ПЕРЕЛІК ДИСЦИПЛІН:
  • Адміністративне право
  • Арбітражний процес
  • Архітектура
  • Астрологія
  • Астрономія
  • Банківська справа
  • Безпека життєдіяльності
  • Біографії
  • Біологія
  • Біологія і хімія
  • Ботаніка та сільське гос-во
  • Бухгалтерський облік і аудит
  • Валютні відносини
  • Ветеринарія
  • Військова кафедра
  • Географія
  • Геодезія
  • Геологія
  • Етика
  • Держава і право
  • Цивільне право і процес
  • Діловодство
  • Гроші та кредит
  • Природничі науки
  • Журналістика
  • Екологія
  • Видавнича справа та поліграфія
  • Інвестиції
  • Іноземна мова
  • Інформатика
  • Інформатика, програмування
  • Історичні особистості
  • Історія
  • Історія техніки
  • Кибернетика
  • Комунікації і зв'язок
  • Комп'ютерні науки
  • Косметологія
  • Короткий зміст творів
  • Криміналістика
  • Кримінологія
  • Криптология
  • Кулінарія
  • Культура і мистецтво
  • Культурологія
  • Російська література
  • Література і російська мова
  • Логіка
  • Логістика
  • Маркетинг
  • Математика
  • Медицина, здоров'я
  • Медичні науки
  • Міжнародне публічне право
  • Міжнародне приватне право
  • Міжнародні відносини
  • Менеджмент
  • Металургія
  • Москвоведение
  • Мовознавство
  • Музика
  • Муніципальне право
  • Податки, оподаткування
  •  
    Бесплатные рефераты
     

     

     

     

     

     

         
     
    Пневмонія у новонароджених
         

     

