ПЕРЕЛІК ДИСЦИПЛІН:
  • Адміністративне право
  • Арбітражний процес
  • Архітектура
  • Астрологія
  • Астрономія
  • Банківська справа
  • Безпека життєдіяльності
  • Біографії
  • Біологія
  • Біологія і хімія
  • Ботаніка та сільське гос-во
  • Бухгалтерський облік і аудит
  • Валютні відносини
  • Ветеринарія
  • Військова кафедра
  • Географія
  • Геодезія
  • Геологія
  • Етика
  • Держава і право
  • Цивільне право і процес
  • Діловодство
  • Гроші та кредит
  • Природничі науки
  • Журналістика
  • Екологія
  • Видавнича справа та поліграфія
  • Інвестиції
  • Іноземна мова
  • Інформатика
  • Інформатика, програмування
  • Історичні особистості
  • Історія
  • Історія техніки
  • Кибернетика
  • Комунікації і зв'язок
  • Комп'ютерні науки
  • Косметологія
  • Короткий зміст творів
  • Криміналістика
  • Кримінологія
  • Криптология
  • Кулінарія
  • Культура і мистецтво
  • Культурологія
  • Російська література
  • Література і російська мова
  • Логіка
  • Логістика
  • Маркетинг
  • Математика
  • Медицина, здоров'я
  • Медичні науки
  • Міжнародне публічне право
  • Міжнародне приватне право
  • Міжнародні відносини
  • Менеджмент
  • Металургія
  • Москвоведение
  • Мовознавство
  • Музика
  • Муніципальне право
  • Податки, оподаткування
  •  
    Бесплатные рефераты
     

     

     

     

     

     

         
     
    Подагра і остеоартроз
         

     

    Медицина, здоров'я

    Подагра ( «нога в капкані»)

    Хронічне захворювання, пов'язане з порушенням сечокислий обміну --підвищеним вмістом у крові сечової кислоти (уратів), що клінічнопроявляється рецидивуючим гострим артритом та утворенням подагричнихвузлів (тофусів).

    T. Sydenham порівнював її з болями від затискання в пресі. Виняткова жорстокість гострого подагричного артриту послужила причиною появи численних страхітливих алегоричних зображень.

    Статистика

    Поширення подагри в найбільш розвинених країнах пов'язане ззначним вживанням продуктів, багатих пуринами (м'ясо, риба) іалкогольних напоїв.

    Хворіють в основному чоловіки. Перший напад може бути в будь-якому віці,але частіше після 40 років. У жінок подагра спостерігається в клімактеричномуперіоді.

    Нормальний обмін уратів

    Сечова кислота - кінцевий продукт розщеплення пуринів. Запаси сечовийкислоти в організмі складають в нормі 1000 мг при швидкості їх оновлення вмежах 650 мг/добу, тобто щодоби із запасів убуває 650 мг кислотиі стільки ж поповнюється. Виділяється нирками, кліренс становить 9мл/хвилину.

    Джерело освіти сечової кислоти в організмі - пуриновіз'єднання. Безпосередній попередник сечової кислоти - гуанін іксантин.

    У плазмі крові сечова кислота знаходиться у вигляді вільного уратинатрію. Нормальний вміст урати натрію в сироватці (калориметричнихметод):
    > Для жінок: 0,24-0,36 ммоль/л;
    > Для чоловіків: 0,30-0,42 ммоль/л.

    Вміст сечової кислоти вище цих цифр розцінюється якгіперурикемія з високим ризиком розвитку подагри.

    Етіологія

    Фактори ризику подагри:

    1. Мужской пол.

    2. Літній вік.

    3. Схильність до вживання м'яса, алкоголю, особливо пива та вина. У них міститься молібден, що є кофактором ферменту ксантиноксидази, що переводить ксантин в гіпоксантин (безпосередній попередник сечової кислоти).

    4. Коливання рівня рН крові і синовіальної рідини.

    5. Фізичні перевантаження, у тому числі і статичні - в тісного взуття (особливо часте поразку великого пальця стопи.

    6. Переохолодження.

    7. Зменшення виведення сечової кислоти нирками. A. На функцію нирок можуть негативно впливати НПЗЗ, особливо що містять фенацетин (їх використовують для зняття мігрегозних болів, приступи яких типові для осіб з подагрою). b. епідеміологічно Одним з важливих чинників, що знижують ниркову екскрецію сечової кислоти, визнають надмірне накопичення свинцю. В

    Англії здавна спостерігалися і чітко документувалися локальні епідемії подагри, пов'язані зі споживанням вина з Португалії (вино доставляли в судинах, які покривали складом з вмістом свинцю). c. Велике значення, як фактора ризику має парціальний зменшення ниркової екскреції уратів під дією алкоголю , діуретиків. Широке використання діуретиків, при такій патології, як ГБ, істотно збільшує кількість осіб з гіперурикемією і ризиком розвитку подагричних кризів.

    Основною причиною подагри є гіперурикемія, яка виникає врезультаті

    . Підвищеного освіти сечової кислоти;

    . Зменшення виведення сечової кислоти;

    . Сполучення 1 і 2 чинники.

