Північний Державний Медичний Університет
Кафедра терапевтичноїстоматології
Зав. кафедрою: проф.
Зеновскій В.П.
Асистент: Кузьміна Л.М.
Етіологія, патогенез, клініка, діагностика, лікування верхівкових періодонтіту.
Виконав:лікар-інтерн
Суханов
Антон Євгенович.
Архангельськ - 2003
Передмова.
периодонт - частина тканинного комплексу пародонту, що очолюєморфофункціональний єдність тканин, які оточують зуб, - представленийвисокодиференційований сполучною тканиною, яка розташована взамкнутому просторі між компактною пластинкою альвеоли і цементомкореня зуба.
Периодонтит - запалення тканин періодонта.
Етіологія.
За походженням верхівковий періодонтит може бути:
1) інфекційний,
2) травматичний,
3) медикаментозний.
Інфекційний верхівковий періодонтит частіше виникає при попаданні впериодонт мікроорганізмів (золотистий і білий стафілокок, негемолітіческійстрептокок і гемолітичний стрептокок, фузобактеріі, спірохети, гриби),їх токсинів, продуктів розпаду пульпи і дентину в периодонт з кореневогоканалу або пародонтального кишені.
За способом проникнення бактерій інфекційний періодонтит ділять наінтрадентальний і екстрадентальний, тобто внутрізубной і внезубной. Доостанньому може бути віднесений інфекційний періодонтит, який розвивається ввнаслідок переходу запального процесу з навколишніх тканин приостеомієліті, остіте, періостит, гаймориті, риніті, пародонтиті та ін
Можливі також гематогенний і лімфогенний шляху захворювання періодонта притуберкульозі, гепатиті, тифі, грипі та ін Інтрадентальний шляхпроникнення мікроорганізмів у периодонт пов'язаний з їх надходженням зкаріозної порожнини або кореневого каналу самостійно або насильно привиконання ендодонтичних маніпуляцій.
Травматичний верхівковий періодонтит виникає при травмуванніоколоверхушечних тканин ендоканальнимі інструментами або в процесіпроштовхування за верхівковий отвір кореневої пломби, штифта. Дотравматичним причин верхівкового периодонтита відносяться також удар позуба, удар, падіння, поштовх, випадкове накусиваніе на тверді предмети.
Гостра травма нерідко викликає порівняно швидко проходить роздратуванняперіодонта і його відновлення. Але іноді ці пошкодження супроводжуютьсякрововиливом, порушенням кровообігу в пульпі з наступним їїнекрозом. Такий стан не виявляється тривалий час і супроводжуєтьсятільки зміною кольору зуба і відсутністю чутливості до різнихподразників. Висока пломба і штучна коронка, які завищують прикус,часто є причиною розвитку травматичної периодонтита у зв'язку зхронічної мікротравми періодонта.
Медикаментозний верхівковий періодонтит може виникнути внаслідокпопадання в периодонт сильнодіючих хімічних і лікарських речовин:арсеновмісної кислоти, фенолу, формаліну і ін Причиною верхівковогопериодонтита може стати виведення за апекс фосфат-цементу, резорцин -Формаліновий і цинк-евгенольной пасти, штифт і інші пломбувальніматеріали. Сюди ж відносяться периодонтита, що розвинулися в результаті місцевоїімунологічної реакції у відповідь на потрапляння за верхівку кореняантибіотиків, евгенола, хлораміну, хлоргексидину, димексиду, йоду та ін
Патогенез.
Розвиток запалення періодонта пов'язане з надходженням в периодонтальноїщілину інфекційно-токсичного вмісту кореневого каналу, тобто необхіднонаявність дратівної агента-Кокка, його продуктів,лікарських препаратів і пр. У проходженні запального процесу впериодонте не останню роль грає ендотоксини, які утворюються припошкодженні оболонки грампозитивних бактерій, вегетуючих в кореневихканалах зубів, позбавлених пульпи, зокрема, бактеріальний ендотоксин,надає токсичну і пірогенний дію.
Спостерігається множинне пошкодження клітин сполучної тканини імасивний викид лізосомальних ферментів. Ендотоксин, що потрапив взаверхушечние тканини, призводить до дегрануляції тучних клітин, якіє джерелом гепарину і гістаміну.
