Московський державний медико-стоматологічний Університет
Кафедра онкології.
Реферат на тему: РАК ЛЕГКОГО
Студент 6 курсу, 9 групи вечірнього-лікувального факультету
Кудрявцев І.Ю.
Москва
2000
Рак дещо частіше розвивається у правому легені (51,4%) і рідше-в лівому
(48,6%). Найчастіше вражаються верхні частки (60 %).
Макроскопічно за типом росту пухлини виділяють екзофітні
(ендобронхіальние), коли пухлина росте в просвіт бронха, і ендофітний
(екзобронхіальние), коли пухлина росте у бік легеневої паренхіми.
Є також проміжні форми росту.
Мікроскопічна будова раку легені. Рак розвивається зметаплазірованного епітелію бронхів і бронхіальних залоз. Патологічнорозрізняють:
- плоско клітинний ороговіваючий і незроговілий рак-найбільш частозустрічаються форми (60 %);
- недиференційований рак-крупно-, дрібно-, овсянокле-точний рак,розвивається (у 30%) частіше у молодих, рано і широко метастазуючий;
- аденокарциному (у 10% випадків), що складається з диференційованих,повільно ростуть, клітин, і недиференційовані аденокарциному, зі швидкимзростанням, рано і широко метастазують.
Анатомічні особливості будови легенів, багато представленілімфатичні судини створюють сприятливі анатомічні умови длярізноманітного, рясного і раннього метастазування злоякісноїпухлини. Метастазування раку легені відбувається лімфогенним ігематогенним шляхом. Розрізняють три лімфатичних бар'єру на шляху відтокулімфи з легкого: пульмональние лімфатичні вузли, розташовані в товщілегкого по ходу бронхів і судин; бронхопульмональние і трахеобронхіальне
(праві і ліві трахеобронхіальне і біфуркаційні) лімфатичні вузли.
Може простежуватися певна регіональна в лімфовідтоку від частоклегені, однак при блокуванні вищерозміщених лімфатичних вузлів пухлиннимпроцесом струм лімфи часто йде ретроградно. Тому при операціях частодоводиться видаляти всі три лімфатичних бар'єру як регіонарні зониметастазування.
Віддалені метастази спостерігаються в шийних, надключичних іпарааортальні лімфатичних вузлах. У більш пізніх випадках-в печінці,кістках, головному мозку та інших органах.
Знання характеру росту пухлини, гістологічної будови і можливихшляхів метастазування необхідно лікаря, щоб зрозуміти особливостіклінічної картини раку легені, вміти поста вити діагноз.
Класифікація раку легені. Вітчизняна класифікація
I стадія. Невелика обмежена пухлина великого бронха ендо-абоперибронхіальній форми росту, а також пухлина дрібних і найдрібніших бронхівбез проростання плеври і без призна-ков метастазування.
II стадія. Така ж пухлина або великих розмірів, але без проростанняплевральних листків, за наявності одиночних метаста-зов в найближчихрегіонарних лімфатичних вузлах.
III стадія. Пухлина, що вийшла за межі легкого, вростає в один зсусідніх органів, перикард, середостіння, грудну стінку, діафрагму принаявності множинних метастазів у регіонар-них лімфатичних вузлах.
IV стадія. Пухлина легенів з великим поширенням на сусідніоргани, з великими метастазами, віддаленими мета-стазом.
Класифікація раку легені за системою TNM
ТО - первинна пухлина не визначається.
ТХ-наявність пухлини доведено присутністю ракових клітин в мокроті,секреті. При рентгенологічному або ендоскопічному дослідженні пухлина невизначається.
Tl-пухлина розміром 3 см і менше за великим діаметром не проростаютьчасткової бронх (при бронхоскопії).
Т2-пухлина більше 3 см за найбільшим діаметром або пухлина будь-якогорозміру з ателектазом або обструктивним пневмоніту, що поширюється накореневу зону. При бронхоскопії поширення видимої пухлини повинно бутияк мінімум на 2 см дистальнее Карини. Супутній ателектаз або обструк -тивний пневмоніт залучає менш цілого легкого без плевраль-ного випоту.