    Медицина, здоров'я

    ПНЕВМОНІЇ НОВОНАРОДЖЕНИХ.
    Етіологія і патогенез.
    Розвитку пневмоній у новонароджених сприяють різні пре-, інтра-тапостнатальні ушкоджують фактори. Пневмонія у немовляти може бутияк первинним захворюванням, так і ускладненням сепсису або ГРВІ.
    Класифікація
    За умовами інфікування пневмонії ділять на позалікарняних (домашні) інозокоміальних (госпітальні, внутрішньолікарняні), у новонароджених - навнутрішньоутробні (вроджені) і постнатальні (набуті), останнітакож можуть бути позалікарняного і нозокоміальних.
    За характером клініко-рентгенологічної картини виділяють осередкову, вогнищево -зливну, пайову (крупозної), сегментарний і інтерстиціальну пневмонії.
    Крім того, виділяють неважкі і важкі пневмонії. Тяжкість клінічногоперебігу пневмонії обумовлюється наявністю і ступенем вираженості легенево -серцевої недостатності та токсикозу, а також наявністю ускладнень. У своючергу ускладнення поділяються на легеневі - плеврит, легеневадеструкція (абсцес, булли, пневмоторакс, піопневмоторакс) і позалегеневі --септичний шок.
    Пневмонії новонароджених (включаючи недоношених) у переважній більшостівипадків викликані інфікуванням патогенної мікрофлорою генітального трактуматері під час пологів або аспірацією інфікованої навколоплідної рідини,хоча можливо і гематогенне внутрішньоутробне інфікування. Особливо важкіпневмонії викликають такі збудники, як грамнегативні паличкисімейства кишкових бактерій, синегнойная паличка, стрептококи групи B (S.agalactiae) і D (ентерококи), золотистий стафілокок (який може бутиметицилінрезистентні). Тривало (протягом тижнів) і звичайно безпідвищення температури тіла протікають пневмонії, викликані хламідією,уреаплазмою, цитомегаловірусом.
    Також можлива етіологічна роль грибків роду Candida, рідше -
    Aspergillus. Кандидозний пневмонія значно частіше відзначається в довгостроковоякі перебували на штучній вентиляції легень (ШВЛ), особливо унедоношених. Нерідкі бактеріально-вірусна і бактеріально-грибковаасоціації.
    Безпосередніми етіологічними агентами пневмонії є різнімікроорганізми, віруси, пневмоцистами, гриби і мікоплазми; в 65-80% випадківспостерігаються пневмонії змішаної етіології - вірусно-бактеріальні.
    У структурі вірусної інфекції, що викликає пневмонії новонароджених,переважають аденовіруси (26-30% випадків), віруси грипу типу А2 і В (25 -
    30%), парагріппозная інфекція наголошується в 18 - 20%, така ж питома вагареспіраторно-синцитіальних вірусної інфекції. При бактеріальної інфекції у
    50-60% хворих дітей виділяють стафілокок (найчастіше золотавий), у 30-60% --пневмокок, у 16-20% - зеленящій стрептокок. В останні роки в етіологіїпневмонії збільшилася питома вага клеб-сіелл, кишкової палички, протея іінших грамотрі-цательних мікроорганізмів (25-40%).
    За часом виникнення виділяють внутрішньоутробні і постнатальні пневмонії.
    Більшість дослідників вважають, що внутрішньоутробні пневмонії відзначаютьсяв 10-11% всіх випадків пневмоній новонароджених, мають, як правило,аспіраційно-Бакті-тивнотериторіального походження і клінічно проявляються в перші
    24-48 годин життя дитини.
    Однак справжні внутрішньоутробні пневмонії зустрічаються значно рідше - в
    2-4% випадків, переважно при специфічних внутрішньоутробних інфекціях
    (лістеріоз, цитомегалія); більшість пневмоній (у тому числі що виявилися вперші дві доби життя) розвиваються після народження.
    Інфекційний агент може потрапляти в організм новонародженоготрансплацентарно або при аспірації навколоплідних вод, але найбільш частимє повітряно-крапельний шлях інфікування.
    При інфікуванні внутрішньоутробно розлади дихання виявляються вже вперші хвилини життя. Як правило, є асфіксія. Навіть якщо перший вдихз'являється в строк, то одразу ж зазначають задишку, гучне дихання,повишеніетемператури протягом перших 2-3 днів, наростання явищдихальної недостатності (блідість з сіруватим відтінком, синюшність),млявість, відрижки, м'язову слабкість, зниження рефлексів, серцевуслабкість, збільшення печінки та селезінки, втрату маси тіла. Поряд з цимвиявляються ознаки, характерні для конкретної інфекції. При інфікуваннів момент пологів стан немовляти може бути задовільним;розлади дихання і підйом температури відзначають лише на 2-3 день. Частоодночасно з цим з'являються пронос (діарея), гнійний кон'юнктивіт
    (запалення слизової оболонки повік та очних яблук), рідше - гнійничковіураження шкіри. Серйозну загрозу для життя представляє сепсис - загальнеінфекційне захворювання організму; обгрунтовану тривогу викликають різнізапалення: середнього вуха (отит), суглобів (артрит), окістя
    (остеомієліт), однією з додаткових пазух носа (етмоідіт), оболонок мозку
    (менінгіт), легень (пневмонія). У випадку інфікування після пологівзахворювання починається гостро, з явищ нежиті, підйому температури тілаз подальшим розвитком дихальних розладів. Хрипи, на відміну відпопередніх форм хвороби, вислуховуються не завжди. У перші дні хвороби дітинеспокійні, збуджені, відригують, погано додають у вазі, надалівони стають блідими, млявими, наростає задишка, синюшність, почастішаннясерцебиття, приглушення тонів серця. Симптоми і вплив у залежності відзбудника. При пневмоніях, викликаних респіраторно-синцитіальних інфекцією
