Тюменська ДЕРЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
Біологічний факультет кафедра фізіології людини і тварин
Допущена до захисту
Зав. кафедрою
___________________
показників червоної крові
У НОВОНАРОДЖЕНИХ ДІТЕЙ Півдня і Півночі Тюменської області, ХВОРИХ
гемолітична анемія ПЗ
АВО-СИСТЕМІ І Rh - ФАКТОР
Дипломна робота
студентки VI куса
Е. В. ОСІНЦЕВОЙ
Науковий руковотель :
к.б.н. Н. В. Турбасова
Тюмень 2000
Зміст
с.
Списоксокращній ................................................. ..................< br>............... 5
Вступ .............................. .....................................< br>.............................. 6
I. Оглядлітератури ................................................. .................< br>......... 8
1.1. Фізіологічна жовтяницяновонароджених ............................. 8
1.2. Значення резус - фактора в розвитку сенсібілізціі ........... 9
1.2.1. Ізоіммунізація по резус - фактору
................................. 11
1.3. Ізоіммунізація по АВО - системі
...................................... 12
1.4. Розпад гемоглобіну в тканинах (утворення білірубіну) .. 16
1.5. Роль печінки в обміні пігментному
...................................... 20
1.6. Класифікація гемолітичної хвороби новонароджених .22
1.7. Клінічна картина гемолітичної хвороби новонароджені-
них .................................... .....................................< br>................ 23
1.8. Постнатальний лікування гемолітичної хвороби новонароджених
................... ... ... ... ............................ ........... 27
1.8.1. Оперативний метод лікування
.................................... 27
1.8.2. Консервативні методи лікування
............................. 29
1.9. Вплив кліматичних та екологічних факторів півночі нарепродуктивну функцію жінок і здоров'я дітей .................. 30
II. Матеріали та методидослідження ......................................... 34
2.1. Матеріалидосліджень ................................................. ..... 34
2.2. Визначення кількостігемоглобіну .................................. 34
2.3. Визначеннягематокриту ................................................. ..... 36
2.4. Визначення кількостіеритроцитів .................................. 36
2.5. Визначення загальногобілірубіну ......................................... 38
2.6. Визначення прямогобілірубіну ........................................ 39
2.7 . Визначення непрямогобілірубіну .................................... 39
2.8. Методи статистичної обробкирезультатів ................... 40
III. Результатидослідження ................................................. ......... 41
3.1. Порівняльна характеристика показників періферіче ської крові у новонароджених з гемолітичною анемією по АВО -системі пролікованих консервативним шляхом ............................. 41
3.2. Порівняльна характеристика показників періферіче ської крові новонароджених з гемолітичною анемією по АВО -системі та Rh-фактору пролікованих оперативним і кон серватівним путим ................................................. ...................... 43
3.3. Порівняльних характеристика показників периферичної крові уновонароджених з гемолітичної анемії по Rh-фактору пролікованихоперативним шляхом ................................................ .45
3.4. Порівняльна характеристика показників периферії чеський кровіновонароджених з гемолітичною анемією по Rh-фактору пролікованихконсервативним методом .................. 47
3.5. Порівняльний аналіз показників периферичної крові у новонароджених з гемолітичною анемією, за АВО систе-ме і Rh - фактору і по АВОсистемі ............................. ... .. 49
3.6. Порівняльний аналіз показників периферичної крові у новонароджених з гемолітичною анемією по Rh-фактору, про лікувалися консервативним шляхом і новонароджених з ГА за
Rh-фактору, пролікованих оперативним шляхом
........ ... ........... 51
3.7. Порівняльний аналіз показників периферичної Квітня ної крові у дітей з ГБН що народилися від матерів, які приїхали зпівночі Тюменськоїобласті ................................................. .......... 52
3.8. Порівняльний аналіз показників периферичної крас нийкрові у дітей з ГБН що народилися від матерів, які приїхали з півдня Тюменськоїобласті ................................................. ............... 54
3.9. Порівняльний аналіз показників периферичної крас нийкрові у дітей з ГБН що народилися від матерів, які приїхали з півдня і з півночі
Тюменської області .............................................. 56
IV. Обговорення результатівдослідження .................................. 58
Висновки ................................................. .....................< br>........................... 63
Списоклітератури ................................................. .................< br>........... 64
СПИСОК СКОРОЧЕНЬ
БЕ - білірубінова енцефалопатія
ГА - гемолітична анемія
ГБН - гемолітична хвороба новонароджених
ЗПК - заменное переливання крові
НБ - непрямий білірубін
ОБ - загальний білірубін
ПБ - прямий білірубін
Hb - гемоглобін
Ht - гематокрит
Rh - резус фактор
ВСТУП
У ряді випадків імунологічна несумісність між матір'ю іплодом стає причиною важких порушень ембріогенезу та постнатальногорозвитку. В даний час можна вважати з'ясованим значення резус-факторау патогенезі більшості випадків гемолітичної хвороби новонароджених.
