього ступенятяжкості.

План обстеження хворого
1. Загальний аналіз крові - Ознаки запалення (лейкоцитоз, нейтрофилез, збільшення ШОЕ)
2. Загальний аналіз сечі - (олігурія, протеїнурія, в осаді - лейкоцити, еритроцити, циліндри)
3. Біохімічний аналіз крові - (цукор - контроль цукрового діабету)

Дані лабораторних методів обстеження

Загальний аналіз крові
| | Результат | N |
| Еритроцити | 3,5? 1012/л | 3,7-4,7? 1012/л |
| Гемоглобін | 110 г/л | 130-160 г/л |
| Кольоровий показник | 0,94 | 0,82-1,05 |
| лейкоцити | 6.5? 109/л | 6 - 8? 109/л |
| палочкоядерные | 2 | 1-6 |
| сегментоядерние | 76 | 45-70 |
| еозинофіли | 0 | 0-5 |
| лімфоцити | 16 | 18-40 |
| моноцити | 6 | 2-9 |
| ШОЕ | 38 мм/год (() | 2-15мм/час |

Загальний аналіз сечі

Колір - солом'яний-жовтий

Прозорість - неповна

Реакція - кисла

Щільність - 1010

Цукор - отр.
Білок - отр.
Лейкоцити - 1-2 в п.зр.
Еритроцити - 1-2 в п.зр.

Клінічний діагноз: Первинна рожа правої гомілки, еритематозний -геморагічна форма, середнього ступеня важкості.
Супутні захворювання: Цукровий діабет II типу. Ішемічна хворобасерця. Гіпертонічна хвороба.

Обгрунтування клінічного діагнозу:

1. Первинна форма - на підставі даних анамнезу: Справжнє захворювання, зі слів пацієнтки виникло вперше.

2. Еритематозний-геморагічна форма - формування характерного місцевого запального вогнища (еритема помірний набряк в області правої гомілки, з неправильними, але чіткими обрисами, на тлі еритеми мелкоточечние геморагії, представлені петехій, уражена поверхня гаряча на дотик).

3 . Середній ступінь тяжкості - на підставі клінічних даних:

Еритематозний-геморагічна форма, виражений больовий синдром, характерні місцеві прояви захворювання (гіперемія, помірний набряк), площа ураження по всій Поверность гомілки висотою (20 см., гострий початок , озноб, висока гарячка, загальна слабкість, виражена інтоксикація.

4. наявність характерних фонових і супутніх захворювань що привертають до виникнення пики: цукровий діабет II типу - призводить до дегенеративних змін у тканинах, порушення мікроциркуляції, внаслідок чого відбувається порушення трофіки шкіри і лімфообігу. Перелом кісток гомілки призвів до посттравматичної лімфовенозной недостатності лівої гомілки (порушення регіонарного лімфовідтоку в результаті пошкодження лімфатичних судин).

Гіпертонічна хвороба призводить до структурної зміни судинної стінки і порушення мікроциркуляції.

5. Характерні зміни лабораторних показників (збільшення ШОЕ).

Диференціальний діагноз:

1. Диференціальний діагноз слід провести з сибірською виразкою (шкірна форма). Дані епідеміологічного анамнезу. Процес локалізується звичайно на голові, шиї, верхніх кінцівках. Початок захворювання з появи на шкірі невеликого червоного щільного зудить плями, схожого на укус комахи, з поступовим перетворенням його в пляшечку з кров'янистим вмістом (через 12-24 години). З цього часу відзначається підвищення температури і поява симптомів інтоксикації.

На місці виявило бульбашки утворюється ранка, потім - темний струп (некроз) з червоною облямівкою навколо нього. Формується типовий сібіреязвенний карбункул (5-6 день хвороби). Для нього характерна відсутність болю в зоні некрозу, висипання «дочірніх» бульбашок навколо струпа, багряний запальний обідок на периферії карбункула, великий «студневідний» набряк шкіри, її блідість, відсутність блиску.

2. еризипелоїду (свиняча рожа). Процес локалізується звичайно на шкірі пальців і кистей рук. У місцях вхідних воріт з'являється еритема червоного, багряно-червоного, рожево-червоного кольору, нерідко з синюшним відтінком. Краї її більш яскраві в порівнянні з центром, який іноді майже нормальної забарвлення. Місцева температура шкіри в області еритеми НЕ змінена або злегка підвищена в порівнянні зі здоровою шкірою.