ТЗ-пухлина будь-якого розміру, яка поширюється на сусід-л няструктури (середостіння, грудна клітка, діафрагма) або пухлина прибронхоскопії менш ніж на 2 см дистальнее Каріни, або пухлина поєднується зателектазом або обструктивним пневмонії-те цілого легкого або плевральнимвипотом.
N-регіонарні лімфатичні вузли.
N0-немає метастазів в регіонарних лімфатичних вузлах. N1-метастазив лімфатичні вузли кореня легені боку ураження, включаючи прямепоширення первинної пухлини.
N2-метастази в лімфатичні вузли середостіння.
М-віддалені метастази.
МО-немає віддалених метастазів.
Ml-віддалені метастази, включаючи лімфатичні вузли предлестнічние,шийні, підключичні, протилежної кореня легені і метастази в іншіоргани.
Клініка раку легені
Клінічна картина раку легені дуже різноманітна і залежить відлокалізації, стадії захворювання, анатомічного типу росту пухлини,гістологічної будови і попередніх захворювань раку легені.
Клініко-анатомічна класифікація раку легені за О. І. Савицькому:
Центральний рак (ендобронхіальний, перибронхіальних, розгалужений)найбільш часто зустрічається форма, розвивається з епітелію головного,часткових, сегментарних і субсегментарних бронхів.
Периферичний рак (кулястий, пневмоніеподобний, рак верхівкилегені (Пенкоста), розвивається з альвеолярного епітелію або епітеліюдрібних бронхів.
атипові форми (залежно від особливостейметастазування-медіастинальної, карціноматоз легені, кісткова, мозкова,печінкова та ін.)
Одним з основних і найбільш раннім симптомом центрального ракулегкого є кашель, спочатку сухий, в подальшому - надсадний, особливоночами, що супроводжується виділенням мокроти з домішкою крові у виглядіпрожилок, що є ознакою розпаду пухлини. Далі з'являються болі вгрудній клітці, найчастіше обумовлені проростанням пухлиною плеври або взв'язку з ателектазом і неспецифічним плевритом.
У міру росту пухлини відбувається звуження просвіту бронха і порушеннявентиляції відповідної частки або сегмента легені. Спочатку розвиваєтьсягиповентиляция, потім ателектаз і відповідний пневмоніт. Останнійхарактеризується раптовим підйомом температури тіла, посиленням кашлю. Уклінічній картині можуть превалювати такі загальні симптоми, якнездужання, невмотивована слабкість, швидка втомлюваність, зниженняпрацездатності, схуднення, субфебрильна температура. Іноді відзначаєтьсягіпертрофічна легенева остеоартропатія-синдром Марі-Бамбергер,що полягає в гіпертрофії, звапніння і окостеніння окістядрібних трубчастих кісток, передпліччя, гомілки. Клінічно він проявляється впотовщенні кінчиків пальців кистей, що приймають форму «барабанних паличок»,болю в кінцівках особливо в суглобах. Однак цей синдром не носитьспецифічного характеру і може зустрічатися у випадках різних обміннихпорушень (нерідко при хронічних хворобах легенів і серця).
На противагу центральному раку, клінічна картинапериферичного раку відносна бідна. Розвиваючись у периферичній зонілегені, далеко від великих бронхів, не викликаючи помітної реакції легеневоїтканини, пухлина довгий час (в окремих випадках по кілька років) не маєбудь-яких клінічних симптомів і виявляється випадково прирентгенологічному дослідженні. Першим клінічним симптомом є більв грудях на боці ураження, що з'являється при проростанні пухлиною плеври,задишка і ступінь її вираженості залежать від величини і положення пухлини.
При проростанні пухлини в бронхи з'являється кашель і кровохаркання.
Периферичний рак частіше супроводжується дисемінацією пухлини по плеврі іосвітою плеврального ексудату. Пневмоніеподобная формапериферичного раку легені протікає із симптомами, багато в чомунагадують пневмонію.