Правильне розуміння суті процесів, що виникають в організмілюдини при резус-конфлікті, дозволило значно поліпшити профілактику талікування різних форм гемолітичної анемії новонароджених і важкихускладнень при переливанні крові, сутність яких раніше залишаласяневідомого або трактувалася неправильно. Стали більш зрозумілимивіддалені наслідки важкої жовтяниці новонароджених.
Жовтяниці у дітей, особливо у новонароджених, є наслідкомпорушення білірубінової обміну. Довгий час причина поразки мозку приважкої жовтяниці, пов'язаної з гемолітичною хворобою новонароджених, колиє несумісність крові матері і дитини за резус-фактором, при різковираженою фізіологічної жовтяниці у недоношених новонароджених та іншихзахворюваннях залишалася невідомою. Тому діти не отримували правильноїпатогенетичної терапії. Лише в останні роки у зв'язку з новимидослідженнями з білірубінової обміну підвищився інтерес до вивченнярізноманітних станів у новонароджених, що супроводжуються жовтяницею.
На підставі нової теорії білірубінової обміну, підтвердженоїчисленними дослідженнями як в клініці, так і в експерименті, бувпереглянутий патогенез фізіологічної жовтяниці і виявлені нові захворювання.
На підставі вищевикладеного, метою наших досліджень з'явилосяпорівняльне вивчення показників периферичної крові новонароджених пригемолітичної анемії за Rh-фактором та АВО-системою, що пройшли оперативнийабо консервативний курс лікування. Розглянути протягом ГБН в динаміці уновонароджених дітей народилися від матерів які приїхали з півночі і півдня
Тюменської області. Для досягнення зазначеної мети були поставлені наступнізавдання:
У новонароджених з гемолітичною анемією, які пройшли курсконсервативного або оперативного лікування, вивчити наступні показникипериферичної крові:
I. Вміст гемоглобіну в крові;
II. Кількість гематокриту;
III. Еритроцити;
IV. Кількості загального білірубіну;
V. Кількість прямого білірубіну;
VI. Кількість непрямого білірубіну.
I. ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ
1.1. Фізіологічна жовтяниця новонароджених
Фізіологічна жовтяниця розвивається у всіх новонароджених у перші дніжиття, тоді як желтушность шкірних покривів-лише у 60-70%. Вона з'являєтьсяна 2-5 день після народження, у більшості дітей - не раніше 36 годин життя.
Спочатку вона виявляється на обличчі, потім на тулубі, кінцівках, коньюктівахі слизових оболонок. Загальний стан у доношених новонароджених мало змінюється прижовтяниці.
Фізіологічна жовтяниця є наслідком підвищення НБ в сироватцікрові, що в менш вираженому ступені відзначається також у дітей безвидимої жовтяниці. Нормальними величинами концентрації білірубіну в сироватціпуповинної крові вважають 26-34 мкмоль/л (Суздальцев, 1976). Практично увсіх новонароджених у перші дні життя концентрація білірубіну в сироватцікрові збільшується зі швидкістю 1,7-2,6 мкмоль/л/ч, досягаючи на 3-4-йдень, в середньому, 103-137 мкмоль/л. Приблизно в 1/3 доношенихновонароджених величина підйому концентрації білірубіну навіть менша і в 1/3
- Велика - доходить до 171 мкмоль/л. При фізіологічної жовтяниці збільшеннярівня білірубіну йде за рахунок некон'югірованной його фракції - НБ. Жовтизнашкірних покривів з'являється при фізіологічній жовтяниці новонароджених на 2-3день життя, коли концентрація НБ досягає у доношених новонароджених 51мкмоль/л, а у недоношених - 85 мкмоль/л. Надалі, протягомнаступних днів, наростання білірубіну триває, досягаючи максимуму на
3-4-й день, після чого білірубін починає поступово знижуватися, жовтяницяблідне і зникає в кінці першого - початку другого тижня (Шабалов, 1995).
1.2. Значення резус-фактора у розвитку сенсибілізації
Організм вагітної жінки постійно піддається впливурізноманітних антигенних подразників, що надходять з крові і тканиннихелементів плоду, що розвивається.
Серед клінічних форм іммунопатологіі вагітності найбільш вивчена ізаймає провідне місце гемолітична хвороба плоду та новонародженого,яка розвивається внаслідок несумісності організмів матері плоду порізним еритроцитарних антигенів (Персіанінов та ін, 1981).
Система резус (Rh-Hr) включає велику кількість генетично іімунологічно пов'язаних ізоантігенов, що знаходяться в еритроцитах,що передаються у спадок та існуючих незалежно від інших груп крові.
