ПЕРЕЛІК ДИСЦИПЛІН:
  • Адміністративне право
  • Арбітражний процес
  • Архітектура
  • Астрологія
  • Астрономія
  • Банківська справа
  • Безпека життєдіяльності
  • Біографії
  • Біологія
  • Біологія і хімія
  • Ботаніка та сільське гос-во
  • Бухгалтерський облік і аудит
  • Валютні відносини
  • Ветеринарія
  • Військова кафедра
  • Географія
  • Геодезія
  • Геологія
  • Етика
  • Держава і право
  • Цивільне право і процес
  • Діловодство
  • Гроші та кредит
  • Природничі науки
  • Журналістика
  • Екологія
  • Видавнича справа та поліграфія
  • Інвестиції
  • Іноземна мова
  • Інформатика
  • Інформатика, програмування
  • Історичні особистості
  • Історія
  • Історія техніки
  • Кибернетика
  • Комунікації і зв'язок
  • Комп'ютерні науки
  • Косметологія
  • Короткий зміст творів
  • Криміналістика
  • Кримінологія
  • Криптология
  • Кулінарія
  • Культура і мистецтво
  • Культурологія
  • Російська література
  • Література і російська мова
  • Логіка
  • Логістика
  • Маркетинг
  • Математика
  • Медицина, здоров'я
  • Медичні науки
  • Міжнародне публічне право
  • Міжнародне приватне право
  • Міжнародні відносини
  • Менеджмент
  • Металургія
  • Москвоведение
  • Мовознавство
  • Музика
  • Муніципальне право
  • Податки, оподаткування
  •  
    Бесплатные рефераты
     

     

     

     

     

     

         
     
    Пошкодження хребта
         

     

    Медицина, здоров'я

    Пошкодження хребта.

    Пошкодження хребта може бути закритим внаслідок тупої травмиі відкритим при вогнепальних і ножових пораненнях. Залежно від характерутравми можливі удари, розтягнення зв'язкового апарату, переломи та вивихи врізних відділах.

    Переломи хребта супроводжуються струсом, забоєм, здавленнямабо перервою спинного мозку. При прямій травмі можливі удари, переломипоперечних і остистих відростків. Здавлення землею, камінням, падіння звисоти на ноги, пірнання на дрібному місці призводять до перелому тіл хребців ідужок.

    Переломи хребців досить часто спостерігаються під час транспортнихкатастроф, у шахтарів та будівельників при травмах. Вони носять комбінованийхарактер, тому що поєднуються з ушкодженнями інших кісток скелета абовнутрішніх органів.

    Розтягування зв'язок виникає в шийному, грудному нижньому відділаххребта внаслідок надмірних рухів, що переходять фізіологічнукордон. Відзначаються гострий біль, припухлість і обмеження рухівпошкодженої частини хребта внаслідок болів і контрактури м'язів.

    Лікування. Спокій, лікувальна фізкультура та масаж м'язів.

    Переломи остистих відростків. Виникають частіше в шийному відділі від прямогоудару ззаду, при перерозгинання хребта або надмірне скороченнядовгих м'язів спини.натисканні, смещаемость відростка і крепітація. Діагноз уточнюютьрентгенографічно.

    Лікування. Знеболювання місця перелому (10 мл 1% розчину новокаїну).
    Якщо отломок викликає больові відчуття, його видаляють.

    Переломи поперечних відростків. Виникають при травмі або різкомунапрузі м'язів у поперековому відділі хребта.

    Клінічна картина характеризується болем в поперековійобласті з іррадіацією болю в живіт і нижні кінцівки. Діагнозпідтверджують рентгенографією.

    Лікування полягає в знеболюванні місця перелому (10 мл 1% розчинуПризначають такожфізіотерапію, масаж. Постільний режим рекомендують дотримуватися дозникнення болів. Працездатність відновлюється через 3-6 тижнів.

    Переломи тел хребтів. Найчастіше виникають у шийному або ніжнегрудномвідділі хребта (12 грудної та 1 поперековий хребці). Залежно відмеханізму травми спостерігають 3 види переломів.

    клиновидний перелом (компресійний) одного або декількох хребціввиникає при вертикальному здавлюванні хребта.

    Роздрібнений перелом тіл хребців можливий при травмі в моментрізкого згинання хребта, наприклад, при падінні ваги на спинусхильності людини.