Рак верхівки легені (пухлина Пенкоста) завдяки переважномурозповсюдження пухлинного інфільтрату через купол плеври на заднівідрізки 1-11 ребер, іноді дужки нижніх шийних хребців і на стовбурсимпатичного нерва приводить до своєрідної клінічної симптоматиці, вякій превалюють болі в області плечового суглоба, плеча і синдром
Горнера.
Клінічна картина атипових форм раку легені обумовленаметастазами, а первинний осередок в легкому доступними діагностичними методамивиявити не вдається. Медіастинальної форма раку легені виділяється у зв'язку зособливостями, зумовленими переважним зростанням метастатичнихпухлинних вузлів у середостінні. Вона характеризується вираженимкомпресійним синдромом, ступінь якого залежить від локалізації і розмірувідповідних груп лімфатичних вузлів. При ураженні лімфатичнихвузлів, розташованих навколо верхньої порожнистої вени, безіменній і непарної венпревалюють симптоми здавлення (одутлість обличчя, шиї, задишка, ціаноз,розширення підшкірної венозної мережі на грудній стінці).
Переважно лівосторонній розташування пухлинних вузлів усередостінні обумовлює компресійний парез поворотної гілки блукаючогонерва з клінікою охриплості голосу аж до розвитку афонії. При ураженнізадньої групи медіастинальної лімфатичних вузлів можуть спостерігатися симптомиздавлення симпатичного нерва (больовий синдром) і здавлення стравоходу
(дисфагія).
атипові первинний карціноз легенів характеризується множиннимивогнищевими метастазами в легенях, на тлі яких первинне вогнище зазвичай невиявляється. Клінічно це проявляється задишкою внаслідок ураження великоїдихальної поверхні легень.
Симптоми раку легені, пов'язані з проростанням пухлиноюанатомічних утворень, а також регіонарним і віддаленимметастазуванням, відрізняються великою різноманітністю.
Діагностика раку легені важка на всіх стадіях розвитку пухлини. Уранньому періоді симптомів немає, на пізніх стадіях є великі труднощів диференційній діагностиці. Виявлення ранніх стадій кулястої формипериферичного раку легені можливо при профілактичної флюорографії. Уінших випадках можливість ранньої діагностики пов'язана з певною формоюдиспансерного спостереження. Ця робота вимагає участівисококваліфікованих фахівців, а детальне уточнююче обстеженняхворих може бути здійснено у вискоспеціалізірованних бронхо -торакальних діагностичних відділеннях. Перш за все організуютьсяпульмонологічні консультативні (онкологічні) комісії зкомпетентних фахівців (статистики, онкоепідеміологі, цитологи,пульмонологи, хірурги, рентгенологи та ін) щодо формування груп онкоріска.
Останні організуються з використанням опитувальному-анкетного методу. Факторамиризику при раку легень слід вважати: вік старше 45 років у чоловіків і 50років у жінок, професійні шкідливості (газо-нафтохімічнапромисловість, шахтарі, асфальтировщіки, працівники виробництва цементу,азбесту, хрому і т. д.), паління тютюну, хронічні запальнізахворювання легенів і ін Особам з групи підвищеного ризику необхідно неменше 2 разів на рік проводити загальний аналіз мокротиння з мікроскопічнимдослідженням для визначення клітинного складу з ознаками атипії
(цитологічний скринінг). Як показує практичний досвід провіднихлікувальних установ нашої країни, у 3-15% взятих на облік до групи ризикудіагностується IV ступінь атипії клітин. Для цих осіб потрібнододаткове уточнююче обстеження в спеціалізованих діагностичнихбронхо-торакальних відділеннях.
У більш пізніх стадіях первинна діагностика здійснюється наоснові збору анамнезу, фізікального, лабораторного, рентгенологічного таендоскопічного досліджень. Особливу увагу слід звертати нахворих, що страждають тривалим кашлем, кровохаркання і періодичнимпідвищенням температури. При физикальном дослідженні необхідно відзначатинаявність обмеження рухливості грудної клітки, зони укорочення легеневогозвуку і ослаблення дихання. У всіх випадках для підтвердження діагнозуважливо багаторазове дослідження харкотиння на атипові та пухлинні клітини.
