Первинний туберкульозний комплекс лівобічний в стадії інфільтрації I гр. А. (історія хвороби )

Медицина, здоров'я

Омська державна медична академія

Кафедра фтизіатрії і фтізіохірургіі

ЗАВ. КАФЕДРОЮ - ПРОФ. Лисов А.В.

асистент - ІВАНОВА О.Г

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

А-ва Рафаеля (13 років)

Куратор Кирєєв А.С.

педіатричний факультет

628 група

Омськ - 2003

Загальні відомості.

1. ПІБ: А-ів Рафаель
2. Дата вступу в клініку: 08.11.2002
3. Вік: 13 років (26.10.89 р)
4. Стать: чоловіча
5. Батьки

Мати відомостей немає, знаходиться в розшуку

Батько відомостей немає

Опікун: рідна тітка

6. Місце проживання: м.Омську,
7. Діагноз при надходженні в клініку:

Первинний туберкульозний комплекс лівобічний в стадії інфільтрації

I гр. А.
8. Клінічний діагноз:

Первинний туберкульозний комплекс лівобічний в стадії інфільтрації

I гр. А.
9. Ускладнення основного діагнозу: відсутні
10. Супутні захворювання:

10.01.2003

Скарги при надходженні

Слабкість, стомлюваність, загальна слабкість.

Скарги на момент огляду

Слабкість, нездужання, головний біль, носові кровотечі.

Епідеміологічний анамнез

Безпосередній контакт з хворим на туберкульоз заперечує, проте,можливо, що контакт міг відбутися до опікунства, коли дитина тривалийчас проживав серед осіб асоціальної поведінки.

Anamnesis morbi

Після оформлення опікунства в жовтні 2002 року в поліклініці буловиявлена позитивна реакція Манту (17 мм), з приводу чого дитина булаобстежений в протитуберкульозному диспансері № 1. На рентгенограмі ітомограмі органів грудної клітки від 01.11.2003 - ліворуч за I ребромвиявлено осередок затемнення; в парааортальні групі збільшенівнутрігрудного лімфовузли. Ці дані послужили підставою для госпіталізаціїхворого. Сам дитина вилікуватися бажає.

Anamnesis vitae

Відомостей мало, амбулаторна картка загублена. Навчається в 6-мукласі. З перенесених захворювань дитина відзначає захворювання вух увіці 7-8 років, інших захворювань не пам'ятає.

Зараз проживає з тіткою. У тітки ще 3-е дітей: син 19-ти років заразслужить в армії, дві дочки - 14 і 10 років. Живуть в 3-х кімнатній квартирі,матеріальні умови залишають бажати кращого, побутові умовизадовільні.

Status praesens

Стан задовільний, свідомість ясна, положення активне,статура правильне, тип конституції - нормостеніческій, ходабадьора, постава правильна. Харчування задовільного. Зріст - 152 см,маса тіла - 44 кг.

М'язи нормотрофічни, розвинені симетрично, при пальпації безболісні.

Пальпується лімфовузли в пахвами, підщелепні іпахові, не збільшені (розміром 0,3-0,5 см), овальної форми, гладенькі,рухливі, безболісні.

Дослідження органів дихання.

Носове дихання вільне, болю в області кореня носа іпридаткових пазух не відзначається. Кашлю та харкотиння немає.

Грудна клітка правильної форми, нормостеніческая, симетрична, обидвіполовини активно беруть участь в акті дихання. Тип дихання - змішаний, глибинасередня, частота - 18 за хвилину, ритм правильний. При пальпації груднаклітка безболісна, еластична, голосове тремтіння на симетричнихділянках однакової сили. При порівняльній перкусії відзначається деякепритуплення легеневого звуку ліворуч над лопаткою, в інших ділянках звуксиметричний, легеневий.

Рухливість нижніх країв - 3 см. При аускультації легень насиметричних ділянках визначається везикулярне дихання. Побічнихдихальних шумів немає. Дослідження

органів кровообігу.