    Патогенетичні типи гіперурикемії

    1. Первинна гіперурикемія. Найбільш часта причина первинної подагри.

    Це констітуціальний діспурінізм, тобто сімейно-генетична аномалія пуринового обміну, детерменірованная кількома генами.

    Причини первинної гіперурикемії: o Збільшення синтезу ендогенних пуринів, так званий метаболічний тип гіперурикемії, що характеризується високою урикозурії і кліренсом сечової кислоти (найбільш часта форма). o Порушення виведення сечової кислоти нирками (нирковий тип гіперурикемії), обумовлений низьким кліренсом сечової кислоти. o Поєднання 1 і 2 причин.
    Основна роль у патогенезі первинної гіперурикемії відводиться генетично обумовленим порушень в системі ферментів, у першу чергу недостатність ферменту, який бере участь у ресинтез нуклеотидів з пуринів. Підвищення активності цього ферменту призводить до недостатнього використання в організмі пуринів і таким чином, підвищенню рівня уратів. Такий тип гіперурикемії характерний для синдрому Леша-Ніхена.
    Підвищений освіта пуринів може статися під впливом високої активності ферменту фосфорібозілпірофосфатази (ФРПФ), який бере участь у синтезі попередників пуринів.

    2. Гіперурикемія в наслідок нездатності нирок компенсувати уратних навантаження канальцевої екскрецією. У нормі урати повністю фільтрує в ниркових клубочках і повністю реабсорбуються в проксимальному відділі канальців, а потім майже половина ресекретіруется дистальними відділами і тільки 10% виводиться із сечею. У деяких хворих гіперурикемія розвивається у зв'язку з нездатністю нирок компенсувати уратних навантаження збільшенням канальцевої екскреції.

    механізм зміни активності екскреції уратів повністю не ясний.

    3. Вторинна гіперурикемія. o Ниркова недостатність. Найбільш часта причина. o Хвороби крові - хвороба Вакеза, хронічний мієлолейкоз, Перніціозна анемія, мієлома, гемолітична анемія. Гіперурикемія внаслідок розпаду клітинних ядер і посилення катаболізму клітинних нуклеотидів. o Великий псоріаз. Оновлення епідермальних клітин і посилення освіти пуринів з клітинних ядер. o Гальмування канальцевої екскреції та уповільнення виведення сечової кислоти з організму при ЕГ, мікседемі, гіперпаратиреозі, діабеті, гестозі.

    Типи порушення пуринового обміну

    | Ознака | Метаболічний тип | Нирковий тип | < br>| | (Гіперпродукціонная | (гіпоекскреторная |
    | | Подагра) | подагра) |
    | Основний | Підвищена продукція | Недостатнє виділення |
    | патогенетичний | сечової кислоти в | сечової кислоти з сечею |
    | механізм | організмі | |
    | Частота | Зустрічається часто | Зустрічається рідко |
    | Виділення сечовий | Висока урикозурії (більше | Нижче норми (менше 1,8 |
    | кислоти з сечею | 3,6 ммоль/добу) | ммоль/добу) |
    | Рівень сечової | Найбільш високий, може | Помірне підвищення |
    | кислоти в крові | доходити до 0,8 - 0,9 | |
    | | Ммоль/л | |
    | Кліренс сечовий | Нормальний | Знижено (3,0-3,5 мл в |
    | кислоти | | хвилину) |
    | Ризик преципітації | Високий | Невеликий |
    | уратів в | | |
    | збірних | | |
    | трубочках | | |
    | Особливості лікування | Показані урікодепрессанти | Показані урікозоуріческіе |
    | | | Кошти |

    Для диференціації типу гіперурикемії рекомендується наступний тест.

    Пацієнта перводят на семиденний дієту з обмеженням пуринів і повнимзабороною алкоголю. У добових кількостях сечі, зібраних роздільно за 6і 7 добу, визначається вміст сечової кислоти і таким чином,встановлюється її середнє виведення за добу. Орієнтовно вважається,що при виведенні за 24 год 600 мг (3,6 моль) або більше сечової кислотиподагра розвивається за рахунок гіперпродукції уратів, а при виведенні 300 мг
    (1,8 ммоль) і менше - внаслідок їх недостатньої екскреції нирками.

    Патогенез подагри (як хронічного захворювання)

    Гіперурикемія (підвищення виділення сечової кислоти і відкладення уратів втканинах (сечокислий натрій вибірково відкладається в суглобах,піхвах, бурсах, шкірі, нирках) (проникнення уратів в синовіальнурідина (випадіння їх у вигляді кристалів (проникають у хрящ і синовіальнуоболонку, де відкладаються у вигляді голчастих утворень) (через дефектихряща сечова кислота проникає до субхондральной кістки, де утворюютьсятофусы, що обумовлюють деструкцію кісткової речовини, яка визначається нарентгенограмах у вигляді округлих дефектів кістки ( «пробійника»).
    Особливе значення має відкладання сечової кислоти в нирках (подагричнийнирка або подагричний нефропатія).
    подагричний нефропатія - збірне поняття, яке включає в себе всюниркову патологію, що спостерігається при подагрі:

    V тофусів в паренхімі нирок (50 %);

    V уратних каміння (10-25 %);

    V Інтерстиціальний нефрит;

    V гломерулосклероз;

    V Артеріолосклероз з розвитком нефросклероз.