Резус-фактор є дуже активним антигеном, здатним викликатиосвіта ізоімунна антитіл. У крові людей містяться тількиагглютіногени цієї системи, а антитіла по відношенню до них в нормі незустрічаються (Зарівчацкій, 1995).
Відомо 14 основних еритроцитарних групових систем, об'єднуютьсябільше 100 антигенів, а також численні приватні і спільні з іншимитканинами еритроцитарні антигени. Тому, як правило, еритроцити дитинимають якісь батьківські антигени, які відсутні у матері. Разом з тимгемолітичну хвороба новонароджених зазвичай викликає несумісність плодаі матері по резус-або АВО-антигенів, рідко по інших антигенних систем
(з урахуванням їх меншою імуногенності) (Прокіп, 1991).
Встановлено, що антигенна система резус складається з 6 основнихантигенів, що позначаються або С, с; D, d; E, e (термінологія Фішера), або
Rh, hr, Rho, hro, Rh, hr (термінологія Віннера). Резус-позитивніеритроцити містять D-фактор (Rho), а так звані резус-негативніеритроцити його не мають, хоча в них є обов'язково інші антигенисистеми резус. Існування d-антигену не доведено, антитіла до нього невиявлені, і, коли пишуть d-антиген, мають на увазі відсутність D-антигену. D -антиген - ліпопротеїн, розташований на внутрішній поверхні плазмовоїмембрани еритроцитів, тоді як АВ-антигени - на зовнішній. Повнийвідсутність Rh-антигенів буває дуже рідко, приводячи до гемолітичної анемії
(Шабалов, 1996).
Успадкування резус-антигенів визначається серією алельних генів,розташованих тісно на одній хромосомі, причому гени D і d, C і с, Е і езнаходяться у взаємовиключних відносинах, тобто при наявності антигену D нахромосомі відсутній ген d і навпаки. Присутність D-антигену наеритроцитах обумовлено геном D, який має аллель d. Таким чином,може бути три генотипу: DD, dd-гомозиготні, і Dd-гетерозиготні. Всі тригена однієї хромосоми успадковуються одночасно. Проте зв'язок їх при цьомуіноді порушується, зокрема тоді, коли відбувається перехрещення хромосом
(Персіанінов, 1981). Ознака D - сильний антиген і проникнення резус -позитивних кров'яних тілець в кровотік індивіда з резус-негативноюкров'ю може викликати ізоіммунізацію, тобто освіта анти-D-антитіл.
Випадки виникнення ізоіммунізаціі проти іншого неповного антигену резус -системи, наприклад проти С або Е, зустрічаються набагато рідше (Полачек,
1986).
Антигени резус на відміну від групових антигенів А і В якщо й переходятьв рідини організму, то в такій незначній кількості, що за допомогоюсучасних методів дослідження вони не виявляються. Відсутність антигенурезус в рідинах організму є наслідком нерозчинність його у воді.
Отже, сироватка або плазма крові плода, а також амніотичнарідина не в змозі здійснити в належній мірі нейтралізуючу функцію ввідносно антитіл-резус, що проникають з організму матері. Цим, і не безпідстав, пояснюють той факт, що ГБН в більшості випадків пов'язана зрезус-фактором (Воробйов, 1985).
1.2.1. Ізоіммунізація по резус-фактору
Поява антитіл у резус-негативних людей підпорядковане різнимумовам: повторності влучень антигену, інтервалу між ними, кількостіантигену і т. д. Вироблення антитіл спостерігається через 3-5 місяців і пізнішез моменту потрапляння антигену в кровотік. Сенсибілізація організмупідсилюється в міру триваючого дії антигену (Волкова, 1970).
імунні антитіла належать до класу глобулінів М, G і А. На підставірозходження серологічних властивостей антитіла поділяють на "повні", або сольовіаглютиніни, і "неповні". "Повні" антитіла характеризуються здатністюагглютініровать еритроцити, що знаходяться в сольовий середовищі. Вони зазвичайвиявляються на ранніх стадіях імунної відповіді і відносяться до фракції IgM.
Молекули "повні" антитіл володіють великими розмірами. Їх відноснамолекулярна маса дорівнює 1000000, що перешкоджає їх проходженню черезплацентарний бар'єр. Тому ці антитіла не грають великої ролі в розвиткуеритроцитами в колоїдної середовищі, у сироватці, альбумін. Вони відносяться дофракціям IgG і IgА. Приблизно 1 з 10 проб анти-резус сироватки міститьпоряд з IgG-антитілами невелика кількість IgA-антитіл. "Блокують"антитіла мають здатність сенсибілізовані еритроцити без їхаглютинації. Блокуючі антитіла одновалентних, аглютинативна -двовалентних. Тому двовалентні антитіла ведуть до склеювання,одновалентних перешкоджають цьому процесу, тому що заповнюють єдинувалентність резус-позитивних еритроцитів.