Біологічно активні компоненти викликають різке підвищення судинноїпроникності, наростають набряк та інфільтрація. Порушується мікроциркуляція,спостерігається тромбоз, гіперфібріноліз і вторинна гіпоксія, що призводить додеполімеризації основної речовини. Наростає гіпоксія, порушується трофіка,яскраво виявляються всі 5 ознак запалення: місцеве підвищення температури,біль, набряк, гіперемія, порушення функції. Тканина стає проникною зарахунок утворення пустот в основній речовині, тобто виконується її головнафункція - захисна. Різко порушується трофічна функція: клітина не взмозі отримати кисень і ВАК з основної речовини і, навпаки,віддавати в нього відпрацьовані продукти. Відзначається зашлаковиваніе якклітин, так і міжклітинної речовини, останнє пов'язане з дисфункцієюсудинної стінки.
Бактеріальні ендотоксини активують компоненти комплементу, утворюютьсябіологічно активні речовини, що підсилюють проникність судин, інаслідком цього є накопичення мононуклеарних лімфоцитів імакрофагів. Ці клітини виділяють ферменти, що підвищують активністьостеокластів, які обумовлюють деструкцію кісткової тканини.
Патологічна анатомія.
патогістолог верхівкового запалення залежить від його форми.
Так, при серозно верхівковою періодонтит, мікроскопічно визначаєтьсявиражена запальна гіперемія, інфільтрація поліморфно-ядернимилейкоцитами. Місцями видно скупчення гістіоцитів і лімфоцитів. Уприлеглих кісткомозкові порожнинах спостерігається розширення судин.
При гострому гнійному верхівковою періодонтит периодонт вітч, єокремі крововиливи. Тканина періодонта просякнута ексудатом, її волокнарозпушені. Посилена еміграція лейкоцитів призводить до формуванняпериваскулярних інфільтратів. Надалі дифузний лейкоцитарнийінфільтрат пронизує всю товщу періодонта. Утворюються невеликі абсцеси,які зливаються між собою. Таким чином, виникає гнійний вогнище, вцентрі якого знаходиться безструктурна маса. У прилеглій до періодонтакісткової тканини виявляються ознаки розсмоктування, а в костномозговой тканини --гіперемія та інфільтрація.
При хронічному фіброзному періодонтит верхівковий периодонт представленийгрубоволокнисті сполучною тканиною, бідної клітинними елементами.
Характерна орієнтація волокон періодонта порушена. Місцями визначаєтьсяявища розсіяною дрібноклітинний інфільтрації. Зрідка виявляютьсявогнища резорбції цементу кореня, більш часто - ділянки розсмоктування лунки,які заповнені волокнистої тканиною.
При хронічному гранулюючих періодонтит верхівковий периодонт заміщенийгрануляційної тканиною, в якій переважають клітинні елементи:фібробласти, гістіоцити, лейкоцити, нерідко з ознаками жировогопереродження. Завжди виражена деструкція компактного шару альвеоли. Якправило, резорбірован цемент і навіть дентин верхівковою частини кореня. Призагостреннях переважають нейтрофільні лейкоцити, резорбується кістковатканину, і процес поширюється на кісткомозкові тканина лунки, потім наокістя і примикають до неї м'які тканини.
При хронічному гранулематозному періодонтит вогнище грануляційної тканинирізного ступеня зрілості обмежений щільною сполучнотканинноїоболонкою. Це - гранульома, що має округлу або овальну форму, тіснопов'язана з верхівкою кореня. Мікроскопічно виявляється тканина,пронизана безліччю капілярів, багата плазматичними клітинами,гістіоцитами, а також поліморфно-ядерними лейкоцитами. При нагноєнніпереважають лейкоцити. Оболонка гранульоми представлена щільноюсполучною тканиною, волокна якої розташовані концентрично іутворюють щільну капсулу. На ділянках кореня, що стикається з капсулою,також як і при гранулюючих періодонтит, виявляються вогнищарозсмоктування цементу і дентину. Поряд з цим процес нерідко відзначаєтьсяновотвором цементу, а іноді - відкладенням надлишкового цементу
(гіперцементоз).
Класифікація.
У практиці терапевтичної стоматології за основу прийнята класифікаціяпериодонтита, що дозволяє характеризувати ступінь пошкодженняпериодонтальної тканин.
Класифікація верхівкового периодонтита (ММСИ, 1987):
1. Гострий верхівковий періодонтит: а) фаза інтоксикації; б) фаза ексудації: серозна, гнійна.
2. Хронічний верхівковий періодонтит: а) хронічний верхівковий фіброзний періодонтит, б) хронічний верхівковий гранулюючих періодонтит, в) хронічний верхівковий гранулематозний періодонтит.
3. Хронічний верхівковий періодонтит в стадії загострення: а) хронічний верхівковий фіброзний періодонтит в стадіїзагострення, б) хронічний верхівковий гранулюючих періодонтит в стадіїзагострення, в) хронічний верхівковий гранулематозний періодонтит в стадіїзагострення.
Клінічна картина і діагностика.