    тофусів і уратних камені створюють умови для інфікування сечових шляхів.

    Відмінною особливістю подагри є інтерстиціальний нефрит врезультаті повсюдного відкладення уратів у проміжній тканині.

    Причини смерті - уремія, серцева недостатність і інсульти врезультаті ниркової гіпертензії.

    Патогенез гострого нападу подагри

    Гострий приступ розвивається після стійкої і багаторічної гіперурикемії.
    Провокуючі фактори:
    1. Непомірне вживання алкоголю (підвищення концентрації сечової кислоти, утворюється в результаті нормального метаболізму алкоголю.
    2. Тривале голодування (збільшення вмісту кетонових кислот. Всі ці речовини порушують нормальну секрецію сечової кислоти канальцями і ведуть до різкого підвищення її вмісту в крові.

    Гострий напад артриту розвивається внаслідок випадання в порожнинусуглоба мікрокристалів урати натрію, що і викликає гостру запальнуреакцію синовіальної оболонки.

    Безпосередній механізм раптового випадання кристалів урати натріюневідомий. Припускають, що він пов'язаний або зі швидким збільшеннямзмісту уратів в сироватці, що призводить до випадання кристалів в кжеперенасичену урати синовіальну рідина, або зі швидким збільшенням їхкількості в крові, що сприяє їх мобілізація з депо. Випаликристали фагоцитуються нейтрофілами і синовіоцити (руйнування лізосом
    (Вивільнення лізосомальних структур, хемотаксичних речовин, активаціякомплементу, ККС (розвиток гострого запалення) (зниження рН (осадженнякристалів уратів (порочне коло).

    Клініка

    1683. Томас Сіде ( «Трактат про відкладення солей і водянці »):

    « Жертва відправляється в ліжко і лягати спати в повному здоров'ї ... Алеблизько 2 години ночі прокидається від болю у великому пальці ноги ... Невдовзіз'являється відчуття холоду, ознобу ... Через деякий час біль досягаємежі ... Вона ніби то крутить, то розриває зв'язки, то кусає ігризе кістку, наче собака ... Катування триває всю ніч ... Полегшення,нарешті наступає, але лише до наступного ранку ... »

    Раптово вночі, з'являється резчайшая біль в 1 плеснової-фаланговомсуглобі, з його припухлістю, яскравою гіперемією і наступним лущенням. Ціявища швидко наростають, досягаючи максимуму за кілька годин ісупроводжуються лихоманкою (іноді до 400С), ознобом, лейкоцитозом,прискоренням ШОЕ. Болісні болю, що посилюються навіть при зіткненні зковдрою, зумовлюють повну нерухомість кінцівки. Через 5-6 днівознаки запалення поступово затихають і протягом наступних 10 днівповністю зникають.

    У 40% випадків 1 напад може протікати атипично (ревматоідоподобнаяформа, псевдофлегмонозная, поліартрітіческая, підгостра форма, астенічнаформа/невелика хворобливість без припухлості /, періартрітіческая форма).

    Гострий подагричний напад проходить навіть без лікування. У подальшомугострі напади повторюються з різними інтервалами, захоплюючи всебільшу кількість суглобів рук і ніг.

    Діагностика гострого нападу

    1. Лихоманка, лейкоцитоз, прискорення ШОЕ.
    2. Щоб відрізнити подагричний артрит від інших моноартритом

    (пірофосфатного, при відкладення кальцію, септичних артритів) доцільно виконати пункцію суглоба і досліджувати синовіальну рідина за допомогою поляризаційною мікроскопії. Дослідження дозволяє виявити патогномонічною ознакою гострого подагричного артриту - наявність голкоподібних двоякопреломляющіх кристалів урати натрію всередині або поза лейкоцитів.
    3. Рентгенографія уражених суглобів при гострому подагричний артрит не має діагностичної цінності. Лише на пізніх стадіях визначаються переартікулярние відкладення, зменшення щільності кісткової тканини, кісткові порожнини.

    Після 1 атаки у 10% хворих відзначається тривала ремісія, але убільшості вже протягом 1 року реєструються рецидиви суглобових кризів --щотижневі, щомісячні або 1-2-3 рази на рік.
    Незважаючи на яскравість клініки суглобової атаки при подагрі, відразу вона розпізнає вкрай рідко. Часто ставлять діагноз «травматичний артрит», рожисте запалення, ревматоїдний артрит. Це пов'язано з тим, що криз швидкоплинний, ремісія часто повна і тривала, доступні ефективні протизапальні засоби. Захворювання ж набуває хронічну форму з дефораціей суглобів і подагричний тофусів, і тоді хворий знову приходить до лікаря. Крім хронічного ураження суглобів на цій стадії має місце системність поразки, провідне місце в якій посідає ураження нирок та артеріальна гіпертензія (до встановлення діагнозу подагри вони розглядаються як самостійні захворювання).