    Переломовивіх відбувається при згинанні хребта, що супроводжуєтьсяЗазвичай потерпілі скаржаться на болі в областіушкодженого хребця, особливо при активному русі. При компресійномупереломі відзначається вистояніе остистого відростка над пошкодженимхребцем, при переломі двох і більше хребців виникає кіфоз. Під часогляду виявляють напруження м'язів спини. Навантаження вздовж хребтавикликає біль у місці пошкодження. При поколачивания пальцемвідзначається хворобливість остистого відростка ушкодженого хребця. Приздавлюванні нервових корінців болю носять иррадиирующие або оперізуючийхарактер. Згинання голови може супроводжуватися хворобливістю в областіостистого відростка ушкодженого хребця.

    При пошкодженні спинного мозку виникають паралічі і порізи,розлад сечовипускання і акту дефекації. Порушується чутливість,розвивається виражені трофічні розлади, пролежні на крижах,п'ятах, спині. Іноді травма спинного мозку має оборотний характер іпроходить через 10-15 днів після ліквідації набряку або гематоми.

    Переломи тіл хребців нерідко супроводжуються крововиливами взаочеревинній клітковину і порізом кишечника.

    Іноді при порізі кишечника роблять лапаротомію у зв'язку з підозроюна ушкодження органів черевної порожнини. При переломі хребця моженаступити смерть від травматичного шоку, гіпостатіческой пневмонії,сепсису.

    Діагноз підтверджується рентгенографією хребта в передній ібічній проекціях. При сумнівних даних знімок повторюють через кількаднів.

    При комбінованих переломах і травматичному шоці через тяжкостістану можливі діагностичні помилки: ушкодження хребцівпроглядаються чи пізно діагностуються.

    Лікування. Транспортування потерпілих з підозрою на переломхребта можливо на звичайних м'яких ношах в положенні лежачи на животіз м'яким валиком, підкладеним під плечі, або на спині на свій щиті,який кладуть на ноші. При переломах шийних хребців накладаютьватний комір. Перекладати хворого на ноші і знімати з них слідвкрай обережно, щоб не змістити відламки і не викликати здавлюванняспинного мозку.

    У стаціонарі після встановлення діагнозу виробляє анестезію тілаушкодженого хребця (вводять не більше 10 мл. 1% розчину новокаїну). Голкуобережно просувають на передню поверхню хребця, після чого вводятьрозчин новокаїну.

    При переломах тіла хребця виробляють витягування на похилійплощині з поступовою реклінаціей (виправлення деформації) пошкодженогохребця. Коли хворий починає ходити, для іммобілізації накладаютьгіпсовий корсет. Постійні заняття лікувальною фізкультурою дозволяє створити
    «М'язовий корсет». Зрощування тіла хребця настає в строки від 2 до 4міс.

    Поступова реклінація хребця можливі різні ускладнення, включаючиздавлення спинного мозку. При переломах з невеликою передньої компресієюхворого поміщають на ліжку з щитом і піднятим головним кінцем.

    Витяжка роблять за допомогою лямок за пахвову область чи петлею
    Гліссона за підборіддя, або за допомогою скоб за скроневі кістки. Під поперекабо грудний відділ підкладають невеликий валик.

    З перших днів проводять лікувальну гімнастику, з 20-го дня починаютьвправи з перерозгинання спини, поступово збільшуючи об'єм іінтенсивність вправ. Масаж м'язів спини, фізіотерапевтичні процедурипочинають з 10-го дня. Ходити хворим дозволяють на 8-му тижні,працездатність відновлюється через 5 міс.

    При значній компресії переднього відділу хребця виробляютьвитягування на ліжку з щитом і поступову реклінацію за допомогою щільноговалу, висота якого поступово збільшується. Поступовимперерозгинання хребта досягається розправленні компресійногоперелому. Обов'язковий комплекс лікувальної гімнастики, що включаєгіперекстензіонние вправи. На 15-20-й день накладають гіпсовий корсетз відкритою спиною, що дозволяє продовжувати лікувальну гімнастику длязміцнення м'язів спини. Ходити хворі починають через 2 тижні. з моментунакладення корсета. Знімають його через 2 міс., А при великих зсувах через
    4 міс. Працездатність відновлюється через 4-6 міс.

