Пієлонефрит

Введення
Пієлонефрит є найбільш частим захворюванням нирок у всіх віковихгрупах. Існують відмінності в захворюваності пієлонефритом чоловіків і жінокв різні вікові періоди. В цілому жінки переважають серед хворихпієлонефритом. У віці від 2 до 15 років дівчатка хворіють пієлонефритом в 6разів частіше, ніж хлопчики, майже таке ж співвідношення відзначається міжчоловіками і жінками в молодому і середньому віці. У літньому віціпієлонефрит частіше виникає у чоловіків. Ці відмінності пов'язані з порушеннямуродинаміки і інфікуванням сечовивідних шляхів у різні віковіперіоди у представників різної статі.

Пієлонефрит може бути самостійним захворюванням, але частіше ускладнюєпротягом різних захворювань (сечокам'яна хвороба, аденома передміхуровоїзалози, захворювання жіночих статевих органів, пухлини сечостатевої системи,цукровий діабет) або виникає як післяопераційний ускладнення.

Неускладнені інфекції нирок виникають при відсутності структурних зміну хворих без серйозних супутніх захворювань, вони, як правило,спостерігаються в амбулаторній практиці.

Ускладнені інфекції виникають у хворих з різними обструктивнимиуропатіямі, на тлі катетеризації сечового міхура, а також у хворих зсупутньою патологією (цукровий діабет, застійна серцеванедостатність, імуносупресивної терапії та ін.) У хворих похилоговіку закономірні ускладнені інфекції [1].

Особливе місце займає старечий пієлонефрит - основна проблемагеріатричної нефрологічної клініки. Його частота зростає з кожнимдесятиліттям життя літньої людини, досягаючи на десятому десятилітті 45% учоловіків і 40% у жінок.

У цій роботі не ставилося завдання докладного обговорення всіх аспектівданого захворювання, а основна увага приділяється питаннямантибактеріальної терапії пієлонефриту. Проте коротко доцільнозупинитися на диференціальної діагностики інфекцій сечовивідних шляхів,так як своєчасність постановки діагнозу багато в чому визначає прогнозлікування.

Етіологія
Найбільш частим збудником інфекцій сечовивідних шляхів і пієлонефритує кишкова паличка, рідше зустрічаються інші грамнегативнібактерії, стафілококи і ентерококи. Спостерігаються особливостіетіологічної структури пієлонефриту в залежності від гостроти процесу таумов виникнення захворювання (табл. 2). При пієлонефриті уамбулаторних хворих (гострому та хронічному) в етіології захворюванняпереважає E.coli, значення інших мікроорганізмів обмежена. У той жечас при пієлонефриті, що виник у стаціонарі (госпітальний пієлонефрит),істотно збільшується спектр потенційних збудників захворювання,причому зростає значення і грампозитивних мікроорганізмів --ентерококів, стафілококів (в основному S. saprophyticus). У хворих,що знаходяться у відділеннях інтенсивної терапії, збільшується етіологічнезначення синьогнійної палички та інших неферментуючі грамнегативнихбактерій, а також ентерококів і грибів. Вказані особливостіетіологічної структури пієлонефриту необхідно враховувати при плануванніантибіотикотерапії.

Приблизно в 20% випадків пієлонефриту спостерігаються мікробні асоціації,особливо у хворих у стаціонарі та з постійним катетером. У перебіг хворобичасто спостерігається зміна збудника інфекції, з'являються, як правило,полірезистентні форми мікроорганізмів, особливо при безконтрольному ібезсистемному застосуванні антибіотиків. Слід відзначити, що власнасечова флора хворого під час вступу в стаціонар дуже швидко (протягом
2-3 доби) заміщується на внутрішньолікарняні штами бактерій. Томупієлонефрит, що розвинувся в стаціонарі, характеризується більш серйознимпрогнозом і наполегливою течією.