Гострий верхівковий періодонтит.
Основним симптомом гострого верхівкового периодонтита є постійналокалізований біль. Характер болю, її виразність, як і інші ознакиперебігу захворювання, мають місцеві і загальні прояви, залежать віднакопичення в області верхівки кореня ексудату серозного або гнійного.
Клінічні прояви обумовлені фазою перебігу гострого запаленняперіодонта. Виділяють дві основні фази: 1) фаза інтоксикації - для цієїстадії характерні скарги хворого на постійну локалізовану більрізної інтенсивності, що підсилюються при накусиваніі і дотику дозуба. Хворий завжди точно визначає вражений зуб.
Об'єктивно: обличчя симетрично, відкривання рота вільне. Слизова оболонкав проекції ураженого зуба блідо-рожевого кольору. Коронка зуба не зміненав кольорі, є каріозні порожнину або постійна пломба. Перкусія слабоболюча, тобто проявляються ознаки підвищеної чутливостіперіодонта. 2) фаза ексудації - у цій стадії симптомизапалення залежить від характеру ексудату. Скарги хворого на безперервнубіль, який може триматися на одному рівні або посилюватися. Хворийточно вказує на уражений зуб, почуття «виріс» зуба, хворобливістьпри накусиваніі або навіть легкому дотику до зуба.
Об'єктивно: перкусія болюча у вертикальному напрямку, а потім угоризонтальному. Зуб рухливий, в кольорі не змінений. Часто коронка інтактні, аза наявності каріозної порожнини зондування стінок і дна каріозної порожнинибезболісно. Порожнина зуба зазвичай не розкрито, а при розтині її (в порожнинізуба і кореневих каналах) спостерігається некротичний розпад пульпи. Слизоваоболонка в проекції хворого зуба гіперемірованна і набрякла, пальпаціяболюча. Фаза ексудації характеризується усіма п'ятьма ознакамизапалення: 1) місцеве підвищення температури, 2) біль, 3) набряк, 4) гіперемія,
5) порушення функції. Прогресування гострого запального процесу встадії ексудації може призвести до значного колатерального набрякуоколочелюстних тканин. Регіонарні лімфатичні вузли без змін абодещо збільшені на стороні хворого зуба, при пальпації болючі,рухливі. Температура тіла нормальна. Загальний стан не порушено.
Серозна фаза гострого периодонтита може перейти в гнійну, якатриватиме близько 20 днів. Клінічна картина стає ярче6 більпосилюється, стає пульсуючою, набуває найчастіше безперервнийхарактер, іррадіює по ходу гілок трійчастого нерва. Особливо більпосилюється при дотику до зуба, і тому хворий тримає ротнапіввідчиненим. Стан ураженого зуба аналогічно станом при серозногострому верхівковою періодонтит. Колір зуба не змінений, коронка зуба можебути інтактні або зруйнована, з наявністю глибокої каріозної порожнини,наповненою некротичним дентином. Порожнина зуба частіше не розкрита,зондування стінок, дна каріозної порожнини безболісно. Вражений зубпатологічно рухливий, перкусія різко болісно. Слизова оболонкаперехідної складки, неба, іноді альвеолярного відростка язичної поверхнів області ураженого і суміжних зубів набрякла, гіперемірованна.
Лімфатичні вузли підщелепні, підборіддя, рідше щічні збільшені,болючі при пальпації, рухливі. Всі ці явища наростають у мірунакопичення ексудату в периодонтальної щілини. Болісна біль можетривати протягом декількох днів. Як тільки гнійний ексудат знаходитьвихід, частіше через окістя, больовий синдром слабшає, хворі можутьвідзначати біль у щелепі, погіршення загального стану, розвивається ускладненнягострого гнійного верхівкового периодонтита - періостит, а в більшзапущених випадках - флегмони околочелюстной області, гострий одонтогеннийостеомієліт.
Диференціальна діагностика.
Гострий верхівковий періодонтит необхідно диференціювати з наступнимизахворюваннями: гострий дифузний пульпіт, загострення хронічногогангренозний пульпіту, загострення хронічного верхівкового периодонтита,гострий одонтогенний остеомієліт щелепи, нагноівшіеся околокорневой кістоющелепи, періостітом, локальної формою пародонтиту, а також гострийверхівковий періодонтит у фазі інтоксикації від гострого верхівковогопериодонтита у фазі ексудації.
1. Від гострого верхівкового периодонтита гострий дифузний пульпіт відрізняється перш за все характером болю - виникає без видимих причин, нічна, Нападоподібний, з короткими ремісіями, що наростає, иррадиирующие.