    (вид вірусу), часто зустрічається утруднення дихання; при аденовірусноїінфекції - кон'юнктивіт, нежить, вологий кашель, рясні хрипи; пригрипі - уражається нервова система; при герпетичної інфекції --кровоточивість, гостра ниркова та печінкова недостатність (збільшенняпечінки, інтоксикація - блідість, млявість, відсутність апетиту, блювання,зниження, а потім і відсутність сечовипускання, пригнічення свідомості, ознакизневоднення); при зараженні стафілококом - абсцеси (гнійники) легенів,гнійничкові ураження шкіри, пупкової ранки, остеомієліти; при ураженніклебсиелл - ентерит (запалення слизової оболонки кишечнику), менішіт,пієлонефрит (запалення ниркових мисок). Ускладнення. Прогноз залежить відтяжкості стану, наявності супутніх захворювань. При адекватномулікуванні та відсутності іншої патології протягом 2-3 тижнів настаєполіпшення стану: зменшуються ознаки дихальної недостатності,відновлюється апетит, нормалізується нервова система, але в деякихвипадках пневмонія приймає затяжний характер. Найбільш часті такіускладнення, як отит, ателектази легенів (див. вище), розвиток абсцесів
    (гнійних вогнищ), частіше в легенях; скупчення гною і повітря в грудній клітці
    (ніопневмоторакс), розширення бронхів з застоєм в них мокротиння івиникненням запальних процесів (бронхоектазів), анемії
    (недокрів'я), гостра надниркова недостатність, енцефаліт
    (запалення мозку), менінгіти (запалення мозкових оболонок), сепсис,вторинні ентероколіти (запалення слизової оболонки кишечнику). Лікування. Включаєретельний догляд за дитиною. Не можна допускати його переохолодження іперегрівання; стежити за гігієною шкіри, часто міняти положення тіла,годувати тільки з ріжка або через зонд. Прикладати до грудей дозволяютьтільки при задовільному стані, тобто при зникненні дихальноїнедостатності, інтоксикації. Обов'язково проводять антибіотикотерапіюпрепаратами, що діють на різні групи мікробної флори (антибіотикиширокого спектру дії). Призначають також вітамінотерапію (вітаміни С,
    B1, В2, В3, В6, В15), гірчичні і гарячі обгортання 2 рази вдень,фізіотерапію (НВЧ і електрофорез), переливання плазми крові, застосуванняімуноглобулінів. Діти, які перехворіли пневмонією, схильні до повторнихзахворювань, тому після виписки слід проводити неодноразові курсивітамінотерапії (див. вище), приймати біорегулятори (екстрактелеутерококу, алое та ін) протягом 3-4 місяців. Під диспансернимспостереженням дитина знаходиться протягом 1 року
    При пневмонії у новонароджених формується «порочне коло»: дихальніпорушення викликають порушення гомеостазу, що в свою чергу посилюєпорушення зовнішнього дихання. Зазвичай пневмонія у новонароджениххарактеризується гіпоксією, гіперкапнією, дихальним або змішанимацидозом.
    У патогенезі пневмоній новонароджених велику роль відіграють недостатнєрегулювання механізмів дихання і газообміну, незрілість і недіфференціро -ванность легеневої тканини (найбільш виражена у недоношених). У дітей зперинатальними ураженнями мозку і ателектазом легких ймовірність розвиткупневмонії найбільш висока.
    Поширення запального процесу може відбуватися як по бронхах ілімфатичних судинах, так і гематогенно (при сепсисі).
    Клінічна картина.
    Спочатку захворювання загальні порушення (токсикоз, відмова від їжі, дихальнанедостатність) значно переважають над физикальном ознаками.
    Особливо мізерна клінічна картина у недоношених дітей. У доношенихпочаток захворювання, як правило, гостре, у недоношених - поступове.
    Ранніми основними симптомами пневмонії є задишка (зміна частоти,глибини і форми дихання), роздування крил носа. Зниження глибини диханняпризводить до зменшення альвеолярної вентиляції, що веде до респіраторноїкисневої недостатності, накопичення недоокислених продуктів і розвиткуацидозу.
    Гіпервентиляція легень супроводжується вододефіцітним токсикозом і,отже, гіперелектролі-теміей. Порушення гомеостазу і КОС припневмонії у недоношених дітей значно ускладнює перебіг основногозахворювання. При кисневої недостатності (гіпоксія) особливо страждаютьнайбільш чутливі системи - ЦНС, серцево-судинна система іпечінку.
    Дія гипоксемии на центральну нервову систему виявляється в первісному роздратуванні її іподальшому пригніченні. Міокард у новонароджених менш чутливий докисневої недостатності, ніж у старших дітей що пояснюється надлишковимвмістом в ньому окислювально-відновного ферменту (глютатіона),значним автоматизму і меншою зношеністю м'язи. Навпаки, клітинибульбарних центрів надзвичайно чутливі до гипоксемии. Цим пояснюютьсясвоєрідні форми задишки при пневмонії новонароджених і бурхливий судиннийколапс при задовільною роботу серця. У дітей раннього вікугіпоксемія, як правило, переходить в кисневе голодування тканин --гіпоксію, що призводить до значних порушень всіх видів обміну речовин.
    Зниження активності окислювальних процесів супроводжується недостатністювсіх дихальних ферментів, у тому числі вітаміну В.
    Досить яскраво проявляється гіповітаміноз А (лущення і сухість шкіри), зяким пов'язано приєднання до пневмонії гнійних ускладнень: отитів,піодермії, пієлітах та ін
    Таким чином, внаслідок анатомо-фізіологічних та імунобіологічнихособливостей, незрілості окремих систем (дихальної та нервової)недоношеної дитини, а також неповноцінності захисних механізмів ілегкого порушення тканинних бар'єрів клінічна картина пневмоній уновонароджених, особливо недоношених, досить своєрідна. Перш за все наперший план виступають не місцеві легеневі явища, а зміни загальногостану дитини.
    При внутрішньоутробної пневмонії спостерігаються гіпо-або арефпексія; гіпотонія,сіро-бліда забарвлення шкіри, ознаки дихальної недостатності. Приспробі годування-блювота або сригивание, через 2-3 дні парез кишечника. Улегень вологі мелкопузырчатые або крепітірующіе хрипи. Характерні великапервісна спад маси тіла (15-30%) і повільне її відновлення.
    Загальна тривалість хвороби 3-4 тижні. Відзначається висока летальність.