Таблиця 1. Діагностика інфекцій сечовивідних шляхів
| Симптоми | Негонококко | Гострий | Гострий | Пієлонефрит |
| | Вий уретрит | цистит | простатит | |
| Лихоманка> | 0 | 0 | + | + |
| 38 ° С | | | | |
| Озноб | 0 | 0 | +/- | + |
| Дизурія | + | + | + | +/- |
| Болі в | 0 | 0 | +/- | + |
| поясниці | | | | |
| Болі внизу | 0 | +/- | + | 0 |
| живота | | | | |
| Виділення з | + | 0 | +/- | 0 |
| уретри | | | | |
| Лейкоцитоз | 0 | 0 | + | + |
| Лейкоцитурією | + * | + | + ** | + |
| Гематурія | 0 | +/- | + | +/- |
| Циліндрурія | 0 | 0 | 0 | +/- |
| Бактеріурія | +/- * | +/- (> 102) | +/- ** | + (> 104) |
| | (> 102) | | (> 102) | |
| Примітка. | | | | |
| * - | | | | |
| перевагу | | | | |
| нно в першому | | | | |
| порції за | | | | |
| трехстаканно | | | | |
| й пробі; | | | | |
| ** - В | | | | |
| першого і | | | | |
| середньої | | | | |
| працях при | | | | |
| трехстаканно | | | | |
| й пробі. | | | | |

Таблиця 2. Мікроорганізми, що викликають інфекцію сечовивідних шляхів іпієлонефрит (у%) [2, 3, 4]
| Мікроорганіз | | Амбулаторні | Стаціонарні | |
| ми | | хворі | хворі | |
| | Гостра | хронічна | відділення | відділення |
| | Інфекція | інфекція | загального | інтенсивної |
| | | | Профілю | терапії |
| Escherichia | 90 | 75 | 42 | 24 |
| coli | | | | |
| Proteus spp. | 5 | 8 | 6 | 5 |
| Klebsiella/E | <1 | 6 | 15 | 16 |
| nterobacter | | | | |
| Enterococcus | <1 | 3 | 15 | 23 |
| spp. | | | | |
| Staphylococc | <1 | 3 | 7 | 5 |
| us spp. | | | | |
| Streptococcu | 2 | <1 | <1 | <1 |
| s spp. | | | | |
| Pseudomonas | <1 | <1 | 7 | 17 |
| aeruginosa | | | | |
| Інші | 3 | 5 | 8 | 10 |
| грамотріцате | | | | |
| нений | | | | |

Пієлонефрит є інфекційним запальним захворюванням нирок зпоразкою миски та чашок, паренхіми та інтерстиціальній тканини. У гоструфазу захворювання, як правило, наголошується бактеріємія. Клінічні симптомисепсису можуть спостерігатися у 30% хворих пієлонефритом [2]. Загостренняхронічного пієлонефриту, обумовленого грамнегативними бактеріями,може бути причиною розвитку бактеріеміческого шоку і гострої нирковоїнедостатності.

На відміну від інфекцій інших відділів сечовивідної системи для пієлонефритухарактерна виражена клінічна симптоматика - висока лихоманка, озноби,виражена інтоксикація, а також болі в попереку, що підсилюються припальпації, ходьбі, поколачивания (табл. 1); як правило, спостерігаютьсязміни в аналізі крові - лейкоцитоз із зсувом формули вліво, підвищення
СРБ, може відзначатися збільшення сечовини та креатиніну. Необхіднопроводити диференційний діагноз із гострим холециститом, апендицитом,пневмонією, які можуть мати подібну симптоматику. У той же часдизуричні явища, що спостерігаються при інфекціях нижніх відділівсечовивідних шляхів (цистит, уретрит, простатит), не характерні дляпієлонефриту і виникають у разі залучення до процесу нижчих відділів.
У хворих похилого віку симптоматика пієлонефриту може бути бідною.

Етіологічна діагностика
Основою діагностики інфекцій сечовивідних шляхів є визначеннядостовірної бактеріурії шляхом кількісного визначення бактерій усередньої порції сечі, отриманої при вільному сечовипусканні. У деякихвипадках (у хворих з сечовим катетером) достовірні результати можуть бутиотримані при надлобковой пункції сечового міхура.