Вражений зуб при гострому дифузному пульпіті дуже чутливий до перепадів температури. У випадках гострого дифузного пульпіту виражена біль від гарячого, заспокійливого від холодного. У 95% випадків - наявність глибокої каріозної порожнини, з різко болючим, особливо в одній точці, дном. ЕОД визначають зниження порогу збудливості пульпи до 30-40 мкА.
Перкусія при гострому дифузному пульпіті може бути болюча, пальпація з перехідною складці завжди безболісна, зуб нерухомий.
2. Гострий верхівковий періодонтит диференціюють із хронічним гангренозний пульпітом в стадії загострення.
Загальні ознаки: а) біль при накусиваніі, у спокої; б) іноді відсутність змін слизової оболонки ясен; в) можливий позитивний симптом вазопареза; г) іноді невелика рухливість зуба, пов'язана з вікомхворого, захворюванням пародонту, тривалістю патологічного процесу.
Розбіжності: а) колір зуба - дісколоріт емалі при загостренні хронічногогангренозний пульпіту; б) рентгенологічні дані - розширення периодонтальної щілини абодеструкція кісткової тканини у вигляді язиків полум'я при загостренні хронічногогангренозний пульпіту; відсутність змін верхівкового періодонта пригострому верхівковою періодонтит; в) глибоке зондування в кореневих каналах: болісне призагостренні хронічного гангренозний пульпіту, безболісне при гостромуверхівковою періодонтит; г) больова реакція на температурні подразники при пульпіті.
3. Гострий верхівковий періодонтит диференціюють із хронічним верхівковимперіодонтиту в стадії загострення.
Общее: а) біль при накусиваніі; б) біль при перкусії; в) почуття «виріс» зуба; г) гіперемія і набряк слизової оболонки ясен в області проекціїверхівки кореня; д) позитивний симптом вазопареза; е) ЕОД - 200 мкА; ж) патологічна рухливість зуба; ж) збільшення регіонарних лімфатичних вузлів і болючість їх припальпації.
Розбіжності: а) тривалість захворювання і періодичні загострення (виявляються занамнезу); б) рентгенологічні ознаки, властиві відповідній форміхронічного верхівкового періодонтиту: рівномірне розширенняпериодонтальної щілини, деструкція кісткової тканини в області верхівки коренязуба у вигляді язичків полум'я або округлої форми; в) зміна кольору коронки зуба (дісколоріт пов'язаний з мікроорганізмами вдентинних канальцях і продуктами їх життєдіяльності). При загостренняххронічних верхівкових періодонтіту термін (тривалість) захворюваннявизначає колір коронки зуба; г) наявність Свищева ходів, що функціонують при загостренні.
4. Гострий верхівковий періодонтит диференціюють з гострим одонтогенних остеомієліт. Крім симптомів гострого верхівкового периодонтита, при гострому одонтогенних остеомієліті в наявності запальна реакція в периодонте не тільки враженого, але й суміжних з ним зубів. Одонтогенний остеомієліт досить часто ускладнюється периостальною реакцією і околочелюстнимі флегмона.
5. Гострий верхівковий періодонтит диференціюють від нагноівшіеся околокорневой кісти.
Общее: а) біль при накусиваніі; б) почуття «виріс» зуба; в) ЕОД - 200 мкА; г) патологічна рухливість зубів; д) збільшення регіонарних лімфатичних вузлів і болючість їхпри пальпації.
Розбіжності: а) тривалість захворювання і періодичні загострення (з'ясовуютьсяз анамнезу); б) на рентгенограмі - чіткий вогнище, відсутність кісткової структури ввогнищі резорбції кісткової тканини, інтенсивна тінь. Розмір округлогооколоверхушечного патологічного вогнища від 0,5 см і більше; в) іноді патологічна рухливість сусідніх з хворим зубів; г) можлива деформація вестибулярної кісткової стінки; д) втрата чутливості (симптом Венсана) кістки щелепи іслизової оболонки в області хворого і сусідніх з ним зубів;
6. При гострому верхівковою періодонтит необхідно виключити періостит,для якого характерні: а) яскрава вираженість всіх ознак запалення; б) наростаюча рухливість хворого зуба; в) зменшення больового синдрому; г) сглаженість перехідною складки; д) збільшення лімфатичних вузлів, болючість і рухливість їх припальпації; е) флуктуації при пальпації по перехідній складці; ж) асиметрія обличчя за рахунок набряку м'яких тканин.
7. Гострий верхівковий періодонтит в стадії інтоксикації диференціюють з гострим верхівковим періодонтиту в стадії ексудації (див. вище).