    При парезі кишечника промивають шлунок, внутрішньовенно вводятьгіпертонічний розчин хлориду натрію, підшкірно пітуїтрин по 1 мл, очищаютькишечник сифонними клізмами.

    Не підлягають лікуванню перерозгинання переломовивіхі, роздробленіпереломи з пошкодженим стінки хребетного каналу, переломи дужокхребців.

    Лікування переломів з пошкодженням спинного мозку. Даний контингентхворих найбільш важкий для лікування та догляду. Чим вище рівень ушкодження,тим гірше прогноз.

    Переломи шийних хребців з тетраплегія часто закінчуються смертю.
    При повних розривах спинного мозку його функція ніколи невідновлюється. У хворих з паралічами швидко розвиваються трофічнірозлади на спині, крижах, п'ятах, тому виключне значеннянабуває догляд за шкірою. Хворого укладають на гумовий круг, підп'яти підкладають марлеві подушечки. Хворого часто повертають на бік,проводять легкий масаж.

    Для попередження пролежнів користуються надувними матрацами,пристроями, які дозволяють перекладати хворого зі спини на живіт.
    Слід ретельно стежити за постільною білизною і особистим хворого: воноповинно бути сухим і не мати складок. Шкіру спини і крижів двічі на деньпротирають камфорним спиртом або оцтової водою. При порушеннісечовипускання сечовий міхур не менше 4 раз на добу спорожняти за допомогоюгумового катетера. Порожнина його промивають розчином нітрату срібла
    (ляпісу) 1:5000, лактату етакрідіна (риванол) (1:1000) або антибіотиками.
    Для попередження висхідної інфекції сечовивідних шляхів у перші дніпісля травми при пошкодженні спинного мозку накладають надлобковий свищ.
    Через черевну стінку вводять троакара. У просвіт троакара вводять катетер знадувним балончиком на кінці. Троакара витягають, балончик надувають. Кінецькатетера опускають у мочеприймальник, нарощуючи його довжину з допомогою гумовоїтрубки. Іноді виконують цістостомію. Для спорожнення кишечника застосовуютьсифонні і очисні клізми, проносні засоби (рослинні імінеральні). Для профілактики пневмонії, яка виникає в результатізакупорки дрібних бронхів і порушення функції м'язів черевного преса,призначають лікувальну дихальну гімнастику, банки, відхаркувальні кошти,періодично інгаляції кисню. При утрудненому відходження мокротинакладають мікротрахеостомію або тимчасову трахеостомії з періодичнимвідсмоктування мокротиння.

    Для попередження контрактур стопи фіксують під прямим кутомлонгетнимі пов'язками, лікувальну фізкультуру та масаж починають рано. З цієюж метою вводять прозерин, що впливає на нервово-м'язові синапси і нервовіклітини.

    Хірургічне втручання показане в ранні строки при стисненніОперація полягає у видаленні дужок хребця,кісткових уламків, гематоми, що здавлюють спинний мозок. У віддалені терміниоперація показана при підозрі на здавлення мозку рубцями, кістковоїмозолем. У післяопераційному періоді хворого поміщають у гіпсові корсетиабо ліжечка. Призначають лікувальну фізкультуру, масаж, фізіотерапію,курортне лікування в П'ятигорську, Сочі, Цхалтубо, Саки.

    Пошкодження тазу

    Переломи таза є результатом важкої транспортної абовиробничої травми, тому частіше спостерігаються в чоловіків у віці 40років. Переломи таза виникають при здавленні його в переднезаднем або бічномунапрямі. Можливі крайові переломи виступаючих кісток, наприкладклубової кістки, і переломи без порушення і з порушенням безперервностітазового кільця. Найчастіше ламаються лобкове і Куприк,розривається клубово-крижове зчленування. Можуть спостерігатися такожпереломи вертлюжної западини з відривом краю або перелом дна при центральномувивиху. Під час пологів відбувається розрив сімфізіт. При ускладненихпереломах відзначаються пошкодження сечовивідних шляхів (сечовий міхур,сечівник), прямої кишки, судин і нервових стовбурів. Ззростанням транспортних засобів збільшується кількість ускладнених переломів,протікають з важким шоком.

    При вогнепальних поранення тазу виникають відкриті переломи зпошкодженням тазових органів.