    Діти стають млявими, сонливими, перестають смоктати, у них з'являютьсяціаноз, задишка, кашель різної інтенсивності, іноді пінисті виділенняз рота, в легенях вислуховуються мелкопузырчатые хрипи. Виражена дихальнанедостатність. Виділяють 3 ступеня дихальної недостатності: I ступінь
    - Невелике збільшення частоти дихання, помірне втягнення міжреберних проміжків,нерізкий періоральний ціаноз, що спостерігаються в спокійному стані;
    II ступінь - у подиху бере участь допоміжна мускулатура, тахіпное вспокої, виражений периоральний і періорбітальний ціаноз; III ступінь -частота дихання понад 70 за 1 хв з розладом ритму, тривале апное,виражене участь в диханні допоміжної мускулатури, кивання головою в такт-дихальним рухам, стійкий поширений ціаноз. Майже завждиє й ознаки серцево-судинної недостатності. Ознакидихальної недостатності у дітей з малою масою тіла не завжди

    відповідають тяжкості процесу. Виявляється метаболічний або змішанийацидоз, рідше алкалоз. Нерідко відзначається різке здуття живота,обумовлене парезом кишечника. Токсичні форми пневмоній знейротоксікозом, гіпертермією, масивними крововиливами в легеніспостерігаються у дітей з масою тіла більше 2000 р. В периферичній крові --лейкоцитоз або лейкопенія, зсув формули вліво в поєднанні з нейтропенією,але у частини недоношених дітей навіть при важкій формі хвороби картина кровівідповідає віковій нормі.

    Діагноз грунтується на даних анамнезу, клінічних симптомах ірезультати рентгенологічного дослідження.
    Диференціальний діагноз проводять з пневмопатії, вродженими вадамилегенів і серця, аспірацією.