8. Гострий верхівковий періодонтит диференціюють з локальними формами пародонтиту, для якого характерні: а) наявність зубо-ясеневого кишені; б) генетично з ясеневого жолобка; в) кровоточивість при дотику до яснах; г) ЕОД - 2-6 мкА; д) на контрольній рентгенограмі - зміни у вигляді резорбції верхівок, міжзубних перегородок і компактної пластинки щелепи по вертикальному або змішаного типу.
Хронічні форми верхівкового периодонтита.
Ці форми зустрічається часто, і займають 3-е місце після карієсу і пульпіту (Т. Ф. Виноградова, 1990, А. С. Іванов, А. К. Іорданішвілі, 1992).
Хронічні верхівкові периодонтита характеризуються досить бідною симптоматикою, що пов'язано з перевагою при цих формах захворювань продуктивних (проліферативних) явищ та слабо вираженим ексудації.
Хронічний фіброзний верхівковий періодонтит.
Звичайно він не викликає скарг у хворого.
Об'єктивно: відзначаються зміна кольору зуба , глибока каріозні порожнину або випадання пломби. При обстеженні - пульпа зуба некротизованих,
ЕОД - 100 мкА і більше, зондування розкритою порожнини зуба та кореневих каналів, перкусія безболісні, слизова оболонка ясен блідо-рожевого кольору. При ревізії кореневих каналів можна виявити розпад пульпи і гнильний запах або наявність залишків неспроможною кореневої пломби.
Рентгенологічно: визначається розширення периодонтальної щілини в області верхівки кореня зуба, деформація її зі збереженням чітких контурів компактною пластинки кістки альвеоли, можливий гіперцементоз . Нерідко виявляється коренева пломба.
Хронічний гранулюючих верхівковий періодонтит.
Скарг хворий не пред'являє.
Анамнез: зі слів хворого, зуб раніше турбував, у минулому - Нападоподібний біль, зуб реагував на температурні подразники. У деяких хворих на перший план виступає спогадів освіта свища на яснах або шкірі.
Об'єктивно: при огляді ураженого зуба виявляється глибока каріозної порожнини, виконана некродентіном, зондування каріозної порожнини, порожнини зуба, кореневих каналів безболісно. У порожнині зуба і кореневих каналах - розпад пульпи, гнильний запах. Іноді зустрічається хворобливість в області верхівки кореневого каналу і кровоточивість, що пояснюється проростанням грануляційної тканини через резорбірованное верхівковий отвір у просвіт кореневого каналу. ЕОД - 160 мкА. Симптом вазопареза позитивний (при тиску на слизову оболонку ясен пуговчатий штопфером визначається збліднення слизової оболонки і виникає заглиблення, яке дуже повільно зникає, змінюючись стійкою гіперемією). На яснах може бути Свіщевої хід або ніжні рубці - сліди нориць, в окремих випадках свищ з'являється на шкірі обличчя поблизу ураженого зуба. Навколо свищевого ходу нерідко спостерігається розростання грануляційної тканини. Лімфатичні вузли при пальпації можуть бути збільшеними і болючими.
Рентгенологічно: визначається розрідження околоверхушечних тканин без чітких меж у вигляді «язиків полум'я». Верхівка кореня іноді укорочені за рахунок резорбції цементу і дентину кореня зуба.
Хронічний гранулематозний верхівковий періодонтит.
Скарги хворого відсутні.
Об'єктивно: коронка зуба інтактні або зуб запломбовані, нерідко є глибока каріозної порожнини, виконана некротичним дентином.
При наявності в порожнині зуба і кореневих каналах розпаду пульпи - гнильний запах. Зондування порожнини зуба та кореневих каналів, перкусія безболісні. Перкуторно визначається своєрідний звук - тимпанічний. Пальпація з перехідною складці безболісна, іноді виявляється випинання кісткової стінки відповідно розташуванню гранульоми. ЕОД - 160 мкА. Лімфатичні вузли збільшені, пальпація їх болюча.
Рентгенологічно виявляється вогнище деструкції кісткової тканини округлої форми, губчате речовина навколо нього стає більш щільним.
Вогнище деструкції може локалізуватися в області верхівки або на бічній поверхні кореня, тоді лінія періодонта переходить в кістковий дефект.
Диференціальна діагностика.
Хронічні форми верхівкового периодонтита необхідно диференціювати між собою, із середнім карієсом, хронічним гангренозний пульпітом, гострим верхівковим периодонтита у фазі купірування процесу.
1. Порівняння хронічних форм верхівкового периодонтита один з одним:
Загальні ознаки: а) безсимптомний перебіг при відсутності суб'єктивних і об'єктивних клінічних даних; б) зміна кольору коронки зуба; в) слизова оболонка в області хворого зуба частіше без змін, але можлива гіперемія, позитивний симптом вазопареза; г) збільшення лімфатичних вузлів і болючість їх на стороні хворого зуба при пальпації; д) наявність свищевого ходу при хронічному гранулюючих і гранулематозному періодонтит.