Раніше вважалося, що справжня бактеріурія діагностується за наявності 105бактерій в 1 мл сечі. Останні дані свідчать, що достовірнийдіагноз бактеріурії може бути поставлений при меншій кількості мікробнихтел в одиниці об'єму сечі (див. табл. 1).

Важливим етапом етіологічної діагностики пієлонефриту є забарвлення сечіза Грамом, що дозволяє швидко отримати попередні орієнтовнідані про характер збудника. Культуральне дослідження сечі (посів наживильні середовища, виділення чистої культури збудника та визначення йогочутливості до препаратів) бажано проводити у всіх випадках,особливо в стаціонарі. При підозрі на бактериемию (висока лихоманка,озноби), а також у відділеннях інтенсивної терапії обов'язково дослідженнякрові на стерильність.

Необхідною умовою достовірності результатів бактеріологічногодослідження є правильність забору сечі і крові (табл. 3). Сечу дляпроведення мікробіологічного дослідження слід забирати до початкуантибактеріальної терапії. У тих випадках, коли хворий отримуєантибактеріальні препарати, їх слід відмінити за 2-3 дні додослідження.

Лікування
Лікування пієлонефриту повинно бути комплексним, що включає наступніобов'язкові аспекти: усунення причин, що викликають порушення пасажу сечіабо ниркового кровообігу (артеріального або венозного);антибактеріальна терапія (емпірична і Етіотропна); лікування порушенькоагуляції; симптоматична терапія, профілактика рецидивів і загострень.

Відновлення відтоку сечі досягається перш за все застосуванням того чиіншого методу хірургічного втручання. Нерідко після подібних операційвдається порівняно легко отримати стійку ремісію захворювання безтривалої антибактеріальної терапії. Без відновлення пасажу сечізастосування антибіотиків звичайно не дає стійкого ефекту.

У важких випадках, при розвитку гнійного пієлонефриту та клінічної картиниуросепсіса на тлі гостроти інфекційного процесу (особливо ускладненогогострою нирковою недостатністю), проводиться терапія ДВЗ-синдрому: гепаринпідшкірно в дозі 10000 ОД на добу, дезагреганти (пентоксифілін,тиклопідин), переливання (струминне і в обсязі не менше 1 л)свіжозамороженої плазми. Остання необхідна при появікровоточивості, розвитку гострої ниркової недостатності, вираженоїінтоксикації [5].

Важливе значення в лікуванні пієлонефриту мають протизапальнікошти, немедикаментозні заходи - обмеження руховоїактивності в гострий період, підтримка достатнього питного режиму.
Основна роль у лікуванні пієлонефриту належить антибактеріальнимзасобам.

Антибактеріальна терапія
В ідеалі антибактеріальна терапія пієлонефриту повинна бути етіотропної,тобто враховує виділеного збудника і його чутливість доантибіотиків. У зв'язку з тим, що матеріал для мікробіологічногодослідження при пієлонефриті доступний завжди і при правильній організаціїлабораторних досліджень вдається виділити провідного збудника,емпіричний вибір антибіотиків слід визнати адекватним тільки напочатковому етапі терапії. При отриманні результатів мікробіологічногодослідження терапія повинна бути скоригована.

Вибір антибактеріальних препаратів повинен грунтуватися на спектрі їхантимікробної активності та рівні чутливості до них основнихзбудників пієлонефриту. Ефективність антибактеріальних препаратів длялікування пієлонефриту, що виник поза стаціонару, може бути легкопередбачувана з урахуванням даних регіональних фармакоепідеміологіческіхдосліджень. В даний час не можуть бути рекомендовані для лікуванняпієлонефриту амінопеніцилін (ампіцилін, амоксицилін), цефалоспорини Iпокоління (цефалексин, цефрадін, цефазолін), нитроксолин, тому щорезистентність основного збудника пієлонефриту - кишкової палички - доцих препаратів перевищує 20%.