    Лікування комплексне з урахуванням форми, важкості, стану дитини та їїіндивідуальних особливостей. Важливі відповідний догляд за дитиною,ретельне провітрювання палат, вільне сповивання, піднесене положенняз дещо закинутою головою, відсмоктування слизу з порожнини рота і носа,профілактика метеоризму. Антибіотики показані при будь-якій пневмонії. Якщо натлі призначених препаратів хвороба прогресує, то необхідно замінитиантибіотик. При лікуванні пневмоцистної пневмонії призначають пентамідин
    -4мг/(кг - добу) під контролем рівня цукру крові, дарапрім-1 мг/(кг --на добу), хінін - 0,25 мг/(кг - на добу). Застосовують етазол по 0,05-0,15 г 4 рази надень в поєднанні з ампіциліном, тетраолеаном, цепоріном. При будь-якій форміпневмонії необхідна Оксиген-і аеротерапія. Аеротерапія застосовується удітей старше 3 тижнів з масою тіла більше 1700-2000 р. З метоюдезінтоксикації проводять інфузійну терапію: 10% розчин глюкози,кокарбоксилаза (0,5 - 1 мл), 0,02% розчин вітаміну By 5% розчин вітаміну С
    (1-2 мл), еуфілін (0,15-0,2 мл 2,4% розчину). При декомпенсованомуацидозі необхідне введення розчину натрію гідрокарбонату. Загальнакількість рідини при струминному введення 10-12 мл/кг, при крапельномувведенні загальний об'єм рідини не більше 80 - 100 мл. При серцево-судинноїнедостатності - строфантин або коргликон, дигоксин, сульфокамфокаін. Притоксичному і астматичному синдромах показані глюкокортикоїди івідповідна симптоматична терапія.

    Прогноз при своєчасному лікуванні сприятливий.