    К л і н і ч е с к а я к а р т и н а. Потерпілі скаржаться на болі ввідповідних відділах тазу. При огляді у хворих при порушеннірухів в кінцівках. Для перелому кісток лобкових характерний симптомприлип п'яти: постраждалий не в силах відірвати п'яту від ліжка, але,Припереломі переднього відділу тазового кільця виникає симптом жаби, приякому коліна зігнуті і розведені. Вкорочення кінцівки відзначається припереломі дна вертлюжної западини і центральному вивиху. Іноді в областіперелому видно синці. При пальпації визначаються болючість уобласті перелому, крепітація, патологічна рухливість. При пальпаціїчерез пряму кишку чи піхву прощупуються кісткові відламки (переломикрижів, куприка, Куприк). Зміщення кісткових фрагментів, особливопри вертикальних переломах, визначається шляхом вимірювання з двох сторінвідстані від верхньої осі клубової кістки до внутрішньої щиколотки.
    Остаточно діагноз уточнюється за даними рентгенографії тазу.

    Пошкодження сечовивідних шляхів. Ці пошкодження виникають в основномупри ураженні передніх відділів тазу, при розривах сімфізіт. У 30% випадківспостерігається пошкодження сечового міхура і в 70%-сечівника.
    Клініка внебрюшних розривів сечового міхура описана у відповідномурозділі. При розриві сечівника сечовипускання затримано,з сечівника виділяється невелика кількість крові.
    Січовий міхур розтягнутий, виступає над лобком. В області промежинивизначається інфільтрація тканин внаслідок крововиливу та просочуваннясечею.

    Пошкодження прямої кишки. При розриві внебрюшних відділи прямої кишкипорушується виділення калу, виникає важка калових флегмона клітковинитаза, стан хворих при цьому вкрай важкий. Пальцеве дослідженняпрямої кишки при підозрі на переломи тазу проводять обов'язково.

    Л е ч е н и е. Постраждалого з переломом кісток тазу транспортують втравматологічне відділення на жорстких ношах в положенні на спині. Підзігнуті в колінних суглобах кінцівки підкладають валик (шинель,ковдра). При переломах крижів хворого перевозять в положенні на животі.
    Для профілактики шоку виробляють внутрітазовую анестезію по Школьникова.
    Голку вкладають під верхню ось клубової кістки і поступово просуваютьу напрямку до крижів, постійно вводячи новокаїн. При односторонньомупошкодженні вводять до 500 мл 0,25% розчину новокаїну, при двосторонніх -
    -О 300 мл з кожного боку. При переломах таза можливі значнікровотечі в заочеревинній клітковину (до 2 л.). Заочеревинні гематоми можутьсупроводжуватися картиною важкого парезу кишечника. У цих випадкахвиробляють стимуляцію кишечника лікарськими засобами. Лікувальнізаходи визначаються характером перелому. При анемії показані повторніпереливання крові. При переломах тазового кільця без зміщення хворогоукладають в ліжко в положенні «жаби», нижні кінцівки поміщають нашини. Ходити дозволяють через 4 тижні., Працездатність відновлюєтьсячерез 2 міс.

    При переломах тазового кільця зі зміщенням уламків вправленняздійснюють за рахунок скелетного витягнення. Його накладають на горбистістьвеликогомілкової кістки. Тазовий кінець ліжка піднімають, ногу на шинівідводять. Величина вантажу залежить від ступеня зсуву, розвитку м'язів ішвидкості вправляння уламків і не перевищує 8 кг. Скелетного витягненняпродовжується до 30 днів, ходити дозволяють через 45 днів, працездатністьвідновлюється через 3 міс.

    Показана лікувальна гімнастика, а після зникнення явищ - масажм'язів сідниці, спини, стегон. Хірургічне лікування необхідно при розривісімфізіт та центральному вивиху стегна, коли консервативними заходами невдається добитися результату. Екстрені операції проводять при підозріна пошкодження органів живота, розрив сечового міхура ісечівника.

    Переломи кісток кінцівок

    Переломи кісток передпліччя. Ці переломи зустрічаються приблизноу 25% всіх випадків переломів кісток. Розрізняють переломи верхньої та нижньоїтретини, диафиза кісток передпліччя.