На думку деяких дослідників, більш імовірно, що обидвіз'єднують боку молекули антитіла розташовані дуже близько міжсобою по відношенню до центру з'єднання всієї молекули. Очевидно, тому вониможуть реагувати тільки з одним еритроцитів - відбувається блокування, аНЕ аглютинація. IgG-антитіла володіють меншою молекулярною масою, ніж
"Повні" антитіла, їх відносна молекулярна маса 160000. Тому вонилегко проникають через плаценту і є основною причиною розвиткугемолітичної хвороби у плода.
утворилися антирезус-антитіла належать в більшості випадків дотипу IgG, легко проходять через плаценту в організм плоду і від 20-го тижнязв'язуються з резус-рецепторами на поверхні кров'яних тілець. Такимчином пошкоджені еритроцити затримуються у виборчому порядку впечінки і селезінці і розпадаються. Відбувається поза судинний гемоліз, приякому гемоглобін не звільняється в кров, а перетворюється в ретикуло -ендотеліальних клітинах у жовчний пігмент (Полачек, 1986).
1.3. Ізоіммунізація по АВО - системі
Систему АВО складають дві генетично детермінованих агглютіногена
(антигену) - А і В, і два аглютініна (антитіла) - (і (. Агглютіногени А і
У містяться в еритроцитах, а аглютиніни альфа (анти-А) і бета (анти-В) --в сироватці. При зустрічі однойменних антигенів і антитіл виникає реакціяаглютинації, тобто руйнування формених елементів крові.
За поєднанню агглютіногенов (А і В) і аглютиніни ((і () виділяютьчотири групи крові. У людей з першою групою крові в еритроцитах немаєагглютіногенов, а в плазмі містяться обидва аглютиніни. Друга група кровімає в еритроцитах агглютіноген А, а в плазмі аглютиніни (. Для третіхгрупи характерна наявність агглютіногена В в еритроцитах і аглютиніни (вплазмі. Про четвертої групи мова ведуть тоді, коли в еритроцитахприсутні агглютіногени АВ, а в плазмі немає аглютиніни. З огляду нависоку варіабельність агглютіногена А виділяють не чотири, а більше 100підгруп крові.
аглютиніни (і (є антитілами по відношенню до агглютіногенам Аі В. Вони здатні агглютініровать еритроцити, що містять відповіднийагглютіноген. У одного й того ж людини не можуть бути однойменніагглютіногени і аглютиніни (А і (, В і () (Зарівчацкій, 1995).
Як показали спостереження, гемолітична хвороба новонароджених (ГБН) незавжди її походження несумісності, крові матері та плодупо резус-фактору. Резус-невідповідність веде до розвитку гемолітичноїхвороби новонароджених у 90-92% всіх випадків. Причина захворювання урешти 8-10% може бути ізоіммунізація організму матері якрізновидами резус-фактора, так і ще мало вивченими факторами крові
(Воробйов, 1985).
Несумісність за АВО-антигенів, що призводить до гемолітичної хворобиновонароджених, зазвичай буває при групі крові матері О (I) і групі кровідитини А (II). За даними американських акушерів, ризик резус-аллоіммунізаціі
- 16%, якщо мати і дитина не збігаються з АВО груповим антигенів, і
1,5%, якщо вони з ним сумісні. І все ж, якщо ГБН розвивається приподвійний несумісності дитини та матері, тобто мати О (I) Rh (-), а дитина
А (II) Rh (+) або В (III) Rh (+), то як правило, вона обумовлена А-або В -антигенами (Шабалов, 1996).
У крові осіб групи О (I) завжди є так звані нормальні анти-
А-та анти-В-антитіла, зазвичай типу IgМ, які через плаценту не проходять іплід не ушкоджують. За не зовсім ясним причин їх спектр іноді можезбагачуватися антитілами типу IgG, які по відношенню до плоду агресивні
(Полачек, 1986).
Порівнюючи титр (- і (-аглютиніни у венозній і плацентарної крові втих випадках, коли дитина мала несумісність крові за АВО-факторів зматір'ю, автор відзначив значну їх затримку в плацентарноїпросторі. Це явище він пояснив так: групові фактори А і Вмістяться в людини не тільки в еритроцитах, але і в клітинах тканин, врідинах організму, в секретах і навіть у навколоплідних оболонках плоду. Увипадках різної групової приналежності плоду і матері навколоплідніоболонки успадковують різні антигени: хоріон-антигени крові матері, амніон -антигени крові плоду. При різної групової приналежності плоду іматері, основну бар'єрну функцію виконує плацента і, можливо,навколоплідні води. Запобіжний механізм плаценти відносно плоду вумовах його різної групової приналежності з кров'ю матері можнапояснити зв'язуванням групових антитіл матері відповідними антигенамиамніону (і, можливо, антигенами навколоплідних вод). Цим же механізмомпояснюється зниження титру ізоантітел в пуповинної крові; завдякиостанньому в плаценті відбувається нейтралізація багатьох материнськихаглютиніни перш, ніж вони потрапляють в кров плоду (Таболіна, 1967).