При огляді області серця деформацій грудної клітки немає. Верхівковийпоштовх локалізується в V міжребер'ї на 0,5 см досередини від среднеключичнойлінії. Межі відносної серцевої тупості: права - V міжребер'ї управого краю грудини, ліва - збігається з верхівковим поштовхом, V міжребер'їна 0,5 см досередини від среднеключичной лінії, верхня - друге міжребер'ї. Приаускультації ритм серцевих скорочень правильний. Серцеві та внесердечниешуми не прослуховуються.

Пульс на променевих артеріях однаковий, ритмічний, частота - 68 вхвилину. Судинна стінка гладка, еластична.

Дослідження органів травлення.

Порожнина рота: губи рожеві, висипань, тріщин немає, ясна рожеві. Моване збільшено, помірно вологий, вкритий білим нальотом.

Живіт при огляді звичайних розмірів, овальної форми, симетричний.
Рубцов і грижового випинань немає.

При пальпації живіт м'який, безболісний.

Печінка при пальпації м'якої консистенції, гладка, еластична, крайзлегка закруглений, рівний, не виступає з-під краю реберної дуги. Розмірипечінки по Курлову 9-9-7 см.

Підшлункова залоза не пальпується. Селезінка перкуторно 5Ч8 см, непальпується.

Симптоми подразнення очеревини негативні.

Дослідження нирок, сечового міхура.

нирки не пальпуються. Симптом поколачивания по поперекової областінегативний з обох сторін. Сечовід не пальпується. Січовий міхурне виступає над лоном, не пальпується. Фізіологічні відправлення беззмін.

Дослідження нервової системи.

Хворий легко йде на контакт, на запитання відповідає повно, беззатримок. Сон звичайний.

Лабораторні дані

Загальний аналіз крові (19.11.2002)

Гемоглобін 119 г/л

Еритроцити ... 4,0? 1012/л

Лейкоцити 7,2? 109/л

Абсолютне число лімфоцитів 1368 в 1 мкл

Середній вміст гемоглобіну в 1 еритроциті -- 29 ПГ

ШОЕ 9 мм/год

Лейкоцитарна формула

| | | Миелоциты | Юні | Палочкоядерные | Сегментоядерние | | | | Кордони | 0-1
| 2-4 | | 0-3 | 3-5 | 51-67 | 20-25 | 4-8 | | Знайдено при дослідженні | | 4 | | |
| 66 | 19 | 11 | |

Загальний аналіз сечі (19.01.2003)

Колір - солом'яний-жовтий

Прозорість - прозора < p> Реакція - кисла

Щільність - 1020

Білок - негативно

Цукор - негативно

Білірубін - негативно < p> При мікроскопічному дослідженні:

Епітеліальні клітини поодинокі в полі зору

Лейкоцити 1-2-2 в полі зору

Слиз + + в поле зору

Кров на маркери гепатитів В і С (20.11.2002)

Маркери гепатитів не виявлені

20.11.2002 (22.11.2002, 25.11.2002)

Промивні води шлунка на кислотостійкі бактерії

Бактеріоскопія - не виявлені

Метод флотації - не виявлені

22.11.2002 (25.11.2002)

Сеча на кислотостійкі бактерії

Бактеріоскопія - не виявлені

Метод флотації - не виявлені

Біохімічний аналіз крові (20.01.2003)

Білірубін загальний 7,9 мкмоль/л прямий 0,8 мкмоль/л непрямий 7,1 мкмоль/л

АлАТ 16,4 У/л

АсАТ 29, 8 У/л

Загальний білок 67,2 г/л

Альбумін 46 г/л

глобуліни 31%

Тимолова проба 1,0 Од

Сулемовая проба 2,1 мл

Формоловая негативна

кадмієво негативна

Тригліцериди 0,54 ммоль/л

сіалова кислота 0,15 оп.ед.