Основний метод розпізнавання раку легені-рентгенологічний. Припериферичної раку на рентгенограмах виявляють щільну округлу тіньпухлини з досить чіткими горбистими контурами. При наявності супутніхзапальних процесів в легенях діагностика утруднена. Для центральногораку характерні симптоми гіповентиляції або ателектазу всього легені, часткиабо сегмента. Однак частіше за все-це маніфестація що далеко зайшов процесу,не підлягає радикальному оперативному втручанню
Діагностика більш ранніх форм захворювання виявляється ускладненою. Уцих випадках клініко-ренгенологіческой симптоматики раку легені зспецифічними і неспецифічними запальними процесами потрібноособлива онкологічна настороженість лікаря загального профілю. Покладаючись надані рентгеноскопії і рентгенографії в одній проекції, перебуваючи підвраженням рентгенологічного діагнозу, клініцист не завжди правильнопроводить клініко-рентгенологічні паралелі, не наполягає на більшповному пульмонологічному обстеження хворого, що включає ретельнетомографічне дослідження легені, бронхіального дерева і середостіння.
сталевих випадках показана пневмонектомія з видаленнямбіфуркаційних, трахеобронхіальна лімфатичних вузлів з жирової клітковиноюна боці ураження.
При малодиференційовані формах раку показана пневмонектомія черезчастого і більш широкого метастазування в регіонарні лімфатичні вузли.
Більш докладно з питань хірургічного лікування раку легені см.:
Б. Е. Петерсон, «Хірургічне лікування злоякісних пухлин». Медицина,
1976, 222-237).
В останні роки більш перспективним є комбінований метод,що включає передопераційну променеву терапію і радикальну операцію.
Передопераційна променева терапія спрямована на зниження біологічноїактивності пухлини, зменшення її розмірів, знищення субклінічноїметастазів у регіонарних лімфатичних вузлах. У результаті досягаєтьсязниження частоти рецидивів і метастазування. Опромінення зазвичай проводитьсяз використанням сучасних гамма-апаратів і прискорювачів легких частинок зенергією 15-25 МеВ середніми фракціями по 5 Гр щоденно протягом 5 днів довогнищевою сумарної дози 25 Гр, а оперативне втручання проводитьсячерез 2-4 дні після закінчення променевої терапії. У тих випадках, колиє сумніви в радикальності операції, вдаються до післяопераційноїпроменевої терапії, яку починають звичайно через 3-4 тижні після операції зпідведенням сумарною вогнищевою дози до 30-40 Гр при щоденній дозі 2 Гр.
Променева терапія як самостійний метод може бути проведена зарадикальної або паліативної програмі. Основним показанням до проведенняпроменевої терапії за радикальною програмою є отностітельно невеликапухлина, при задовільному стані хворих (1-2 стадія захворювання),що відмовилися від операції, або не підлягають оперативному втручанню,внаслідок загальних протипоказань. Зазвичай опромінення здійснюється черезфігурні поля із захопленням в зону опромінення первинної пухлини, а такожприкореневих, паратрахеальних і біфуркаційних лімфатичних вузлів. Областіателектатіческі зміненого легкого не включаються в зону опромінення. Принедиференційованих формах раку в зону опромінення включаються надключичніобласті, всі середостіння, область протилежної кореня. Тижнева дозаскладає 10 Гр. Сумарна вогнищева доза становить 60-70 Гр.
Паліативна променева терапія проводиться хворим у III і IV стадіях,коли вже є метастатичне поразка всіх груп регіонарнихлімфатичних вузлів або поширення пухлини на ребра і плевру,залучення до процесу магістральних судин, за наявності одиночнихметастазів у надключичній області. Сумарна вогнищева доза становить 45-50
Гр.
Широке застосування отримала методика променевої терапії розщепленимкурсом. Після підведення сумарної вогнищевою дози 30 Гр робиться перерва на
3 тижні, після чого до вогнища підводиться ще 40 Гр. Цей метод відрізняєтьсякращу переносимість паліативного лікування без зниження ефективностіпроменевого лікування. Протипоказаннями до променевої терапії є глибокастарість, кахексія, супутні активні форми туберкульозу легенів, розпадпухлини, кровотечі, наявність віддалених метастазів та ін
Про більш детальному викладі питань променевої терапії такомбінованого лікування раку легенів читайте в книзі О. В. Козлова «Променеватерапія злоякісних пухлин », М.,« Медицина », 1976 р., стор 112-118.