Іншим захисним механізмом від впливу (- або (-аглютиніниможе бути недостатній розвиток до моменту пологів А-або В-рецепторів наеритроцитах дитини. Це веде до того, що еритроцити не так легкоаглютинативна і гемолізуюча під впливом цих антитіл. Антитіла,пройшли через плаценту, зв'язуються зрілими еритроцитами, що веде до їхрозпаду. Незрілі еритроцити зв'язуватися з антитілами не можуть, тому йживуть довше. Звідси при високому відсотку зрілих еритроцитів інезначною продукції антитіл матір'ю у дитини виникає захворювання вслабкою формі. У той же час, при важкому захворюванні відбувається швидкийрозпад зрілих еритроцитів; у дитини залишаються незрілі еритроцити
(Бойтлер, 1981).
Хоча при гемолітичної хвороби новонароджених, пов'язаної з АВО -несумісністю, є той самий механізм ізоіммунізаціі, що і при резус -несумісності, проте між цими двома захворюваннями виявлено низкувідмінних рис як серологічного, так і клінічногохарактеру:
1. (- І (-аглютиніни в нормі є в сироватці матері і можутьпроникати до плода. Резус-антитіл у нормі немає ні в матері, ні у плоду.
2. Анти-А і анти-В, будучи повними аглютиніни, так само як і іншіантитіла, можуть проходити через плаценту, у той час як повні резус -антитіла через неї не проходять.
3. Тканини плоду у "виделітелей" (люди, у яких речовини А і Ввиявляються не тільки в крові, а й у секрети) і "невиделітелей"містять А-і В-речовина, яка зазвичай нейтралізує анти-А-або анти-В -антитіла. Резус-антитіла тканинними антитіла не нейтралізуються, тому їхпотрапляння до резус-позитивного плоду і викликає гемоліз. Такевідмітна властивість групових антитіл веде до розвитку гемолітичноїхвороби без попередньої сенсибілізації, так як кров матері вже маєприродні (- або (- аглютиніни.
При спостереженні встановлено, що не в усіх випадках гемолітичноїхвороби новонароджених, обумовленою АВО-несумісністю, єпідвищення природних (- або (- аглютиніни в сироватці крові матері.
Недавні дослідження показали, що відповідальними за виникненнязахворювання є "імунні" анти-А-або анти-В-антитіла, яківиникають при парентеральному проникнення антигену, що з'являється у плодадосить рано. Здатністю до утворення імунних антитіл у відповідь напроникнення агглютіногенов А і В мають не всі матері, кров якихнесумісна з кров'ю дитини. Ці імунні тіла проходять черезплацентарний бар'єр легше й частіше, ніж природні антитіла. Тому фактвстановлення відмінностей крові матері і дитини за основними групами ще неє остаточним критерієм для твердження, що ми маємо справу згруповий несумісністю як причиною хвороби, тому що відомо, щопатологічний процес викликають антитіла. У той же час спостереженняпоказали, що важко не рахуватися з наявністю високого рівня природнихантитіл, зазначених у ряду дітей при тяжкому перебігу захворювання (Садиков,
1998).
Таким чином, підвищення природних (- і (- аглютиніни в кровіматері до високого рівня не є вирішальним чинником для розвиткугемолітичної хвороби новонароджених, пов'язаних з груповоїнесумісністю. Важливе значення має підвищення титру неповних (імунних)антитіл. Імунні антитіла за своїми властивостями відрізняються від природнихантитіл (Таболіна, 1967).
1.4. Розпад гемоглобіну в тканинах (утворення білірубіну)
Тривалість життя еритроцитів становить 120 днів, після цьоговідбувається їх руйнування і звільнення гемоглобіну. Головними органами, вяких здійснюється руйнування еритроцитів і розпад гемоглобіну,є печінка, селезінка і кістковий мозок, хоча, в принципі, обидва процесиможуть відбуватися і в клітинах інших органів (Березів, 1990).
Загальний обсяг еритроцитів (гематокрітная величина), або показникгематокриту, дає уявлення про співвідношення між обсягами плазми іформених елементів крові (головним чином еритроцитів), отримане післяцентрифугування крові. Прийнято гематокрітной величиною виражати обсягеритроцитів (Меньшиков, 1987).
Гемоглобін - основний дихальних пігмент еритроцитів, що відноситься дохромопротеїдів і забезпечує тканини киснем; складається з білка --глобіну і гема - з'єднання протопорфірину IX з залізом. Останній надаєгемоглобіну характерну забарвлення (Коржуев, 1964).