    Профілактика полягає у попередженні захворювань у матері в періодвагітності, токсикозів, асфіксії і аспірації під час пологів, забезпеченняправильного догляду за дитиною.
    Найчастіше на практиці доводиться зустрічатися з дрібновогнищевий пневмонією ірідше - з інтерстиціальної. У перебігу пневмонії розрізняють кількаперіодів: початковий; ранній, або предвоспалітельний; розпалу, стабілізаціїознак, зворотного розвитку процесу (дозвіл пневмонії).
    Слід зазначити, що у недоношених такий поділ перебігу пневмоніїускладнюється мізерністю клінічних проявів. Постановка діагнозу важка,і часто допомагає виявити пневмонію докладний анамнез антенатального періодурозвитку дитини.
    Дрібновогнищевий пневмонії.
    Початкові ознаки пневмонії у недоношених дітей малосимптомно і стерті,нерідко затушовуються проявами інших захворювань (перинатальнаенцефалопатія, вроджений порок серця, каліцтва), особливо в перші 7-8днів життя.
    Незрілістю центрів терморегуляції пояснюється відсутність температурноїреакції. Проте змінюються зовнішній вигляд і поведінку дитини, він стаємлявим, сон його неспокійний, відмовляється від грудей або дуже мляво смокче ілегко втомлюється. Недоношені не тільки слабкіше ссуть, але й гірше ковтають.
    Шкірні покриви у хворої дитини стають блідими, з'являється ціанознавколо рота, у більш важких випадках колір шкіри набуває сіруватийвідтінок. Як правило, така дитина сригивает, відзначається зменшення маситіла.
    Найбільш ранніми та цінними діагностичними ознаками є почастішаннядихання і роздування крил носа. Ка?? ялина у новонароджених та недоношенихвиражений слабо, а при важких формах пневмонії він відсутній. Однакіноді, частіше при інтерстиціальної пневмонії, виражений сухий виснажливийкашель, ціаноз навколо рота посилюється при найменшій напрузі. Помітновтягнення «податливих» місць грудної клітки при вдиху. Дихання стогнуть,поверхневе, прискорене до 80-90 за хвилину і більше. Перкуторно данінедостатньо переконливі - укорочення перкуторного звуку при дрібновогнищевийпневмонії виявляють на обмеженій ділянці в межлопаточном просторі.
    Мелкопузырчатые вологі хрипи вислуховуються в невеликій кількості івідрізняються від ателектатіческіх звучністю, однак легке може бути як би
    «Нафарширований» хрипами. Більш ясно хрипи чуються на висоті вдиху і приплаче. Іноді вдається виявити крепітація. На висоті розвитку пневмонії поміру наростання токсикозу відзначаються зниження тургора тканин, зменшеннямаси тіла, гіпотонія і гіпорефлексія. З'являється метеоризм як проявпочинається парезу кишечника, який є прогностичнонесприятливою ознакою. Парез веде до високого стояння і обмеженнярухливості діафрагми, що сприяє розвитку застійних явищ усистемі ворітної вени і печінки, а це в свою чергу ускладнює роботусерця. М'язова слабкість і застійні явища призводять до слабкості правогошлуночка і сприяють розвитку набряку легенів. Тони серця стаютьглухими.
    Перебіг пневмонії може бути в одних випадках бурхливий, з важкою задишкою,роздуванням крил носа, великою кількістю вологих хрипів і т.д. (тобто відзначаєтьсявся описана раніше симптоматика), в інших - мляве (це ускладнюєдіагностику), малосимптомно. Цінними в даному випадку є непостійнісимптоми: роздування губ при видиху і піниста слина. Кашель, як правило,відсутній, а мелкопузырчатые вологі хрипи крепітірующіе можна почутилише іноді при глибокому вдиху дитини.
    Особливості перебігу пневмонії залежать від індивідуальної реакції дитини наетіологічний фактор, характеру і вірулентності збудника, ступенябактеріємії, тяжкості інтоксикації, охолодження та інших факторів.
    Дані гемограми при пневмонії у недоношених дітей непостійні: затримка
    «Перехрещення» нейтрофілів і лімфоцитів, нове наростання нейтрофілів після
    «Перехрещення» завжди свідчить про ін-фіцірованності дитини.
    Несприятливим є наростання зсуву лейкоцитарної формули вліво домиелоцитов при одночасному зменшенні загальної кількості лейкоцитів. Швидкістьосідання еритроцитів (ШОЕ) може бути збільшеною, але досить частозалишається нормальною.
    Температура тіла у недоношених дітей може коливатися від нормальних і навітьсубнормальний цифр до 39-40 ° С (особливо при інтерстиціальних пневмоніяхвірусної етіології).
    Дані рентгенологічного дослідження легень у більшості випадківдозволяють уточнити діагноз і локалізацію пневмонічні вогнища, однакнегативні дані дослідження не дають підстави відмовлятися віддіагнозу «пневмонія», якщо на це вказує клінічна картина.
    Лікування пневмоній новонароджених завжди здійснюється в стаціонарі,антибіотики зазвичай вводяться парентерально. З урахуванням провідної роліграмнегативних збудників і лістерій призначають сінергістіческуюкомбінацію ампіциліну (як антибіотика, найбільш активного протилістерій) і гентаміцину (високоактивного проти грамнегативноюмікрофлори; комбінації всіх бета-лактамів з аміноглікозидами володіютьвираженим синергізмом антибактеріальної дії), причому середнятривалість лікування становить 10 - 14 днів.
    При неефективності такого лікування більш ймовірна етіологічна рольвнутрішньоклітинних збудників, для боротьби з якими як мінімум на 14 днівпризначають еритроміцин per os у добовій дозі 40 - 50 мг/кг, розділеної на
    4 прийому (при високій імовірності внутрішньоклітинних збудників йогопризначають одразу паралельно з комбінацією ампіцилін + гентаміцин) абоспіраміцин per os по 375 000 МО 2 - 3 рази на добу.
    Для боротьби з інфекцією цитомегаловірусної (яка повинна бути підтвердженавиділенням вірусу з рідини, отриманої шляхом бронхоальвеолярного лаважу)призначають ганцикловір (добова доза в першу добу 10 мг/кг, у наступні
    - 5 мг/кг), фоскарнет (добова доза в першу добу 180 мг/кг, унаступні - 90 мг/кг) і вводять імуноглобулін.
    Етіологія
    Вибір стартового препарату залежить від чутливості найбільш вірогідногозбудника, віку дитини, ситуації, що передує захворюванню, атакож клінічної картини.