Холестерин 2,7 ммоль/л

Цукор крові 4,1 ммоль/л

Я-ліпопротеїди 4,2 ммоль/л

09.12.2002 Рентгенограма органів грудної клітки

На рентгенограмі органів грудної порожнини в прямій проекції патологіїз боку кістково-суглобової системи та м'яких тканин не виявлено. Положенняі форма діафрагми звичайне. Легеневі поля симетричні. У правому легеніпатологічних вогнищ не виявлено, легеневий малюнок збережений. У лівомулегкому в проекції верхнього легеневого поля в кореневій зоні визначаєтьсяодиничний вогнище середньої інтенсивності затемнення, гомогенний, округлоїформи, розміром 6 мм, пов'язаний «доріжкою» з коренем легені. Легеневиймалюнок зліва так само збережений, навколо вогнища не змінено.

Коріння легкого у звичайному положенні, дещо розширені, структураоднорідна, правильної форми, контури нечіткі. Тінь збільшених лімфовузліввідсутня.

зміщення органів середостіння немає. Форма і розміри серця не змінені.

ЕКГ (6.12.2002)

ЕОС не відхиляється. Синусовий ритм з частотою 71-79 за хвилину.
Патологічних навантажень не виявлено.

Консультація окуліста (19.11.2002)

ока патології не виявлено

Невропатолог (27.11.2002)

Скарг немає. Неврологічної патології не виявлено.

Стоматолог (13.11.2003)

Зуби санувати.

Діагноз: Первинний туберкульозний комплекс лівобічний в стадії інфільтрації

Обгрунтування діагнозу

На користь діагнозу «Первинний туберкульозний комплекс лівобічний встадію інфільтрації »говорять такі дані, як:

. можливість контакту з хворим на туберкульоз, тому що до опікунства дитина жила серед осіб з асоціальною поведінкою;

. скарги на слабкість, стомлюваність, загальна слабкість, головний біль, носові кровотечі;

. дані об'єктивного обстеження - вкорочення перкуторного звуку в лівій надлопаточной області;

. позитивна реакція Манту (17 мм) в жовтні 2002 року;

. дані рентгенограми і томограми органів грудної клітки;

Загальні принципи лікування туберкульозу

Основний метод лікування - це хіміотерапія. Сучасніпротитуберкульозні препарати успішно діють як при початкових, так іпри поширених формах туберкульозу, забезпечуючи стійке вилікуванняпереважної більшості хворих. З урахуванням ефективності всеантибактеріальні засоби розділені на три групи. До першої групивідносяться найбільш ефективні: ізоніазид і рифампіцин, другу групускладають препарати середньої ефективності: етамбутол, стрептоміцин,протіонамід, Піразинамід, циклосерином, канаміцин, віоміцін. До третьої групивключені ПАСК і Тібон - препарати помірної ефективності.

Лікування має бути комплексним, тривалим, безперервним, етапним.
Комплексне лікування передбачає одночасне призначення від двох дочотирьох хіміопрепаратів для впливу на бактерії з різноючутливістю до медикаментів і для попередження лікарськоїстійкості у мікобактерій. Загальна тривалість основного курсу лікуваннявперше виявлених становить 9-12 місяців (у ранніх стадіях туберкульозуможе бути скорочений до 6-9 місяців). Безперервність прийому хіміопрепаратівпротягом основного курсу лікування необхідна для придушення здатностімікобактерій до розмноження. Основний курс хіміотерапії можна розділити надва етапи: інтенсивне лікування в умовах стаціонару з метою швидкоїліквідації гострих проявів захворювань і проведення лікування в санаторії,потім амбулаторно.

Для кожного хворого в залежності від клінічного прояву іпоширеності процесу підбирається відповідна схема лікування. Вонаможе бути змінена, якщо виявляється лікарська стійкість умікобактерій до того чи іншого препарату або не усуваються побічні реакціїорганізму. Крім того, для прискорення зворотного розвитку запалення, тобтойого придушення, у комплекс лікування включають засоби, що стимулюютьімунітет (левамізол, етимізол, метилурацил та ін); застережливірозвиток сполучної тканини, тобто склерозування в області процесу
(пірогенал, лидаза, преднізолон, туберкулін), що збільшуютьопірність тканини до поразки, т.зв. антиоксиданти (токоферол,тіосульфат натрію).