Нерідко на тлі еритеми - дрібні бульбашки (везикули). Процес часто поширюється на міжфалангові суглоби, гтмечается їх припухлість і болючість, обмеження пасивних і активних рухів пальців.

Температура звичайно субфебрильна або нормальна, явища інтоксикації незначні або відсутні.
3. Дерматити. Наявність шкірних проявів, алергії, контакт з різні фізичними і хімічними агентами - подразниками. Відсутність лихоманки та інтоксикації. На тлі еритеми є дрібні бульбашки, луски, скоринки. Відсутність вираженої інфільтрації і лімфаденіту.

План лікування:

1. Режим палатний.

2. Стіл № 9

3. Етіотропна терапія:

Rp.: Oxampi-natrii 0,5

Dtd N.10

S. За 1г. 4 рази на день в/м. Попередньо розвести водою для ін'єкцій.

(

(Антибіотик широкого спектру дії. Діє бактерицидно, пригнічуючи синтез клітинної стінки бактерій. Активний щодо грам (+) бактерій, впливає на (- гемолітичний стрептокок)

4. Патогенетична терапія:

Rp.: Dimephosphoni 15% 100,0

DS Як примочок на уражену ділянку шкіри 3 рази на день.

(

(поліпшує метаболізм тканин, володіє антіацідотіческім дією, надає протизапальну дію. При зовнішньому застосуванні підвищує захисні функції шкіри та слизових оболонок, чинить протимікробну дію.)

Rp.: Sol. Suprastini 2% 1,0

DtdN10 in amp.

S. За 1мл. в/м 2 рази на день.

(

(Як десенсибилизирующего кошти, так же препарат виявляє седативну і виражену протисвербіжну дію.)

Rp.: Sol. Riboxini 2% 10,0

DtdN 10 in amp.

S. В/В, струменево по 10 мл. 1 раз день. Розвести в 10 мл. 09% NaCl

(

(Надає позитивний вплив на обмінні процеси в тканинах, володіє антигіпоксичну дією, покращує кровопостачання та активує регенерацію тканин.)

Rp.: Sol. Pentoxifyllini 2% 5,0

DtdN 10 in amp.

S. 2 амп. розвести в 200 мл. 0,9% в/в крапельно.

(

(поліпшує мікроциркуляцію та реологічні властивості крові, постачання тканин кіcлородом, найбільшою мірою - в кінцівках)

5. Симптоматична терапія.

Rp.: Sol. Ketanov 1,0

DtdN 10 in amp.

S. Вводити по 1мл. в/м при болях.

(

(болезаспокійливий, протизапальний, жарознижувальний. Нестероїдний протизапальний засіб, що має аналгетичну активністю, що значно перевищує протизапальний ефект.)
Динаміка клінічного стану хворий за час курації
19/II (8-й день хвороби, 1-й день курації, 8-й день госпіталізації) -
Стан задовільний. Скарги на свербіж в області правої гомілки.
Локально виявляється набряклість, невеликі петехіальні крововиливи. АД
150/90. Пульс 76. ЧДД 20. Температура 36,9 (вранці, 37,1 (вечером.
21/II (10-й день хвороби, 2-й день курації, 10-й день госпіталізації) -
Скарги на свербіння. Загальний стан без негативної динаміки. Локальнозберігається невелика набряклість, зменшення гіперемії, невеликаболючість при пальпації пахових лімфовузлів. АТ 150/95, пульс: 72. ЧДД
18. Температура 36,7 (вранці, 36,8 (вечером.
22/II (11-й день хвороби, 3-й день курації, 11-й день госпіталізації) -
Стан задовільний. Зі слів хворої самопочуття хороше.
Зберігається невелика гіперемія, набряк спав. АТ 145/90, пульс: 76. ЧДД 17.
Температура 36,6 (вранці, 36,8 (вечером.

Прогноз: сприятливий при дотриманні правильного режиму лікування і данихнижче рекомендацій.

Рекомендації.
1.Леченіе захворювань, що сприяють розвитку пики (цукровий діабет)
2.Рекомендована біцилінопрофілактики в період одужання (від 3-6місяців до 2 років Біцилін-5 в дозі 1500 000 ОД на фоні застосуваннядесенсибилизирующие коштів через кожні 3-4 тижні)
3.Діспансерное спостереження протягом 3 місяців.