    внутрішньоутробні пневмонії частіше викликаються стрептококами групи B
    (Streptococcus agalactiae) і грамнегативними бактеріями - Escherichiacoli, Klebsiella pneumoniae, рідше - Staphylococcus aureus, Listeriamonocytogenes. Можливі асоціації з цитомегаловірусом, вірусом простогогерпесу і грибами роду Candida.
    Етіологічне значення таких внутрішньоклітинних мікроорганізмів, як
    Mycoplasma hominis та Ureaplasma urealyticum, твердо не доведено і єпредметом досліджень. У недоношених дітей в рідких випадках пневмоніяможе бути викликана Pneumocystis carinii.
    Найбільш частими збудниками є віруси (респіраторно-синцитіальних,парагрипу та ін), E.coli та інша грамнегативна кишкова мікрофлора,стафілококи. Ще рідше позалікарняних пневмонії викликаються Moraxellacatarrhalis та Bordetella pertussis. Пневмококи та Haemophilus influenzae вцьому віці виділяють рідко (близько 10%).
    Основним збудником атипових пневмоній є Chlamydia trachomatis.
    Інфікування C.trachomatis відбувається в пологах. Перший проявхламідійної інфекції - кон'юнктивіт в перший місяць життя дитини, асимптоматика пневмонії виявляється після 6-8 тижнів життя.
    У першому півріччі життя пневмонія може бути першим проявоммуковісцидозу та первинних імунодефіцитів, що виправдовує проведеннявідповідного обстеження. Значний відсоток пневмоній пов'язаний ззвичної аспірацією їжі (шлунково-стравохідний рефлюкс, дисфагія). В їхетіології основну роль відіграють грамнегативні бактерії кишкової групи інеспороутворюючих анаероби.
    Нозокоміальних пневмонії відрізняються від позалікарняних пневмоній наступнимиособливостями.
    1. Спектром збудників. У етіології госпітальних пневмоній грає рольяк лікарняна мікрофлора, звичайно резистентна до антибіотиків, так іаутомікрофлора пацієнта. Серед збудників частіше за інших зустрічаються E.coli,
    K.pneumoniae, Proteus spp., Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosa, рідше
    - S.aureus. Нерідко інфікування грамнегативними бактеріями відбуваєтьсяпри виконанні лікувальних і діагностичних маніпуляцій (відсмоктування мокротиння,катетеризація, бронхоскопія, торакоцентез). Характер мікрофлори залежить відпрофілю стаціонару і протиепідемічного режиму.
    При інфікуванні аутомікрофлорой характер збудника і йогочутливість в значній мірі визначаються терапією, якапроводилася напередодні.
    2. Множинної резистентності збудників до антибіотиків.
    3. Складністю і частотою ускладнень.
    4. Високої летальністю.