Широко застосовуються в лікуванні туберкульозу також протиалергічніпрепарати, вітаміни та інші симптоматичні засоби: жарознижуючі,відхаркувальні, засоби для поліпшення функцій серцево-судинної системи,кровоспинні засоби та інші, киснева терапія. При выпотномплевриті, якщо уповільнені темпи розсмоктування, показано видалення рідини.
При гнійному туберкульозному плевриті систематичне видалення гною зплевральної порожнини з одночасним її промиванням і введеннямлікарських засобів. Проміжне місце між терапевтичними іхірургічними методами лікування займає так звана коллапсотерапія:введення повітря в плевральну порожнину (штучний пневмоторакс) і вчеревну порожнину (пневмоперитонеума). Коллапсотерапія застосовується для лікуванняхворих з вираженими іпфільтратівнимі змінами в легенях і порожнинахрозпаду, при легеневому кровохаркапьі і кровотечі, при лікарськійстійкості мікобактерій.

Хірургічні методи лікування туберкульозу застосовуються обмежено, щопояснюється неможливістю оперативно видалити всі вогнища. Хірургічневтручання зазвичай при фіброзно-кавернозному туберкульозі легень, рідше --при туберкулеме. У дітей проводиться видалення ізольованих тамножинних казеозно-некротичних внутрігрудного лімфатичних вузлів. Длялікування хворих з позалегеневим локалізаціями туберкульозу роблять економнурезекцію ураженого органу, видаляють каверни і секвестри (омертвілі тканиникістки). Здійснюють також кістково-пластичні операції.

План лікування хворого

1. Етіотропна терапія.

Ізоніазид в дозі 10 мг/кг на добу

Rp. Isoniazidi 0,2

Dtd № 20 in tab.

S. По 2 таблетки на прийом вранці за 30 хвилин до їжі 1 раз на день.

Рифампіцин в дозі 10 мг/кг на добу

Rp. Rifampicini 0,15

Dtd № 30 in caps.

S. По 3 капсули за прийом вранці за 2 години до їжі 1 раз на день.

Стрептоміцин в дозі 20 мг/кг на добу

Rp. Streptomycini sulfatis 1,0

Dtd № 10

S. Вміст флакона розвести в 4 мл ізотонічного розчину, вводити по 3,5 мл 1 раз на день внутрішньом'язово в

11-00.

тривалості етіотропної терапії для ізоніазиду 6 місяців,для рифампіцину 2 місяці, для стрептоміцину 2 місяці. Через 2 місяці влікування додати етамбутол в дозі 20 мг/кг на добу на 4 місяці.

Rp. Ethambutoli 0,4

Dtd № 100 in tab.

S. По 2 таблетки на прийом після сніданку 1 раз на день.

2. Патогенетична терапія

А. Вітамінотерапія

Вітамін Е в дозі 50 мг на добу

Rp. Тосоpheroli асеtatis 0,2

Dtd № 10 in caps.

S. За 1 касуле на прийом 1 раз на 2 дні.

Вітамін В12 в дозі 100 мг на добу

Rр.: Sol. Суаnосоbаlаmini 0, 01% 1 ml

Dtd N. 10 in ampull.

S. По 1 мл внутрішньом'язово 1 раз на день.

Б. Гептопротектори

Ессенціале

Rp. Caps. «Еssentialе» № 100

DS По 2 капсули на прийом 3 рази на день.

В. гипосенсибилизирующие терапія

Діазолін

Rp . Diazolini 0,05

Dtd № 20 in tabl.

S. По 1 таблетці на прийом 2 рази на день.

Прогноз
Прогноз для життя і для одужання сприятливий.
Група диспансерного обліку I.

Використана література.

1. «Туберкульоз» Перельман, Корякин, Протопопова. Видавництво

«Медицина» Москва, 1990 рік.

2. http://www.debryansk.ru/ ~ dzint/library/tbc/

3. http://www.udpark.ru/