    При тривалому перебігу захворювання клінічна картина складається з < br>3 синдромів:

    1. Ураження суглобів.

    2. Освіта тофусів.

    3. Ураження внутрішніх органів.

    Поразка суглобів

    Найяскравішим клінічним проявом залишається суглобовий синдром.
    У перші роки захворювання (приблизно до 5 років від початку хвороби) поразкасуглобів протікає по типу гострого інтермітіррующего артриту з повнимзворотним розвитком усіх суглобових проявів і відновленням функціїсуглоба в межпріступном періоді.
    З кожним новим нападом в патологічний процес втягується все більшесуглобів, тобто відбувається поступова генералізація суглобового процесуз майже обов'язковим ураженням суглобів великого пальця ноги. У багатьоххворих інтермітіррующій подагричний артрит виявляється в суглобах ніг (небільше, ніж у 4 суглобах), але при тяжкому перебігу і тривалості захворюванняможуть дивуватися всі суглоби кінцівок і навіть (дуже рідко) хребет.
    Кульшові суглоби майже завжди залишаються інтактним. Одночасноспостерігається ураження п'яткової сухожилля, а так само слизових сумок (частішевсього бурси ліктьового відростка).
    Таким чином, при тривалому перебігу подагри число уражених суглобів ілокалізація процесу змінюються. Напади повторюються через різний час --через кілька місяців або років. Між нападами самопочуттязадовільний, скарг немає. З плином часу межпріступние періодистають все коротшими, поступово з'являється стійка деформація ітугоподвижность суглобів, зумовлені руйнуванням суглоба урати,імпрегнірующімі суглобові тканини і розвитком вторинного остеоартрозу.
    Інфільтрація суглобових тканин урати супроводжується постійнимзапальним процесом у тканинах, що оточують суглоб, з розвиткомхронічного тофусного артриту або уратних артропатії.
    У цей період, який настає через 5-6 років після першого нападу, хворіскаржаться на постійний біль і обмеження рухів в суглобі. Відзначаєтьсястійка припухлість і деформація суглобів, іноді з великим внутрішньосуглобовихвипотом.
    При великих тофусів шкіра над ними може із'язвіться, утворюються нориці, зяких виділяється кашецеобразная маса, що містить кристали уратівнатрію.
    Перш за все розвивається деструкція 1 плюснефалангового суглоба, потімінших дрібних суглобів стоп, надалі суглобів кистей, ліктьових,колінних.

    подагричний статус - протягом декількох місяців спостерігаються майже безперервні інтенсивні напади артриту в 1 або декількох суглобах на тлі постійно помірно вираженого запалення.

    Одним з проявів є розвиток в уражених суглобах ДОА ,який частіше захоплює суглоби стоп. На тилу стопи утворюються остеофіти
    (горбиста подагричний стопа).

    тофусів

    Друге, характерний прояв подагри - подагричні вузли. Чіткопідносяться, обмежені, безболісні відкладення уратів під шкірою і вінших тканинах. Вони розвиваються через 6 років після 1 нападу. Іноді можутьвідсутнім. Улюблена локалізація:

    V Вушні раковини

    V Область суглобів

    V Суглоби і м'якоть пальців

    V Область ахиллова сухожилля.

    При поверхневому відкладення уратів крізь покриває їх шкірупросвічується вміст тофусів білого кольору. При аспірації та мікроскопії
    - Типові голчасті кристали урати натрію. При виразці - свищі,вторинна інфекція (рідко).

    Наявність і характер тофусів визначає давність і тяжкість хвороби, а такж рівень гіперурикемії.

    Вісцеральні подагра

    Найбільш важке ураження - подагричний нирка (подагричнийнефропатія). Причина смерті 25-41% хворих на подагру.
    Раніше і найчастіше розвивається нефролітіаз. Перші ознаки можуть бутидо першого нападу подагри. Всі інші ознаки подагричноїнефропатії?? - Інтерстиціальний нефрит, пієліт, нефросклероз - з'являютьсяпізніше.
    Надалі у 20-30% хворих спостерігається лейкоцитурия, протеїнурія,мікрогематіурія, ознаки ХНН (ізогіпостенурія), особливо у хворих знаявністю тофусів.
    подагричний нефропатію слід відрізняти від вторинної ниркової подагри,коли гіперурикемія і клінічна картина подагри розвивається внаслідокпервинного ураження нирок (хронічний нефрит з хронічною нирковою недостатністю).
    Інші прояви вісцеральної подагри виникають в результаті порушеннявсіх видів обміну речовин і є спірними (ожиріння, СБС-патологія і т.д.).