    Чутливість збудників до антибіотиків
    S.pneumoniae. У Росії більшість штамів пневмокока чутливі допеніциліну, що дозволяє використовувати при лікуванні позалікарняних пневмонійпеніциліни і макроліди. До ко-тримоксазол більше 1/3 штамів пневмококастійкі.
    Пневмококи повністю стійкі до гентаміцину та інших аміноглікозидів,тому терапія позалікарняних пневмоній антибіотиками даної групинеприпустима.
    S.pyogenes (бета-гемолітичний стрептокок групи А), S.agalactiae
    (стрептокок групи В) завжди чутливі до пеніцилінів іцефалоспоринів. Інгібіторозащіщенние бета-лактами не мають переваг, такяк стрептококи не виробляють бета-лактамази.
    H.influenzae. Більшість штамів H.influenzae чутливі доамінопеніцилін (амоксициліну, ампіциліну), азитроміцину,цефалоспоринів II-IV поколінь. Резистентність гемофільної палички доамінопеніцилін може розвинутися внаслідок продукції бета-лактамаз, алепри цьому зберігається висока чутливість до інгібіторозащіщеннимпеніцилінів (амоксицилін/клавуланат, ампіцилін/сульбактам) іцефалоспоринів II-IV поколінь.
    M.catarrhalis. Більшість штамів M.catarrhalis продукують бета -лактамази. Вони стійкі до ампіциліну та амоксициліну, але чутливі доінгібіторозащіщенним амінопеніцилін, цефалоспоринів та макролідів.
    S.aureus. Зберігається чутливість позалікарняних штамів стафілококівдо оксациллину, інгібіторозащіщенним пеніцилінів, лінкосамідам
    (кліндаміцину і лінкоміцину), Цефазолін, макролідів та аміноглікозидів. Підбагатьох стаціонарах широко поширені метіціллінорезістентние S.aureus
    (MRSA).
    Неспороутворюючих анаероби. Переважна більшість анаеробів чутливідо інгібіторозащіщенним пеніцилінів, метронідазолу, карбапенемов,хлорамфеніколу.
    Збудники атипових пневмоній. Хламідії (С.trachomatis, C.pneumoniae) імікоплазми завжди чутливі до макролідів і тетрациклінів. Достовірнихданих про придбаної резистентності мікроорганізмів до цих антибіотиківнемає.
    Чутливість збудників нозокоміальних пневмоній залежить відепідеміологічної обстановки в стаціонарі і характеру антибактеріальноїтерапії.

    Лікування пневмоній
    Лікування пневмонії у новонародженої дитини практично завжди проводиться встаціонарі. Антибіотики вводяться парентерально.
    Вибір антибіотиків при терапії пневмонії у новонароджених дітей
    | Форма | Етіологія | Антибіотики | |
    | пневмо | | | |
    | панії | | | |
    | | | Вибору | альтернатив |
    | | | | Вние |
    | Вроджений | Стрептокок групи В, E.coli, | Ампіцилін | Цефотаксим |
    | нна | Klebsiella spp., Listeria spp., | + аміноглікозиди | + аміноглік |
    | Рання | S.aureus | Амоксицилін/| озід |
    | ВП | | клавуланат + | |
    | | | Аміноглікозиди | |
    | | | Ампіцилін/| |
    | | | Сульбактам + | |
    | | | Аміноглікозиди | |
    | Пізно | P.aeruginosa, | Цефтазидим | |
    | я ВП | Enterobacteriaceae, | + аміноглікозиди | |
    | | Staphylococcus aureus | Цефоперазон | |
    | | | + Аміноглікозиди | |
    | | | Антисиньогнійною | |
    | | | Пеніцилін | |
    | | | + Аміноглікозиди | |


    При внутрішньоутробних пневмоніях препаратами вибору є ампіцилін,ампіцилін/сульбактам в поєднанні з аміноглікозидами. При лістеріозупрепаратом вибору є ампіцилін у поєднанні з гентаміцином. Слідпідкреслити, що лістерії стійкі до цефалоспоринів. Тому припустимокомбінувати цефалоспорини з ампіциліном.
    У лікуванні нозокоміальних пневмоній, особливо пізніх ВП, кращакомбінація інгібіторозащіщенних пеніцилінів або цефалоспоринів IIIпокоління з аміноглікозидами. При підозрі на пневмоцистної інфекціюзастосовують ко-тримоксазол, при грибкової етіології - флуконазол.

         
     
         
    Реферат Банк
     
    Рефераты
     
    Бесплатные рефераты
     

     

     

     

     

     

     

     
     
     
      Все права защищены. Reff.net.ua - українські реферати !