Розбіжності: а) рентгенологічна картина:
- деформація периодонтальної щілини у вигляді розширення у верхівки кореня, без резорбції компактної пластинки і цементу кореня при фіброзному хронічному верхівковою періодонтит;
- вогнище розрідження кісткової тканини в області верхівки кореня з нечіткими межами, нерівній ламаною лінією при хронічному гранулюючих періодонтит;
- невеликий вогнище (до 0,5 см) розрядження кісткової тканини з чіткими межами овальної або округлої форми при хронічному гранулематозному періодонтит;
2. Хронічні форми верхівкового периодонтита диференціюють із середнім карієсом, особливо в тих випадках, коли відсутні чіткі клінічні ознаки, характерні для нього:
Для середнього карієсу характерні: а) короткочасна хворобливість при зондуванні і обробці каріозної порожнини з емалево-дентинної кордоні; б) больова реакція на температурні подразники; в) відсутність ознак дісколоріта емалі; г) відсутність відчуття тяжкості в зубі; д) ЕОД - 2-6 мкА.
У диференціальної діагностики важливим євизначення електровозбудімості пульпи, яка при середньому карієсіколивається в зазначених межах, констатуючи факт здорової пульпи зуба.
3. Диференціюють хронічний верхівковий періодонтит з хронічним гангренозний пульпітом:
Общее: а) наявність глибокої каріозної порожнини в межах околопульпарного дентину; дентин вологий, пухкий, з гнильним запахом; б) зондування стінок і дна каріозної порожнини безболісне; в) сполучення з порожниною зуба , зондування якій також безболісно; г) подібність рентгенологічних даних хронічного гранулюючих верхівкового периодонтита з хронічним гангренозний пульпітом.
Розбіжності: а) глибоке зондування, опрелеляемое шляхом введення пульпекстрактора в кореневий канал для видалення некротичних пульпи, хворобливе при хронічному гангренозний пульпіті; б) ЕОД - 75-95 мкА при хронічному гангранозном пульпіті, ЕОД понад 100 мкА при хронічному верхівковою періодонтит.
Визначальним у постановці діагнозу є свідчення ЕОД.
що загострилася хронічний верхівковий періодонтит.
Для цієї форми верхівкового периодонтита характерні локалізовані безперервні болі, різкий біль при дотику мовою і накусиваніі на хворий зуб, а також при перкусії. Хворий відчуває відчуття «що виріс зуба».
Об'єктивно: наявність глибокої каріозної порожнини, які зв'язані з порожниною зуба. Гнильний запах. Зондування каріозної порожнини і порожнини зуба безболісно. Можлива патологічна рухливість зуба 2-3 ступеня, що пов'язано з деструкцією колагенових структур, особливо косо розташованих.
ЕОД - 100 мкА. І вище. Слизова оболонка набрякла, гіперемована, симптом вазопареза позитивний. Наявність свищевого ходу з гнійним виділенням, пальпація перехідною складки болюча.
Виявляється в трьох формах:
1) загострився хронічний верхівковий фіброзний періодонтит;
2) загострився хронічний верхівковий гранулюючих періодонтит;
3) загострився хронічний верхівковий гранулематозний періодонтит;
Лікування.
Об'єктом втручання при лікуванні верхівкового периодонтита єкореневий канал з його численними розгалуженнями, дентинні канальці зрясної мікрофлорою, а також тканина періодонта, що знаходиться в станігострого або хронічного запалення.
Лікування гострого верхівкового периодонтита.
1) лікування в стадії інтоксикації (виробляється в одне відвідування):
а) знеболювання (сучасні високоефективні анестетики - 4%Ультракаїн, 4% альфакаін, 4% розчин септонеста, 2% розчин лідокаїну та ін
Для посилення знеболюючого ефекту і продовження дії анестетика можнадодати 0,1% розчин адреналіну гідрохлориду (1 крапля на 10-15 мланестетика). Але треба пам'ятати, що вазоконстриктори протипоказаніпацієнтам із захворюваннями серцево-судинної системи, цукровий діабет встадії декомпенсації, а також особам похилого віку. б) видалення пов'язки або старої пломби, препарування каріозної порожнини; в) розкриття порожнини зуба (створення широкого і зручного доступуінструменту до порожнинах зуба та устя кореневого каналу); г) розширення устя кореневого каналу; д) евакуація розпаду пульпи з кореневого каналу (роботу усімаендодонтичним інструментами слід проводити поетапно, пристінковий івпівоберта). е) медикаментозна обробка кореневого каналу (відповіднимиантидот, нераздражающімі антисептиками, підігрітими до 40 °, 0,1% розчинперманганату калію, 3% розчин гіпохлориду натрію, 0,02% розчинфурациліну, 0,1% розчин димексиду, 0,06% розчин хлоргексидинубіглюконат.