    Про зміни нервової системи при подагрі. Генії подагричного типу підкреслено мужні, глибоко оригінальні, вони володіють потужною, стійкої енергією, діють наполегливо і терпляче, доводячи до рішення поставлене завдання. Генії-подагрікі зовсім не схожі з групою знаменитих сухотних, гарячково активних, з неспокійною мінливістю інтересів, швидко сприйнятливих, але кілька жіночних. Природу подагричної геніальності можна пояснити тим, що сечова кислота за структурою схожа з відомими психостимуляторами (кофеїном і теорброміном. Людський мозок у звичайних умовах, без певного збудження, реалізує лише невелику частину своїх можливостей (близько 30%). Подагру страждали:

    > У. Гарвей

    > Ч. Дарвін

    > Р. Бекон

    > Ф. Бекон

    > Галілей

    > Ньютон

    > Лейбніц

    > Лінней

    > І. Кант

    > Б. Франклін

    > Р. Бойль

    > Ахілл

    > А. Македонський

    > І. Грозний

    > Султан Осман і багато його нащадки

    > Рід Медічі

    > Рід герцога Лотаринзького

    > Мікеланджело

    > Мартін Лютер

    > Жан Кальвін

    > Еразм Ротердамському

    > Томас Мор

    > Кромвель

    > Кардинал Мазаріні

    > Стендаль

    > Мопассан

    > Тургенєв

    > Гете

    > Бісмарк

    > Суворов

    > Генріх IV (випадок з іспанським послом Філіпа II)

    Діагностика

    1. Рентгенографія. У ранній стадії змін немає. При розвитку уратних артропатій на рентгенограмі - ознаки кістково - хрящової деструкції - звуження суглобової щілини, найбільш специфічний симптом - «пробійника» - округлі, чітко окреслені дефекти кісткової тканини в епіфізах (частіше в області 1 плюстнефалангового суглоба і дрібних суглобах кисті). Причина - утворення кісткових тофусів в субхондральной кістки, ерозії суглобових поверхонь у результаті розтину тофусів в бік суглобової щілини. При розвитку вторинного ДОА до цих ознак додається більш-менш значний остеофітоз. Рентгенологічні стадії хронічного подагричного артриту:
    V Великі кісти (тофусы) в субхондральной кістки і в більш глибоких шарах, іноді ущільнення м'яких тканин.
    V Великі кісти біля суглоба і дрібні ерозії на суглобових поверхнях.
    Постійні ущільнення в навколосуглобових м'яких тканинах, іноді з кальцифікати.
    V Великі ерозії не менше, ніж на 1/3 суглобової поверхні; остеоліз епіфіза; значне ущільнення м'яких тканин з відкладенням вапна.
    2. Лабораторні дослідження.
    V Вміст сечової кислоти в сироватці, добової сечі, визначення її кліренсу.
    V ОАК - збільшення ШОЕ в період нападу до 25-40 мм/год, помірний лейкоцитоз.
    V Біохімія - СРБ + , інші гострофазових показники при нападі. Поза нападу - негативно. За наявності уратних артропатії можуть бути слабоположітельнимі.
    V ОАМ - зниження щільності, альбумінурія, лейкоцитурия, мікрогематіурія.

    Важливі дослідження залишкового азоту і проба Зимницьким.
    V Дослідження синовіальної рідини при нападі - зниження в'язкості , високий цитоз (більше 10 (103 мл) за рахунок ПЯЛ. При мікроскопії за допомогою поляризаційного мікроскопа - численні двоякопреломляющіе довгі голчасті кристали втрата натрію.
    V Гістологічне дослідження.

    . Гострий приступ: гіперемія, набряк , ПМЯ - інфільтрація синовіальної оболонки. У клітках - кристали уратів.

    . Хронічний подагричний артрит: проліферація синовіальних ворсин, гіперваскулярізація і периваскулярні лімфоцитарна і плазмоклеточная інфільтрація (проліферативних синовіт).

    . тофусів : у центрі - дістофіческіе і некротичні зміни тканин + білуваті маси кристалів урати натрію, навколо цього - зона запальної реакції з проліферацією гістіоцитів, гігантських клітин і фібробластів. тофусів оточений щільною сполучною тканиною.

    Варіанти перебігу подагри

    1. Легка - напади артриту повторюються 1-2 рази на рік і захоплюють не більше 2-х суглобів, на рентгенограмі немає ознак суглобової деструкції, не відзначається ураження нирок, тофусы відсутні або поодинокі, дрібні.
    2. Среднетяжелое - з частотою приступів 3-5 разів на рік, ураження 2-4 суглобів, помірно виражена кістково-суглобова деструкція, множинні дрібні тофусы і нефролітіаз.
    3. Важка - з частотою приступів більше 5 разів на рік, множинні ураження суглобів, різко виражена кістково-суглобова деструкція, множинні великі тофусы і виражена нефропатія.

    Діагностичні критерії подагри

    1. Підвищення змісту сечової кислоти в сироватці крові (більше 0,42 ммоль/л у чоловіків і 0,36 ммоль/л у жінок).

    2. Тофусів.

    3. Кристали уратів натрію в синовіальної оболонці або в тканинах.

    4. Гострий напад артриту, що виник раптово, з повною клінічної ремісією протягом 1-2 тижнів.

    Діагноз встановлюється при наявності 2 критеріїв.

    Ранні діагностичні критерії

    До освіти тофусів.

    1. Більше 1 атаки гострого артриту.

    2. Моноартікулярний характер артриту.

    3. Запалення суглоба досягає максимуму в 1 день.

    4. Почервоніння шкіри над суглобом під час атаки.