Молекула гемоглобіну здорової людини (Hb А) складається з чотирьохсубодиниць, утворених комплексом групи гема - і поліпептидного ланцюгаглобіну. Гем є протопорфіріновое обручку з полівалентнийатомом заліза в центрі (Чернігівський і ін, 1968). Парні поліпептидніланцюга гемоглобіну (2 (і 2 () розрізняються за кількістю амінокислотнихзалишків і по послідовності їх розташування: (-ланцюг складається з 141амінокислотного залишку, (- ланцюг - з 146.
Гемоглобін F (фетальний, від анг. foetus-плід), ((2, (2) - головнийкомпонент в крові новонароджених, де він становить 60-80%. Протягомпершого року після народження Hb F майже повністю замінюється Hb А. У кровідорослої людини вміст Hb F в нормі не перевищує 1-2%. (- Ланцюгацього гемоглобіну не відрізняються за своєю структурою від (- ланцюгів Hb А, в тойчас як інша пара ланцюгів - (- ланцюга - відрізняється від (- ланцюгів Hb А.
Амінокислотний аналіз (- ланцюгів показав, що (- ланцюги Hb F, як і (- ланцюга
Hb А, складаються з 146 амінокислотних залишків, але відрізняються порядкомамінокислот у 39 позиціях. Крім того, (- ланцюг є єдиною, вскладу якої входять залишки ізолейцин. Фетальний гемоглобін в 155 разівбільш стійкий до дії лугу, ніж Hb А, має кращу розчинність вконцентрованих сольових розчинах (Ідельсон, 1975).
Головним джерелом білірубіну в організмі є гемоглобін. Розпадгемоглобіну та його перетворення в білірубін протікає в клітинах ретикуло -ендотеліальної системи. Підраховано, що щодня у людини руйнуєтьсяблизько 1% всієї маси гемоглобіну. Існує кілька шляхів надходженнягемоглобіну в ретикуло-ендотеліальні клітини (Іржак, 1975). За нормальнихстанах основним і головним джерелом гемоглобіну є фагоцитозпостарілих еритроцитів з подальшим їх руйнуванням і виділеннямгемоглобіну. Гемоглобін може потрапляти в ретикуло-ендотеліальну систему ібезпосередньо з плазми (Каллаева, 1991). Так, при швидкомувнутрішньосудинному гемолізі в плазмі може з'явитися незвичайний пігмент -метгемальбумін, який також перетворюється в білірубін в ретикуло -ендотеліальної системі. Метгемальбумін виявлений у крові здоровихновонароджених. Як і слід було очікувати, метгемальбумін часто виявляють увисокої концентрації в сироватці крові дітей з важкої гемолітичноїхворобою новонароджених (Таболіна, 1967).
Розпад гемоглобіну в печінці починається з розриву - метіновой зв'язкуміж I і II кільцями порфіринового кільця. Цей процес каталізується
НАДФ-яка містить оксидазу і призводить до утворення зеленого пігментувердоглобіна (холеглобіна) (Ізмайлов, 1968).
Подальший розпад вердоглобіна, найімовірніше, відбувається спонтанноіз звільненням заліза, білка-глобіну і утворенням одного з жовчнихпігментів - білівердіна. Спонтанний розпад супроводжуєтьсяперерозподілом подвійних зв'язків і атомів водню в піррольних кільцях іметінових містках. Утворений білівердін ферментативним шляхомвідновлюється в печінці в білірубін, який є основним жовчнимпігментом у людини і м'ясоїдних тварин.
Основним місцем утворення білірубіну є печінка, селезінка і,мабуть, еритроцити (при розпаді яких іноді розривається одна зметінових зв'язків у протопорфірину). Утворений у всіх цих клітинахбілірубін надходить в печінку, звідки разом з жовчю виливається в жовчнийміхур (Березів, 1990). Білірубін, що утворився вклетках системимакрофагів, має назву вільного, або НБ, оскільки через поганурозчинності у воді він легко адсорбується на білках плазми крові, і дляйого визначення в крові необхідно попереднє осадження білківспиртом. Після цього білірубін вступає у взаємодію з діазореактівом
Ерліха (Комаров, 1981).
Некон'югірованний (вільний або непрямий) білірубін не можедолати нирковий бар'єр, токсичний для головного мозку, особливо угрудних дітей (знижені функції гематоенцефалічним бар'єру).
Транспортування НБ по кровоносної системі здійснює в основному альбумін
(альбумін-лігандін). При значному збільшенні концентрації непрямогобілірубіну в сироватці крові (до 171,0-256,5 ммоль/л) частина пігмент незв'язується з альбуміном. Зазвичай відсутність зв'язку з білком пояснюєтьсяповним використанням потужності альбуміну (Хазанов, 1988). Кожна молекулаальбуміну може пов'язувати 2 молекули НБ, але одну з них міцно, а іншу --пухко. 1г альбуміну міцнішим зв'язком захоплює 14,4 ммоль НБ і стільки ж --неміцно. НБ у міцному зв'язку з альбуміном, хоча й може проникнути в мозок,але нейротоксичність, за - очевидно, не володіє (Шабалов, 1996).