Після медикаментозної обробки кореневий канал знежирюють і висушуютьсухими стерильними Турунда на кореневій голці або паперовими пінамівідповідного розміру. ж) пломбування кореневого каналу (завершення процедури --рентгенологічний контроль); з) накладання постійної пломби.
2) лікування у фазі ексудації (проводиться у два відвідування):
У перші відвідини проводять з знеболенням препарування каріозноїпорожнини або трепанацію коронки зуба турбінним наконечником, розкриттяпорожнини зуба, розширення устя кореневого каналу, видалення розпаду пульпи зкореневого каналу і розкриття верхівкового отвори. Критерієм контролюрозкриття верхівкового отвори служить поява ексудату в просвітікореневого каналу. З першого відвідування зуб залишаємо відкритим, хворогопопередити про те, що необхідно перед їжею в зуб ввести маленький ватнийтампон, а після прийому їжі ватний тампон видалити з каріозної порожнини іпорожнину рота прополоскати водою. Якщо верхівковий періодонтит ускладнюєтьсяперіостітом, відзначається гіперемія і набряк слизової оболонки, хворобливапальпація і сглаженість перехідної складки в області хворого зуба,підвищення температури тіла, зміна формули крові, то призначають курсантибіотиків широкого спектру дії, десенсибилизирующие препарати. Уцей же час виконують розріз з перехідною складки, з розтиномокістя, рану дренує.
По друге відвідування здійснюють збір анамнезу (хворів чи зуб, виникалаЧи біль при пережовуванні їжі), після чого оцінюють об'єктивний статус:стан слизової оболонки, що оточують хворий зуб, лімфатичних вузлів,дані перкусії, наявність або відсутність ексудату в кореневому каналі.
При відсутності скарг і задовільному загальному та місцевому станіхворого приступають до інструментальної обробки кореневого каналу. Далі --медикаментозна обробка кореневого каналу: застосовують розчинипротеолітичних ферментів, антисептики, препарати ЕДТА.
Потім знежирюють, висушують, пломбують, роблять контрольнерентгенографічне дослідження пломбований кореневого каналу, ставитьсяпостійна пломба.
Лікування хронічних форм верхівкового периодонтита.
Мета - виключити кореневий канал як джерело запалення періодонта іактивно впливати на деструктивні процеси в околоверхушечних тканинах.
Лікування будь-яких форм хронічного верхівкового периодонтита показано в одневідвідування:
1) препарування каріозної порожнини з дотриманням всіх правил і етапів;
2) розкриття порожнини зуба;
3) розширення устя кореневого каналу і створення хорошого доступу до нього;
4) видалення путрідних мас і некротичного дентину під антисептичної ванночкой з використанням усього асортименту ендодонтичного інструментарію.
5) Обезжирення і зневоднення стінок кореневого каналу: з цією метою сучасна стоматологія рекомендує використовувати препарати, що містять ЕДТА: Netispad, Styptic, Largal ultra, Canal plus.
6) Пломбування кореневого каналу до фізіологічного апекса з наступною рентгенографією, що констатують якість обтурації кореневого каналу. Показано пломбування кореневого каналу твердіючих пастами і гутаперчею. Першу порцію пломбувального матеріалу вносять в кореневий канал на кінчику голки Міллера і підводять під тиском до верхівки кореня зуба за допомогою ватяною турунди, що дозволяє якісно обтуріровать апекс; другу порцію - на каналонаполнітеле типу Lentulo.
7) Накладення постійної пломби.
Пацієнти з деструктивними формами верхівкового периодонтита ставляться надиспансерний облік. Повторне клініко-рентгенологічне дослідженняпроводять через 3, 6, 12 місяців. Якщо при обстеженні через 12 місяцівхворий не пред'являє скарг, а на рентгенограмі в області верхівки кореняне виявляється патологічні зміни, то подальше спостереження непотрібно, пацієнт знімається з диспансерного обліку. Якщо ж через 12місяців, навіть за відсутності скарг хворого, рентгенологічно визначаєтьсядеструкція околоверхушечних тканин, потрібно повторне лікування - видаленнякореневої пломби, медикаментозна обробка і механічна обробкакореневих каналів з подальшим їх пломбуванням.
Визначення довжини кореневого каналу.