    5. Припухання і біль в 1 плюстнефаланговом суглобі.

    6. Одностороннє ураження суглобів стопи.

    7. Підозра на тофусы.

    8. Гіперурикемія.

    9. Асиметричні зміни суглобів.
    10. Асиметричні зміни суглобів на рентгенограмі.
    11. Субкортікальние кісти без ерозій на рентгенограмі.
    12. Відсутність флори при посіві синовії.

    Діагноз встановлюється при наявності 5 ознак і більше.

    Лікування

    Безсимптомна гіперурикемія вимагає лікування тільки в тому випадку, якщовміст сечової кислоти постійно вище 0,54 ммоль/л або великому ризикурозвитку гострого нападу або утворення каменів з уратів.

    Лікувальна програма при первинній подагрі

    1. Купірування гострого нападу подагри
    2. Тривалий перманентне лікування

    . Режим

    . Нормалізація маси тіла

    . Виключення алкоголю

    . Лікувальне харчування

    . Лікування засобами, що зменшують гіперурикемію (урікодепрессантамі і урікоелімінаторамі)

    . ФТЛ

    . Фітотерапія

    . СКЛ

    . Хірургічне лікування
    3. Диспансеризація.

    Купірування гострого нападу подагри


    Загальні заходи

    При гострому нападі подагри хворому необхідно надати повнийспокій, особливо хворої кінцівки. Слід надати піднесене положенняхворій нозі, підкласти під неї подушечку, у випадку вираженоїзапальної реакції - міхур з льодом, а після стихання болю --зігріваючий компрес. Рекомендується так само багато пити (2-2,5 літрарідини в день - лужні розчини, розведений лимонний сік, киселі,компоти, молоко).

    Медикаментозне купірування нападу подагри


    Застосування колхіцину

    Колхіцин - препарат, отриманий із безвременника, випускається в таблеткахпо 0,5 мг., є найбільш сильним засобом, купируются гострийподагричний артрит. Механізм дії колхіцину полягає в пригніченніміграції лейкоцитів, скруті фагоцитозу уратів, затримці дегрануляціїлізосом.
    Крім того, колхіцин надає антигістамінну, антікініновое дію іслабку протизапальну.
    Лікування колхіцином гострого подагричного нападу слід починати якякомога раніше (оптимально - в продроме).
    На початку суглобового криза, до виникнення набряклості суглоба, хворийвідразу приймає 2 таблетки колхіцину (1 мг), потім по 1 мг кожні 2 годиниабо по 0,5 мг кожну годину, але не більше 8 таблеток (4 мг) в першу добу зподальшим поступовим зниженням дози, тобто на 2-й і 3-й день дозузменшують на 1 і 1,5 мг на добу, на 4-й і 5-й день на 2 і 2,5 мг на добувідповідно. Після припинення нападу колхіцінотерапію продовжують впротягом 3-4 днів, поступово зменшуючи дозу препарату.
    Поліпшення настає протягом 12 годин від початку лікування. Діяколхіцину специфічно для подагри. Відсутність лікувального ефекту може бутизумовлено пізнім прийомом препарату.
    Колхіцин викликає побічні ефекти з боку шлунково-кишкового тракту (пронос, нудота, рідшеблювота), внаслідок чого доводиться знижувати дозу або навіть відміняти препарат.
    Щоб цьому запобігти використовують комбінований препарат - колхімакс (1мг колхіцину, 15 мг фенобарбіталу, 12,5 мг опію) або призначають препаративісмуту.
    При тривалому лікуванні колхіцином можливий розвиток анемії, лейкопенії.
    При важких подагричних нападах колхіцин можна застосовувати внутрішньовенно
    (в 1 ампула містить 3 мг препарату), протягом дня слід вводитиповторно по 1 мг (добова доза - 5-6 мг).
    Лікування колхіцином протипоказано при нирковій недостатності зазотемією, СН, виразкової хвороби шлунка, вагітності.

    Застосування НПЗП

    Піразолоновие препарати вважаються найбільш ефективні серед НПЗЗ длякупірування подагричного нападу. Серед піразолонових з'єднаньперевага віддається бутадіон.
    Призначається наступним чином: 1-а доза - 200-300 мг, потім по 0,15 гчерез кожні 4-5 годин. У наступні дні доза поступово знижується (на
    0,15 г щодня). Лікування бутадіон триває близько тижня. Раптовеприпинення застосування може викликати «рикошет».
    Можна використовувати комбінацію бутадіону з амідопірином - реопірін по 1таблетці 4 рази на день, при великій вираженості запальних змінможна ввести 5 мл реопіріна внутрішньом'язово.
    Можуть використовуватися і інші НПЗП: індометацин, ібупрофен, напросін,вольтарен.

    Застосування ГКС

    ГКС мають добрий протизапальний ефект, але не дають стійкогоефекту, після їх скасування ознаки артриту можуть з'явитися знову, можевиникнути кортікостероідозавісімость. Призначають при відсутності ефекту відкупірування подагричного нападу вищевикладеними методами.
    Призначають преднізалон по 20-30 мг на добу в перші 1-2 доби з подальшимзниженням дози.