НБ в плазмі крові може вести себе як аніон за рахунок карбоксілазнихгруп дисоційованому пропіонової кислоти, а при приєднанні 2 атомівводню - як кислота. Якщо НБ-аніон має лінійну структуру, то НБ -кислота - вузлову. Останнє підключення не розчинні у воді, але здатенадгезіровать до мембран клітин внаслідок утворення комплексногоз'єднання з фосфоліпідами і далі проникати в цитоплазму шляхомаутофагоцітоза. Це і є токсичний білірубін, що викликає ураження мозку,ядерну жовтяницю (Рябов, 1978).
Рівень вільного НБ в крові невеликий (близько 0,4 мкмоль/л). Більша жкількість вузлової форми НБ пов'язано з альбуміном, але цей зв'язок нетривка. Умозку "вузловий" НБ втрачає зв'язок з альбуміном і під впливом кислоївнутрішньоклітинної pH утворює агрегати обумовлюють ураження нейронів Внормі в пуповинної крові новонароджених допустимо зміст НБ 3,4 - 22,2мкмоль/л, а ПБ 0 - 5,1 мкмоль/л (Шабалов, 1996).
1.5. Роль печінки в обміні пігментному
У печінці білірубін з'єднується (коньюгірует) з глюкуроновою кислотою.
Ця реакція каталізується ферментом УДФ-глюкуронілтрансферази. При цьомуглюкуронова кислота вступає в реакцію в активній формі, тобто у вигляді
УДФГК. Утворюється глюкуронід білірубіну отримав назву ПБ
(кон'югованого білірубіну). Він розчинний у воді і дає пряму реакцію здіазореактівом. Більша частина білірубіну з'єднується з двома молекуламиглюкуронової кислоти, утворюючи діглюкуронід білірубіну.
що утворився в печінці ПБ разом з дуже невеликою частиною НБвиводиться з жовчю в тонкий кишечник. Тут від ПБ відщеплюється глюкуроновакислота і відбувається його відновлення з послідовним утворенняммезобілірубіна і мезобіліногена (уробіліногена). Прийнято вважати, що близько
10% білірубіну відновлюється до мезобіліногена на шляху в тонкийкишечник, тобто під позапечінкових жовчних шляхах та жовчному міхурі. З тонкогокишечнику частину утворився мезобіліногена (уробіліногена)резорбується через кишкову стінку, потрапляє в кров `яне русло і струмомкрові переноситься в печінку, де розщеплюється повністю до ди-ітріпірролов. Таким чином, у нормі в загальне коло кровообігу і сечумезобіліноген не потрапляє (Гаврюшов, 1977).
Основна кількість мезобіліногена з тонкого кишечника надходить утовстий кишечник, де відновлюється до стеркобіліногена за участюанаеробної мікрофлори. Утворений стеркобіліноген в нижніх відділахтовстого кишечнику (в основному в прямій кишці) окислюється до стеркобіліна івиділяється з калом.
Визначення у клініці змісту ПРО і його фракцій, а такожуробіліногенових тіл має важливе значення при диференційній діагностиціжовтяниці різної етіології. При гемолітичної жовтяниці гіпербілірубінеміявиникає в основному в результаті утворення НБ (Алексєєв, 1998).
Внаслідок посиленого гемолізу відбувається його інтенсивне освіту вклітинах системи макрофагів з руйнується гемоглобіну. Печінка виявляєтьсянездатною утворити таку велику кількість білірубін-глюкуронідів, щопризводить до накопичення НБ в крові і тканинах (Ленінджер, 1974).
При печінковій жовтяниці настає деструкція печінкових клітин,порушується екскреція ПБ в жовчні капіляри і він потрапляє безпосередньо вкров, зміст його значно збільшується. Крім того, знижуєтьсяздатність печінкових клітин синтезувати білірубін-глюкуроніди;внаслідок цього кількість НБ в сироватці крові також збільшується
(Березів, 1990).
1.6. Класифікація гемолітичної хвороби новонароджених
Легкий перебіг гемолітичної хвороби новонароджених діагностують принаявності у дитини помірно виражених клініко - лабораторних або тількилабораторних даних. У цьому випадку потрібно лише консервативна терапіяпри отсутсвии будь - яких ускладнень, важких фонових станів ісупутніх захворювань. Рівень гемоглобіну в пуповинної крові в першійгодини життя більше 140 г/л, НБ в пуповинної крові не менше 60 - 85,5мкмоль/л.