Робочої завдовжки називається відстань від устя кореневого каналу
(зафіксованого стопером) до фізіологічної верхівки, яка ніколине збігається з анатомічної. Реальна різниця між анатомічної довжиноюканалу і робочою довжиною (фізіологічний апекс) складає приблизно 1-2мм. Після того, як сформований достатній доступ до каналів, і зубізольований від слини і навколишніх тканин, необхідно визначити довжинукореневого каналу (робочу довжину).
Мета цієї операції - позначити довжину каналу з тим, щоб всі інструментизнаходилися тільки в його межах, не виступаючи за верхівку. Робочу довжинупідтверджують рентгенологічно або за допомогою апарату Formatron 4.
Використовують також апекс-локатори.
Ендодонтичної інструментарій.
Мета його використання - розширення і формування каналу від верхівки догирла.
Принципи роботи з ендодонтичним інструментарієм:
1) уважно аналізувати первинний діагностичний рентгенологічний знімок;
2) не починати обробку і формування каналу до тих пір, поки не визначена робоча довжина;
3) мати уявлення про анатомію та топографії зуба і кореневого каналу;
4) злегка згинати інструмент перед введенням в ка?? ал, якщо передбачається його викривленій;
5) дотримуватися принципів механічного та медикаментозної обробки (очищати інструмент кожного разу перед його повторним введенням, ніколи не докладати зусиль, якщо інструмент «затиснуло» в каналі, використовувати інструменти від меншого до більшого);
6) підтримувати апікальні отвір чистим, прочищаючи його файлом № 10 або
15.
7) Дослідити кожен інструмент, перш ніж розміщувати його в канал, і викидати підозрілі, не замислюючись.
Н.С. Жохова, І.М. Макєєв (1996), Е.В. Боровський (1997) пропонуютькласифікацію та практичне застосування сучасних ендодонтичнихінструментів фірми Maillefer і Tulsa Dental Product.
Їх можна розділити на наступні групи:
1) Інструменти для розширення устя кореневого каналу:
- Gates Glidden,
- Largo,
- Orifece opener.
Gates Glidden - має невелику робочу поверхню на довгому тонкомустержні, тому він призначений для розширення гирла і верхньої третиниканалу. Випускається серія з 6 (1-6) розмірів з перетином 050, 090, 110,
130, 150, 170.
Largo, Orifece opener - відрізняються великою робочою поверхнею, щодозволяє використовувати їх для проходження каналів однокорневих зубів, атакож піднебінної каналу верхніх молярів і дистальних каналів нижніх молярів.
Випускається серія з 6 розмірів з перетином 070, 090, 110, 130, 150, 170.
2) Інструменти для проходження кореневих каналів (аналогічні дрільборам):
- K-Reamer,
-- K-Flexoreamer,
- K-Flexoreamer Golden Medium,
- K-Nitiflex.
K-Reamer - випускається 20 розмірів відповідно до стандартів ISO
(08-140);
K-Flexoreamer - на відміну від попереднього інструменту цей інструментмає гнучкість, що дозволяє використовувати його в тонких і викривленихканалах. Випускається у серії з 6 розмірів (15-40).
K-Flexoreamer Golden Medium - інструмент проміжного розміру,який використовують у тих випадках, коли виникають труднощі при переходівід інструменту одного розміру до наступного. Випускається у серії з 6розмірів (12-37).
K-Nitiflex - додатковий інструмент для проходження дуже викривленихі тонких каналів, він відрізняється неагресивної верхівкою, підвищеноїгнучкістю і пам'яттю форми, тому що виготовлений з нікель-титанового сплаву.
3) Інструменти для розширення і вирівнювання каналів (аналогічні буравом):
- K-File,
- K-FlexoFile,
- K-FlexoFile Golden Medium,
- Hedstroem File.
K-File, K-FlexoFile - гнучкі каналорасшірітелі (Бурава) застосовують длярозширення каналів значною викривленою. Випускаються у серії з 6розмірів (015-040).
K-FlexoFile Golden Medium - гнучкий каналорасшірітель середнього розміру --дозволяє полегшити перехід від одного розміру до наступного. Випускаєтьсясерія з 6 розмірів (012-037).
час роботи з файлами необхідно здійснювати зворотно-поступальніруху, а не обертальні!
Для якісної обтурації канал слід вирівнювати.
Hedstroem File - кореневої бурав - інструмент для вирівнювання кореневихканалів. Для вирівнювання каналів цими інструментами допустимі тількипоступальні руху! Обраний Hedstroem File повинен бути на одинрозмір менше раніше використаного файлу !!!
Для зручності роботи всі ендодонтичні інструменти мають маркіро