    Місцеве застосування лікарських засобів

    Можна використовувати компреси з 50% розчином димексиду (володієвираженою протизапальною, знеболювальні та протизапальнідією).

    Тривале, перманентне лікування


    Режим

    Раціональний режим включає створення сприятливого психоемоційноїобстановки на роботі і вдома, боротьбу з гіподинамією, ведення активногоспособу життя.

    Нормалізація маси тіла

    є найважливішим заходом, тому що сприяє зниженню рівнясечової кислоти.

    Виключення алкоголю

    Забороняють алкоголь, так як гіперлактацідемія гальмує ниркову екскреціюуратів. У першу чергу це ставитися до вин (особливо до портвейнуі хересу) і пива темних сортів.

    Лікувальне харчування

    Дієта № 6. Виключення продуктів, які містять велику кількість пуринів,обмеження натрію, жиру, сумарний вміст білків нормальне, але ззниженою квотою тваринних білків (1: 15), достатня кількістьвітамінів.
    Дієта № 7р. Рекомендується при подагричної нефропатії. У добу не більше
    70 г білка, переважно рослинного походження. Кількістьтваринного білка знижують. Доцільно використовувати лимон і лимонний сік,які лужним сечу.

    Лікування лікарськими засобами, що зменшують гіперурикемію

    Основний принцип базисної терапії - тривале застосування засобів,нормалізують вміст сечової кислоти в крові, тому що після їх скасуваннязнову можуть виникнути напади подагри.

    Показання до тривалого медикаментозного лікування подагри:
    > Часті атаки подагричного артриту (3 і більше протягом року, що передує спостереженню, тривалість гострого періоду протягом року не менше 1,5 міс).
    > Подагра, що супроводжується гіперурикемією - 0,48 ммоль/л і вище.
    > Розвиток чи прогресування хронічного подагричного артриту, поява і зростання тофусів.
    > Подагра з ураженням нирок (з нирково-кам'яну хворобу) при відсутності вираженої ХНН.

    При легкому перебігу захворювання або після перші 1-2 нетривалихатак, які супроводжуються незначною і нестійкої гіперурикемією, необхідноутриматися від тривалого медикаментозного лікування. Не слід вдаватисядо нього і при сумнівах в діагнозі подагри, навіть при стабільній помірноюгіперурикемії.

    Загальні принципи лікування препаратами, що зменшують гіперурикемію:
    V Не можна починати лікування цими препаратами в напад гострого нападу, лікування проводиться тільки в межпріступном періоді.
    V Слід приймати препарати тривалий час (роками). Можна робити невеликі паузи (по 2-4 тижні) у період нормалізації рівня сечової кислоти в крові.
    V Необхідно враховувати тип порушення пуринового обміну (метаболічний, нирковий, змішаний). Якщо тип не встановлений, то застосовувати урікоінгібітори, але не урикозуричних кошти.
    V Слід підтримувати добовий діурез близько 2 л (споживання 2,5 літрів рідини на добу), призначати засоби, що підвищують рН сечі (натрію гідрокарбонат, Урал, магруліт, солуран).
    V Доцільно в перші дні лікування проводити профілактику суглобових кризів колхіцином (1 мг на добу) або індометацину (75 мг на добу).

    Антіподагріческіе кошти робитися на 3 групи:
    V Урікодепрессівние кошти. Зменшують синтез сечової кислоти шляхом інгібування ксантиноксидази.
    V урикозуричних кошти. Підвищують екскрецію сечової кислоти шляхом зменшення реабсорбції уратів і збільшення їх секреції в нирках.
    V Засоби змішаної дії.
    Перед призначенням антіподагріческіх засобів доцільно встановити типпорушення пуринового обміну (метаболічний, нирковий, змішаний).
    Хворим з гіперекскреторной подагру слід призначати урикозуричнихпрепарати, а при гіперпродукції сечової кислоти - антагоністи синтезупуринів.
    У осіб з нормальним виділенням сечової кислоти подагра може розвиватисяза рахунок поєднання гіперпродукції і гіпоекскреціі уратів. У цьому випадкурекомендують призначати урикозуричних кошти, якщо добове виділеннясечової кислоти менш 450 мг (2,7 ммоль), і інгібітори, якщо воно становить
    450 мг (2,7 ммоль) і більше.

    Урікодепрессівние засоби

    Аллопуринол (мілуріт) - інгібує фермент ксантиноксидазу, ввнаслідок чого порушення перетворення гіпоксантину в ксантин і далі всечову кислоту, вміст її в крові знижується, одночасно знижуєтьсяурикозурії, тому немає ризику освіти уратних каменів у сечових шляхах.
    Препарат можна застосовувати і при наявності ниркової патології (але безвираженої ниркової недостатності). Метаболіт алопуринолу оксіпурінолтак само інгібує ксантиноксидазу. Показання до призначення алопуринолу:

    V Первинна або вторинна подагра, пов'язана із захворюваннями крові або їх лікуванням;

    V Лікування первинної або вторинної гіперурікеміческой нефропатії з ознаками подагри і без них;

    V Лікування хворих з рецидивуючими уратних каменями в нирках;

    V Профілактика уратних отложненій, уролітіазом або гіперурікеміческой нефропатії у хворих на лейкемію, лімофмой і злоякісними новоутвореннями, що одержують хіміотерапію, що сприяє виникненню гіперурикемії;

    V Подагра з хронічною артропатій і великими вузлами, при якій зменшення вузлів супроводжується стихання болів і поліпшенням рухів з суглобах.