    Переломи верхньої третини кісток передпліччя. До них відносяться переломиліктьового і вінцевої відростків ліктьової кістки і головки променевої кістки. Вони можуть бути поза-і внутрішньосуглобових. При обстеженні визначаютьсяприпухлість суглоба, неможливість розгинання, болючість при пальпації,іноді кісткова крепітація. Діагноз уточнюється при рентгенографії суглоба.

    Транспортну іммобілізацію здійснюють шиною Крамера, накладеної порозгинальної поверхні. Ліктьовий суглоб згинають під кутом до 90 град.,шину фіксують м'яким бинтом чи хусткою.

    Л е ч е н и е. При переломах без зміщення після анестезії місцяперелому накладають глибоку гіпсову пов'язку або лангету. Локоть згинають,пов'язка захоплює передпліччя і плече. Знімають пов'язку через 3 тижні.,працездатність відновлюється через 8 тижнів. При переломах вінцевоївідростка аналогічну пов'язку при зігнутому до 100 град. лікті накладають на
    3 тижнів. Аналогічно лікують переломи шийки і головки променевої кістки.

    При переломах зі зміщенням ліктьового відростка застосовують оперативнуфіксацію відламки??. При роздробленні і зміщення головки променевої кісткипоказані резекція головки або хірургічне вправлення уламків.

    диафиза Переломи кісток передпліччя. Відбуваються при прямій травміпередпліччя. Можливі переломи двох або однієї кістки передпліччя ззміщенням або без зміщення. У місці перелому виникає біль, відзначаютьсяпорушення функції, деформація передпліччя, набряк та гематома.

    Перелом однієї кістки без зміщення діагностувати складніше.
    Хворобливість при пальпації та при навантаженні по осі передпліччя змушуєпідозрювати перелом. Характер перелому уточнюють по рентгенограмі.

    Л е ч е н и е. При переломах без сумніву двох кісток передпліччянакладають гіпсову пов'язку на плече і передпліччя при зігнутому під прямимкутом ліктьовому суглобі. Загальна тривалість іммобілізації від 6 до 8 тижнів. Припереломах зі зміщенням після знеболювання проводять вправлення за допомогоюапарату Соколовського під контролем рентгенограм. Мобілізують кінцівкугіпсовою пов'язкою, накладеної на плече і передпліччя на строк до 8 тижнів.

    репозиції уламків при переломах діафізарних іноді представляєзначні труднощі. При невдачі закритої репозиції вдаються до операціїз відкритим вправлення і фіксацією уламків спицями або металевимипластинками.

    Переломи нижньої третини кісток передпліччя. Переломи нижнього кінцяпроменевої кістки - так званий перелом променя - зустрічаються особливо часто
    Виникають вони при падінні на витягнуту руку, в основному у людей похилоговіку, проте перелом може бути і професійної травмою у водіївавтомашин при ударі по передпліччя рукояткою для заводу мотора.

    Перелом відбувається на 2 см вище суглобової поверхні променевої кістки.
    Часто одночасно виникає перелом шіловідного відростка ліктьової кістки.
    Переломи променя можуть бути без зміщення і зі зміщенням відростків, в останньомувипадків нижньої третини передпліччя виникає деформація, обумовлена на-віч.

    Д і а г н о з. Відзначається різка болючість, обмеження рухів,деформація променево-зап'ясткового суглоба. Характер перелому уточнюють порентгенограмі.

    Л е ч е н и е. При переломах без зміщення уламків виробляютьанестезію місця перелому і накладають на 3 тижні. гіпсову тильну лонгет,призначають лікувальну фізкультуру, масаж. При переломах зі зміщенням уламківпісля місцевої анестезії проводять їх вправлення. Помічник руками аборушником фіксує руку хворого, зігнуту в ліктьовому суглобі, хірургвиробляє витягування за кисть, а потім, натискаючи на периферичнийотломок, виробляє вправлення. Для фіксації кладуть долонну і тильнугіпсові лонгет, скріплені м'яким бинтом.

    Гіпсову пов'язку знімають через 4 тижні., після чого показані лікувальнафізкультура, масаж, фізіотерапія.

    Переломи кісток гомілки. Спостерігаються різні варіанти переломівкісток гомілки: переломи виростків великогомілкової кістки, діафізарние переломидвох кісток або ізольовані переломи великогомілкової і малогомілковійкісток, переломи щиколоток ізольовані або в комбінації з переломамидистального відділу великогомілкової кістки.