Набагато складніше прогнозувати ефективну антибактеріальну терапіюгоспітального пієлонефриту, тому що є істотні відмінності міжмедичними установами в рівні резистентності мікроорганізмів.
Планування антибактеріальної терапії пієлонефриту у стаціонарі повинногрунтуватися на даних локального моніторингу внутрішньолікарнянихзбудників та їх чутливості.

Важливою умовою ефективності антибактеріальної терапії пієлонефритує створення в сечі і тканинах нирок бактерицидних концентраційантибіотиків. Крім того, з огляду на високий відсоток бактеріємії,який спостерігається при пієлонефриті, на відміну від інфекцій сечовивідних шляхівінших локалізацій, антибіотик повинен створювати високі сироватковіконцентрації. У зв'язку з цим при пієлонефриті не можуть вважатися адекватнимитакі антибактеріальні препарати, як тетрациклін, хлорамфенікол,нітрофуран, нефторірованние хінолони, концентрації яких в крові аботканинах нирки звичайно нижче значень МПК основних збудників захворювання.

При плануванні антибактеріальної терапії пієлонефриту доцільновиділити групи хворих в залежності від умов виникнення захворюванняу зв'язку з виразними відмінностями в етіології, які були обговорені раніше.
Програма антибактеріальної терапії пієлонефриту представлена в табл. 4.

Профілактика рецидивів і повторних інфекцій
При частих загостреннях пієлонефриту загальноприйнятим підходом єпризначення щомісячних профілактичних курсів (1-2 тижні) антибактеріальнихпрепаратів. Однак до профілактичного застосування антибактеріальних засобівпри пієлонефриті слід ставитися вкрай обережно. В даний час немаєдостовірних даних, що свідчать про ефективність і доцільністьпрофілактичних курсів антибактеріальних препаратів при пієлонефриті.
Крім того, слід враховувати, що профілактичне застосування антибіотиківсприяє селекції стійких штамів мікроорганізмів. Тим більше слідвизнати необгрунтованим профілактичне призначення антибіотиків у хворихпохилого віку і у пацієнтів з постійним сечовим катетером, тому щоризик ускладнень терапії істотно перевищує потенційну користь.

Набагато більш виправдані немедикаментозні заходи щодо профілактикизагострень пієлонефриту, які включають адекватний питний режим - 1,2 -
1,5 л щоденно (обережно у хворих з порушеною функцією серця),застосування фітотерапії. При болючому синдромі застосовують спазмоанальгетікі
(дротаверин гідрохлорид та ін), нестероїдні протизапальніпрепарати, в тому числі у вигляді ректальних свічок. Відносно фітотерапії,хоча і не існує достовірних доказів її ефективності, слідставитися доброзичливо, тому що вона принаймні сприяюетполіпшенню мочевиведенія і не призводить до розвитку серйозних небажанихявищ.

При виборі фітотерапії слід враховувати наявність таких сприятливихдля ниркової функції ефектів лікарських рослин:

- сечогінну дію, що залежить від вмісту ефірних олій, сапонінів,силікатів (ялівець, петрушка, листя берези);

- протизапальну дію, пов'язане з присутністю танінів іарбутину (листя брусниці, мучниці);

- антисептичну дію, обумовлену фітонцидами (часник, цибуля,ромашка).

У табл. 5 наведено характеристику деяких лікарських рослин,застосовуються при лікуванні хронічного пієлонефриту [5].

Література:
1. Лопаткин Н.А., Деревянко И.И. Неускладнені та ускладнені інфекціїсечостатевих шляхів: принципи антибактеріальної терапії. Рус. мед. журн.
1997; 5 (24): 1579-88.

2. Дворецький Л.І., Лазебник Л.Б., Яковлєв С.В. Діагностика та лікуваннябактеріальних інфекцій у літніх людей. М., Універсум Паблішинг, 1997.

3. Кузнецова О.П., Воробьев П.А., Яковлєв С.В. Інфекції сечовивіднихшляхів. Рус. мед. журн. 1997; 5 (2): 81-90.