Про середньої тяжкості гемолітичної хвороби новонароджених свідчитьгіпербілірубінемія, що вимагає ЗПК, але не супроводжується білірубіновоїінтоксикацією мозку або розвитком інших ускладнень. Зокрема, насередню важкість ГБН вказує жовтяниця, що з'явилася в перші 5 год життя прирезус - конфлікті або перші 11 год життя при АВО - конфлікті, концентрація
Hb в першу годину життя менше 140 г/л, наявність у дитини з жовтяницею 3 і більшефакторів ризику білірубінової інтоксикацією мозку. Рівень НБ в пуповинноїкрові при середній тяжкості ГБН - 85,6-136,8 мкмольл.
На важкий перебіг ГБН вказує важка анемія (гемоглобін менше 100г/л) або жовтяниця (гіпербілірубінемія більше 136,9 мкмоль/л) при народженні,наявність симптомів білірубінової ураження мозку будь-якої вираженості і ввсі терміни захворювання, порушення дихання та серцевої діяльності привідсутності даних за супутню пневмо-або кардіопатії, необхідністьбільше 2 заменное переливання крові, набрякла форма хвороби (мідл, 1986).
1.7. Клінічна картина гемолітичної хвороби новонароджених
анемічних форма діагностується у 10 - 20% хворих з ГБН. Дітибліді, наскільки мляві, погано смокчуть і додають масу тіла. У нихвиявляють збільшення розмірів печінки і селезінки. Рівень НБ зазвичайнормальний або помірно підвищений. Ознаки анемії виявляють наприкінці 1 --ї або навіть на 2-му тижні життя (Шабалов, 1996).
білірубінова ЕНЦ?? фалопатія. У разі недостатньої захисту білірубіннакопичується в сірій речовині мозку, особливо в базальних вузлах,мозочку і довгастого мозку. Такого роду пігментації, звані ядерноїжовтяницею, є морфологічним корелятом важких порушеньдіяльності мозку, які перетворюються в незворотні ушкодження. Впливбілірубіну на інші тканини не так різко виражено (Берман, 1994).
Токсична вплив білірубіну полягає в тому, що припиняється освітасполук, багатих енергією АТФ, як останньої ланки енергетичногометаболізму. Клітини ганглії, позбавлені енергії, відмирають, фагоцитуються інарешті замінюються Гліозні рубцем.
Було виявлено, що небезпека розвитку у зв'язку з ГБН ядерної жовтяницімінімальна у випадках, якщо рівень білірубіну в плазмі не перевищує 340мкмольл. З наростанням його концентрації швидко збільшується ймовірністьрозвитку ядерної жовтяниці, проте точно визначити межу, що представляєопастность, неможливо (Полачек, 1986).
БЕ клінічно рідко виявляється в перші 36 годин життя, і зазвичай їїперші прояви діагностують на 3-6 день життя. Характерні фази течії:
1) домінування ознак білірубінової інтоксикації - млявість, зниженням'язового тонусу і апетиту, бідність рухів і емоційного забарвленнякрику (монотонний крик), неповна вираженість рефлексу Морро (є тількийого перша фаза), відрижки, блювання, "блукаючий" погляд; 2) появакласичних ознак ядерної жовтяниці - спастичність, ригідністьпотиличних м'язів, змушене положення тіла з опістонусом, "негнучкими"кінцівками і стиснутими в кулак китицями; періодичне збудження і різкий
"Мозковий" крик, вибухне великого джерельця, посмикування м'язів обличчя абоповна амімія, крупноразмашістий тремор рук, судоми; симптом "призахідногосонця "; зникнення рефлексу Морро, смоктального рефлексу, зупинкидихання, брадикардія; 3) період помилкового благополуччя і зникненняспастичності (починаючи з другого тижня життя), коли створюється враження,що зворотний розвиток неврологічної симптоматики призведе навіть до майжеповної реабілітації дитини. Відзначено, що не завжди у новонароджених,особливо недоношених, з діагностованої на секркціі ядерної жовтяницеюклінічно були класичні її ознаки. Вважається, що в першій фазі БЕураження мозку в принципі оборотно.
жовтяничне форма - найбільш часто діагностуються форма ГБН. У частинидітей жовтуха є вже при народженні (вроджена жовтяничне форма), убільшості вона з'являється в першу добу життя. Чим раніше з'явиласяжовтяниця, тим зазвичай важче протягом ГБН. При важких післяпологових формахрезус-ГБН жовтяниця з'являється в перші 6-12 годин життя, а при середній тяжкості ілегень - у другій половині першої доби життя. При АВО-ГБН жовтяницяз'являється на 2-3-й день життя і навіть пізніше. Інтенсивність і відтінокжовтяниці поступово змінюються - спочатку апельсиновий відтінок, потімбронзовий, потім лимонний і, нарешті, колір незрілого лимона. Характернітакож збільшення печінки та селезінки, же