    Переломи виникають при прямій, а також при непрямій травмі. Переломикісток можуть бути поперечними, косими, гвинтоподібними, осколкових.
    Зміщення уламків при переломі гомілки зазвичай незначне. Частоспостерігаються відкриті переломи, особливо в середній третині, де передняповерхню великогомілкової кістки покрита безпосередньо шкірою.

    К л і н і ч е с к а я к а р т и т н а. У місці перелому відзначаєтьсязначна біль. Рухи кінцівки болючі, функція її порушена,спостерігається набряк, гематома, деформація в області перелому. Пальпація кістокі навантаження по осі болючі, визначається кісткова крепітація.

    Діагностичні труднощі можуть становити випадки переломуокремих кісток без зсуву, коли симптоми стерті, а функція кінцівкипрактично не змінено, наприклад при переломі малогомілкової кістки.
    Рентгенологічний контроль обов'язковий для всіх випадків.

    Іммобілізація здійснюється шинами Крамера: одну шину укладають позадньої поверхні гомілки, стопи, друга (У-образну) - по бічнійповерхні гомілки. Шини прокладають шаром вати і фіксують м'якимибинтами.

    Л е ч е н и е. При переломах без зміщення накладають гіпсовупов'язку, що захоплює, стопу і доходить до середньої третини стегна.
    Загальна тривалість іммобілізації 6-8 тижнів., Після цього пов'язку знімають,призначають масаж і лікувальну фізкультуру.

    При переломах зі зміщенням після анестезії накладають скелетневитягування за п'яткову кістку. Репозиції здійснюється вантажем до 6 кг.
    Періодично контролюють стояння уламків. Після утворення м'яких мозолінакладають гіпсову пов'язку, в якій хворий ходить на милицях, потім зпаличкою. Через 4-6 тижні. пов'язку знімають, призначають масаж, лікувальнуфізкультуру.

    При відкритих переломах, інтерпозіціі м'яких тканин, неможливостіутримання уламків показано хірургічне лікування: інтрамедулярнихостеосинтез цвяхом або фіксація кісток металевою пластинкою.
    Додатково для іммобілізації накладають гіпсову пов'язку або лонгет.
    Хворий спочатку кістки контролюють рентгенологічно.

    При переломах кісток гомілки гарний лікувальний ефект даєкомпресійний остеосинтез з допомогою спеціального апарата.

    Переломи кісточок. Це одна з найбільш частих видів травми, особливо взимовий час. Переломи кісточок виникають в результаті непрямої травми. Узалежно від характеру травми розрізняють переломи зовнішньої і внутрішньоїкісточок, двох кісточок, кісточок і переднього і заднього краю великогомілковоїкістки, так звані трехлодижечние переломи.

    Переломи двох кісточок і трехлодижечние переломи поєднуються зпідвивихи стопи попереду, ззаду досередини та назовні. Відзначаютьсяхворобливість, деформація і набряк в області гомілковостопного суглоба,патологічна рухливість, крепітація кісткових уламків.

    Діагноз уточнюється за допомогою рентгенограм гомілковостопного суглоба вдвох проекціях. Транспортна іммобілізація при переломах кісточокпроводиться двома шинами Крамера або підручними засобами.

    Л е ч е н и е. Анестезія місця перелому 2% розчином новокаїнуобов'язкове. При переломах без зміщення накладають задню гіпсовулонгет або гіпсовий чобіток строком на 4 тижні. При переломах зі зміщеннямнеобхідно репоніровать відламки і фіксувати їх за допомогою задньої і У -образної гіпсових лонгет. Через кілька днів після спадання набрякутимчасову пов'язку змінюють на постійний гіпсовий чобіток або підкріплюютьциркулярним бинтами. За кілька днів до пов'язці подгіпсовиваютметалеве стремено або гіпсовий каблук і хворий починає ходити, спочаткуз милицями, потім з паличкою, і, нарешті, з повним навантаженням накінцівку. Гіпсову пов'язку знімають через 6 тижнів. функція відновлюєтьсяза допомогою лікувальної гімнастики, масажу. Виправлено дво-і трехлодижечнихпереломів зі зміщенням часто представляє значні труднощі.


         
     
         
    Реферат Банк
     
    Рефераты
     
    Бесплатные рефераты
     

     

     

     

     

     

     

     
     
     
      Все права защищены. Reff.net.ua - українські реферати !