За останній час в клініці і амбулаторно при раку легені все більшешироке застосування знаходять протипухлинні хіміотерапевтичніпрепарати.
Можливості хіміотерапії раку легені визначаються в першу чергугістологічним типом пухлини. У зв'язку з цим особливо виділяється у багатокращих чоловіків 40-45 років дрібноклітинний анапластіческій рак легені,що відрізняється крайньою злоякісністю течії, схильністю до ранньоїгенералізації процесу і в той же час високу чутливість дохіміотерапевтичних (і променевим) впливів. Решта гістологічніТипи-плоскоклітинний (епідермоїдний), крупноклеточний і аденокарциномавідрізняються малою чутливістю до хіміотерапевтичних впливів.
При лікуванні дрібноклітинному раку легені застосовуються такі схемиполіхіміотерапії (комбінованої хіміотерапії): циклофосфан, адріаміцін,метотрексат; циклофосфан, адріаміцін, вінкристин; адріаміцін, циклофосфан,етапозід та ін За останній час отримані дані, що свідчать про те,лікувальний ефект, знижує кількість місцевих рецидивів.
Поліхіміотерапія недрібноклітинного раку малоефективна.
Кілька велика чутливість спостерігається прималодиференційовані формах раку.
Застосування цитостатичних коштів приносить певну користь приексудативних плевритах, що ускладнюють протягом раку легені. Повторнівнутрішньоплеврально введення тіофосфаміда в разових дозах 30-40 мг післямаксимальної евакуації вмісту плевральної порожнини у 60-70% випадківпризводять до облітерації плевральної порожнини і припинення накопиченняексудату у хворих з різними гістологічними формами раку легені.
Подібний ефект дає внутрішньоплеврально введення циклофосфану або блеоміцином.
Для більш детального ознайомлення з темою хіміотерапії раку легенісм.
- Блохін Н. Н., Переводчікова Н. І., «Хіміотерапія пухлиннихзахворювань », М.,« Медицина », 1984 р., 163-180.
- Переводчікова Н. И.« протипухлинної хіміотерапії »М.,
«Медицина», 1986 р., 44-48.
РЕЗУЛЬТАТИ ЛІКУВАННЯ І ФАКТОРИ ПРОГНОЗУ
За допомогою хірургічного методу лікування вдається добитися 5-річноївиживаності лише у 25-40% оперованих хворих. Малоудовлетворітельниерезультати хірургічного лікування найчастіше пов'язані з нерадикальнихоперації. На тривалість життя хворого впливає ступіньпоширеності процесу, морфологічна будова пухлини легені таступінь диференціювання.
Так, при I стадії більше 5 років живуть 48,5%, при II стадії-41,3% і при
III стадії-18, 4%. За наявності плоскоклітинного раку легені більше 5 роківживуть 34% хворих, залозистого-33,3%. При недиференційованому ракувиживаність склала всього 7,7%.
Променева терапія дозволяє поліпшити стан хворих, продовжити їхжиття. Середня тривалість життя хворих після променевого лікуваннястановить 16,7-18,9 місяця, досягаючи 2-3 років, а іноді 5 років (10 %).
Комбінована хіміотерапія при дрібноклітинному раку легенідозволяє одержати виражений безпосередній ефект у 75% хворих, причомуу 25-45% досягається повне ізчезновеніе всіх клінічних ознакзахворювання. Середня тривалість життя становить 8-13 місяців.
Тільки хворі, у яких вдається отримати повну клінічну ремісію,мають реальні шанси на подовження життя до 2 і більше років.
Поліпшення результатів лікування цього важкого захворювання зв'язуєтьсяз поліпшенням сучасної діагностики, шляхом активного виявлення ракулегені серед населення групи «ризику»,