    Аллопуринол випускається в таблетках по 0,1 і 0,3 г. Початкова дозаалопуринолу становить 100 мг на добу, потім щодня збільшуютьдобову дозу на 100 мг і доводять до 200 - 300 мг при легких формахзахворювання і 400 - 800 мг при середньому ступені тяжкості і важких.

    Недоцільно проводити комбіноване лікування подагри алопуринолому поєднанні з урікозоелімінаторамі, тому що при цьому знижується діюалопуринолу. Це пояснюється тим, що при комбінованої терапіїприскорюється елімінація оксіпурінола і знижується інгібуванняксантиноксидази.

    Побічні ефекти: алергічні реакції, невелика диспепсія, підвищеннятемператури.

    На початку лікування алопуринолом можлива поява суглобових кризів взв'язку з мобілізацією уратів з тканин і кристалізацією їх з-за коливанняурикемії. Для профілактики - в перші 10 днів колхіцин 2-3 рази на день по
    0,5 мг.

    Протипоказання до алопуринол: виражені порушення функції печінки,гемохроматоз, вагітність, дитячий вік.

    Тіопурінол. Виробдное алопуринолу в таблетках по 0,1 г. Препаратпригнічує синтез сечової кислоти, інгібуєглютамінфософорібозілтрансферазу, так само активний, як алопуринол, але кращепереноситься хворими. Застосовується в добовій дозі 300-400 мг.

    Гепатокаталаза. Препарат яловичої печінки, зменшує синтез ендогенноїсечової кислоти і збільшує її розпад. Менш ефективним, ніж алопуринол.
    Вводять внутрішньом'язово, 2-3 рази на тиждень по 10 000 - 25 000 ОД.

    Оротовая кислота. Менш активний, ніж алопуринол, зменшує синтезсечової кислоти на самому початку пуринового циклу шляхом зв'язування зфосфорібозілпірофосфатом, одночасно посилюючи урикозурії. Застосовується ввигляді гранул з цукром, в 1 чайній ложці 1,5 г. Призначають 3 рази на день доїди по 1 чайній ложці протягом 20 днів. Після 20 денної перерви курсповторюють. Так само знижує рівень холестерину в крові. Призначають припротипоказання або поганої переносимості алопуринолу.

    урикозуричних засобів

    Мають властивістю знижувати канальцеву реабсорбцію уратів, в результатічого підвищується виділення сечової кислоти нирками.

    Показання до призначення:

    V Нирковий (гіперекскреторний) тип подагри при відсутності вираженої подагричної нефропатії;

    V Змішаний тип подагри при добової екскреції сечової кислоти менше 2,7 ммоль;

    V Непереносимість алопуринолу.

    При лікуванні урикозуричних засобів необхідно мати на увазі:основним способом виділення уратів нирками є збільшення діурезу. Привеликому діурезі концентрація уратів в сечі знижується і зменшується їхсхильність до кристалізації. Збільшується також хвилинний діурез, щосприяє зростанню кліренсу уратів. Крім того, для посиленого виведенняуратів необхідно проізодіть ощелачіваніе сечі (щодня приймати Утори
    1 чайну ложку гідрокарбонату натрію).

    Таким чином, для посилення виведення уратів з організму необхідноприймати достатню кількість рідини (не менше 2-2,5 літрів) івиробляти ощелачіваніе сечі.

    Саліцилати. Мають урикозуричну дію, якщо їх приймати вдобовій дозі 5-10 р. У невеликих дозах ефект протилежний.
    використання цих препаратів для лікування подагри.

    Бенемід (пробенецид). Похідна бензойної кислоти. Спочатку призначаютьв дозі 0,5 г 2 рази на день, надалі дозу можна підвищити, не більше 2 р.
    Дія бенеміда блокується саліцилатами, тому їх не призначаютьодночасно.

    Колбенід. На початку лікування бенемідом збільшується ризик суглобовихкризів, тому колбенід = 0,5 г бенемінда + 0,5 мг колхіцину.

    Антуран (сулфінпіразон). Один із метаболітів бутадіону, випускається втаблетках по 0,1 г., призначається внутрішньо у добовій дозі 0,3 - 0,4 г післяїжі, бажано запивати молоком. Необхідно приймати не менше 2-2,5 ллужної води на добу. Протипоказаний при виразковій хворобі,гіперчутливості до похідних піразолону, важких ураженнях печінки інирок.

    Етамід. За 0,35 г 4 рази на день після їжі протягом 10-12 днів. Після 5 -
    7 денного пер

         
     
         
    Реферат Банк
     
    Рефераты
     
    Бесплатные рефераты
     

     

     

     

     

     

     

     
     
     
      Все права защищены. Reff.net.ua - українські реферати !